Aula 04 PARASITO

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AULA DIGITADA PARASITO - AULA 4
TRICHOMONAS E AMEBÍASE
Apenas para relembrar, a gente estava falando sobre uma doença sexualmente transmissível, a TRICOMONÍASE. Ela é causada por um protozoário flagelado, chamado Trichomonas vaginalis. Então a gente já tinha falado da morfologia, ele é um trofozoíto, não tem na forma cística. O ciclo é principalmente por transmissão sexual, sendo que o trofozoíto vai se multiplicar por divisões binárias longitudinais. 
Essa espécie possui quatro flagelos anteriores, desiguais em tamanho, e se originam no complexo granular basal anterior, também chamado de complexo citossomal. A membrana ondulante e a costa nascem no complexo granular basal. A margem livre da membrana consiste em um filamento acessório fixado ao flagelo recorrente. O axóstilo é estrutura rígida e hialina que se projeta através do centro do organismo, prolongando-se até a extremidade posterior.
LOCAL DA INFECÇÃO: O T. vaginalis habita o trato genitourinário do homem e da mulher, onde produz a infecção e, usualmente, não sobrevive fora do sistema urogenital. Alta especificidade de localização. 
FISIOLOGIA: O T. vaginalis é um organismo anaeróbio facultativo. Cresce perfeitamente bem na ausência de oxigênio em faixa de pH entre 5 e 7,5 e em temperaturas entre 20º e 40ºC. Como fonte de energia, o flagelado utiliza a glicose, maltose e galactose. Além disso, são encontradas inúmeras enzimas glicolíticas nesse parasito. Não possui mitocôndrias. 
TRANSMISSÃO: O homem é o vetor da doença; com a ejaculação, os tricomonas presentes na mucosa da uretra são levados à vagina pelo esperma. Entretanto, a via não venérea constitui-se no único caminho aceito para explicar a tricomoníase em crianças incluindo os recém-nascidos. 
 O Trichomonas vaginalis é capaz de sobreviver até uma semana no prepúcio após o coito, mais de 48h a 10ºC no exsudato vaginal, 3h na urina coletada, 6h no sêmem ejaculado, 24h em toalhas de pano úmidas a 35 ºC. 
Então vamos falar um pouquinho em relação à PATOLOGIA. Esse parasita está relacionado com vaginites agudas, inclusive ele pode promover a transmissão do HIV, causar problemas na gravidez – com nascimentos prematuros – e maior risco de infertilidade. 
Na mulher, há sintomas mais evidentes, como corrimento vaginal abundante, fluido, bolhoso, amarelo-esverdeado (diferente da candidíase, em que o corrimento parece uma farinha embolotada, leite coalhado), odor fétido, prurido vaginal, sendo comum pós-menstruação e dor nas relações sexuais (dispareunia de intróito). Também ocorre disúria (dificuldade/dor para urinar) e poliúria (aumento da freqüência da micção). A tricomoníase é mais sintomática durante a gravidez ou entre mulheres que tomam medicação anticoncepcional oral. 
Colpitis macularis: são pontos hemorrágicos na parede cervical, os quais favorecem a penetração do HIV. 
No homem, a maioria é assintomático. Mas quando há sintomas, ele pode ter 
prurido uretral leve, desconforto ao urinar, uretrite com fluxo leitoso – principalmente pela manhã**, sendo chamada gota matinal – e pode complicar com prostatite, balanopostite (infecção na glande e prepúcio), cistite (vias urinárias) e epididimite. **Por isso, recomenda-se fazer a coleta logo pela manhã, tanto para homem como para mulher, sem ter feito higiene. 
 O parasito desenvolve-se melhor no trato urogenital do homem, em que o glicogênio é mais abundante. 
IMUNIDADE: A presença de anticorpos locais e sistêmicos é freqüentemente revelada na espécie humana, apesar de não haver sido ainda comprovada a existência da imunidade adquirida contra a doença. 
