Aula 06 PARASITO Trypanossoma Doença de chagas

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Parasitologia – Aula 6 : TRYPANOSOMA CRUZI – Doença de Chagas	
 Relembrando algumas coisas: O Trypanosoma cruzi é um protozoário que possui diferentes formas, conforme o hospedeiro em que ele se encontra. Se ele está em um hospedeiro vertebrado como o homem, a gente vai encontrar a forma Tripomastigota sanguínea, e a forma Amastigota. E no hospedeiro invertebrado, principalmente o Barbeiro, vamos encontrar a forma Epimastigota e a forma Tripomastigota. Essas formas podem ser finas e largas, sendo que umas possuem tropismo para coração e outras para sistema digestório. Então nós possuímos células Macrofágotópicas e as Miotrópicas, que são delgadas, e que possuem tropismo par as células musculares lisas, cardíacas e esqueléticas. 
Transmissão:
A transmissão importante na epidemiologia é a vetorial, que acontece através das fezes e da urina do barbeiro infectado. E depois temos a transmissão oral, em que o Tripanosoma cruzi penetra pela mucosa oral íntegra, que pode ser através do caldo de cana e açaí contaminados, bem como pela amamentação. Existe também a transmissão via congênita, principalmente se a mãe possui ninhos de Amastigota na placenta, esses ninhos acabam se rompendo e causam a infecção do feto. Pode ocorrer também através da transfusão sanguínea e acidentes laboratoriais.
- Ciclo do Trypanosoma cruzi:
Esse é um ciclo Heteroxênico, em que o homem é o hospedeiro intermediário.
O triatomínio (Barbeiro) se alimenta de sangue principalmente em período noturno, e tanto o macho quando a fêmea, se alimentam do sangue e quando pica o homem, assim que ocorre a alimentação, defecam e urinam. Se ele estiver infectado, nas fezes e na urina desse barbeiro vai estar as formas Tripomastigota, nas formas císticas infectantes. Assim que encostar na pele, o homem coça e as formas tripomastigotas penetram e vão realizar aquele sistema de adesão. 
Essa forma Tripomastigota, ela entra nos macrófagos (principalmente macrófagos, as células do sistema imune) e vai se transformar, se modificar, formando as formas Amastigotas. Essas formas formadas vão se dividir sucessivamente por divisões binárias e por um processo de alongamento, as formas Amastigotas vão formar novamente a forma Tripomastigota. Ocorre então uma destruição da célula que libera a forma Tripomastigota. Essa forma novamente formada pode ser absorvida por um novo inseto em uma nova picada, ou pode realizar a adesão novamente. 
	 Comentei com vocês também que no reto, podem existir formas Epimastigotas, que ainda não se transformaram em Tripomastigotas. E a Epimastigota também vai penetrar no sangue do homem, só que ela não se desenvolve. Vai ser também fagocitada, mas vai ser destruído pelos fagolisossomos, só a Tripomastigota continua. 
Vetor – Agente transmissor
São os Triatomíneos hematófagos – barbeiros, que pertencem à Ordem Hemíptera. Eles possuem metade das asas rígidas e metade membranosas, além disso não formam larvas, formam linfas, diferentes estágios de linfas (do primeiro ao quarto estágio, até se tornar adulto). 
Os três gêneros mais importantes para nós no Brasil são: Triatoma, Rhodnius, Panstrongylus. 
E como é possível identificar se ele é um hematófago, predador ou fitófago? Basta olhar o aparelho bucal. Se ele é reto e não ultrapassa o primeiro par de patas, é um hematófago, o barbeiro. Se ele possui um aparelho bucal curvo e curto, é um predador e se alimenta de insetos. E se ele é um fitófago, ele possui um aparelho bucal reto e ultrapassa o primeiro par de patas, sendo que se alimenta de seiva. 
- O barbeiro é um exemplo típico de sinantropia: Ele se domiciliou e conviveu com o homem. Ou seja, uma espécie que passou a viver próxima às habitações humanas.
