05 IntervenYes fisioterapYuticas no tratamento da vertigem postural paroxistYca benigna vppb

Prévia do material em texto

1 
 
Intervenções fisioterapêuticas no tratamento da vertigem postural 
paroxistíca benigna (vppb) 
 
Diogo Pergentino Silva de Aguiar
1
 
diogopergentino@yahoo.com.br 
Dayana Priscila Maia Mejia
2
 
Pós-Graduação em Fisioterapia Neurofuncional – Faculdade Ávila 
 
 
Resumo 
O artigo a seguir apresenta as intervenções fisioterapêuticas no tratamento da vertigem postural 
paroxística benigna (VPPB). Com isso, segue-se analisando os aspectos conceituais e 
anatomofisiológicos da patologia em questão, destacando suas manifestações clínicas, 
diagnóstico e exames para o real diagnóstico da VPPB, finalizando com o tratamento 
fisioterápico da mesma. Trata-se de uma revisão bibliográfica do tipo descritiva, realizada em 
acervos de bibliotecas de nível superior em saúde e bibliotecas virtuais. Conclui-se que diante da 
problemática, é necessário um suporte através do fisioterapeuta, centralizado e de qualidade aos 
pacientes, buscando sempre o bem-estar e recuperação dos clientes. 
Palavras-chave: Intervenções; Fisioterapia; Vertigem Postural Paroxística Benigna. 
 
 
1. Introdução 
De acordo com Campo (2008), a vertigem postural paroxística benigna (VPPB), é uma das 
labirintopatias periféricas mais comuns e se origina da deposição de debris ou otólitos no canal 
semi-circular posterior na maioria das vezes. As vertigens duram segundos e ocorrem quando a 
cabeça do paciente está em determinadas posições. Não há perda auditiva associada. A maioria 
dos indivíduos com VPPB estão na quinta década de vida, mas a doença pode acometer pacientes 
de qualquer idade. O problema acontece devido algumas alterações mecânicas dentro do labirinto 
(formado por cóclea, canais semi-circulares, utrículo e sáculo), nesses dois últimos citados, 
encontram-se os otólitos, estruturas estas que auxiliam o cérebro na identificação exata dos 
posicionamentos da cabeça, ou seja, qualquer alteração nessas estruturas, ocorre um erro de 
informações geradas entre o labirinto e o cérebro, provocando assim as tonturas, vertigens, 
náuseas. 
Frequentemente o que ocorre é o deslocamento desses otólitos do utrículo e indo vagar pelos 
canais semi-circulares (canalitíase ou ductolitíase) ou então as partículas podem se aderir aos 
canais semi-circulares (cupulolitíase). Para cada caso desses o tratamento é específico. 
Alguns autores, tais como Resende et al (2003) destacam que, a vertigem posicional 
paroxística benigna (VPPB) é o tipo de vertigem posicional mais frequente. O diagnóstico 
é clínico e o tratamento é feito através de movimentos específicos com a cabeça, chamados de 
manobras de reposicionamento, entre elas a Manobra de Epley, como explicam Epley (1992) e 
Hilton; Pinder (2003). Configurando assim o importante problema de atenção médica versus a 
falta de preparo de alguns profissionais fisioterapeutas no atendimento adequado do indivíduo 
com VPPB, surgindo assim o interesse pela temática abordada. 
 
 
1 Pós-Graduado em Terapia Intensiva da Sobrati. 
2 Orientadora: Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestrado em Bioética e Direito. 
2 
 
Segundo Duncan, Schmidt & Giugliani (1996), neste tipo de vertigem ocorre um desprendimento 
de cristais minerais das células ciliares do órgão otolítico utricular, que flutuam livremente no 
canal semicircular posterior ou aderem à cúpula deste canal. Em geral, não é encontrada a causa, 
mas este distúrbio pode ser devido a trauma, infecções virais ou alterações isquêmicas ou 
degenerativas, sendo que um distúrbio labiríntico pode ser complicado por diminuição da 
acuidade visual, espondilose cervical ou problemas ortopédicos, embora especialmente no idoso, 
vertigens e quedas tenham etiologia multifatorial. 
Um paciente de VPPB se queixa de episódios breves de vertigem, precipitados por uma alteração 
rápida na posição da cabeça, de modo que movimentos da cabeça para um lado, geralmente ao 
virar na cama, deitar ou levantar, olhar para cima ou curvar-se, provocam ataques de vertigens 
com duração de alguns segundos, não havendo alterações auditivas e após um ataque mais 
intenso, uma sensação de desequilíbrio pode persistir por horas. Os ataques cessam em algumas 
semanas ou poucos meses, na medida em que os cristais se dissolvem na endolinfa, podendo 
haver recorrência e, nos pacientes idosos, persistência. 
Estima-se com o artigo desenvolvido, contribuir de maneira holística para os acadêmicos de 
fisioterapia, bem como para com os fisioterapeutas especialistas em unidade de terapia intensiva, 
bem como proceder a frente ao atendimento a esse clientes. 
 
