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�1 �2 TERAPIA MANUAL ORTOPÉDICA Autor Enoque Júnior Diagramação M Soluções Criativas É proibido a cópia e reprodução desse material sem a autorização de seus idealizadores CAPITULO 1 7 O que constitui a Terapia Manual Ortopédica - TMO? 7 Construção do conceito 7 Formas mais comuns de Aplicação da TMO 8 Terminologia 8 A Ciência da TMO 9 Efeitos Hipotéticos da TM 9 Alterações Biomecânicas 10 Deslocamento Articular 10 Alterações Neurofisiológicas 11 Mecanismos da Medula Espinhal 11 Mecanismos Periféricos 13 Mecanismos de Mediadores Centrais 13 Efeitos Temporais 14 Mudanças Psicológicas 14 Placebo 14 Satisfação e Expectativa do Paciente 15 O Papel das Covariáveis Psicológicas 16 Emoções 16 Lidar com Estratégias 17 Hierarquia das Evidências 18 A Pirâmide Hierárquica das Evidências 20 Administrando a Quantidade de Informação 20 O Modelo 5S 20 Avaliando os Níveis de Evidência 22 CAPITULO 2 27 Bases da TM 27 Diferenças Filosóficas 28 Análise Filosófica 30 Qual é a Melhor Abordagem? 31 A Regra Côncavo-convexo 31 Teste de Tensão Isométrica 32 �3 Padrão Capsular de Cyriax 33 Classificação no Final de Movimento de Cyriax 33 Acoplamento Direcional da Coluna Cervical 34 Acoplamento Direcional da Coluna Lombar 34 Acoplamento Direcional da Coluna Torácica 34 Assimetria Postural e a Relação com a Lesão 35 Avaliação do Movimento Passivo Acessório da Coluna 35 Teoria Biomecânica do Deslocamento Discal com Movimentos Repetitivos 36 Uma Superação do Valor Diagnóstico dos Testes Especiais 36 Uso dogmático de regras de previsão clínica em pacientes que atendem os critérios 37 Avaliação 37 O Modelo Baseado na Resposta do Pacientes 37 Vantagens da Abordagem da Resposta do Paciente 38 Desvantagens da Abordagem Baseada na Reposta do Pacientes 39 CAPITULO 3 44 Exame clínico na TMO 44 Objetivos 44 Determinando quem é e quem não é candidato à TM 44 Contraindicações para TMO 46 Contraindicações absolutas versus relativas 46 Movimentos Ativos 46 Movimentos Passivos 47 Manipulação 47 Elementos Detalhados do Processo de Exame Clínica 47 Observação 48 Inspeção Geral 48 Introspecção 49 História do Paciente 49 Mecanismo e Descrição da Lesão 50 Sinal Concordante 50 A Natureza da Condição 50 Severidade da Lesão 51 Irritabilidade 51 �4 Estágio 51 Sintomas de Comportamento 52 História Pregressa e Presente 52 Objetivos do Paciente 52 O Patamar 53 Colocando os Achados do Exame da História do Paciente Juntos 53 O Exame Físico 54 Movimentos Ativos 54 Movimentos Passivos 55 Procedimento para Exame de Amplitude Passiva 56 Movimentos Passivos Acessórios 56 Movimentos Combinados 57 Mecanismos de Afinação 58 Magnitude da Força 59 Taxa do Aumento de Força 59 Duração do Carregamento 59 Tecido Alvo da Aplicação da Força 59 Localização da Força Manual em Relação com o Centro da Estrutura Alvo 60 Direção da Força 60 Área de Contato Sobre a qual a Força é Aplicada \ 60 Testes Clínicos Especiais 60 O Uso dos Testes Clínicos Especiais como Informação Suporte 61 Palpação 61 Testes de Provocação Muscular 61 O Uso dos Testes Clínicos para Prognóstico 62 O Uso dos Testes Clínicos Especiais como Testes Diferenciais 62 Colocando os Achados do Exame Físico Juntos 62 Raciocínio Pós Exame Clínico 63 CAPITULO 4 67 Tratamento e Reavaliação 67 Objetivos 67 Tratamento 67 Filosofia de Tratamento 67 �5 Técnicas de Terapia Manual 69 Técnicas de Alongamento Estático 69 Mobilização (Manipulação Sem Thrust) 70 Mobilização Segmentar/Articular 70 Mobilização Neural 71 Mobilização de Tecidos Moles 71 Manipulação (Mobilização com Thrust) 71 �6 CAPITULO 1 Objetivos: • Conceituar a terapia manual ortopédica. • Delimitar as mudanças associadas às intervenções com a terapia manual. • Comparar e diferenciar os efeitos do alongamento estático, movimentos manuais assistidos e manipulação. • Identificar as mudanças neurofisiológicas associadas à intervenção com terapia manual. • Identificar as mudanças psicológicas propostas pela intervenção com terapia manual. • Comparar e diferenciar os métodos de terapia manual segundo as bases de evidências; • Delinear os níveis de evidências usados na analise da qualidade das informações O que constitui a Terapia Manual Ortopédica - TMO? Construção do conceito Dentro dos campos profissionais da medicina e da reabilitação, a TMO é melhor definida por sua descrição e aplicação. TMO pode expressar uma seleção de técnicas passivas ou ativo – assistidas, como: alongamentos, mobilizações e métodos relacionados à técnica de músculo-energia (tabela 1.1). Cada aplicação é usada com o propósito modular a dor; reduzir ou eliminar a inflamação dos tecidos moles; aumentar a reparação de tecidos contrateis e não contrateis, assim como, sua extensibilidade e/ou sua estabilidade; e aumentar a amplitude de movimento (ADM) para facilitar o movimento e recuperar a função. Outros tipos de Terapias Manuais - TMs que oferecem garantias, além dessas mencionadas, estão fora do escopo desse treinamento e, geralmente, oferecem promessas duvidosas de mudança mental, física e comportamental. A validada de outros métodos requerem estudos futuros. Na verdade, as variações nos tipos de terapias manuais são extraordinárias, especialmente, quando algumas delas exploram a incongruências das construções filosóficas e teóricas. �7 Tabela 1.1 Formas mais comuns de Aplicação da TMO Terminologia Simplesmente, afirmar que a terminologia Terapia Manual - TM é inconsistente entre seus usuários pode ser considerado sem importância. As variações da linguagem têm promovido um chamado para a consistência e para o desenvolvimento de uma padronização na terminologia da prática da manipulação. A terminologia proposta demonstra uma linguagem descritiva designada para homogeneizar como alguém descreve uma aplicação ou técnica2,3. Os termos evocados são: (1) a medida da força de aplicação, (2) definição do movimento disponível, (3) direção da força, (4) alvo da força, (5) movimento estrutural relativo e (6) posição do paciente. Em quase todas as circunstâncias esses termos são adotados nos cursos de TM durante as descrições de cada técnica. Aplicação Definição Alongamento passivo Técnica passiva envolvendo a aplicação de uma força de tração dos tecidos em um esforço para aumentar a extensibilidade do comprimento (e amplitude resultante de movimento) do tecido alvo. Mobilização Técnica passiva direcionada a restaurar a função total sem dor na articulação por movimentos passivos rítmicos, repetitivos, bem dentro da tolerância do paciente, em amplitudes voluntárias. Manipulação Aplicação única precisa em um local ou globalmente, com movimento rápido e decisivo de pequena amplitude, através de um posicionamento adequado e cuidadoso do paciente. Técnica de músculo- energia Técnica de mobilização onde o paciente utiliza ativamente seus músculos, sob o comando do terapeuta, mantendo uma contração direcionada contra uma força manualmente guiada pelo terapeuta. Mobilização passiva com um movimento ativo Uma técnica passiva que consiste em um movimento passivo rítmico, repetitivo, com a tolerância do paciente, em intervalos e realizada concomitantemente com o movimento ativo do paciente na mesma região. �8 A Ciência da TMO O caráter preciso dos vários benefícios da TM tem dado origem a teorias conflitantes e debates