	
Em termos de EPIDEMIOLOGIA, é uma doença muito comum, prevalente no mundo todo – 170 milhões de casos/ano – sendo mais comum em mulheres, incidindo de preferência na faixa etária sexualmente ativa, de 16 a 35 anos – apesar de estar mudando e estar aparecendo bastante em idosos. Como já falado antes, o trofozoíta é suscetível a dessecação, mas pode viver fora do seu habitat por algumas horas sob condições de umidade. 
	O que a gente faz para EVITAR? Higiene!! E como é uma DST, cuidado nas relações sexuais. Fazer o diagnóstico precoce, para evitar as complicações existentes e fazer o tratamento do casal para evitar que a doença volte (Ex: trata a mulher, mas o homem é portador, então vai transmitir novamente). 
	Como a gente faz o DIAGNÓSTICO LABORATORIAL? Coleta da amostra! No caso do homem, aquilo que eu já falei, há a coleta da secreção uretral – de manhã, a gota matinal, sem ter feito urina ou higiene. Se for coleta na urina, é o primeiro jato da urina. Pode ainda ser feito no esperma, secreção prostática e material subrepucial. As orientações para realização da coleta são: preferencialmente não estar em uso de medicação antiparasitária sistêmica ou tópica e estar pelo menos há duas horas sem urinar. Lembrar que o organismo é mais facilmente encontrado no sêmen do que na urina ou em esfregaços uretrais. Já na mulher, o material é a secreção vaginal sendo que as orientações são: preferencialmente não estar em uso de medicação antiparasitária sistêmica ou tópica, estar sem higiene vaginal durante um período de 18 a 24h anterior à coleta e não estar menstruada. A vagina é o local mais facilmente infectado e os tricomonas são mais abundantes durante os primeiros dias após a menstruação. 
	Em termos de preservação da amostra, deve-se considerar que o T. vaginalis é suscetível a desidratação e às mudanças do potencial de oxidorredução. O material colhido de pacientes que não for examinado em preparações a fresco, imediatamente após a coleta ou inoculado em meios de cultura, deverá ser preservado em líquidos ou em meios de transporte. 
	Se você coletou a amostra e vai encaminhar para o laboratório, para transportar essa amostra para o laboratório e conservar temporariamente: faz a coleta com o swab, e coloca esse swab em um tubinho com solução fisiológica isotônica glicolisada. Se for conservação permanente, tem que fixar com álcool polivinílico. 
	Em termos de diagnóstico parasitológico, tem o exame direto a fresco, que é esse que eu falei: coletou, colocou em solução salina, essas preparações vão para o laboratório, a gente faz as lâminas sem corante para ver o parasita, que vai estar vivo e em movimentos. Usa-se a microscopia de campo claro e/ou de campo escuro e/ou de contraste de fase. Agora, se a gente for fazer a lâmina fixada e corada, vai corar com Gram, Giemsa, Leishman e HF (hematoxilina férrica), sendo que os mais utilizados são o Gram e Giemsa. É meio difícil você pedir cultura de Trichomonas, pois com essas outras formas a gente consegue facilmente fazer o diagnóstico. Mas se for cultura, tem que fazer o isolamento em meios seletivos, que não são muito comuns, e tem uma sensibilidade maior que 80%. 
A prof só mostrou algumas imagens, com contraste de fase, coloração de Giemsa e Gram. Vou colocar as fotos nessa ordem.
Um diagnóstico clínico diferencial desta doença, tanto no homem como na mulher, dificilmente poderá ser realizado por meio de sintomas e sinais específicos. Sendo assim, a investigação laboratorial é essencial na diagnose desta patogenia, permitindo também diferenciar a tricomoníase de outras DSTs. O tratamento é específico e eficiente, por isso torna-se importante a identificação e o tratamento das pessoas infectadas, evitando a transmissão sexual do parasito.
Em termos de parasitologia são esses exames. Agora temos os testes imunológicos, você pode fazer ELISA e imunoflorescência para Trichomonas. O diagnóstico por PCR (teste que envolve fragmentação e multiplicação da fita de DNA) tem alta sensibilidade e especificidade, é um exame bom, mas é muito caro, não sendo rotineiramente utilizados. Os métodos mais utilizados são os parasitológicos. Os testes imunológicos não substituem os exames parasitológicos, mas podem completá-los, quando negativos. Esses métodos possuem significado maior naqueles casos de pacientes assintomáticos, permitindo uma triagem adequada com a possibilidade de um tratamento precocee uma diminuição do risco da transmissão. 