2. Vertigem postural paroxística benigna: aspectos conceituais e anatomofisiológicos 
Conforme bibliografias históricas pesquisadas, caracteriza-se por vertigem súbita e fugaz, 
associada a determinados movimentos da cabeça (HERDMAN, 1997). 
De acordo com Ganança et al (1997), a prevalência de afecções no sistema vestibular é maior no 
sexo feminino, principalmente com o aumento da idade, sendo que os tipos mais frequentes são a 
vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) e a doença de Menière. 
A vertigem posicional paroxística benigna tem como causa mais comum a disfusão vestibular 
periférico, principalmente nos idosos, conforme Pereira; Scaff (2001). Tipicamente, o paciente 
como VPPB descreve crises vertiginosas súbitas (de caráter rotatório), desencadeadas por 
mudanças bruscas da posição da cabeça. 
Brandt (1991) comenta que a VPPB não é apenas induzida por uma mudança da posição da cabeça 
em relação a gravidade, mas sim por movimentos rápidos da cabeça. Os ataques da VPPB 
poderiam ser evitados se o movimento fosse realizado lentamente (TROOST; PATTON, 1992). 
Bularmaqui et al (2005) considera que: 
 
A VPPB é um problema da orelha interna, que se apresenta em surtos curtos, porém 
intensos de vertigem rotatória. Podemos inferir pelo nome com que é conhecida, que é 
uma entidade cujo principal sintoma é a sensação de tontura giratória, desencadeada pela 
mudança brusca de posição da cabeça do paciente, que ocorre de maneira imprevisível e 
súbita, não sendo muito séria nem tampouco progressiva. Embora chamada de benigna, a 
sensação de incapacidade dada aos seus portadores e o extremo desconforto elicitado aos 
pacientes não nos deve levar a banalizar sua ocorrência (BULARMAQUI et al, 2005). 
 
 
O sistema vestibular se divide em sistema vestibular periférico, que compreende o labirinto, e o 
sistema vestibular central, que compreende os núcleos vestibulares e as vias vestibulares do tronco 
cerebral. O labirinto consiste de duas partes: o vestíbulo (utrículo e o sáculo) e os canais 
semicirculares (DANGELO; FATTINI, 1997). 
A orelha interna é composta por uma série de câmaras cheias de líquido. Dentre estas câmaras 
encontramos os 3 canais semicirculares que são responsáveis, em parte, por sentir movimento e 
3 
 
manter equilíbrio. Os 3 canais (anterior, lateral, e posterior) são orientados em ângulos 
aproximadamente retos (90º.) um em relação ao outro (BULAMARQUI et al, 2005). 
O movimento do fluido dentro destes canais permite ao cérebro sentir a rotação da cabeça em 
todas as três direções em espaço (por exemplo esquerda-direito, adiante-para trás e de cima-para 
baixo). Os 3 canais são conectados por uma câmara grande, chamada de vestíbulo labiríntico 
(BULAMARQUI et al, 2005). 
 
A função do sistema vestibular é a de sentir as forças de aceleração lineares e rotacionais. 
A mais importante dessas forças é a força linear da gravidade. Como o sistema vestibular 
faz parte do ouvido interno e, portanto, localiza-se dentro da cabeça, é a aceleração da 
cabeça que é sentida.O sáculo e o utrículo são importantes na percepção da posição da 
cabeça em relação à gravidade e na orientação dos deslocamentos lineares, detectam as 
acelerações lineares (MENON; SAKANO; WECKX, 2000). 
 
Os canais semicirculares são sensíveis às acelerações angulares. Estes exercem ação sobre 
o equilíbrio dinâmico. As informações do labirinto são levadas aos núcleos vestibulares, 
onde é realizada a coordenação geral do equilíbrio. Além do sistema vestibular, o sistema 
visual e proprioceptivo também são responsáveis pela manutenção do equilíbrio, sendo 
que o sistema muscular também desempenha um importante papel (SANVITO, 2000). 
 
 
Descompensação é o estado de alteração do equilíbrio corporal resultante de lesão unilateral 
abrupta do sistema vestibular. Esta ocasiona a crise labiríntica com sintomas e sinais auditivos e 
vestibulares, podendo ocorrer manifestações neurovegetativas. A compensação é um mecanismo 
de recuperação funcional da perturbação do equilíbrio corporal causado por uma lesão vestibular 
(GANANÇA, 1997). 
Os mecanismos de compensação procuram eliminar a assimetria entre o sistema vestibular direito 
e o esquerdo elaborando respostas vestibulooculomotoras e vestibuloespinhais destinadas a manter 
não só a estabilização da visão durante os movimentos cefálicos como também o adequado 
controle postural. 
Idade avançada, a permanência em imobilidade, privação sensório-motora, lesões do tronco 
cerebral e várias drogas como barbitúricos, ansiolíticos, anestésicos, agonistas de acetilcolina, 
podem retardar a compensação (OLIVEIRA, 1994). 
 