acalorados. Explicações delimitando as razões do porque a terapia manual é benéfica e atinge desde uma empírica e inexplicável abordagemterapêutica a, nas últimas décadas, uma gama de explicações baseadas na ciência4. Até o presente momento, muitas teorias que são hipotéticas têm envolvido investigações que são mal concebidas ou predominantemente movidas por opiniões pessoais. Não há hipóteses suficientes formuladas originalmente por pesquisadores e teóricos dos campos da quiropraxia, fisioterapia, osteopatia e massoterapia. As construções por trás do uso do alongamento, mobilização, manipulação e técnicas de músculo-energia são similares e compartilham indicações e contraindicações comparáveis para seu uso. Mais importante, a aplicação de cada método de tratamento tem resultados funcionais semelhantes e hipóteses comparáveis para seus resultados12. As hipóteses desses resultados são frequentemente categorizadas como biomecânicas e neurofisiológicas 8,13, com um entendimento de que os dois efeitos têm interações significantes que melhoram um ao outro. Ademais, a TM pode promover parâmetros mensuráveis de melhora psicológica como relaxamento, diminuição da ansiedade ou melhora do bem estar geral. Tabela 1.2 Efeitos Hipotéticos da TM Definição Biomecânicos Melhora do movimento Ganhos de amplitude de movimento ou normalização dos padrões de movimento Melhora posicional Redução de falhas posicionais Nerurofisiológicos Medular Hipoalgesia, sensibilidade diminuída à dor; simpatoexcitatório, mudanças no fluxo de sangue, frequência cardíaca, condução dérmica, temperatura da pele; reflexo muscular, redução da hipertonicidade muscular Alterações na “experiência” de dor na amigdala, �9 Alterações Biomecânicas Deslocamento Articular É aceito que a mobilidade restrita tecidual talvez possa ter origem fisiológica dentro do segmento da articulação e dos tecidos ao seu redor14. Essas alterações geralmente são denominadas de hipomobilidade durante a avaliação da articulação. Hipomobilidade pode levar a um volume diminuído de fluído sinovial dentro da cavidade articular, o que pode resultar em um aumento da pressão articular durante o movimento14. Consequentemente, a distância entre as superfícies articulares diminuem e reduzem as propriedades lubrificantes da articulação, dessa forma aumentam as ligações covalentes irregulares do colágeno15,16. Ligações covalentes entre as fibras de colágeno inibem o deslizamento normal do tecido de conexão, o que acarreta um movimento articular com restrição, correspondente perda de amplitude de movimento (ADM) e lesões. Contribuições adicionais como meniscoides intra-articulares, aprisionamento de um fragmento do material anular posterior do disco intravertebral19 e espasmo excessivo ou hipertonicidade da musculatura intrínseca20,21 profunda podem aumentar o comprometimento da mobilidade articular. Consequentemente, alterações debilitantes incluem déficit de força, de performance, de coordenação e alterações no sistema nervoso autônomo22. Existem algumas evidências de que a técnica de mobilização e/ou manipulação provocam deslocamento articular, que na teoria causa um aumento no grau de deslocamento produzido com a força dos efeitos da histerese. Quiropraxistas sugerem que quando estruturas articulares são rapidamente esticadas, ocorre cavitação internamente e um “estalido” pode ser ouvido, resultando em um aumento de ADM pós-cavitação. No entanto ainda é desconhecido se é manobra articular ou as alterações neurofisiológicas correspondentes que são responsáveis pelo aumento do movimento e se a nova ADM pós-manobra é mantida com o tempo. A quantidade de movimento necessário para redução dos sintomas também é desconhecido. No geral, muitos estudos têm sido feitos de forma deficiente26,27, tem usado a coluna espinhal de cadáveres para análises experimentais28 ou têm acontecido relatos dos efeitos da manipulação na coluna de cães29. Um estudo usou marcadores de superfície durante uma avaliação da relação articulação-movimento24. O uso de marcadores de superfícies está associado com um alto grau de erro, pois a medida do deslocamento da pele é um componente do movimento, subsequentemente, os achados dos estudos que tem investigado o movimento articular usando marcadores de pele ou �10 outros dispositivos inapropriados podem fornecer resultados enganosos. Quando se explica o beneficio biológico da terapia manual para o aperfeiçoamento biomecânico é importante notar que muitas das mudanças relatadas são de curto prazo. Mudanças duradouras são raramente identificadas (se realmente elas existirem) e benefícios imediatos são provavelmente alterações reflexogênicas musculares ou alterações neurofisiológicas da dor30. Alterações Neurofisiológicas Mecanismos da Medula Espinhal A TM pode ter uma ação sobre a coluna espinhal e pode estar associada à hipoalgesia, que é uma diminuição da sensibilidade a dor31,33. A hipoalgesia decorre da inibição segmental pós-sináptica nos neurônios do corno dorsal no caminho da dor durante a aplicação da terapia manual. Glover et al.34 relataram uma redução da dor 15 minutos Pós-manipulação. Eles identificaram que a manipulação espinhal alterou o processamento central de estimulação inócuo aumentando o nível de limiar de dor. Outros estudos tem achado efeitos similares a curto prazo com a manipulação35,36 e forças de mobilização37,38. A TM está associada também a respostas simpático excitatórias39,42, que são mudanças no fluxo sanguíneo, batimento cardíaco, condução dérmica e temperatura da pele. As repostas simpático excitatórias fornecem os benefícios de modulação da dor e têm um efeito inespecífico e não localizado. A estimulação da coluna cervical tem demonstrado alterações nos membros inferiores em resposta a dor. Wright43 define que hipoalgesia e excitação simpática estão correlacionadas, sugerindo que indivíduos que mostram mais alterações na percepção da dor também apresentam muitas alterações simpáticas na função do sistema nervoso simpático - SNS. A TM também tem sido associada com mudanças nas atividades dos músculos (músculo- reflexogênicas) e nas atividades das cisternas dos motoneurônios. Por definição, alterações músculoreflexogênicas são diminuídas na hipertonicidade dos músculos. Por muitos anos, terapeutas manuais têm apresentado os benefícios reflexogênicos com técnicas selecionadas de terapia manual direcionadas e têm categorizado esses efeitos inferiores aos benefícios neurofisiológicos na medula espinhal. As forças do tipo “thrust” que ocorrem durante uma manipulação ou forças oscilatórias repetitivas do tipo “nothrusting” são hipóteses para a redução da dor por meio da indução dos reflexos de músculos espásticos. A inibição reflexogênica é uma consequência da estimulação dos receptores da pele, dos músculos e das articulações. �11 O principal papel dos mecanoreceptores da pele, dos músculos e das articulações é detectar a presença de movimento ou a entrada de energia e dar ao sistema nervoso central - SNC informações proprioceptivas ou nociceptivas. A localização e o formato dos mecanoreceptores determinam o papel que desempenham na propriocepção ou na resposta da dor. Embora, evidências recentes sejam conflitantes quanto à dimensão desse papel. Três (I, II e III) dos quatro mecanoreceptores