TRATAMENTO: Feito com metronidazol (Flagyl), tinidazol (Flasigyn), ornizadol (Tiberal), nimozarol (Nagoxin), carnidazol e secnidazol. Em gestantes esses medicamentos não devem ser utilizados via oral, somente pela aplicação local de cremes, geléias ou óvulos. 
O Trichomonas tenax é um trofozoíta morfologicamente semelhante ao Trichomonas vaginalis – quatro flagelos anteriores –, porém é menor (5 a 12 µm), possui núcleo pequeno e arredondado. Ele vive na cavidade bucal (tártaro, cáries e lesões ulcerativas), sendo que a transmissão ocorre por contato oral – saliva, beijos sensuais hahah – e não é patogênico – mas a gente tem na Europa casos de abscessos pulmonares causados por tenax. A gente não viu esse na aula prática. 
O outro trichomonas também não é patogênico e antigamente chamavam de penta Trichomonas hominis, porque ele tem cinco flagelos, mas hoje não se fala mais esse penta. O habitat dele é o intestino grosso, também é flagelado (5) e a transmissão é fecal-oral, uma vez que ele vive no intestino, por meio de alimentos e água. Ele também pode ser encontrado em fezes diarréicas, mas não foi o agente causador dessa diarréia, geralmente a pessoa já tem outra doença intestinal prévia e se tem o trichomonas ele vai exacerbar a sintomatologia da pessoa – mas sozinho não é patogênico. Ele é muito encontrado em crianças e idosos 0,5% a 23,3% em crianças e adultos com distúrbios intestinais e poliparasitismo.
Então vamos falar um pouco sobre as AMEBAS AMEBÍASE 
As amebas pertencem ao filo Sarcomastigophora, mas não possuem flagelos, emitindo pseudópodes, sendo que na prática vocês vão ver as amebas emitindo pseudópodes pra diferentes lugares. 
A gente tem três gêneros de amebas que podem habitar o trato intestinal humano Complexo Entamoeba, Complexo Endolimax e Complexo Iodamoeba. Dentro do complexo Entamoeba existe a Entamoeba histolytica, que é a única que pode ser patogênica, e as outras (hartmanni, coli, gingivalis e polecki) não são patogênicas. Dentro do complexo Endolimax, tem a Endolimax nana, que é a menor ameba do homem que também não é tida como patogênica e no complexo Iodamoeba existe a Iodamoeba bütschlii, que também não é patogênica. Mas, se essas amebas não patogênicas são encontradas em laudos, muitos médicos fazem o tratamento uma vez que elas são transmitidas do mesmo jeito da patogênica, demonstrando falta de higiene. 
Como nós fazemos a diferenciação das amebas? A diferença entre essas amebas é principalmente pelo tamanho dela, pela quantidade de núcleos nos cistos e pelas inclusões citoplasmáticas tanto do cisto como do trofozoíto. Aqui temos uma foto de atlas, mas na realidade não é tão bonitinho assim. Aqui temos a Entamoeba histolytica, sendo que a forma trofozoíta dela que nos interessa, pois as outras se encontradas não são patogênicas, mas a histolytica é. E como eu vou diferenciar essa das outras? A histolytica é uma ameba que tem uma parte chamada ectoplasma – que é um citoplasma sem granulação – e outra parte que tem granulação é chamada de endoplasma. Se a gente lá no laboratório conseguir visualizar nesse endoplasma hemácias, com certeza é histolytica (LEMBRAR DESSA DICA PARA A PROVA!!!), pois ela é a única que fagocita hemácias. Se a gente não conseguir visualizar hemácias, vai vir nos laudos: foram visualizados trofozoítas de Entamoeba histolytica/díspar, porque morfologicamente no laboratório não conseguimos diferenciar a histolytica e a díspar, mas uma pode ser invasiva e causar lesões no intestino, que é a histolytica e a outra não. Então de acordo com a sintomatologia é que se dá o diagnóstico. O que ela tem mais? A histolytica tem um núcleo apenas, cariossoma central e grânulos de cromatina distribuídos como se fosse uma roda de carroça (essas