Ocorre pela deposição de debris (otólitos) na cúpula (cupulolitíase ou pelo debris lutando 
livremente pela endolinfa de algum dos canais semi-circulares do labirinto 
(canaliculolitíase). O canal semi-circular é estimulado pelo movimento destas partículas 
em resposta a gravidade. A cúpula do canal semi-circular tem a mesma gravidade 
específica da endolinfa e não é sensível a gravidade, e quando o paciente coloca o canal 
semi-circular em uma determinada posição, as partículas movem endolinfa com elas e 
causam delecção da cúpula. A resposta a gravidade-dependente inesperada do canal semi-
circular leva a sensação de vertigem pelo paciente. A maioria dos casos de VPPB é 
desvida a débris no canal semi-circular posterior, mais essas partículas também podem 
adentrar os canais lateral e superior (CAMPO, 2008). 
 
 
As vestibulopatias são divididas em dois grandes grupos de acordo com a sua origem: as 
síndromes vestibulares periféricas (labirintopatias) e as centrais. Uma vez que o sistema vestibular 
é, do ponto de vista fisiológico, altamente integrado, é importante comentar que em todas as 
afecções labirínticas existem alterações centrais funcionais como conseqüência das próprias 
4 
 
alterações periféricas. Por conseguinte, o conceito de doença periférica ou central é 
exclusivamente anatômico (ZUCCO, 2010). 
 
A causa provável da VPPB é o deslocamento de pequenos cristais de carbonato de cálcio 
que flutuam pelo fluido da orelha interna e golpeiam os terminais nervosos sensíveis da 
cúpula e existentes no término de cada canal semicircular, ampolas. Estes cristais, 
conhecidos como otoconias, normalmente se dissolvem ou saem do vestíbulo em poucas 
semanas, deixando de causar sintomas. Porém, em alguns pacientes, estes cristais ficam 
enclausurados nas câmaras do equilíbrio e periodicamente causam sintomas. É 
reconhecido que as otoconias soltas tendem a se depositar no canal semicircular 
posterior, uma vez que por sua posição espacial ele teria a porção mais caudal de todo o 
sistema, servindo de ralo para os cristais (BULAMARQUI et al, 2005). 
 
 
2.1 Avaliação do paciente na VPPB 
A avaliação fisioterapêutica do paciente com disfunção vestibular deve constar de uma avaliação 
funcional, verificação do grau de independência na marcha, estado em que o paciente se 
encontrava no momento da avaliação, avaliação de força muscular e mobilidade, avaliação 
postural, avaliação de equilíbrio, propriocepção e coordenação, perguntas relacionadas aos 
sintomas vestibulares, sobre as crises, problemas auditivos e oculares, testes para verificar a 
presença ou não de nistagmo e uma avaliação de qualidade de vida do paciente (ZUCCO, 2010). 
 
2.2 Manifestações clínicas, diagnóstico e intervenções no tratamento da VPPB 
O sintoma principal das vestibulopatias é a tontura, que é definida como a sensação de 
perturbação do equilíbrio corporal, podendo ser rotatória (vertigem) ou não . A tontura decorre de 
lesão do sistema vestibular periférico ou central em cerca de 85% dos casos (GANANÇA et al, 
1999). Numa pesquisa realizada por BENTO et al (1998) com 230 (146 mulheres e 84 homens) 
indivíduos com suspeita de distúrbio vestibular, o tipo de tontura mais freqüente foi a 
instabilidade, seguida de vertigem. 
Outros sintomas, direta ou indiretamente relacionados à afecção vestibular, podem ocorrer: 
cefaléia, escurecimento da visão, nistagmo, distúrbios de sono, zumbidos, perda auditiva entre 
outros (ALBERNAZ et al, 1997 apud ZUCCO, 2010). 
A vertigem de origem súbita com duração de 10 a 20 segundos em certas posições cefálicas: as 
posições incluem rolar na cama para uma posição lateral, levantar da cama, olhar para cima e 
para trás. A vertigem podem ou não estar associada a náusea. Os pacientes não apresentam perda 
auditiva adicional, não apresentam nistagmos espontâneos e têm um exame neurológico normal 
(CAMPO, 2008). 
Conforme os autores Maia et al (2001) e Boaglio et al (2003), o diagnóstico da VPPB baseia-se 
na história clínica e no exame físico, uma vez que a vertigem e o nistágmo podem ser 
reproduzidos no consultório. Duas são as manobras para verificar a presença desta vertigem e 
reproduzi-la, o teste de Dix-Hallpike e o teste do posicionamento lateral. 
 
A avaliação fisioterapêutica do paciente com disfunção vestibular deve constar de uma 
avaliação funcional, verificação do grau de independência na marcha, estado em que o 
paciente se encontrava no momento da avaliação, avaliação de força muscular e 
mobilidade, avaliação postural, avaliação de equilíbrio, propriocepção e coordenação, 
perguntas relacionadas aos sintomas vestibulares, sobre as crises, problemas auditivos e 
oculares, testes para verificar a presença ou não de nistagmo e uma avaliação de 
qualidade de vida do paciente (ZUCCO, 2010). 
5 
 
 
 
Thomson et al (1994) apud Zucoo (2010), sugerem uma escala para a monitorização da tontura. 
Esta escala pode ser utilizada para monitorar cada exercício. Deve-se considerar uma escala de 
tontura de 1 a 4: 
 
1. Sem tontura; 
2. Ligeira tontura (fraca); 
3. Tontura moderada; 
4. Tontura forte. 
 
Juntamente com uma escala de resolução de A, B, C, D: 
 
A. Passa rapidamente; 
B. Passa em menos de 6 minutos; 
C. Passa em 5-10 minutos; 
D. Leva mais de 10 minutos para passar. 
 