- É importante lembrar que o Barbeiro não pica (realiza hematofagia) as pessoas apenas no rosto. Pode picar na perna, ou em qualquer lugar que durante a noite esteja descoberto e de fácil acesso ao triatomínio. A partir do momento em que ele pica, e começa a se alimentar, fica cheio de sangue e automaticamente defeca e urina. 
História da doença:
Carlos Chagas foi um médico pesquisador, que foi para Minas Gerais para a tese de doutorado dele que era sobre Malária. Aí a mãe de Berenice, que foi o primeiro caso de doença de chagas no Brasil, foi consultar e relatou alguns de seus sintomas, bem como a presença de “chupões” (nome popular do barbeiro) em sua casa. Carlos Chagas tirou sangue da Berenice e mandou para a Fundação Osvaldo Cruz no Rio de Janeiro. Chegando lá, os pesquisadores inocularam esse sangue em vários animais e todos eles desenvolveram uma doença. Em homenagem a Osvaldo Cruz, Carlos Chagas denominou Trypanosoma cruzi. Mas Berenice viveu 73 anos com doença de chagas, e quando faleceu foi por outros motivos, sendo que nunca apresentou nenhum sintoma da doença.
Esse caso é o que chamamos de caso indeterminado da doença de Chagas. Sorologicamente e parasitologicamente dava positivo o exame da Berenice, mas nos exames todos, como de imagens, não havia nada alterado.
Os pesquisadores até hoje não descobriram cura para a doença e nem uma vacina contra ela. Isso se deve a variabilidade de cepas existentes. Essa doença possui três tipos de zimodemas, que é um perfil imuno-enzimático. E cada tipo de zimodemas vai ser frequente em determinadas regiões. Os pesquisadores estudam muito esses perfis imuno-enzimáticos porque justamente essa é variabilidade muito grande e por isso ainda não foi possível até hoje descobrir a cura ou uma vacina. 
Enfim, essa doença foi descoberta então em 1909 e está presente em toda a América Latina, sendo que existem cerca de 18 milhões de pessoas infectadas, e em média 20.000 morrem a cada ano devido a cardiopática chagásica coriônica que leva a insuficiência congestiva principalmente. Marginalização do doente, já que geralmente ocorre um afastamento desses doentes das atividades. E também está relacionado a precárias condições de higiene e moradia.
Patogenia
As diferentes formas das manifestações clínicas da doença vão depender do parasita, já que existe polimorfismo, diferenças no tropismo, quantidade de parasitas, bem como as cepas (algumas são mais virulentas que outras). A forma mais rara e mais grave dessa doença é a doença de Chagas cerebral. 
Existem também alguns fatores relacionados ao hospedeiro: idade, sistema imune, células apresentadoras de antígeno.
A outra questão dessa doença é que quando há o rompimento dos macrófagos, há a liberação das formas (do parasita) na corrente sanguínea bem como a liberação de metabólitos de organelas citoplasmáticas. Elas vão funcionar como substâncias que irão ativar o sistema imune e induzir a resposta inflamatória. Então não é só o parasita em sai que vai ser lançado com o rompimento da célula, mas também metabólitos, substâncias tóxicas ao microrganismo.
Imunidade
Na infecção ocorre resposta humoral (vai haver a produção de anticorpos) e celular;
Na fase aguda há predomínio de IgM, e na fase crônica detecta-se a imunoglobulina IgG. Então se for necessário saber em qual fase a pessoa se encontra dessa doença, pede-se um exame para descobrir qual é o tipo de imunoglobulina presente em predominância. Na imunologia, o exame mais utilizado é então a imunoflurescência. 
FASE AGUDA
Nessa fase a multiplicação do parasita é alta. Depois que passa da fase aguda, vai para a forma indeterminada e sem sintomas. Mas o parasita persiste. Na fase crônica essa multiplicação é menor, mas ainda existe. No caso de uma criança com essa doença, há um predomínio da fase aguda, com índice de 10% de mortes por meningoencefalite e falência cardíaca.
Além disso, na fase aguda muitos são assintomáticos (mas é claro que vai depender dos outros fatores acima citados). Acontecem manifestações locais até dez dias após a picada, além de alguns sintomas:
Sinal de Romaña: edema bipalpebral unilateral, pela penetração do T. cruzi pela conjuntiva, mas que muitas vezes passa despercebido por ser confundido com conjuntivite.