são estimulados pela mudança no comprimento do músculo ou por sua deformação, o IV por estímulo químico e/ou tensão, e nem todas as regiões articulares têm igual representação dos tipos de mecanoreceptores. Os tipos I-IV de mecanoreceptores têm sido encontrados nas articulações zigoapofisárias na coluna cervical. Contudo, apenas os tipos I-III de mecanoreceptores têm sido encontrados na coluna lombar e na torácica53. Foram encontrados mecanoreceptores em níveis variados de densidadeem toda coluna vertebral. Está confuso! Dá a entender que há menos receptores I-III e mais dos outros tipos. Porém no parágrafo acima é afirmado que há na lombar e torácica apenas os I-III53. Tipos III e IV dos mecanoreceptores identificados como nociceptores tem sido achados dentro da articulação sacroilíaca e ao redor de estruturas de suporte músculo-ligamentar54. Isso indica que o sistema mecanoreceptor dentro da articulação sacroilíaca tem um papel maior na geração de dor do que a propriocepção. Há muitos mecanismos propostos que demonstram o benefício da estimulação por TM aos receptores articulares. Uma teoria é que a técnica de TM pode de forma potencial “resetar” a atividade reflexa pela estimulação do fuso muscular e dos órgãos tendinosos de Golgi10. Essa teoria é defendida por Korr55, que relatou que a manipulação aumenta a mobilidade articular por produzir uma barreira dos impulsos das fibras Ia e possibilitando aferência das fibras II. Zusman56, levantou a hipótese de que estas mudanças estão relacionadas com a mobilização contínua e sustentada ou movimentos passivos repetitivos, embora muitos autores não concordem. Recentemente, Sung et al. 57demonstraram que técnicas manipulativas aplicadas até a marca de 20 milisegundos de duração levam a uma resposta reflexogênica mais alta (descarga do órgão tendinoso de golgi e do fuso muscular) do que técnicas mais lentas que ocorrem em mobilizações do tipo sem thrust. Outros autores sugerem que uma inibição da atividade muscular através de uma redução transitória da atividade do motoneuronio alfa (reflexo H), uma diminuição eletromiográfica e uma redução da excitação dos nociceptores do tipo III e IV são consequências da manipulação direta da coluna58,59. Alterações mensuráveis na atividade EMG local e distante dos músculos da coluna e uma depressão do reflexo H têm sido documentada depois do uso da mobilização e/ou métodos de �12 manipulação. Embora esses efeitos produzam uma inibição da resposta da dor desconhecida, é teorizado que essas consequências fisiológicas podem reduzir a barreira da aferência nociceptiva no corno dorsal34,35,56. Mecanismos Periféricos Há evidências laboratoriais de que exercício e atividade (movimento) reduzem a concentração lática e diminuem a alteração de pH nos tecidos lesionados6. A TM tem mostrado alteração nos níveis sanguíneos de mediadores de inflamação na região da aplicação. Durante uma lesão, a reação química ocorre e produz uma cascata quimicamente relacionada a dor. A lesão pode estimular a descarga de proteoglicanos, inibidores de proteína metalo-matriz e outros fatores que desencadeiam uma reação autoimune e um influxo de mediadores na coluna espinhal como bradicinina, serotonina, histamina e prostaglandinas que irritam o entorno das terminações nervosas do tipo C. O movimento passivo associado com mobilização e manipulação pode mudar a estrutura do pH e alterar a resposta inflamatória aguda da área, com isso resulta uma diminuição da dor, apesar de estudos posteriores serem necessários para subsidiar essas hipóteses61. Mecanismos de Mediadores Centrais A TM pode afetar mecanismos centrais e periféricos de controle da dor e criar respostas neurofisiológicas e mudanças na percepção da dor41,62,63. A facilitação central ocorre quando o corno dorsal é hiperresponsivo a estímulos aferentes64. Esse processo pode causar diminuição na produção do estímulo doloroso afetando o local da lesão ou os centros de processamento da dor no cérebro. A TM pode fornecer alterações na “experiência” da dor no córtex singular anterior, na amígdala e na face anteromedial medular incluindo uma diminuição da somato temporal, uma condição do SNC que demonstra um aumento da percepção de dor para estímulos dolorosos repetitivos30. Forças de mobilização passiva despertam sistemas descendentes inibitórios e, consequentemente, diminuem a hipoalgesia. A redução da dor por meio de mecanismos descendentes parece acontecer por dois caminhos diferentes. O primário (de início rápido) efeito analgésico proveniente da área dorsal Periaqueductal Cinzenta - PC é somatoexcitatória por natureza65,66. Esse é um mecanismo não opioide e não é afetado pela administração de Naloxona67. O mecanismo secundário vem da área ventral PC é simpático excitatório por natureza e se refere a um mecanismo opioide66. É descrito como opioide porque a administração de Naloxona irá atenuar seu efeito. Os mecanismos de controle da dor precedentes têm sido ligados a manipulação espinhal �13 não tão fortemente ligados a mobilização espinhal de acordo com artigo de revisão de Wright43. Há uma evidência moderada de que TM na coluna tem um efeito hipoalgesico de nocicepção mecânica. Contudo, a maioria dos estudos apresenta víeis ou resultado conflitante entre os autores8. Outras explicações tem incluído a ativação do mecanismo de comporta da dor proposto por Melzack e Waal69, histerese neural e descarga de opioides endovenosos. O portão da dor é um mecanismo no qual caminhos aferentes e eferentes modulam a transmissão sensorial pela inibição de mecanismo no SNC. Alguns sugerem que os movimentos de TM podem estimular fibras aferentes na articulação, no músculo, na pele e nos ligamentos potencializando uma resposta de hiperestimulação, apesar de que para confirmar essa teoria sejam necessários futuros estudos. Nociceptores de diâmetro pequeno tendem a abrir o “portão”, com isso facilitando a percepção da dor, enquanto fibras de diâmetro grande tendem a fechar o “portão” da dor. Efeitos Temporais Os efeitos temporais da TM com procedimentos como a manipulação, mobilização ou técnicas de músculo energia quando não combinadas com outras intervenções são de curto prazo59,70,71. Estudos sugerem um efeito contínuo de 20-30 minutos apenas. Consequentemente, para maximizar os efeitos da TM, exercícios de acompanhamento que fortaleçam ou deem ao paciente um novo ganho de ADM podem ser necessários para resultados mais duradouros. Futuras investigações são necessárias. Mudanças Psicológicas Placebo Por ser a TM um método de intervenção mecânica é muito tendenciosa a um fenômeno chamado efeito placebo. Esses efeitos são achados em remédios, cirurgias, biofeedback, intervenções psiquiátricas e em testes diagnósticas. Elas incluem algumas formas de falso tratamento, diferente de um grupo controle que não é tratado70. O efeito placebo é, geralmente, qualitativo por natureza (baseado na percepção do paciente), mas pode levar a mudanças quantitativas, especialmente se o estresse do indivíduo é reduzido. O efeito placebo é mensurável ou observável depois do efeito alvo para uma pessoa ou grupo de participantes que receberam alguma forma de promessa de cuidado. A probabilidade de que ele ou ela irá melhorar é, geralmente, a força motriz por trás de qualquer e todo aspecto