Os exames de imagem são reservados para os pacientes sem nistagmos característicos, 
que têm alteração em seus exames neurológicos ou que não respondem ao tratamento. 
Uma ressonância magnética com gadolíneo endovenoso é o melhor exame de imagem 
para avaliar a presença de tumores de ângulo ponto-cerebelar e de fossa posterior. O 
audiograma e o timpanograma são normais. O diagnóstico da VPPB é feito observando o 
nistagmo característico quando o examinador faz a manobra de Dix-Hallpike. Há uma 
latência de 1 ou 2 segundos antes do inicio do nistagmo e da vertigem. O nistagmo é 
uma mistura de componentes torsional e vertical e é geotrópico (bate para baixo e 
rotatório). O nistagmo ocorre no plano do canal semi-circular posterior e a fase rápida é 
no sentido do canal estimulado.O nistagmo e a vertigem decrescem em cerca de 20 
segundos. O nistagmo é fatigável, ou seja vai diminuindo se a manobra de Dix- Hallpike 
for repetida outras vezes (CAMPO, 2008: 132). 
 
 
A manobra é realizada da seguinte forma: 
 
- o paciente sentado em uma maca é movido pelo examinador com certa rapidez da posição 
supina com a cabeça levemente pendurada atrás da cabeceira e segurada pelo examinador; 
- a cabeça está sempre inclinada a 45
o 
na horizontal para o lado do canal semi-circular a ser 
testado durante toda a manobra (isso colocal o canal semi-circular no plano sagital); 
- os olhos do paciente são então observados pelo examinador para verificar a presença de 
nistágmos característicos; a manobra é então repetida para o outro lado (CAMPOS, 2008). 
Tanto o nistagmo quanto a vertigem reduzirão em velocidade e intensidade e cessarão depois de 
15 a 20 segundos. Se a cabeça não for movida, nenhum sintoma adicional acontecerá. Quando o 
paciente sentar de novo, a vertigem ocorrerá novamente, mas por um período mais curto de 
tempo e em menor intensidade. 
Não deve haver sintomas com a manobra par o lado oposto. Ocasionalmente para confirmar a 
extensão da deficiência orgânica de orelha interna, um electronistagmograma (ENG) poderá ser 
solicitado (BULAMARQUI, 2008). 
Bulamarqui (2008) descreve que uma vez confirmado o diagnóstico de VPPB e a qual a orelha 
afetada, a primeira medida é a orientação ao paciente de evitar deitar no lado afetado. 
6 
 
Normalmente, medicamentos antivertiginosos não são recomendados, pois causam sedação. 
Evitando a posição provocante, os pacientes podem permanecer sem os sintomas. Se deixada sem 
tratamento, a condição entra em remissão dentro de algumas semanas. 
 
O tratamento primário da VPPB envolve manobras específicas para reposição dos 
otólitos para dentro do utrículo. A manobra pode ser repetida se o paciente ainda estiver 
assintomático. 80% dos pacientes estarão curados com uma única manobra de 
reposicionamento. A mais utilizada, é a de Epley. Outras manobras, como a de Epley 
modificada ou a de Semont, e exercícios de reabilitação labiríntica podem ser utilizados 
para os pacientes sintomas resistentes a primeira manobra ou ao tratamento clínico. 
Pacientes com VPPB intratável com manobras de reposicionamento e que não tem 
patologias intracranianas nos exames de imagem, podem ser submetidos ao tratamento 
cirúrgico, que inclui procedimento de oclusão do canal semi-circular posterior (que tem 
alto índice de sucesso) ou uma neurectomia do nervo singular, que corta a inervação do 
canal semi-circular posterior mas que é tecnicamente difícil e tem um risco maior de 
perda auditiva para o paciente (CAMPO, 2008). 
 
 
Recentemente, investigadores constataram que uma técnica simples e bem tolerada de terapia 
física, executada no consultório médico poderia aliviar a vertigem em uma alta porcentagem de 
pacientes. O Procedimento de Reposicionamento de Epley tem sido proposto, sendo baseado no 
uso da gravidade para posicionar os cristais em uma posição mais distante dos terminais 
nervosos, em uma área da orelha interna que não cause nenhum problema. Às vezes, um vibrador 
é apoiado na mastóide para “liberar” as partículas e melhorar o sucesso do procedimento 
(BULAMARQUI, 2008). 
 
