Obesidade: Causas, Classificação e Patologia

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- Endocrinologia – 1ª avaliação – 
 
Obesidade 
Fonte: Slides 
 
Por: Helena C. F. L. – M21 – 2017.2 
 
 
 
 
 
1. Conceito: 
• Desequilíbrio na balança energética. 
• Tratamentos clínicos além do desejado até que se descubra uma droga ideal. 
• É o desequilíbrio entre o valor energético dos alimentos consumidos e o gasto diário de 
energia, gerando um excesso de gordura corporal em relação à massa magra. 
• Gasto energético 
o Termogênese: 10% da energia é dissipada pelo efeito dos alimentos (facultativo e 
obrigatório) 
o Atividade e Exercício: 20-25% (duração e intensidade do exercício). 
▪ Atividade física em si não é responsável pela perda de peso, mas sim a 
regularidade e o ganho de massa muscular (aumenta o metabolismo). 
o Metabolismo basal: 65-70% (massa livre de gordura, idade, peso, HT, turnover 
proteico, forte relação familiar) 
• Captação de energia 
o Picos de ingesta 
o Diminuição de ingesta com a idade 
o Gasto energético diminuído com a idade 
o Natureza da dieta 
o 20kcal/dia = 10kg em 10 anos 
o Densidade da energia da dieta 
▪ Carboidratos: 4kcal/g 
▪ Gorduras: 9kcal/g 
2. Situação atual: 
• Extremamente prevalente 
• EUA: 1988-1991 (NHANES II criteria) 
o 34,7% em mulheres 
o 31,3% em homens 
o 1999-2000 (WHO criteria) 
• 75% dos EUA  sobrepeso ou obesidade em 2020 
• BR: 
o 42,7% excesso de peso em 2006 
o 52,5% excesso de peso em 2014 
o 11,5% obesidade em 2006 
o 17,8% obesidade em 2014 
• Maior em grupos nativos americanos, hispânicos e afro-americanos 
• Maior em grupos com menor acesso a educação 
• Maior 40-59 anos (NHANES III 1988-1994) 
• Aumento no grupo 6-69 anos (1999-2000) 
• MENOPAUSA 
• Novos conhecimentos  deixou de ser doença de caráter  “não é culpa do gordinho” 
• Condição desfavorável  discriminação 
• Muitos gastos com poucos resultados 
• Muitos tratamentos 
• Crescimento universal 
o Cocacolização da dieta/fast-foods 
3. Obesidade e fatores genéticos: 
• Pelo menos 24 desordens mendelianas: 
o 9 traços dominantes autossômicos 
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o 10 traços recessivos autossômicos 
o 5 traços ligados ao X 
o Ao menos 7 mutações simples 
4. Classificação: 
Segundo o IMC: 
 
 
 
 
 
 
 *>50kg/m²: Superobeso 
 
5. Etiologia da obesidade: 
• Hipotalâmica 
• Doença de Cushing 
• Hipotireoidismo 
• SOP 
• Déficit de GH 
• Gravidez 
• ACHO 
• Abandono do fumo 
• Vida sedentária 
• Dieta 
• Fatores psicológicos e sociais 
• Fatores étnicos 
• Fatores sócio-econômicos 
• Droga-induzido 
 
• Marcadores e Mutações 
• POMC 
• ADMA 
• Adiponectina 
• IGF-1 
• Angiotensina 
• NYY 
• AGRP 
• Leptina 
• Alfa-MSH 
• Resistina 
• Colecistocinina 
• PAI-1 
• GLP-1 
• Receptores 
canabinóides 
• Neuropeptídeo Y 
• Pró-hormônio 
convertase 
• MC4 
• Ghrelina 
• TNF-alfa 
• IL-6 
• Oximodulina 
• Etc... 
 