da nova descoberta de bem estar. A falácia comumente associada ao efeito placebo é o crédito da melhoria �14 para um tratamento específico, mesmo porque a melhora vem em seguida ao tratamento. Autores selecionados têm sugerido que a TM provoca um poderoso efeito placebo em curto prazo em algumas explicações a respeito dos benefícios percebidos40. A habilidade de mostrar uma farsa bem executada de mobilização nontrhust ou manipulação é muito difícil; assim sendo a probabilidade de uma medida sem adulteração de placebo no estudo da TM é muito baixo. Vale a pena mencionar que alguns estudos discutidos previamente acharam alterações de ADM que foram significantemente maiores do que o placebo. Satisfação e Expectativa do Paciente Apesar de ser intuitivo considerar que a satisfação do paciente está diretamente relacionada ao resultado do tratamento,parece que esse conceito é, na verdade, mais complicado do que parece72. Alguns estudos tem achado uma significativa relação entre duas variáveis, enquanto outros mostraram apenas tentativas ou correlações pobres73,74. Tratamentos que consistem em rotinas de TM mostram melhores scores da satisfação do paciente do que outros métodos de terapias não manuais, independentemente, se o benefício ocorreu durante a intervenção. Williams et al.76 relataram que uma maior parte dos aspectos desejados pela expectativa do paciente é uma explicação sobre o problema e o mecanismo no qual se encaixa o problema. É possível ao TM ter o potencial de reorientar a experiência de dor do paciente para um panorama mais positivo77, o que contribui de alguma forma para a satisfação geral do paciente. Por natureza, a TM promove um método mecânico de tratamento que pode ter uma extensão para programas domiciliares e autotratamento. Além disso, ao colocar um identificador mecânico num distúrbio em particular, uma diminuição nos aspectos esotéricos de percepção da dor e demonstração, podem aprimorar a comunicação dos sintomas do clínico para o paciente. Main e Watson78 trabalharam na falha do encontro das expectativas do paciente e relataram: “tratamentos fracassados podem ter um efeito profundamente desmoralizante” e torna-se “um desafeto significativo para profissionais de saúde, particularmente, se eles sentem que podem ter deixado passar um provável benefício do tratamento.” Isso enfatiza a necessidade de construir uma relação de confiança entre paciente e profissional e de explorar os pontos em comum dessa parceria. Curtis et al.73 relataram que pacientes que tiveram uma experiência prévia com a TM demonstraram uma recuperação mais rápida do que sujeitos que não tiveram nenhuma experiência anterior. A probabilidade de reconhecer aqueles que “comprarão” o plano de tratamento de terapia manual pode desenvolver a confiança. Axen et al.79 encontraram que quiropraxistas tiveram a �15 capacidade de predizer aqueles que terão bons prognósticos baseado em sua reação no primeiro tratamento. Esse achado descoberto no estudo de Curtis et al.73 sugere que certos paciente são mais aptos a se beneficiarem com a TM do que outros. O Papel das Covariáveis Psicológicas Melazack e Casey80 sugeriram que a percepção individual de dor depende de uma complexa interação neural o sistema nervoso. Essa complexidade inclui impulsos gerados por tecidos lesionados que seguem caminhos distintos para o cérebro, sistemas ascendente e descendente de supressão da dor. Não obstante, a percepção de dor não está limitada somente ao critério psicológico; a percepção da dor é notavelmente influenciada por vários fatores ambientais e psicológicos. Portanto, essa percepção é resultado de um processo dinâmico de interpretação de uma ampla gama de estímulos recebidos. A interpretação de estímulos determina a descrição da dor, independentemente, se o estímulo está associado a verdadeiros agentes geradores de dor. Além disso, tem sido sugerido que o risco de progredir de um a lesão aguda para síndrome da dor crônica não tem relação com fatores psicossociais82. Vários fatores psicossociais que têm sido investigados podem contribuir para a percepção e cronicidade da dor. Há algumas evidências que sustentam que a redução dos níveis de estresse, dor, tensão, desconforto e humor são possíveis com tratamentos como a massagem82. Devido desenvolvimento da síndrome da dor crônica aparecer como um reflexo de uma falha na adaptação de uma condição83, o tratamento exclusivamente da dor pode resultar numa regressão do status do paciente. Ao invés de reais mudanças relacionadas a dor muitos indivíduos falham ao lidar com a não melhora dos sintomas e diminuição da função. A presença de determinados fatores psicossociais que interferem na adaptação podem promover o desenvolvimento de síndromes dolorosas. Esses fatores incluem derivados de emoções, crenças e estratégias de lidar com a situação. Emoções Main e Watson78 identificaram ansiedade, medo, depressão e raiva como as quatro emoções que melhor caracterizam a angústia daqueles com dor crônica. Muitos dos pacientes podem ser marcados como aqueles com expectativas não atendidas. Ansiedade está geralmente presente em pacientes que não receberam uma clara explicação para a origem ou a causa dos métodos para administrar a dor. Medo é uma resposta emocional que deriva da crença de que determinados movimentos ou �16 intervenções podem causar danos a atual condição de alguém78. Medo tem sido associado a comportamentos catastróficos e podem aumentar a auto declaração de intensidade da dor85. Muito notadamente, medo do movimento pode reduzir a adesão de um paciente a um tratamento em particular, especialmente se a dor é reproduzida durante o processo de tratamento. Dor ao movimento ou em nova lesão e subsequente hipocinesia é altamente correlacionada com o aumento do relato de dor. Depressão é mais difícil de reconhecer. Main e Watson78 sugeriram que é importante distinguir entre disforia de humor de doença depressiva. Comportamento disfórico é comum em pacientes que tem experimentado dor por um longo tempo, mas que provavelmente não apresentarão os efeitos debilitantes da depressão. Depressão geralmente leva a um desamparo aprendido (a pessoa não se cuida), dependência de fármacos e outros comportamentos debilitantes. O complexo relacionamento entre raiva e frustração não é bem entendido, mas se acredita que altera o julgamento e pode reduzir o auto comprometimento, o paciente tem que melhorar sua condição. Evidências recentes sugerem que um estilo de raiva expressiva distinta está associado com elevada sensibilidade a dor, secundariamente, a disfunção sistema antinociceptivo do corpo86. Lidar com Estratégias Durante sua discussão sobre como lidar com estratégias, DeGood et al.87 distinguiram três campos de averiguação: (1) crenças específicas sobre dor e tratamento, (2) o duro processo envolvido em julgar e avaliar, e (3) modo de enfrentamento e estratégias. Shultz et al.88 relataram que tratamentos específicos para melhorar as estratégias de lidar com uma situação requer distinção precisa entre dor crônica e uma síndrome de dor crônica. Teoricamente, os tratamentos mais efetivos designados para melhor as estratégias de enfrentamento deve ser incorporadas em ambos os componentes psicológicos físicos e requerem intervenção feita por uma equipe