Cerca de 75% de pacientes ficam livres dos sintomas com uma manobra. Esta 
porcentagem aumenta com tratamentos repetidos. Após a manobra, os pacientes não 
devem deitar horizontalmente durante 48 horas, procurando dormir reclinados sobre 
travesseiro alto ou em cadeiras reclináveis. Após estas primeiras 48 horas o paciente 
deve evitar deitar sobre a orelha doente por pelo menos uma semana após o tratamento. 
Se inclinar para frente, pegar coisas em prateleiras altas ou se agachar deve ria ser 
evitado durante esta semana. Estas instruções ajudam a impedir que os cristais se movam 
no labirinto (BULAMARQUI, 2008: 38). 
 
 
A manobra consiste em fazer uma série de modificações posturais cervicais que reposicionam os 
cristais nos canais semicirculares. Inicialmente o paciente fica sentado em uma maca, em seguida 
deita-se em decúbito dorsal, torce a cabeça para o lado onde a prova de Dix-Hallpike é positiva, 
em seguida roda a cabeça para o lado oposto e vira o decúbito para a mesma lateral e, finalmente 
volta à posição sentada (BULAMARQUI, 2008). 
A manobra de Dix-Hallpike refere-se a um procedimento de avaliação para detecção de VPPB. 
Quando se confirma a VPPB por ductolitíase ou canalitíase, ao posicionar o paciente com a 
cabeça pendente, pode surgir um nistagmo, associado com vertigem e náusea, conforme Silva; 
Moreira (2000) apud Zucco (2010), assim como destacam Cipriano (1999) e Menon; Sakano 
(2000) que deve ser investigado a presença de disfunção temporomandibular, problemas 
psicológicos e insuficiência da artéria vértebro-basilar (através da rotação e inclinação da 
cabeça). 
7 
 
Os objetivos da fisioterapia para o tratamento das vertigens ou tonturas são: treinar a coordenação 
dos movimentos oculares, o equilíbrio estático e dinâmico, melhorar o condicionamento físico 
geral e possibilitar ótimo desempenho nas atividades funcionais (TEIXEIRA; PRADO, 2009), 
 
Raramente, quando as técnicas de reposicionamento de otólitos falharam, nos casos mais 
sérios com repercussão intensa das atividades diárias do paciente, pode-se lançar mão da 
intervenção cirúrgica. Há vários procedimentos que podem ser considerados nestas 
situações, tais como a neurectomia singular ou seção posterior do nervo ampolar, o 
procedimento de obliteração do canal semi-circular posterior e a seção do nervo 
vestibular, já mencionada (BULAMARQUI, 2008). 
 
 
A reabilitação vestibular (RV) procura restabelecer o equilíbrio por meio de estimulação e 
aceleração dos mecanismos naturais de compensação, induzindo o paciente a realizar o mais 
perfeitamente possível os movimentos que estava acostumado a fazer antes de surgir a tontura, 
conforme Ganança et al (1999) apud Zucco (2010). 
De acordo com Silva; Moreira (2000), existem os Exercícios de Cawthorne-Cooksey, que são 
exercícios posturais com movimentos de cabeça, pescoço, olhos e podendo associá-los com a 
marcha, descrito abaixo na escala de Herdman (1998) apud Zucco (2010). 
 
- na cama: movimentos com os olhos pra cima e para baixo; movimentos com os de um lado ao 
outro; focalizar o dedo e afastá-lo e aproximá-lo; movimentar a cabeça para trás e 
para frente e movimentar a cabeça de um lado 
para o outro. 
 
- sentado: realizar todos os movimentos que foram realizados na cama; encolher os ombros e 
realizar movimentos circulares e curvar-se para frente e recolher objetos do chão. 
 
- em pé: realizar todos os movimentos que foram realizados na cama; mudar da posição circulares 
sentada para a em é com os olhos abertos e fechados; jogar uma bola de uma mão para outra 
acima do nível dos olhos; jogar bola de uma mão para outra abaixo do joelho e ir de sentado para 
em pé realizando uma volta entre as duas posições. 
 
- em movimento: uma pessoa no centro de um círculo que jogará uma bola sendo-lhe devolvida; 
atravessar a sala com olhos abertos depois fechados; subir e descer uma rampa com os olhos 
abertos e depois fechados; subir e descer degraus com os olhos abertos e depois fechados e 
qualquer jogo que implique em flexão para baixo e frente, alongamento e pontaria (bocha etc.). 
 
Silva; Moreira (2000) destacam que outro recurso utilizado é a estimulação plantar e na 
região cervical, baseadas na propriocepção. As estimulações plantares são realizadas 
através de técnicas proprioceptivas como por exemplo equilíbrio com almofada sob os 
pés. O objetivo é aumentar a atividadecerebelar para aumentar a postura estática e 
dinâmica do paciente. Na região cervical, convém a aplicação das técnicas tradicionais 
de sensibilização com texturas e proprioceptivas. A eletroestimulação cervical também 
pode ser adotada. 
 