• Fatores ambientais 
• Sedentarismo 
• Disponibilidade de CH e gorduras 
• Alimentos com poucas fibras 
• Parar de fumar 
• Fast-foods 
6. Obesidade e dieta: 
• Frequência da ingesta 
• Dieta gordurosa 
• Síndrome do comedor noturno 
• Síndrome do comedor compulsivo  Binge eating 
• Obesidade hiperfágica progressiva 
7. A voz e a vez do estômago 
• Ghrelina 
o 1999: estudo de liberação do GH (Kojima) 
o Produzido no estômago 
o Estimula ingesta e obesidade em roedores 
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o Picos antes das refeições 
o Diminuição pós-prandial e no jejum 
o Antagonista do receptor da ghrelina 
▪ Diminui o peso e melhora o controle glicêmico no rato Ob/Ob 
▪ Terapêutica promissora 
8. Sistema endo-canabinóide 
• CB1r presente em vários sítios centrais e periféricos (trato GI, adipócito, fígado, músculo, 
tireóide e pâncreas) 
o Aumenta neuropeptídios orexígenos e diminui os anorexígenos 
o Aumenta palatabilidade do alimento 
o Diminui saciedade e náusea 
o Facilita absorção de nutrientes 
o Estimula lipogênese no adipócito e fígado 
o Impede captação de glicose no músculo 
o Inibe adiponectina 
o Rimonabanto: antagonista dos receptores CB1 
▪ Contra-regula efeitos canabinódeis, além de melhorar dislipidemia e RI 
9. Obesidade x Câncer 
• Esôfago, cólon, reto, fígado, vesícula, pâncreas, rim, linfoma e mieloma 
• HOMENS: estômago e próstata. 
• MULHERES: mama, útero, colo e ovários. 
10. Patologia da obesidade 
• Número e tamanho do adipócito 
o Obesidade hipertrófica e hipercelular 
▪ Obesidade hipercelular: hiperplasia. Ocorre aumento do número total de 
células adiposas, que pode se tornar até cinco vezes superior ao número 
encontrado em indivíduo adulto normal. Geralmente se desenvolve na infância 
ou adolescência, porém pode ser também observada naqueles com mais de 
75% de excesso de peso corporal. 
▪ Obesidade hipertrófica: aumento de tamanho da célula adiposa por acúmulo 
de lipídeos. Inicia-se na idade adulta e na gestação e correlaciona-se melhor 
com a distribuição androide de gordura. 
• Sequelas do excesso de gordura 
o Sequelas secundárias ao distúrbio metabólico 
o Sequelas secundárias a massa de gordura (ex. apneia do sono) 
11. Adipócito – órgão endócrino 
• CTEP 
• Lactato 
• PGs 
• Angiotensinogênio 
• Prostaciclina 
• AGL 
• PAI-1 
• LPL 
• IL-6 
• TNF-alfa 
• Adiponectina 
• Leptina 
• PLTP 
• Adipsina 
 
12. Métodos de quantificação relacionados à quantidade de gordura 
• Peso corporal 
o Observar métodos de pesagem, alimentação prévia, massa hídrica, edemas 
• IMC 
o Baixa margem de erro; 
o Não distingue gordura/músculo; 
o 70-80% de sensibilidade; 
o Relação com co-morbidades; 
o Varia com idade e raça. 
• Peso relativo 
o Peso atual x 100 / peso populacional de menor morbimortalidade 
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13. Métodos relacionados a distribuição de gordura 
• Obesidade superior 
(androide) 
• Obesidade inferior 
(gincóide) 
• Relação cintura/quadril 
(rel C/Q, W/H ratio) 
• Perímetro da cintura 
o Melhor indicador 
de risco, relação 
direta com rel 
C/Q 
o Ignora relação 
com tamanho 
corporal 
14. Métodos laboratoriais 
• Perímetro 
• Dobras cutâneas 
• Densidade corporal 
• Medição da água corporal total 
• Medida de K+ corporal 
• Condutividade elétrica 
• Bioimpedância 
• Interactância infravermelha 
• Ativação de nêutrons 
• TAC 
• RNM 
• Absorciometria de fótons 
• Exceção de Cr-urina 
 
