Aula 8 - Estudos Epidemiológicos

Prévia do material em texto

TIPOLOGIA DOS ESTUDOS 
EPIDEMIOLÓGICOS 
Prof. Andréa Maria Góes Negrão 
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL 
UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DA AMAZÔNIA 
INSTITUTO DE SAÚDE E PRODUÇÃO ANIMAL – ISPA 
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA 
EIXO TEMÁTICO MEDICINA PREVENTIVA E SAÚDE COLETIVA I 
DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA VETERINÁRIA 
Doença e morte nas populações 
DOENTES 
GRAVEM
ENTE 
DOENTES 
MORTE 
INFECTADOS 
EXPOSTOS 
POPULAÇÃO 
Existem vários modelos de estudo aplicáveis na 
epidemiologia, diferindo entre si na forma 
como selecionam as unidades de observação, 
mensuram os fatores de risco e consideram as 
hipóteses (Nazareno, UFPR, 2005) 
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 
Intervenção: 
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 
Os modelos podem ser classificados de várias 
maneiras, segundo: 
Propósito: 
Descritivos 
Analíticos 
Observacionais 
Experimentais 
Seguimento: 
Sentido no tempo: 
Transversais 
Longitudinais 
Prospectivos 
Retrospectivos 
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 
Constituem um ótimo método para colher informações 
adicionais não disponíveis a partir dos sistemas 
rotineiros de informação de saúde ou de vigilância 
Estudos 
Descritivos 
Estudos 
Analíticos 
 São aqueles em que o observador descreve as características 
de uma determinada amostra. 
 Se caracteriza pela necessidade de conhecer o problema. 
 É uma fase exploratória em que se buscam informações sobre 
uma doença, grupos de risco e fatores envolvidos. 
 Não é de grande utilidade para estudar etiologia de doenças 
ou eficácia de um tratamento, porque não há um grupo-
controle para permitir inferências causais. 
 Como exemplo podem ser citadas as séries de casos em que 
as características de um grupo de pacientes são descritas. 
Estudos Descritivos 
Exame da distribuição de uma doença em uma população e 
observação dos acontecimentos básicos de sua distribuição 
em termos de Pessoa, Tempo e Lugar. 
Estudos Descritivos 
Relato de caso 
Estudos Transversais 
Série de casos 
Tipos de estudos descritivos: 
É um estudo bastante simples, que consiste em uma descrição 
cuidadosa e detalhada de características clínicas de um animal 
Relato de Caso 
BRUCELOSE CANINA - RELATO DE CASO 
Megid, M.G. et al. Arq. Inst. Biol., São Paulo, v.69, n.4, p.103-106, out./dez., 2002 
 