 
Ganança et al (1995), descreve ainda que outro método que pode ser utilizado na 
eletroestimulação cervical é o aparelho semelhante ao TENS, cujo o mesmo tem como objetivo 
8 
 
promover uma estimulação em fibras proprioceptivas com influência no reflexo cérvico-espinhal, 
para propiciar uma ativação ascendente até ao nível dos núcleos vestibulares, simulando as 
informações que deveriam vir do labirinto acometido. 
Tendo resultados positivos, diminuindo por volta da metade o tempo de acamação do paciente, 
restabelecendo progressivamente o equilíbrio corporal (GANANÇA et al, 1999). 
Nas crises de forte vertigem postural (VPPB), há indicação de exercícios específicos de 
reabilitação vestibular, denominados de manobras liberatórias (GANANÇA; CAOVILLA, 1998), 
descritas nas tabelas abaixo: 
 
 
REPOSICIONAMENTO CANALICULAR DE EPLEY 
A manobra se destina à VPPB unilateral e consiste em sessão 
única com uma série de posicionamentos cefálicos, com a 
colaboração do fisioterapeuta. O paciente é colocado 
rapidamente no posicionamento que provoca a vertigem, com a 
cabeça pendente virada para um dos lados, por três a quatro 
minutos. A cabeça é girada lentamente para o lado oposto, em 
que o paciente também costuma ter tontura. O paciente a seguir 
é girado para este mesmo lado e a cabeça é virada até o nariz 
apontar 45 graus para baixo, por três a quatro minutos. O 
paciente é finalmente sentado de modo lento e se sentir tontura 
a manobra deve ser repetida. 
 Tabela 1. Reposicionamento canicular de Epley. 
 Fonte: GANANÇA et al (1999). 
 
MANOBRA DE BRANDT-DAROFF 
BRANDT e DAROFF (1980) realizaram uma pesquisa com 67 
pacientes com VPPB realizando uma manobra no qual 
primeiramente o paciente é posto em decúbito lateral do mesmo 
lado do ouvido interno acometido, durante dois a três minutos e 
posteriormente é posto em decúbito lateral do lado contrário ao 
acometido. Sessenta e seis dos pacientes tratados obtiveram um 
alívio completo dos sintomas entre um período de três a 
quatorze dias. Dois dos 66 pacientes relataram uma crise de 
VPPB meses depois, sendo novamente realizada a terapia nos 
pacientes e então não mais referiram vertigem. Todos os 
pacientes foram acompanhados durante três anos. O paciente 
que não relatou melhora com a terapia apresentava uma fistula 
perilinfática. 
 Tabela 2. Manobra de Brandt-Daroff. 
 Fonte: BRANDT e DAROFF (1980). 
 
 
MANOBRA LIBERATÓRIA DE SEMONT 
Para a VPPB de canais semicirculares verticais é realizada com 
9 
 
o paciente deslocando-se da posição sentada para o decúbito 
lateral do lado em que o nistagmo de posicionamento é 
desencadeado, mantendo a cabeça inclinada 45 graus para cima 
em relação ao plano da maca, por três minutos. O examinador, 
segurando a região cervical juntamente com a cabeça do 
paciente, promove o deslocamento corporal rápido e contínuo 
do mesmo até o decúbito lateral oposto (aceleração rápida 
seguida de desaceleração rápida), mantendo o alinhamento da 
cabeça e do pescoço com o restante do corpo. Na posição final, 
a cabeça fica inclinada 45 graus para baixo em relação ao plano 
da maca, com o nariz apontando para o solo (GANANÇA et al, 
2001). 
 Tabela 3. Manobra Liberatória de Semont. 
 Fonte: (GANANÇA et al, 2001). 
 
Considerando que certos erros alimentares costumam agravar ou até mesmo causar vertigens e 
outros tipos de tontura, algumas recomendações podem ser úteis, desde que não haja nenhuma 
contra-indicação médica (GANANÇA et al, 1999). 
Algumas medidas preventivas podem ser: evitar jejum prolongado; diminuir o uso de café e 
bebidas cafeinadas; evitar o fumo, pois de acordo com Kim et al (2000) a nicotina é capaz de 
produzir nistagmo pela excitação que provoca nas vias do sistema vestibular central; evitar 
ingestão de álcool, etc. 
 
Os resultados de dietas nutricionais em pacientes com vertigem de origem metabólica 
costumam reduzir os sintomas. Não há uma droga específica para tratar a vertigem de 
cada distúrbio do sistema vestibular. Vários medicamentos não apenas tem um efeito 
antivertigionoso e/ou antiemético. Os medicamentos antivertiginosos não tratam a 
doença em si, somente controlam os sintomas (GANANÇA et al, 1999). 
 
 
Douglas (2002) aborda que na maioria dos casos, essas posições cefálicas envolvem a extensão 
rápida do pescoço, geralmente com a cabeça virada para um dos lados, ou as inclinações cefálicas 
laterais na direção do aparelho vestibular afetado. Os sintomas são geralmente reproduzidos 
quando o paciente vira de um lado para o outro, embora comumente seja identificada pelo 
indivíduo a posição cefálica ofensiva. 
 