Chagoma de inoculação que é semelhantea um furúnculo que não se abre, quando penetra pela pele; pode passar despercebido e depois de alguns dias cicatriza e fica uma marca. 
Sintomas gerais: febre, edema, hepatoesplenomegalia
Miocardite chagásica: rompimento de ninhos de amastigotas presentes nos miócitos, causando inflamação e podendo levar a morte;
Aumento do coração, podendo levar à morte.
-CARACTERÍSTICAS DA FASE AGUDA: Parasitenia grande (multiplicação do parasita no sangue), além das mudanças de sintomas de pessoa pra pessoa. Ela pode durar entre três a quatro meses. O período de incubação da doença pode durar entre 4 até 10 anos ou mais, e só depois passa a apresentar sintomas. 
FASE CRÔNICA ASSINTOMÁTICA
Essa fase é chamada de forma indeterminada ou latente. Ocorre após a fase aguda, em que os sobreviventes passam por um longo período assintomático e apresentam lesões muito discretas. Além disso, os exames ECG e radiologia constatam tudo normal. Esse foi o caso da Berenice, que viveu a vida inteira como forma indeterminada, nunca foi sintomática.
FASE CRÔNICA SINTOMÁTICA
Nessa fase existe a presença de sintomas relacionados ao sistema cardiocirculatório, digestivo ou ambos. Ocorre devido à intensa mudança da anatomia do miocárdio e do tubo digestivo. 
•	Forma cardíaca: O coração da pessoa desenvolve o que chamamos de cardiopatia chagásica crônica (CCC). O parasita vai destruindo as fibras musculares, a massa muscular, então o coração cresce de tamanho, mas ele fica fino. Então vai destruindo a massa e entre as fibras do coração vai formar o que a gente chama de fibrose. Isso como muda a anatomia do coração, vai mudar também a sua fisiologia. E isso é o que chamamos de ICC (insuficiência cardíaca congestiva). Além disso, ocorre também a destruição do SNA simpático e parassimpático que é responsável por causar arritmias. Ocorre também uma lesão típica da doença de chagas, que é chamada de lesão Vorticilar ou Aneurisma de Ponta que é uma lesão encontrada no ápice dos ventrículos, na qual há pobreza de células musculares com consequente herniação do endocárdio. Ocorrem também muitos fenômenos TROMBOEMBOLICOS: são trombos cardíacos (76% dos casos que desenvolvem insuficiência cardíaca), que podem se desprender e originar infartos no coração pulmões, rins, baço, encéfalo, etc. O comprometimento do sistema autônomo regulador das contrações cardíacas, como nódulo sinusal, atrioventricular, e feixe de His, causa várias consequências como arritmias e bloqueios na propagação de estímulos.
Na figura ao lado então temos o exemplo de um coração normal e um chagásico, bem como um raio x de uma pessoa com a doença.
•	Forma digestiva: Nessa forma da doença de chagas ocorre constipação, só que esse problema é comum em outras patologias de sistema digestório e por isso as vezes é mais demorado um médico conseguir fazer diagnóstico dessa doença. Essa forma está presente em cerca de 10% dos casos, representadas principalmente por ocorrer megaesôfago e megacolon, com alterações e destruição no SNA intramural, vai ocorrer hipertrofia dos órgãos, formação de fibras e também espessamento de parede. Os principais sintomas são disfagia, odinofagia, dor retroesternal, regurgitação, pirose, soluço, tosse, sialose (principalmente no megaesôfago). O megacólon é uma dilatação no cólon sigmoide e reto mais frequente no homem, sendo que pode levar à desnutrição quando se agrava. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Então vocês vão fazer a anamnese do paciente, procurar saber a origem do paciente, a presença dos sinais da doença (sinal de Romaña e/ou Chagoma de inoculação) acompanhados de febre. Além disso presença de hepatoesplenomegalia, edema generalizado. Há também a necessidade de confirmação através de métodos laboratoriais.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
- Na fase aguda existe uma alta parasitemia, anticorpos inespecíficos e início da formação de anticorpos específicos. Dentre os exames imunológicos, o que mais se usa é o de Reação de Imunofluorescência indireta. Além disso, ELISA é indicado também para essa fase da doença, já que detecta classes específicas de anticorpos. Pode ser realizado ainda um exame de sangue (a fresco, gota espessa ou gota estirada), ou utilizar o Método de Strout (retração do coágulo), que é um método simples mas está em desuso. 