outras não têm essa morfologia de roda de carroça). E a outra forma, então, é o cisto. Lembrando: trofozoítas são liberadas nas fezes diarréicas e cistos é a forma de resistência nas fezes formadas. O cisto de histolytica é geralmente arredondado, tem de um a quatro núcleos com cariossoma central, e se for em fezes frescas tem os corpos cromatóides (não necessariamente tem que ser dois), em forma de charuto ou bastão (esses corpos cromatóides são massas de ribossomos – síntese protéica) e os vacúolos de glicogênio. Sobre os outros cistos, vamos ver principalmente o cisto da coli, que geralmente também é arredondado e vai ter de um a oito núcleos, e daí eu não vou confundir essas duas? Como eu vou diferenciar? A posição do cariossoma na coli é excêntrica, corpos cromatóides em forma de agulhas ou feixes de agulhas. A outra – vou falar das mais comuns – a Endolimax nana, é a menor ameba do homem, possui de um a quatro núcleos, o cariossoma é grande – então as vezes só enxerga os pontinhos e nem enxerga a delimitação do núcleo – e se tiver corpos cromatóides também vai ser em forma de charuto. E a Iodamoeba bütschilii, é oval, um núcleo, cariossoma central grande e um vacúolo que é chamado de vacúolo iodófilo. O quadro é com algumas informações, sobre tamanho, citoplasma – a histolytica tem um citoplasma fino e a coli um citoplasma mais grosseiro – histolytica pode ter hemácia, coli não. 
OBS: Galera!! Vou colocar a foto da histolytica e da coli, porque foram as que ela mais falou, as outras ela só falava de qual era e não explicava muito. Mas caso queiram todas as fotos me avisem, é que acho que é mais fácil olharmos as da aula prática já que vão ser as que vão cair na prova hehe
 
Trofozoíto histolytica/díspar Cisto histolytica/díspar
 
 
 Trofozoíto de coli Cisto de coli
 
Iodameba butschlii (não existe nos “pools” dela hahaha)
Trofozoíto: mede entre 10 e 15 μm, com membrana espessa e sem cromatina periférica. Cariossoma muito grande e central.
AMEBÍASE
Agente etiológico: Entamoeba histolytica
É a segunda causa de morte de doença parasitária, sendo a malária a primeira. 
Os trofozoítos têm condições não tão apuradas de sobrevivência, eles vivem em baixas concentrações de oxigênio, por exemplo. Tem locomoção por pseudópodes, se multiplicam muito fácil por divisão binária, o que ajuda a mante-los vivos em várias condições. 
É um parasita unicelular, simples, da classe Sarcodina, com forma amebóide e o habitat dele é intestino grosso. Ele também pode ser habitante de alguns mamíferos – como alguns primatas, cães e gatos. É um protozoário que tem as duas formas, cisto e trofozoíta, sendo que o trofozoíta é a forma ativa e o cisto a forma de resistência. A histolytica é encontrada facilmente nas fezes, mas pode viver comensalmente no intestino e alguns autores afirmam que sua virulência pode aumentar conforme passa sucessivamente em vários hospedeiros e está relacionado com as diferenças entre as cepas. 
As amebas fazem fagocitose e pinacitose, então vai ter receptores de superfície que vão facilitar que exista o reconhecimento com a célula para ocorrer a fagocitose. Pacientes que tem disenteria por ameba, geralmente, nos exames parasitológicos a gente vai encontrar hemácias que a ameba fagocitou.
Como ocorre a TRANSMISSÃO? Principalmente por ingestão de alimentos e água contaminados por cistos maduros da E. histolytica, sendo que os cistos considerados maduros são os cistos tetranucleados. Existem, também, moscas e baratas como vetores mecânicos (regurgitação), por mãos contaminadas, principalmente manipuladores de alimentos, pela relação sexual anal oral e a questão dos portadores assintomáticos, que podem transmitir porque eliminam histolytica nas fezes. CICLO BIOLÓGICO MONOXÊNICO.