3. Material e métodos 
Tratou-se de uma pesquisa bibliográfica, descritiva, buscando autores que enfatizam o tema 
VPPB e outros autores que abordam o assunto de um modo geral e holístico. Para Marconi; 
Lakatos (2010), a pesquisa abrange toda a bibliografia já tornada pública em relação ao termo de 
estudo. 
Para Prestes (2007), a pesquisa descritiva é aquela que o pesquisador direciona sua observação 
aos fenômenos do mundo físico e humano sem intervir nos mesmos, por meio de fatos as quais 
são observados, registrados, analisados, classificados e interpretados. Quanto a pesquisa 
bibliografica, procura explicar um problema a partir de referências teóricas publicadas, pode ser 
realizada independentemente, ou como parte de outros tipos de pesquisa 
10 
 
Foram utilizados livros e documentos tais como: teses, capítulos de teses, livros, capítulos de 
livros, anais de congressos ou conferências, relatórios técnico-científicos e publicações 
governamentais. Além dessas bases de dados, utilizou-se as bibliotecas da unidade de ensino 
superior de Manaus. 
 
4. Resultados e Discussão 
Após a pesquisa realizada, observou-se que a VPPB é uma patologia que pode acometer qualquer 
idade, porém observa-se maior prevalência em idosos. As manobras que podem ser utilizadas 
pelos fisioterapeutas com eficácia comprovada é a manobra de Epley, adotada no período inicial 
e/ ou pós-terapêutico. 
As manobras terapêuticas para a VPPB são a manobra liberatória de Semont, a manobra de 
reposicionamento dos debris de estatocônios de Epley, os exercícios de Brandt & Daroff e a 
manobra de Lempert. As manobras terapêuticas variam de acordo com o canal semicircular 
acometido. 
Algumas análises feitas mostram que a VPPB é uma das formas mais comum de labirintite, 
apresentando sintomas como tonturas ou vertigens ao realizar movimentos simples do dia-a-dia 
como levantar, deitar, abaixar, rolar na cama, pegar algo acima da cabeça ou abaixo. 
Essas crises geralmente duram segundos a minutos, interferindo ou até mesmo incapacitando a 
realizações de atividades. 
Os exercícios de Herdman para incrementar a adaptação vestibular são propostos para aumentar o 
ganho do reflexo horizontal e vertical e a tolerância aos movimentos da cabeça. São utilizados 
para a hipofunção unilateral. Os exercícios para incrementar a estabilização da postura estática e 
dinâmica podem ser utilizados para pacientes com desequilíbrio e/ou quedas. 
As bibliografias analisadas destacam que é possível observar uma sequência dos principais 
aspectos que envolvem o paciente vertiginoso e a reabilitação vestibular, adotando as técnicas 
descritas no decorrer do artigo, proporcionando assim um cuidado humanizado, o bem-estar 
físico e psíquico do cliente,e a eficácia no tratamento realizado. 
 
5. Conclusão 
Chega-se então a conclusão da necessidade visível em esclarecer e orientar aos futuros 
fisioterapeutas e profissionais já formados sobre a patologia Vertigem Postural Paroxística 
Benigna, sua fisiopatologia, diagnóstico e tratamento necessário, melhorando assim o 
atendimento a esses clientes. 
A vertigem postural paroxística benigna (VPPB) é uma entidade que pode ser bastante 
desabilitante, dependendo de sua intensidade e atividades desempenhadas por seus portadores. 
Após análise das bibliografias pesquisadas, observou-se que os indivíduos com queixas de 
vertigem em tratamento fisioterapêutico não possuem qualquer alteração em suas estruturas 
corporais. 
Porém há diversas alterações possíveis das funções corporais, que afetam as atividades e 
participações, podemos citar vertigem cervicogênica, nistagmo característico, analisado após 
teste de Dix-Hallpike, o que consequentemente caracteriza a VPPB. 
A utilização da manobra de Epley, resulta positivamente e de forma eficaz, mantendo os 
resultados por pelo menos 3 meses após a sua utilização, não necessitando de variantes ou 
associação com outras terapias para atingir um bom resultado terapêutico na VPPB, conforme 
bibliografias analisadas. 
Assim, posso afirmar que a reabilitação vestibular é eficaz no tratamento dos sintomas 
decorrentes de disfunções vestibulares, diminuindo a intensidade, frequência e duração dos 
11 
 
mesmos. O que resulta na melhora do bem-estar físico e psíquico do paciente e uma melhoria na 
qualidade de vida deste. 
Visto que, um fisioterapeuta preparado sobre esta patologia, assume um papel integrante para 
com o paciente, na qual através da atenção e dedicação ao tratamento dos indivíduos com queixas 
de VPPB, acaba por ampliar o campo de para o profissional, tratando e intervindo assim de 
maneira humanizada ao paciente em tratamento, estimulando a necessidade de uma maior 
preparação do fisioterapeuta para intervir nesta área, e então assumir seu papel no tratamento das 
vestibulopatias. 
 