Relata-se a ocorrência de brucelose em um cão sem raça definida, com três anos de 
idade. Ao exame clínico o animal apresentava aumento de volume testicular 
esquerdo, sem histórico de lesão traumática no local. A citologia aspirativa por 
agulha fina do testículo afetado permitiu o isolamento de Brucella canis. Procedeu-
se a terapia utilizando rifampicina e estreptomicina, simultaneamente à indicação de 
orquiectomia bilateral do animal. Exames histopatológicos revelaram infiltrado 
neutrofílico e necrose de coagulação no testículo direito e reação granulomatosa 
com infiltrado mononuclear no testículo esquerdo. Cultivo microbiológico de sangue, 
urina e líquido prostático resultaram negativos para o isolamento do agente. As 
provas de soroaglutinação rápida em cartão e imunodifusão em gel de ágar 
resultaram positivas no animal relatado, bem como em duas fêmeas contactantes, 
com histórico de abortamento recente. 
Quando são descritas as características de um número de 
pacientes com determinada condição de saúde ou doença. 
Série de Casos 
COMPLICAÇÕES DA ADENITE EQUINA – RELATO DE SÉRIE DE CASOS 
MATTEI, et al. XIX CIC, 2010. 
No período de 2006 a 2009, no Hospital Veterinário da UFPEL foram avaliados 7 
equinos, apresentando sinais de alteração respiratória e histórico de Adenite Eqüina. 
Três machos e 4 fêmeas, das raças Crioula, Puro Sangue Inglês e sem raça definida, 
com idade entre 7 meses e 19 anos, e média de 6 anos. Os animais apresentavam-se 
apáticos, com emagrecimento progressivo, dificuldade respiratória e na deglutição. 
As mucosas congestas, o tempo de preenchimento capilar (TPC) superior a dois 
segundos, com taquipnéia e taquicardia. A avaliação hematológica de todos os 
animais apresentou leucocitose por neutrofilia e valores aumentados de proteínas 
plasmáticas totais, que refletem um processo inflamatório agudo. Na avaliação 
microbiológica de todos os animais foi confirmada a presença de Streptococcus equi. 
Dos sete animais, 2 tiveram evolução clínica e recuperaram-se, e 5 foram a óbito. 
Fonte: Wada, M.Y. Situação da Raiva no Brasil, 2000 a 2009. Epidemiol. Serv. Saúde, 
Brasília, 20(4):509-518, 2011. 
Estudos Descritivos 
Fonte: Wada, M.Y. Situação da Raiva no Brasil, 2000 a 2009. Epidemiol. Serv. Saúde, 
Brasília, 20(4):509-518, 2011. 
Estudos Descritivos 
Fonte: Wada, M.Y. Situação da Raiva no Brasil, 2000 a 2009. Epidemiol. Serv. Saúde, 
Brasília, 20(4):509-518, 2011. 
Estudos Descritivos 
Vantagens: rápidos e de baixo custo, sendo muitas vezes o 
ponto de partida para um outro tipo de estudo 
epidemiológico. 
Desvantagens: não haver um grupo-controle, o que 
impossibilita seus achados serem comparados com os 
de uma outra população. 
Estudos Descritivos 
Pressupõem a existência de um grupo de referência, o que 
permite estabelecer comparações. Estes, por sua vez, de acordo 
com o papel do pesquisador, podem ser: 
Estudos Analíticos 
Observacionais Experimentais 
Alocação de uma 
determinada exposição 
está fora do controle do 
pesquisador 
O pesquisador pode 
controlar a alocação de 
uma determinada 
exposição 
ESTUDOS ANALÍTICOS 
LONGITUDINAIS E TRANSVERSAIS 
 Exposição Doença 
Estudo de Coorte 
Estudo de Caso-Controle 
Estudo Transversal ou de Prevalência 
 Tempo Limitado 
 Tempo Ilimitado - longo 
Observacional x Experimental 
• Ensaio clínico 
• Ensaio de comunidade 
Observacionais 
 Transversal 
 Coorte 
 Caso-controle 
Experimentais 
Estudos Analíticos 
 Os estudos transversais, de coorte e caso-controle classificam 
os animais em com e sem doença, expostos e não expostos aos 
fatores hipotéticos de risco; 
 Geram uma tabela de contingência do tipo 2x2 para cada 
doença/fator de risco; 
 Os métodos de geração diferem entre os tipos de estudo 
Estudos Observacionais 
Doentes Sadios Total 
Expostos a b a + b 
Não expostos c d c + d 
Total a + c b + d N 
 É também chamado de estudo de prevalência ou Cross-
sectional; 
 Envolve a seleção de uma amostra de n indivíduos de 
uma grande população e então a determinação, para cada 
indivíduo, da presença ou ausência simultânea da doença 
e do fator hipotético de risco; 
 É um tipo de estudo que examina (animais) em um 
determinado momento, fornecendo dados de prevalência 
(dados estáticos); 
 Aplica-se, particularmente, a doenças comuns e de 
duração relativamente longa. 
Estudo Transversal 
 Envolve um grupo de animais expostos e não expostos 
a determinados fatores de risco, sendo que alguns destes 
apresentarão o desfecho a ser estudado e outros não; 
 
 A ideia central do estudo transversal é que a 
prevalência da doença deverá ser maior entre os expostos 
do que entre os não-expostos, se for verdade que aquele 
fator de risco causa a doença; 
 