15. IMC x Comorbidades 
• Maior risco em indivíduos entre a puberdade e 25 anos de idade 
• Mortalidade aumenta com IMC >35 (6,9x H e 4,3x M) 
• Ganho ponderal entre 5 e 9,9kg não aumenta risco 
• Ganho ponderal entre 20 e 34,9kg aumenta risco em 1,7 a 2,5 
• Doenças crônicas mais predominantes: 
o CV (36%), HAS (18%), DM2 (10%) e CA (5%) 
• Estudo de Framingham: 
o Aumento de 1% de risco para cada libra de peso extra entre 30-42 anos e 2% entre 
50-62 anos 
o Redução de 10% do peso diminui 20% do RCV 
• Há aumento de risco no ganho de peso sem obesidade 
o Fibras musculares do tipo IIb aumenta risco 
• Framinghan Heart Study: 
o Há aumento da mortalidade com IMC >28,5 (H) e 28,7 (M) 
16. Distribuição de gordura x Comorbidades 
• RCV é 3-4 vezes mais alto em homens que em mulheres 
• Correção de PA, tabagismo, lipidemia e IMC iguala risco em H e M se considerar relação C/Q 
• Obesidade superior aumenta risco metabólico 
• Obesidade visceral 
o Relação positiva com TGC, Apo B, VLDL, LDL densa 
o Relação negativa com HDL/LDL 
o Fator de risco independente do excesso de peso• Síndrome do IÔ-IÔ 
o Risco maior que na obesidade sustentada 
17. Aspectos psicológicos 
• Estudos não detectam distúrbios psicológicos 
• Ocorre sofrimento psicológico  preconceitos sociais e auto-estima 
• Relacionados à cultura atual 
• Relacionados à infância 
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• Dificuldades no mercado de trabalho 
• Preconceito pelos profissionais de saúde 
• Diferem pouco da população em geral 
• Imagem corporal  sentimento de rejeição 
• Episódios de comer compulsivo  30% dos pacientes, aumentando com o IMC e risco de 
morbidade psiquiátria 
• Aumento do risco de parar o tratamento comparado com obesos sem estes distúrbios 
18. Dietoterapia 
• Atitude do médico 
o Autoritária e diretiva 
o Estimuladora e compreensiva 
o Firme mas não julgadora 
o Evitar o papel de mágico ou curandeiro 
• Motivação e aprendizagem 
o Reforçar os motivos do tratamento 
o Regras de ouro 
• Programas flexíveis 
o Desvios da dieta  previsíveis  não devem levar ao abandono da dieta. 
o Programas restritos se há comorbidades 
• Planejamento alimentar 
o Diminuir gorduras e açúcares simples 
 
• Dietas Hipogordurosas 
o Gorduras são mais caloricamente concentradas (9kcal/g) 
o Na maioria dos países, dieta hipergordurosa leva à população mais obesidade 
o Gordura é menos sacietógena 
o > Gordura  Colecistocinina (sacietógeno de início de ação tardia) 
▪ Paradoxo da gordura 
o Proteína tem alto poder sacietógeno 
 