Então, como já falei, o habitat é no intestino grosso, mas vocês vão ver que na doença que quando ele está no intestino grosso, ele pode causar a tal da amebíase intestinal a nível local só de intestino, mas ele pode perfurar o intestino e cair na corrente sanguínea, e aí o primeiro órgão a ser afetado é o fígado,podendo ir posteriormente para pulmão, rim e raramente cérebro Amebíase extra intestinal. 
Aquilo que eu falei, o que vai diferenciar um trofozoíto bonzinho que não é invasivo de um trofozoíto altamente invasivo que só vai ficar a nível intestinal ou vai cair na corrente sanguínea vai depender de alguns fatores que estão ligados ao parasita, como a cepa, algumas enzimas, a ectofagocitose (relacionado à adesão do parasita na célula) e alguns fatores relacionados ao próprio hospedeiro, como a suscetibilidade da pessoa, seu estado nutricional e seu sistema imune. 
Aqui nos livros mais antigos a gente tem duas formas: a forma magna, que é virulenta, que não se encista, que invade os tecidos, que é patogênica, que é hematófaga e a forma diminuta, que é avirulenta, não traz nenhum problema. Hoje nos livros tem-se a forma histolytica, como a virulenta, e a díspar, como não virulenta. 
Então vamos ver o que acontece no CICLO: você entrou em contato e ingeriu cistos maduros com quatro núcleos de histolytica – que é um parasita MONOXÊNICO, ou seja, não precisa passar por nenhum hospedeiro intermediário. Então, esse cisto vai percorrer o trato digestório - sendo que ele resiste à ação do suco gástrico -, vai começar o desencistamento no final do intestino delgado e início do intestino grosso, e aí abre uma fenda na parede cística e libera uma estrutura chamada metacisto. Esse metacisto é que vai dar origem a quatro, oito trofozoítos metacísticos que vão se multiplicar no intestino grosso. Aí esse trofozoíto vai se destacar também, vai cair na luz do intestino e vai formar uma estrutura antes do cisto, chamada de pré-cisto. Os cistos, então, vão se multiplicando e vão ser eliminados nas fezes pastosas (trofozoítos são liberados nas fezes diarréicas). Esse é o ciclo bonzinho, o ciclo biológico. 
No ciclo patogênico, por algum motivo – mais relacionado com a diversidade gênica do parasita, das cepas – esse trofozoíto em vez de ficar aqui bonzinho, formando pré-cistos e depois cistos, ele começa a invadir e destruir a mucosa do intestino, dentro do tecido tissular, e ele não se encista e fica na forma de trofozoíto! Forma, então, no intestino uma lesão típica chamada de colo de garrafa ou botão de camisa. E pode, ainda, ser tão virulento, que ele pode não ficar apenas em nível de intestino formando úlceras, sendo que pode perfurar o intestino, cair na corrente sanguínea e atingir fígado, pulmão e cérebro. 
Então, a amebíase é uma doença que pode ou não ter manifestação clínica, dependendo da cepa, com diferenças de virulência. O parasita pode ser comensal ou pode ser invasivo. 
Manifestações clínicas: existem as formas assintomáticas, em que a pessoa não tem sintomas, mas é portador e dentro daquelas pessoas que possuem sintomas existe o quadro clínico que eu expliquei agora – em nível intestinal – e aquelas pessoas que vão desenvolver a tal da amebíase extra-intestinal. 
A maioria das pessoas (80 a 90%) possui a forma assintomática, inclusive nós aqui no centro-sul do país, sendo que a gente encontra nos testes, mas os médicos fazendo a anamnese vêem que ela não tem sintomas. Já a forma sintomática é mais encontrada no norte do Brasil e apresenta duas manifestações clínicas, sendo que ela pode ter a colite não disentérica ou a colite disentérica. A colite não disentérica é a forma clínica mais freqüente, em que a pessoa terá quatro ou mais evacuações por dia, diarréicas ou não, às vezes vai ter muco e às vezes vai ter sangue, pode ter um pouco de cólicas abdominais e raramente apresenta febre, e pode apresentar períodos silenciosos com posterior aparecimento novamente dos sintomas (alternância de sintomatologia). A colite disentérica geralmente é mais grave, apresentando sintomatologia mais aguda, com maior número de evacuações (com oito, dez evacuações por dia), com cólicas intestinais, geralmente tem muco, sangue, a pessoa tem febre e as vezes é até necessário hospitalização para hidratação. Ainda nesse caso, podem ocorrer quadros graves de conseqüências/complicações, como a perfuração do intestino, hemorragias, apendicites e ameboma (que é uma massa granulomatosa da própria reação inflamatória). 