5. Referências Bibliográficas 
BRANDT, T. Man in motion: Historical and Clinical Aspects of Vestibular Function. Brain, [s.l.], v. 114, p. 
2159-2174, fev. 1991. 
BRANDT, T.; DAROFF, R. B. Physical Therapy for Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Arch 
Ortolaryngology, [s.l.], v. 106, p.484-485, agost. 1980. 
BOAGLIO, M.; SOARES, L. C. A.; IBRAHIN, C.S.M.N.; GANANÇA, F. F.; CRUZ, O. L. M. Doença de Maniere 
e vertigem postural. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 2003. 
BURLAMAQUI, J.C.; CAMPOS, C. A. H. de; Neto, O. M. Manobra de Epley para Vertigem Postural 
Paroxística Benigna: Revisão sistemática. Artigo de Revisão. Hospital Santa Helena – SP, 2008. 
CAMPO, A. A. T. de. Manual - Diagnóstico e Tratamento em Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Centro de 
estudos e pesquisas UNIMED Paulista, 2008. 
DANGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia básica dos sistemas orgânicos. São Paulo: Atheneu, 1997. 
DOUGLAS, Carlos R. Tratado de fisiologia aplicada à fisioterapia. São Paulo: Robe Editorial, 2002. 
EPLEY, J.M. The canalith repositining procedure: for treatment of the benign paroxysmal positional 
vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992. 
GANANÇA, F.F; TAGUCHI, C.K.; MOURA, R.C.R. O que é reabilitação vestinular? Epistême, 1997. 
GANANÇA, F. F. et al. Vertigem de Origem Periférica e Central: Orientação Diagnóstica e Terapêutica. Jornal 
Brasileiro de Medicina, Rio de Janeiro, v. 68, n. 6, p.71-88, jun.1995. 
 GANANÇA, M. M. et al. Vertigem. Revista Brasileira de Medicina (ed. esp.), Rio de Janeiro, v. 50, p. 193-200, 
jan. 1994. 
GANANÇA, M. M. et al. O tratamento da vertigem no idoso por meio de exercícios vestibulares. Atualidades 
em Geriatria, [s.l.], v. 8, n. 2, p. 11-18, 1996. 
GANANÇA, M. M; CAOVILLA, H. H. Desequilíbrio e Reequilíbrio. In: GANANÇA,M. M. Vertigem tem cura? 
São Paulo: Lemos Editorial, 1998. 
GANANÇA, M. M. et al. A vertigem explicada: II Implicações Terapêuticas. Revista Brasileira de Medicina 
(Caderno de Vertigem), Rio de Janeiro,v. 56, 1999. 
HERDMAN, S. J. Reabilitação Vestibular. 2 nd. Ed. São Paulo: Manole; 2002. 
HILTON, M; PINDER, D. Benign paroxysmal positional vertigo: A safe and effective treatment is available for 
this well defined condition. BMJ 2003. 
KIM et al. Vertical nystagmus in normal subjects: Efeccts of head position, nicotine and scopolamine. Journal of 
Vestibular Research: Equilibrium and Orientation, Amsterdam, v. 10, n. 6, p. 301-309,dez. 2000. 
MAIA, R.A.; DINIZ, F. L.; CARLESSE, A. Manobras de reposicionamento no tratamento da vertigem 
paroxística posicional benigna. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 2001. 
MARCONI, Marina de Andrade; LAKATOS, Eva Maria. Técnicas de Pesquisa: planejamento e execução de 
pesquisas, amostragens, e técnicas de pesquisas, elaboração, análise e interpretação de dados. 4º ed. São Paulo: Atlas, 
2010. 
MENON, A. D.; SAKANO, E.; WECKX, L. L (org). Consenso Sobre Vertigem. Revista Brasileira de 
Otorrinolaringologia (suplemento 11), Rio de Janeiro, v.66, n. 6, parte 2, 2000. 
MCCRONE, John. Como o cérebro funciona. São Paulo: Publifolha (Série Mais Ciência), 2005. 
OLIVEIRA, J.A A. Fisiologia do equilíbrio. In: COSTA, S. S.; CRUZ, O. L.; OLIVEIRA, J. 
A.(org).Otorrinolaringologia: princípios e prática. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994, 
PEREIRA, C.B.; SCAFF, M. Vertigem de posicionamento paroxística beninga. Arquivos de neuropsiquiatria, 
2001. 
PRESTES, Maria Luci de Mesquita. A pesquisa e a construção do conhecimento científico: do planejamento aos 
textos, da escola academia. 3.ed. 1. reimp. São Paulo: Rêspel, 2007. 
12 
 
RESENDE C.R., TAGUCHI C.K., ALMEIDA J.G.D., FUJITA R.R. Reabilitação vestibular em pacientes 
idosos portadores de vertigem posicional paroxística benigna. Ver. Bras. Otorinolaringol., 2003. 
SILVA, A. L. S.; MOREIRA, J. S. Vertigem: a abordagem da fisioterapia. Revista Fisioterapia Brasil, Rio de 
Janeiro, ano 1, n. 2, 2000. 
TEIXEIRA, L. J., PRADO, G. F. DO. Impacto da fisioterapia no tratamento da vertigem. São Paulo: Revista 
Neurocienc, 2009. 
TROOST, B. T.; PATTON, J. M. Exercise Therapy for Positional vertigo. Neurology, 1992