 Em estudos de prevalência somente n (total de 
animais) pode ser predeterminado. 
Estudo Transversal 
A medida de ocorrência dos estudos transversais é a 
medida da prevalência, expressa da seguinte maneira: 
Estudo Transversal 
Doentes Sadios Total 
Expostos a b a + b 
Não expostos c d c + d 
Total a + c b + d N 
Prevalência = N° de casos 
Total 
a + c 
N 
= X 100 X 100 
A medida de ocorrência dos estudos transversais é a 
medida da prevalência, expressa da seguinte maneira: 
Estudo Transversal 
Doentes Sadios Total 
Expostos a b a + b 
Não expostos c d c + dTotal a + c b + d N 
Prevalência = N° de casos 
Total 
a + c 
N 
= X 100 X 100 
Estudo Transversal 
Razão de Prevalência = 
Prevalência nos expostos 
Prevalência nos não expostos 
A medida de efeito comumente usada em estudos 
transversais, é a razão de prevalências, ou seja, a 
expressão numérica da comparação do risco de adoecer 
entre um grupo exposto a um determinado fator de risco 
e um grupo não-exposto. 
c/c + d 
Razão de Prevalência = 
a/a + b X 100 
X 100 
Uma pesquisa de bronquite crônica na cidade de 
Ananindeua, no ano de 2010, revelou o seguinte: 
Estudo Transversal 
Bronquite crônica Sadios Total 
Fumante atual 175 475 650 
Não fumante e 
ex-fumante 
133 1202 1335 
Total 308 1677 1985 
Prevalência de bronquite crônica em 2010 = (308/1985) x 100 = 15,5% 
Uma pesquisa de bronquite crônica na cidade de 
Ananindeua, no ano de 2010, revelou o seguinte: 
Estudo Transversal 
Bronquite crônica Sadios Total 
Fumante atual 175 475 650 
Não fumante e 
ex-fumante 
133 1202 1335 
Total 308 1677 1985 
Prevalência de bronquite crônica em 2010 = (308/1985) x 100 = 15,5% 
Estudo Transversal 
Para obter-se uma melhor estimativa da medida da prevalência, 
utiliza-se a medida do intervalo de confiança de 95% (IC 95%). Ao 
estudar-se uma amostra da população, e, não todos os habitantes, a 
medida da prevalência pode ter uma variação. 
Essa prevalência pode variar de 13,9% a 17,1% dentro de uma 
margem de 95% de certeza (fórmula para o cálculo do IC 95%). 
IC 95% = 15,5 - 1.96 √ (15,5 (1 - 15,5)/1985) = 13,9% 
IC 95% = 15,5 + 1.96 √ (15,5 (1 – 15,5)/1985) = 17,1% 
IC 95% = P ± 1.96 √ (P (1 - P)/N) 
Estudo Transversal 
Bronquite crônica Sadios Total 
Fumante atual 175 475 650 
Não fumante e ex-fumante 133 1202 1335 
Total 308 1677 1985 
Razão de Prevalência = 175/650 x100 = 26,9% = 2,7 
 133/1335 x100 9,9% 
A razão de prevalência entre fumantes e não-fumantes é de 2,7, ou 
seja, os fumantes têm 2,7 vezes mais bronquite crônica dos que os 
não-fumantes. 
Razão de Prevalência = 
Prevalência nos expostos 
Prevalência nos não expostos 
a/a + b 
c/c + d 
= 
X 100 
X 100 
 Rapidez 
 Baixo custo 
 Identificação de casos 
 Detecção de grupos de risco. 
Estudo Transversal 
Vantagens do estudo transversal são: 
 Causalidade reversa - exposição e desfecho são 
coletados simultaneamente e frequentemente não se 
sabe qual deles precedeu o outro. 
 Viés de sobrevivência - episódios de doença com 
longa duração estão sobrerrepresentados e doenças 
com duração curta estão subrrepresentadas; 
 Necessidade de grande número de animais (amostra) 
se a prevalência da doença a ser avaliada for muito 
baixa. 
Estudo Transversal 
Desvantagens do estudo transversal são: 
 Neste estudo, um grupo (coorte) de animais expostos ao 
fator hipotético de risco e outro não expostos são 
selecionados e observados 
Estudo de Coorte 
Registro do desenvolvimento da doença em cada 
grupo por um período de tempo suficientemente 
longo para que haja o aparecimento da doença 
Determinar a incidência da doença 
Desenho de um estudo de coorte. 
Estudo de Coorte 
 A análise do estudo será a comparação da incidência da 
doença em estudo entre os indivíduos expostos e entre os 
não expostos. 
 A medida de efeito no estudo de coorte é a razão de taxa 
de incidência, comumente referida como risco relativo 
(RR). 
 Em estudos de coorte animais expostos (a + b) e não 
expostos (c + d) são predeterminados. 
Estudo de Coorte 
Estudo de Coorte 
Doentes Sadios Total 
Expostos a b a + b 
Não expostos c d c + d 
Total a + c b + d N 
A análise do estudo será a comparação da incidência da 
doença em estudo entre os indivíduos expostos e entre os 
não expostos. 
Em estudos de coorte (a + b) e (c + d) são predeterminados 
Estudo de Coorte 
RR = a / (a+b) x 100 
 c / (c+d) x 100 
Incidência dos expostos 
Incidência dos não expostos 
RR = 
Risco Relativo: 
Incidência dos não expostos = Casos novos 
Total de não expostos c + d 
c 
= X 100 X 100 
Incidência dos expostos = Casos novos 
Total de expostos a + b 
a 
= X 100 X 100 
Estudo de Coorte 
O RR pode ser interpretado como quantas vezes maior é o 
risco entre os expostos comparados aos não expostos. 
Quando se estudam fatores de proteção, o RR será menor 
do que 1. 
Se maior que 1 indica que a exposição é fator de risco. 
 Se menor que 1 indica que a exposição é fator protetor. 