interdisciplinar. Geralmente, tratamentos antecipados de síndromes de dor podem melhorar os resultados relacionados ao seu emprego, porém mesmo aqueles com síndromes de longa data geralmente melhoram drasticamente89. O aperfeiçoamento dos enfrentamentos inclui o uso de um modelo biopsicossocial, que assume uma interação entre aspectos físicos e emocionais da incapacidade, assume que a relação entre prejuízo e incapacidade é mediada por fatores psicológicos e que a crença sobre doença/incapacidade são tão importante quanto a doença. A presença da síndrome de dor crônica sugere fortemente que intervenções médicas (incluindo cirurgias) podem não ser efetivas89. Em algumas instâncias de melhora física as intervenções psicológicas isoladas podem ser necessárias para reduzir a incidência de dor nas costas. �17 Hierarquia das Evidências Esse curso defende evidências baseadas na natureza da medicina, portanto é imperativo reconhecer que a evidência vem de muitos fatores. Informação baseada em evidências não está limitada apenas a informação em ensaios randomizados e metanálise; na verdade, muitas evidências relatadas na TM não têm sido examinadas em cada detalhe. Se nenhum ensaio clínico randomizado tem sido feito, nós estamoshabilitados a coletar melhor as evidências e tomar decisões baseadas nessa informação e em nossas informações de apoio e dos nossos pacientes92. Vale a pena notar que há um cenário limitado de evidências, muitos clínicos são geralmente enganados nos efeitos de informações baseadas em evidências. Isso ocorre em parte, durante o processo de exploração da evidência, pois o desenvolvimento da evidência toma significante esforço, tempo e rigor. Em alguns casos, alguns clínicos sentem que suas evidências são baseadas no uso de fontes tradicionais de informação (por exemplo: experiência clínica, opinião de colegas e livros) para decisões clínicas fazendo tão frequentemente quanto os adeptos da medicina não baseada em evidência92,93. Quando se trata de relatar evidências existe uma pirâmide hierárquica. Entender essa hierarquia aumenta habilidade de alguém para distinguir a magnitude do achado para a prática clínica. Os níveis mais “baixos” de evidência refletem estudos em in vitro ou em animais usado em estágios anteriores do fato observado. Para os achados encontrados embasarem a aplicabilidade clínica são necessários estudo em humanos. Ideais, editoriais e opiniões devem ser usados somente na ausência de bases de evidências e devem ser rotineiramente questionados por meio da investigação empírica. Ideias, editoriais e opiniões estão presentes de muitas maneiras, mas cada uma envolve um relato personalizado da interpretação de alguém dos achados sem um processo sistemático de discriminação dos fatos. Estudo de caso, Casos em série e Estudo de grupo-controle não permitem relações de causa e efeito, assim sendo os achados de cada um deve ser assimilado na prática clínica com cuidado94. Os relatos de casos envolvem dados coletados com um único sujeito sem usar um projeto, permitindo comparação sistemática contra uma linha de base ou alternativa de intervenção. Os estudos de caso envolvem dados coletados com um único grupo de pacientes no qual nenhum grupo controle é instituído. Tipicamente, Casos em série são limitados ao estudo de uma intervenção específica. Estudos de grupo controle envolvem a comparação de dois grupos de pessoas: aqueles que têm a doença ou a condição sob estudo (casos) e um grupo muito similar de pessoas que não têm a �18 doença ou condição (controle). Se o alvo dos dados são identificados antes da coleta, o estudo é considerado prospectivo. Se os resultados ou a coleta são obtidos após exposição (recall ou dados preexistentes) o estudo é retrospectivos. O projeto de grupo controle oferecem dados mais atraentes que Estudos de caso, séries ou editoriais. O próximo nível de evidência envolve estudo de grupos. Estudos de grupo são úteis para examinar o “mundo real” dos achados para intervenções, mas sofrem da inabilidade de controle por variáveis confusas em potencial. Os grupos prospectivos são estudos longitudinais onde os subgrupos de pacientes são inscritos e as questões da pesquisa são definidas linha de base relevante (anterior a ocorrência dos resultados). Os grupos retrospectivos envolvem um estudo longitudinal no qual um grupo ou mais grupos de pacientes são envolvidos em coleta de dados prospectivos, mas as questões da pesquisa (e suas variáveis) são definidas retrospectivamente. Para ensaios individuais, ensaios randomizados controlados (ERC) são considerados o nível mais alto de evidência95. Contudo, apesar do forte respeito no sentido de prover a utilidade de uma intervenção em particular, um (ERC) deve demonstrar força interna, externa e validade do modelo. Validação interna reflete a habilidade de independência da variável de afetar a variável dependente. Se o experimento pode claramente estabelecer que o tratamento causa um efeito então o experimento tem validade interna. Validade externa reflete a habilidade de generalizar além dos estudos específicos, incluindo a tradução dos achados para outras configurações, com outras populações de sujeitos e, com outra variável relacionada. Modelo de validação é um componente dentro da validade externa, e reflete quão bem o estudo projeta, na realidade, modelos reais de configurações clínicas. Em essência, um modelo assimila o sistema alvo em alguns aspectos, enquanto, ao mesmo tempo difere dos outros aspectos que não são considerados essenciais. Se o esquema de um estudo está tecnicamente correto, mas difere muito da prática clínica atual pode faltar validade externa ao estudo. Quando várias formas de estudos estão disponíveis, revisões sistemáticas de literatura ou metanálises são ferramentas mais úteis para avaliar o efeito de uma intervenção em particular. Uma metanálise é comumente usada em revisões sistemáticas para direcionar pesquisas científicas relacionadas a saúde e envolve uma explanação estatística sistemática das evidências disponíveis em múltiplos estudos. As metanálises são usadas para tomadas de decisão em cuidados de saúde e políticas de saúde pública, e são especialmente úteis para tomadas de decisões quando existe um número pequeno de estudos com pouca força estatística. Os cálculos requerem elementos metodológicos essenciais para combinar os dados e as informações estatísticas através das fontes como uma estimativa do tamanho do efeito e avaliação da heterogeneidade dos dados disponíveis �19 para comparação. A metanálise destaca a precisão pelo aumento do efeito da estimativa. A estimativa do efeito é destacada por fornecer comparações de características não envolvidas nos estudos iniciais e por responder questões sobre se há conflitos dos resultados dos estudos existentes. Os resultados cumulativos de uma meta-análise podem mostram a mudança relativa na magnitude do tamanho do efeito ou em evidências empíricas em como o efeito do tratamento tem mudado ao longo do tempo. ERCs são um panorama de metanálise, apesar de que estudos de grupos de observação tenham sido usados no passado também. A Pirâmide Hierárquica das Evidências ! Administrando a Quantidade de Informação O Modelo 5S O que mais bloqueia o uso da informação baseada em evidencias decorre da pouca procura dos