No norte do Brasil pode ocorrer inclusive a amebíase extra intestinal (aqui no sul as cepas são mais bonzinhas kkkk), aquela que perfura o intestino e cai na corrente sanguínea e atinge principalmente o fígado. Essa tríade é característica de amebíase no fígado: dor (superior direito), febre e hepatomegalia. Quando cai na corrente sanguínea e vai pro fígado, vai formar uma necrose que a gente chama de necrose coliquativa, que é uma necrose que forma líquido das próprias células necrosadas e, ainda, pode formar os amebomas. No pulmão também formará abscessos pulmonares e mais raramente acometerá o cérebro e causar óbito por abscessos.
Em termos de TRATAMENTO, nós temos alguns medicamentos amebicidas que atuam na luz do intestino, alguns amebicidas que atuam no nível de tecido, outros a nível tissular e amebicidas que atuam tanto na luz do vaso como no tecido. Então, entre os amebicidas que atuam na luz do intestino nós temos aqui os com o princípio ativo chamado falmonox, que é o Teclosan e o kitnos, que é a etofamida. Amebicidas que atuam no nível de tecido, na parede do intestino, e no fígado, a gente tem cloridrato de emetina. Amebicidas que atuam tanto na luz como na parede do intestino é o conhecido metronidazol. Quanto a posologia – eu costumo pedir sobre medicamento nas provas, mas posologia nem tanto porque é muito decoreba. 
Em questão de EPIDEMIOLOGIA, também é uma parasitose relacionada a condições de higiene, condição socioeconômica, com maior prevalência na região amazônica (com existência de amebíase extra-intestinal, a intestinal colite amebiana disentérica). A questão da transmissão vocês já viral que é oral e a questão dos portadores assintomáticos é importante. Os cistos conseguem sobreviver até 20 dias ou um pouco mais, dependendo da temperatura e umidade. 
Sobre a PROFILAXIA, está relacionada com o saneamento básico e condições de higiene. Contudo, mesmo nos países desenvolvidos, ainda encontramos grande disseminação da E. histolytica, indicando ser o portador assintomático o grande responsável. 
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Manifestações clínicas atribuídas à E. histolytica podem ser errôneas devido à grande superposição de sitomas comuns à várias doenças. Na maioria dos casos, principalmente na fase aguda, poderá ser facilmente confundida com a disenteria bacilar, salmoneloses, síndrome do cólon irritado e esquistossomose. Devido a essas dificuldades de diagnóstico, esse só deverá ser considerado definitivo pelo encontro de parasitos nas fezes. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: Usualmente é feito com fezes, soros e exsudatos. Embora o exame de fezes seja cansativo, caro, consuma muito tempo na sua execução e dependa da competência do microscopista, é, sem dúvida, o mais usado. Tem como objetivo identificar trofozoítos ou cistos. 
DIAGNÓSTICO IMUNOLÓGICO: Os métodos sorológicos estão sendo cada vez mais empregados, principalmente na amebíase extra-intestinal. Os métodos mais utilizados são: ELISA, imunoflorescência indireta, hemaglutinação indireta, além da contra-imunoeletroforese, imunodifusão em geral de Agar e o radioimunoensaio. Com a obtenção de antígenos mais puros, sensíveis, esses métodos têm sido muito promissores e cada vez mais utilizados. 
A prof termina mostrando a seqüência de destruição no intestino, com a formação do colo de garrafa, mas não é nos nossos slides então não tenho as fotos :( Tentei imagens procurar na internet, mas não achei nada confiável, ainda mais que eu não lembro do que ela mostrou na aula kkkk e no livro tem apenas uma imagem, não da para ver direito mas vou colocar aqui!!
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