Se igual a 1 indica que não há associação entre as variáveis. 
Estudo de coorte em áreas de risco para leishmaniose visceral 
canina (adaptado) 
Estudo de Coorte 
Foi investigada a incidência de leishmaniose visceral canina e estimada a 
associação entre variáveis de risco e a soroconversão em um grupo de 
147 cães, inicialmente soronegativos (ELISA), foram acompanhados por 
um período de 18 meses. Desses, 27 apresentaram soroconversão, 
correspondendo a uma incidência geral de 18,4% (27/147). Quanto às 
variáveis associadas ao risco relativo de infecção dos cães por 
Leishmania sp., a presença de suínos no peridomicílio representou um 
incremento de 3,1 vezes. 
Risco Relativo Frequência 
Presença de galinha 1,9 32,1 % (43/134) 
Presença de suíno 3,1 5,3 % (7/133) 
Cão com leishmaniose na vizinhança 2,5 48,8 % (62/127) 
Estudo de Coorte 
Exemplo: castração de cadelas é considerada um fator de risco 
para a incontinência urinária (IU) – estudo de coorte adequado 
incluiria um grupo de cadelas castradas e um de não castradas, e 
cada uma delas seria monitorada para o desenvolvimento da IU, 
por um período de tempo – determinação da incidência das 
castradas e das não castradas – determinação do RR. 
RR = a / (a+b) x 100 
 c / (c+d) x 100 
Incidência dos expostos 
Incidência dos não expostos 
RR = 
Risco Relativo: 
 São excelentes para avaliar várias exposições e doenças ao 
mesmo tempo; 
 Estão indicados para doenças frequentes e doenças que 
levam à seleção dos mais saudáveis. 
Estudo de Coorte 
Vantagens do estudo de coorte são: 
 São caros; 
 Demorados; 
 Pode haver perdas de acompanhamento que podem levar 
a distorcer o estudo; 
 Não servem para doenças raras; 
 As associações podem ser afetadas por variáveis de 
confusão. 
Estudo de Coorte 
Desvantagens do estudo de coorte são: 
 O estudo de caso-controle parte do desfecho (do 
efeito ou da doença) para chegar à exposição. 
 O grupo, tanto de casos quanto de controles, não 
precisa ser necessariamente representativo da 
população em geral. 
 Os casos podem ser um subgrupo de animais, desde 
que atendam aos critérios de elegibilidade 
previamente estabelecidos pelo pesquisador. 
Estudo Caso-controle 
 No estudo de caso-controle, um grupo de animais 
doentes (casos) e um grupo de animais não doentes 
(controle) são selecionados e comparados com 
relação à presença do fator hipotético de risco; 
 A lógica do estudo de caso-controle estabelece que 
se o fator de risco causa a doença em estudo, o odds 
de exposição entre os casos será maior do que entre 
os controles. 
 Odds é uma palavra inglesa que se refere a um 
quociente. 
Estudo Caso-controle 
Ex: O propósito do investigador pode ser o estudo de 
pacientes com asma grave que requeiram 
hospitalização. A população de origem dos casos, 
portanto, é a população de asmáticos, e desta 
mesma população devem originar-se os controles. 
Os controles devem representar a população de 
onde se originaram os casos, e não a população 
geral. 
Estudo Caso-controleEstudo Caso-controle 
Doentes (caso) Sadios (controle) Total 
Expostos a b a + b 
Não expostos c d c + d 
Total a + c b + d N 
Em estudos de caso-controle (a + c) e (b + d) são predeterminados. 
Estudo Caso-controle 
Em estudos de caso-controle (a + c) e (b + d) são predeterminados. 
A medida de ocorrência no estudo de caso-controle é a medida da 
prevalência da exposição {(a/a + c) x100 > (b/b + d) x100}. 
Prevalência de casos Prevalência de controles > 
Prevalência de casos = 
Casos expostos 
Total de casos 
a 
a + c 
= X 100 X 100 
Prevalência de controles = Sadios expostos 
Total de controles b + d 
b 
= X 100 X 100 
 A medida de efeito, no estudo de caso-controle, é a razão de odds 
(RO) ou razão de produtos cruzados, já que não se pode estimar 
riscos relativos (incidência) em estudos de casos e controles; 
 A razão de odds é a probabilidade de um evento dividido pela 
probabilidade da ausência deste evento. 
 Nesse tipo de estudo, apenas as prevalências das exposições 
podem ser estimadas. 
 A fórmula para o cálculo dessa medida de efeito é: 
Razão de Odds (RO) = 
ad 
cb 
Estudo Caso-controle 
ad 
cb 
Estudo Caso-controle 
Ex: Um estudo de caso-controle sobre a tuberculose em vacas 
Aptidão Casos com tuberculose Controle Total 
Leite 51 31 82 
Corte 101 264 365 
Total 152 295 447 
Portanto, as vacas leiteiras tiveram cerca de quatro vezes mais 
chances de terem tuberculose do que as de aptidão de corte 
Razão de Odds (RO) = 
51x264 
101 x 31 
13464 
3131 
= = 4,3 
 São altamente informativos: 
 Permitem testar várias hipóteses sobre: exposições, 
fatores de confusão; 
 São relativamente rápidos (permitem testar 
hipóteses recentes); 
 São (relativamente) baratos; 
 Servem para doenças raras e comuns; 
 Se tiverem base populacional, permitem descrever a 
incidência e características da doença em uma coorte 
dinâmica. 
 