clínicos por esse meio de informação. O sucesso em entregar um método baseado em evidência depende fortemente da habilidade de pegar as informações e transportá-las em direção a evidencia baseada na prática clínica em cuidados de saúde para cada paciente. Apesar de nenhuma informação �20 ser perfeita e a transferência de informação ser geralmente alterada nos métodos que impactam a prática clínica, sugestões de mecanismos recentes podem aumentar nossa habilidade de consumir uma larga quantidade de informação. Brian Haynes106 sugere o uso do modelo 5S para organização da informação baseada em informação. O modelo 5S começa no topo da hierarquia de evidencia e adiciona mais três degraus para a síntese de informação. Os níveis mais baixos (Studies - estudos) refletem ensaios clínicos e Sínteses refletem revisões sistemáticas de literatura ou metanálise. A Sinopse geralmente fornece um resumo das evidências contidas em um ou mais artigos, e podem incluir um “ponto de partida” clínico. Resumos (Summaries) aproveitam as sínteses de informação para formular a melhor evidência a respeito da informação. Os Sistemas envolvem decisões que apoiem os serviços que combinam informação, testes e medidas de um paciente específico para a prática da melhor evidencia de diagnóstico e tratamento104. ! Modelo 5s �21 Tabela 2.1 Avaliando os Níveis de Evidência Categoria Descrição Forte Evidência Nível A Incluem as intervenções consideradas eficazes ou ineficazes com forte apoio na literatura, conforme determinado por resultados/ resultados consistentes em váriosestudos controle randomizados de alta qualidade ou pelo menos em metanálise Evidência moderada Nível B Incluem intervenções consideradas efetivas ou ineficazes com suporte moderado na literatura conforme determinado por resultados / resultados consistentes em um ensaio controlado randomizado de alta qualidade e um ou vários ensaios controlados randomizados de baixa qualidade. Evidência limitada / contraditória Nível C Incluem intervenções com suporte fraco ou conflitante na literatura conforme determinado por um ensaio controlado randomizado (alta ou baixa qualidade) ou achados inconsistentes entre vários ensaios controlados randomizados. Nenhuma evidência conhecida Nível D Incluem intervenções que não foram suficientemente estudadas na literatura em termos de eficácia e sem ensaios clínicos randomizados nessa área. �22 ! �23 Referências: 1. Flynn TW, Childs JD, Bell S, Magel JS, Rowe RH, Plock H. Manual physical therapy: We speak gibberish. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38:97–98. 2. Mintken PE, Derosa C, Little T, Smith B; for the American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapists. A Model for Standardizing Manipulation Terminology in Physical Therapy Practice. J Man Manip Ther. 2008;16(1):50– 56. 3. Mintken PE, Derosa C, Little T, Smith B; for the American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapists. 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Uma investigação em 1997 descobriu que a abrdagem de Maitland era a mais enfatizada (22%), seguido por McKenzie (17%), com a Osteopatia e Paris empatados em terceiro (14%)36. Cook e Showwalter37 pediram aos clínicos para identificar o embasamento que eles adotaram para a abordagem de avaliação, descobriu que a abordagem de Mckenzie foi o tipo mais comum de modelo de avaliação com 34,7%, seguido por Maitland (20,9%) e ecléticos (10,6%). Um estudo de acompanhamento compreendido pela Associação Americana de Fisioterapia (American Physical Therpay Association – APTA), Conselho dos Ortopedistas Especialistas Certificados (Board Certified Orthopedical Specialists – OCS) e/ou Companheiros de TMO (Fellows of the American Academy of Orthopedic Manual Therapy – AAOMPT) forneceram um relato de embasamento da TM38. Os embasamentos mais comumente �27 relatados incluem Maitland (24,1%), Osteopatia (19,4%), McKenzie (14,7%), Paris (12,3%) e Kaltenbom (8,2%). Devido a 99% das escolas de Fisioterapia terem a TM no currículo36, há uma chance significante que a exposição a uma filosofia específica ocorra antes da prática clínica real. Estudos envolvendo clínicos de outros países também têm demonstrado preferências de embasamento. Os quatro cursos de pós-graduação mais populares que responderam a uma pesquisa na Irlanda do Norte foram Maitland periférico (48,0%), Maitland coluna (42,1%), Mckenzie A (76,3%) e McKenzie B (65,8%)39. Foster et al.40 pesquisaram fisioterapeutas na Inglaterra/Escócia e Irlanda que tratam dor na coluna lombar inespecífica e contataram que 53,9% participaram de aulas de mobilização vertebral de Maitland na pós-graduação e 53,2% participaram de cursos de McKenzie Parte A. Para tratamento da coluna, mobilização de Maitland foram usados por 58,9% dos terapeutas e técnicas de McKenzie foram usadas por 46,6% dos terapeutas40. Uma pesquisa de fisioterapeutas canadenses descobriu que 67% dos entrevistados usam técnicas de Mailand e 41% relataram usar técnicas de Cyriax para tratamento da coluna cervical41. Diferenças Filosóficas Em 1979, Cookson42 e Cookson e Kent43 publicaram dados comparativos entre quatro filosofias populares na TM para tratamento da coluna e das extremidades, respectivamente. A descrição dos princípios filosóficos para tratamento das extremidades e da coluna incluem as abordagens de Cyriax, Kalternbom, Maitland e Mennell. Houve notáveis diferenças a respeito do método em cada filosofia convertida na avaliação dos achados dos tratamentos de cada método. Numa visão geral da avaliação das extremidades, Cookson42 notou que Cyriax e Kalternbom baseiam o exame dos resultados na presença de padrões capsulares e no resultado de testes de resistência. Ambas as abordagens usaram a filosofia etiológica de Cyriax para identificar a causa das lesões. A seleção dos tratamentos de Cyriax depende muito da avaliação dos achados e da classificação dos danos. Por exemplo, a seleção de movimentos fisiológicos, movimentos acessórios ou outras formas de tratamento dependem do nível de dor, da sensação final, padrão capsular e presença de lesão de contratura ou sem contratura. Para a seleção de técnicas específicas de tratamentos Kalterbom extrapolou a avaliação dos achados em direção a relação teórica dos movimentos artrocinemáticos. Esses movimentos artrocinemáticos foram baseados na regra côncavo-convexo originalmente desenvolvida pelo trabalho de MacConail44. A filosofia de Kalternbom era dividir as articulações em hiper ou hipomóveis e restaurar o movimento ou estabilizar conforme necessário. A filosofia para os �28 tratamentos de hipomobilidade inclui métodos de mobilização como tração e deslizamentos acessórios, geralmente incorporando procedimentos nos intervalos finais para direcionar a rigidez seletiva. Mendell usou o conceito de disfunção articular, o qual se baseou, no início, na presença de trauma e em achados subjetivos. Para tratamentos de disfunção articular a abordagem de Menell usou thrusts rápidos designados para aumentar a ADM após descoberta de limitação articular45. Geralmente, movimentos ativos seguidos de mobilização para encorajar a “reeducação muscular”. Uma notável crença era a exclusão de movimentos terapêuticos na presença de inflamação. A abordagem de Maitland direcionou tratamentos que afetaram