- Na fase crônica, por sua vez, a parasitemia é muito baixa. Então é muito mais vantajoso pedir exame imunológico nessa fase. (Deve-se lembrar que na crônica há a presença de anticorpos específicos IgG.) Além disso podem ser realizados métodos sorológicos como ELISA, imunofluorescência indireta, e fixação do complemento, ou ainda pesquisa do parasito por métodos indiretos como o xenodiagnóstico: pode ser natural, onde coloca-se triatomíneos para sugar o braço e depois examina-se para detectar o parasito), hemocultura, que são menos utilizados já que são mais demorados, mas são importantes e necessários quando a sorologia não é clara. Os exames mais recomendados nessa fase são os sorológicos (ELISA e imunofluorescência indireta).
*A OMS pede que sejam realizados dois testes imunológicos. Se os dois testes derem resultado positivo, se confirma a doença; se ambos dão resultado negativo, se exclui a doença; e se um dá positivo e outro negativo, se repete os exames. Podem ser realizados exames cardíacos e raio X, que são exames complementares, para ver o envolvimento do coração.
Tratamento
Sabemos que a doença de Chagas não tem cura, mas existem duas drogas que levam um grande tempo de tratamento e muitos efeitos colaterais:
 	-Nifurtimox (Lampit), que foi retirado do mercado, já que causava muito efeito colateral.
-Benzonidazol (Rochagan), que não atua em todas as cepas de Trypanosoma, sendo que possui também vários efeitos colaterais. Ele não vai curar a pessoa, vai diminuir a carga parasitária... Vai tentar diminuir a parasitemia, a multiplicação do parasita. Ele deve ser dado no início da fase aguda, na fase crônica não adianta mais.
* Porém, nenhum destes compostos é ideal porque:
(i) não são ativos durante a fase crônica da doença e apresentam sérios efeitos colaterais,
(ii) requerem administração por longos períodos de tempo sob supervisão médica,
(iii) há grande variação na susceptibilidade de isolados do parasito a ação destas drogas,
(iv) populações de parasitos resistentes a ambos compostos têm sido relatadas,
(v) apresentam alto custo, e
(vi) não há formulações pediátricas
Critério de “cura”: 
- Fase aguda: vai ter um acompanhamento durante anos a negativação dos exames parasitológicos e sorológicos; medicamentos reduzem a parasitemia e levam a diminuição da sintomatologia. 
- Fase crônica: sorologia permanece positiva em exames, mas com titulação baixa.
Medida de controle:
Mudança nas habitações rurais, combate ao triatomíneo/ barbeiro, controle nas doações de sangue e de órgãos. Vacinação está ainda em fase de testes, estão sendo estudadas mas ainda não existe nenhuma vacina efetiva para a doença. 
Epidemiologia:
Existe uma urbanização da doença através de transfusões sanguíneas, através do desmatamento, em que os triatomíneos acabam ocupando regiões urbanas, pela invasão de florestas e pelas construções de casas, sendo as más condições de habitação um problema
Ocorrem elos da cadeia epidemiológica, onde há uma biocenose que seria uma associação de seres de espécies diferentes em uma área alimentar ou abrigo (na biocenose domiciliar, o cão, o gato, os humanos e as frestas de casa de pau a pique fornecem alimento e abrigo para os barbeiros). 
Profilaxia:
Melhorias nas condições de moradia e de vida, modificação do habito de desmatamento, educação sanitária, controle nas doações de sangue e de seus doadores, combate ao triatomíneo com organização de campanhas e uso de inseticidas, levantamento das espécies implicadas, controle da transmissão congênita.