o Dieta hiperlipídica  termogênica 
o Substituir gordura saturada por poli ou monoinsaturadas 
o >CH e <gordura = <LDL e HDL 
o Dar preferência a CH complexos 
o Valor calórico 
▪ <1200kcal  menos adesão 
▪ >1500kcal  menor eficácia 
▪ <800 kcal  resultados desfavoráveis apesar de induzir perdas rápicas 
19. Atividade física 
• Redução da atividade física  eleva massa corporal após 10 anos 
• Efeito sinérgico da dieta hipocalórica e atividade física 
• Preservação da massa magra eleva metabolismo basal 
• Eleva o efeito térmico da alimentação 
• Maior relação com o seu efeito direto 
• Melhora das complicações metabólicas 
• Bom efeito com exercícios cronicamente 
o Diminui peso 
o Eleva GLUT-4 
o Proliferação de capilares musculares 
o Eleva oxidação dos miócitos 
• Baixa TGC e Apo B 
• Eleva HDL tipo 2 
• Eleva atividade da LPL (lipase lipoproteica – o exercício eleva LPL, quebrando os triglicerídeos 
para serem usados pelos músculos; já na obesidade, a LPL é anormalmente elevada, não 
sendo o músculo que usará tudo, indo esses lipídeos serem estocados nos adipócitos) 
• Diminui a lipase hepática 
• Diminui tônus vascular  diminui HAS e PAI-1 
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• FATOS 
o Melhora auto-estima 
o Sensação de bem-estar 
o Diminui estresse, depressão e ansiedade 
o Eleva endorfinas cerebrais 
• MITOS 
o Exercício aumenta o apetite 
o Exercício físico localizado 
▪ Abdome perde mais rápido por ter mais receptor beta 3 
▪ Relação inversa com coxas e quadris 
• Prescrição 
o Não-programada 
o Programada 
▪ Avaliar benefício (p.e. diabéticos) 
▪ Usar roupas e sapatos apropriados 
▪ Exercício agradável ao paciente (adesão) 
▪ Tipo de exercício 
▪ Intensidade do exercício (70% da FC máxima) 
▪ Duração e frequência 
20. Tratamento Farmacológico 
• Não ocorre tolerância nem perda de eficácia com o tempo 
• Platô na perda de peso é previsível 
• Limitação na dieta e exercício  inevitável uso de anoréticos 
 
• Contraindicações: 
o Crianças 
o Idosos 
o Gestantes 
o Nutrizes 
o História de dependência de 
drogas 
o Bulimia ou anorexia 
o Psiquiátricos 
o Glaucoma 
o Cardiopata 
o HAS 
o IH e IR 
o Disritmia cerebral 
o Uso de IMAO 
o Anestesia Geral 
 
• Eficácia clínica desejada para registro: 
o Uso a longo prazo ou indefinidamente 
o Benefício > com dieta e exercício 
o Perda de peso >5% em 1 ano em relação ao placebo 
o Melhorem comorbidades e qualidade de vida 
o Drogas seguras 
 
• Indicações: 
o IMC >30 ou >25 com co-morbidades 
o Prescrição com dieta e exercícios 
o Coadjuvante se não consegue seguir dieta 
o Não são efetivos para todos os pacientes 
o Uso deve ser discutido e não imposto 
o Avaliação a cada 4-6 semanas 
o Objetivos devem ser pré-estabelecidos 
▪ Na maioria atingir peso ideal é irreal e desnecessário 
o Uso intermitente se necessário 
 
• Anorexígenos 
o Catecolaminérgicos (diminuem o apetite) 
▪ Dietilpropiona 
▪ Femproporex 
▪ Mazindol 
▪ Fenilpropanolamina 
 
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o Serotoninérgicos 
▪ Fenfluramina 
▪ Dexflenfuramina 
▪ Fluoxetina 
 
• Sibutramina 
o Inibidor de recaptação de NA e serotonina 
o Sem poder de induzir dependência 
o Sacietógeno 
o Meia-vida de 16h e eliminação total em 96h 
o Metabolização hepática (P450, CYP3A4) 
o Excreção 77% pela urina e 8% pelas fezes 
o Estudos Clínicos 
▪ Eficaz comparada ao placebo (3,5kg a mais que placebo em 24 semanas) 
▪ Perda de até 8,9kg em 24 semanas com 30mg 
▪ 10 a 15 mg ideal para uso clínico (máxima de 20 mg) 
▪ 69% perderam 10% do peso inicial 
▪ > diminuição de rel C/Q que placebo 
▪ Diminui HbA1c em DM2 
▪ Eleva PA em 2mmHg e baixa 4-5mmHg com a redução do peso 
▪ Efeitos colaterais: constipação, cefaleia, boca seca, agitação psicomotora, 
insônia, etc. 
 