sinais comparados do paciente. O sinal comparado era definido ao movimento ou combinação de movimentos que reproduzem a dor ou rigidez do paciente. Maitland dividiu a aplicação baseadana oscilação em quatro graus primários43. Esses graus diferenciam-se em força e amplitude e o objetivo era observado durante a avaliação do paciente. A abordagem do tratamento de Maitland era independente do padrão capsular, padrões artrocinemáticos ou outras regulações biomecânicas. Houve diferenças similares achadas no tratamento filosófico da coluna42. Das quatro abordagens selecionadas para tratamento da coluna, as abordagens de Maitland e Menell defendem a associação da examinação com técnicas de tratamento. O maitland focou mais em movimentos oscilatórios para articulação que eram consideradas hiper ou hipomóveis, enquanto que Menell usou uma série de trações e técnicas de posicionamento para alívio da dor. Como com a análise periférica, a abordagem de Kalterbom para a coluna estava baseada em classificações biomecânicas. Três métodos de tratamento foram usados, dependendo dos achados da examinação, os quais variam desde mobilização até procedimentos de tratamento. Cyriax usou a priori um agrupamento de patologias selecionadas, mas essencialmente mantidas tais que tinham o disco como patologia primária da maioria das doenças da coluna. Geralmente o tratamento consistia em técnicas de mobilização ou métodos de redução/tração se fossem percebidos sintomas de radiculopatias42. Uma análise similar das filosofias de TM foi executada em 1992 por Farell e Jensen35 com a adição de duas abordagens: Ostepatia e McKenzie. Similar à série que Cookson42,43 e Farell e Jensen35 relataram diferenças numerosas entre as filosofias representativas. Por exemplo, o sistema de avaliação de Cyriax foi dedicado na direção da interpretação dele da anatomia aplicada e no uso dos padrões capsulares. A filosofia de Menell foi orientada na direção das técnicas baseadas nas disfunções articulares. Embora as abordagens defendidas por Maitland, McKenzie e Kalterbom tenham muitos elementos de avaliação que seja similares ao Cyriax, maitland atribui menos crédito �29 para diagnosticar ou para rótulos patológicos e apoia o uso da reavaliação para verificar a efetividade do tratamento. McKenzie usou uma série de movimentos repetitivos e posturais (avaliação e posicionamento) para determinar a resposta do paciente durante o exame clínico. McKenzie atribuiu uma classificação de prejuízos da coluna em um dos três grupos: postural, desarranjo ou disfunção. O método ostepático enfatiza desses três achados potenciais: falha de posicionamento, falha de restrição e/ou disfunção segmental ou multisegmental. Análise Filosófica É evidente que existem diferenças entre as filosofias de avaliação da TM. Em face a análise aparecem três discretas abordagens filosóficas de avaliação ou bases entre os múltiplos embasamentos da TM. O primeiro formato de avaliação focaliza nos princípios da artrocinemática e da biomecânica. Esse método de avaliação biomecânico-patológico utiliza a priori teorias biomecânicas selecionas para avaliação de anormalidades nos movimentos e posicionamentos, e então, usa princípios da artrocinemática para direcionar o tratamento. As técnicas de tratamento são baseadas em relações teóricas entre contribuições anatômicas e apresentações patológicas. Geralmente, essas relações são extrapoladas em uma determinada patologia ou diagnóstico. Algumas abordagens contam com uma dada patologia ou um rótulo diagnóstico anterior a administração do tratamento. Por exemplo, a presença de restrição de movimento baseada em achados de padrões capsulares de Cyriax é geralmente rotulado de capsulite adesiva da articulação glenoumeral46. Os formatos de avaliação que usam esse processo de avaliação e tratamento seriam então extrapolados nos achados artrológicos relacionados a teorias articulares, mais notavelmente a regra côncavo-convexo. Sendo a rotação externa a amplitude de movimento que tipicamente tem as maiores perdas de proporção, e sendo a o úmero a estrutura convexa que se movimenta na côncava, fossa glenoide, uma mobilização de deslizamento de posterior para anterior seria então considerada a direção apropriada de mobilização47. O segundo método, o método de resposta do paciente, endereça a reprodução e redução da dor (usando métodos de provocação e redução da dor) com vários movimentos e não conta com um modelo biomecânico específico para avaliação diagnóstica. O método de resposta do paciente avalia um único movimento ou movimentos e/ou posições repetitivos na comparação de queixa de dor ou anormalidade no movimento do paciente. As técnicas de tratamento são geralmente similares na direção e na forma do método de avaliação. A técnica particular de movimento é baseada no método �30 de movimento que reproduz a dor do paciente de uma maneira a produzir um resultado que também reduza a dor ou aumenta da ADM. A direção, amplitude, força e velocidade do tratamento dependeriam da resposta do paciente durante e depois da aplicação. Por exemplo, usando o mesmo exemplo da capsulite adesiva; a avaliação provocadora direcionaria o movimento que mais reproduziria os sintomas do paciente de um modo desejável. O clínico pode ter achado que durante a aplicação de um deslizamento anterior para posterior (AP), o resultado seja um aumento na rotação externa e uma redução da dor, validando assim a seleção daquele método. Análoga a tomada de decisão clínica, a filosofia dos métodos de avaliação da TM são mais comumente misturadas do que únicas. Em um método misturado tanto a teoria anatômica quanto a biomecânica são usadas para iniciar o tratamento, e a ocorrência de variações durante o tratamento além das rígidas fronteiras da teoria biomecânica que são geralmente garantidos. Um modelo misto permite a identificação de achados biomecânicos no paciente que tem influência no prognóstico e que deve dirigir as decisões do tratamento. Qual é a Melhor Abordagem? Infelizmente, não há uma evidência direta para determinar qual filosofia de tratamento é superior as outras. Assim sendo, é inapropriado fazer julgamentos conclusivos a respeito das diferentes abordagens, porque nenhuma comparação direta envolvendo resultados da avaliação do paciente tem existência conhecida. No presente, apenas suposições indiretas são possíveis. Mesmo assim, há uma evidência de alguns métodos de avaliação de TM (que são usadas em modelos hipotéticos-dedutivo de tomada de decisão) têm sido executados com menos sucesso durante o exame minucioso e poderia ter um resultado inapropriado, impreciso ou invalido de avaliação. O uso de medidas invalida durante a tomada de decisão leva a erros e viés durante o processo de avaliação. A Regra Côncavo-convexo A regra côncavo-convexo é um padrão de avaliação baseada no método de avaliação biomecânica que não é universalmente aplicado para todas as regiões. A teoria côncavo-convexo do movimento artrocinmático foi descrita primeiro por MacConail44. Essa teoria afirma que a geometria da superfície da articulação determina o padrão de movimento acessório durante o movimento fisiológico48. A regra côncavo-convexo afirma que quando uma superfície côncava rola sobre uma superfície convexa esta deslizará na mesma direção49. Por