Estudo Caso-controle 
Vantagens 
 Não medem a freqüência da doença (a não ser 
que tenham base populacional); 
 são suscetíveis a uma série de vieses 
 
Estudo Caso-controle 
Desvantagens 
 Muitos modelos foram testados para reproduzir de 
modo experimental, em uma espécie, doenças, 
condições patológicas e comprometimento de funções 
que ocorrem em outras espécies, principalmente, na 
humana. 
 
 É válida para estudos sobre tratamento e prevenção. 
Estudos Experimentais 
Ensaio de comunidade Ensaio clínico 
As dermatofitoses dos carnívoros domésticos são infecções fúngicas 
superficiais, causadas habitualmente por dois gêneros fúngicos: Microsporum 
sp e Trichophyton sp. Trata-se de uma antropozoonose, com importância na 
saúde pública. Objetivou-se comparar a eficácia da griseofulvina e da 
terbinafina na terapia das dermatofitoses. Trinta e cinco animais foram 
reunidos em três grupos de protocolos de terapia. A griseofulvina (50 
mg/kg/dia) foi eficaz em 100% dos casos, sem acarretar efeitos colaterais, 
com média de tempo para cura de 41 dias. Já a terbinafina na dose de cinco 
mg kg /dia apresentou eficácia de 81,8%, sem induzir efeitos colaterais e com 
êxito terapêutico em 21 dias. A dose de 20mg kg/dia demonstrou a mesma 
eficácia que a dose de 5mg kg/dia, porém com efeitos colaterais observados 
em 16,6% dos animais tratados, com tempo médio para cura de 33 dias. 
Conclui-se que a terbinafina é uma boa alternativa terapêutica, porém a 
griseofulvina ainda se constitui na droga de eleição para o tratamento das 
dermatofitoses de caninos e felinos. 
 
Ensaio Clínico 
É aquele em que a unidade experimental é uma comunidade 
inteira. 
Este tipo de estudo já foi realizado em medicina humana. 
Ex: fluoração da água para prevenir cáries dentárias. 
Estudos Comunitários 
A adição de flúor às águas de abastecimento público, como estratégia de 
saúde pública para prevenir a cárie dentária, teve início com três 
estudos-pilotos em 1945 nos Estados Unidos e no Canadá. Para cada 
uma dessas cidades foram definidas cidades-controles para avaliação 
dos resultados. Essas experiências pioneiras visavam à comprovação da 
segurança e praticabilidade do procedimento e à eficácia da fluoretação 
artificial como método de massa para prevenção de cárie. Tais 
investigações foram ampla e profundamente monitoradas em seus 
aspectos médicos e de engenharia tendo ficado exaustivamente 
demonstrado, já nos anos 50, a eficácia e segurança sanitária da medida. 
ESTUDOS ANALÍTICOS 
LONGITUDINAIS E TRANSVERSAIS 
 Exposição Doença 
Estudo de Coorte 
Estudo de Caso-Controle 
Estudo Transversal ou de Prevalência 
 Tempo Limitado 
 Tempo Ilimitado - longo 
PRINCIPAIS DESENHOS DE ESTUDOS 
Observacional x Experimental 
• Ensaio clínico 
• Ensaio de comunidade 
Observacionais 
 Relato de Casos 
 Série de casos 
 Transversal 
 Coorte 
 Caso-controle 
Experimentais 
Estudos Descritivos 
Estudos Analíticos