• Drogas Calorigênicas 
o Aumentam o gasto energético de repouso, por exemplo, a efedrina – simpaticomimético 
com propriedades lipolíticas, estimulando o SNS a liberar catecolaminas 
o Hormônios tireoideanos 
o Alfa e beta-agonistas 
o Alfa e beta-agonistas + metilxantinas (cafeína) 
o Outras 
▪ GH, sibutramina, fentermina, mazindol, dietilpropiona, fenfluramina 
o Termogênicos: perspectivas 
▪ Leptina 
▪ Antagonistas alfa 2 adrenérgicos (ioimbina) 
▪ Agonistas beta 3 adrenérgicos 
 
• Orlistat 
o Bloqueia a absorção de 30% da gordura da dieta 
o Modestamente efetivo e poucos efeitos colaterais indesejáveis 
o Minimamente absorvido 
o Efeitos benéficos sobre a PA, colesterol, DM e fatores de RCV 
o Efeitos colaterais: 
▪ Flatulência com descarga 
▪ Spotting oleoso 
▪ Urgência fecal 
▪ Redução de concentração de vitaminas lipossolúveis (A, D e E) 
o Usos clínicos: 
▪ Pacientes com baixa adesão a dieta hipogordurosa 
▪ Dieta com 30% de gordura 
 
• Antagonistas do Receptor Canabinoide-1 
o Rimonabanto 
▪ Anorético 
▪ Potencializa sinais de saciedade 
▪ Diminui motivação para palatabilidade 
▪ Reduz ingesta alimentar e peso corporal 
▪ Diminui lipogênese e tecido adiposo 
▪ Estimula adiponectina 
▪ Melhora sensibilidade a insulina e captação de glicose no músculo 
▪ Melhora dislipidemia 
 
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• Combinação de drogas 
o Combinação é bem tolerada 
o Sem evidências de abuso ou vício 
o Mais eficientes que as medidas de apoio isoladamente 
o Efeito por longo prazo 
o Possibilidades diversas 
▪ Fenfluramina + efedrina + cafeína 
▪ Sibutramina + Orlistat 
 
• Segurança das drogas 
o Escolha criteriosa da droga a ser utilizada 
o Na HAS severa, psicoses e cardiopatias graves utilizar ORLISTAT 
o Hipertensão pulmonar primária 
▪ Relativamente rara 
▪ Obesidade já predispõe a HPP 
21. Prevenção da Obesidade 
• Regulação da publicidade dos alimentos 
• Subsidiar venda de produtos saudáveis 
• Sobretaxar produtos que favorecem ganho ponderal 
• Aumentar recursos para incrementar atividade física 
22. Obesidade Mórbida 
• Definição: IMC >=40mg/m² 
• Indicações cirúrgicas: 
o IMC >=40kg/m² 
o IMC >=35kg/m² com co-morbidade associada 
 
• Indicação cirúrgica 
o Co-morbidade presente ou agravada pela obesidade 
o Persistência de IMC >40 ou 35 comcomplicações 
o Fracasso em métodos conservadores 
o Ausência de causas endócrinas 
o Avaliação psíquica favorável para suportar alterações impostas pela cirurgia 
• Contraindicações da cirurgia 
o Pneumopatias graves 
o IR 
o IC 
o Cirrose hepática 
o Distúrbios psiquiátricos ou dependência de álcool ou drogas 
• Complicações da cirurgia 
o Incisionais (20,9%), náuseas e vômitos (18,6%), pulmonares (9,3%), mortalidade 
(1,45%). 
23. Terapia com drogas 
DURAÇÃO DO TRATAMENTO DROGA DOSE PERDA MÉDIA 6M-1A 
Curto prazo Phentermina 30mg 8,7kg 
Longo prazo Orlistat 250mg 3x 7-13kg 
 Sibutramina 5mg 3,7kg 
 10mg 5,7kg 
 20mg 7,0kg 
 
24. Conclusões 
• Obesidade alcança níveis epidêmicos 
• Ineficácia do tratamento clínico 
• Tratamento cirúrgico é preferencial nos casos de obesidade grau III ou grau II associado a 
co-morbidades