outro lado, se uma superfície �31 convexa rola sobre uma côncava esta deslizará em direção oposta49. Esse padrão suposto por ser independente do movimento do músculo ou de contribuições das estruturas circunvizinhas e patologias e é puramente produto da geometria articular50. Para algumas extensões há dados razoáveis para apoiar que esse processo é preditivo no joelho e no tornozelo51,52. De fato, esse modelo geralmente descreve movimentos relacionados à coluna, especialmente durante no final da amplitude de atividades fisiológicas53. Não obstante, há consideráveisevidências de que o ombro falha na conformação do guia côncavo-convexo. Numerosos estudos indicam que a articulação glenoumeral nem sempre se move como uma articulação esférica, ocasionalmente durante patologias movimentos apenas de translação são mostrados48,54,55. Por causa disso, parece que a seleção de técnicas que focam em uma direção apenas na regra côncavo-convexo pode não produzir valores melhores do que na direção antagônica do ombro55,57. Um problema adicional é que algumas articulações demonstram irregularidades anatômicas. A superfície da articulação C1 e C2 tem sido descrita ambas como convexa na côncava e côncava na convexa58. Geralmente, a articulação acromioclavicular demonstra irregularidades também59. Por as variações serem tão minuciosas é difícil para clínico alterar a avaliação biomecânica delas e o paradigma de tratamento baseados na palpação ou nos achados de observação. Apesar dessa evidência ser condenada para uso na articulação do ombro e em situações nas quais há variações anatômicas, um pouco de informação adicional pode ser problemático. A afirmação de que terapeutas manuais estão aptos a aplicar um movimento selecionado baseados no acessório que é biomecanicamente designado para replicar o movimento fisiológico insuportável ao paciente60. Não há evidências que deem credibilidade para a afirmação doutrinária de que técnicas acessórias selecionadas devem ser aplicadas em ângulos e planos específicos. Teste de Tensão Isométrica Cyriax tem três princípios para avaliação por tensão seletiva do tecido. O primeiro envolve contração isométrica do tecido contrátil para determinar se dor ou fraqueza estão presentes durante a execução. Cyriax propôs que tecidos contráteis (músculos, tendões e inserções ósseas) são dolorosos durante a aplicação da contração isométrica e as estruturas inertes (capsula, ligamentos, bursas) são dolorosas durante o movimento passivo. Ele apoiou sua definição pelo fornecimento de subdefinições para os achados ou testes provocativos. Franklin et al.61 acharam algumas consistências e inconsistências na teoria de Cyriax. Primeiro, como Cyriax notou, pacientes com menores lesões de tecidos contráteis de fato mostraram uma ADM inicial sem mudança e dor com o �32 aumento da atividade resistida62. Contudo, em contraste aos parâmetros de Cyriax ADM ativa piorou com o tempo, assim como a força. Isso questiona os parâmetros “forte e doloroso”, e as sugestões da existência de outra categoria, “fraco e doloroso”. Padrão Capsular de Cyriax O segundo componente do conceito da tensão seletiva de Cyriax é o do padrão capsular. Muitos estudos têm demonstrado valores confusos na definição de padrão capsular de Cyriax46,63-65. Klassbo e Harms-Ringdahl63 e Bij at al.65acharam uma relação pobre entre a perda da ADM do quadril secundária a osteorartrite e a evidência de uma padrão capsular. Klassbo e Harms- Ringdahl63 também investigaram a definição modificada do padrão capsular do quadril sugerida por Kalterbom66 que também falhou em demonstrar essa associação. Os achados no joelho são confusos. Hayes et al.64 usaram uma interpretação rigorosa da perda de flexo/extensão do joelho em suas investigações de um padrão capsular. Usando uma definição rigorosa, eles acharam validades pobres entre a população de pacientes de joelho. Mitsch et al.46 descobriram uma variação no padrão capsular em pacientes diagnosticados com capsulite adesiva do ombro, Bijil et al.65 também não acharam consistência. Em contraste, Fritz et al.67 acharam o padrão capsular útil e consistente. A razão para a diferença em cada grupo talvez esteja na interpretação e na seleção do paciente. Parece que Fritz et al.67, Hayes et al.64 e Mitsch et al.46 colocaram algumas considerações no diagnóstico físico, enquanto Bijil et al.65 usaram o critério de classificação de Altmann para artrite. Subsequentemente, alguns conflitos existem a respeito de um padrão capsular estável no quadril, ombro e possivelmente no joelho. Selecionar o indivíduo apropriado é essencial para o uso desse método de avaliação, então os benefícios desse modelo de avaliação podem ser substancialmente reduzidos. Classificação no Final de Movimento de Cyriax O último aspecto da seleção do conceito de tensão tecidual de Cyriax é a classificação da sensação no fim do movimento. Um estudo questionou a validade e a confiabilidade na identificação da categorização discreta da sensação no final do movimento64. Cyriax e Cyriax62 descreveu essa sensação como “o extremo de cada movimento passivo que a articulação transmite às mãos do examinador.” Ele identificou cinco sensações específicas. �33 Acoplamento Direcional da Coluna Cervical A avaliação do acoplamento direcional da coluna cervical superior não tem validação. Muitas disciplinas ainda relatam que o uso das teorias bidimensionais, muitas notadamente assim chamadas Leis do Movimento Fisiológico da Coluna, descritas por Fryette71. Em 1954, os achados de Fryette foram publicados e largamente baseados nos achados de Lovett72. A percepção de Fryette do acoplamento da região cervical era que “a inclinação lateral é acompanhada pela rotação dos corpos vertebrais da concavidade da curva lateral, como na lombar (coluna)”71. Análises recentes tridimensionais tem confirmado que Fryette estava correto em sua afirmação sobre a direção do acoplamento da cervical nos níveis de C2-3 até C7-T1, mas estava incorreto nos níveis de C0-1e C1-2. Análises tridimensionais recentes da espinha tem demonstrado que as variações na cervical superior estão presentes, portanto a exibição de padrões de acoplamentos é inconsistente73-77. O uso dogmático das leis Fryette na avaliação da coluna cervical superior deve ser questionado. Acoplamento Direcional da Coluna Lombar Muitos autores têm sugerido que a biomecânica do acoplamento da coluna lombar e a primeira e a segunda lei de Fryette Leis do Movimento Fisiológico da Coluna são pobremente confiáveis e não tem validação70,72,78. Cook72 delimitou a disparidade entre os movimentos de acoplamento direcional lombar nos segmentos lombares L1-2, L4-5 e L5-S1. Parece haver pouca evidência para dar suporte ao conhecimento de que as características do acoplamento da coluna lombar são importantes para o entendimento e tratamento do paciente com dor lombar79. Muitas técnicas de TM usam mobilizações baseadas em acoplamentos e a validade dessa abordagem é questionável. Muitos autores tem sugerido que o uso da reprodução de sintomas para identificar o nível da patologia é um dos únicos métodos de avaliação precisos80-86. Devido padrão de acoplamento patológico ter mostrado-se consistente, um método de avaliação na ausência do método de provocação ou redução da dor pode gerar resultados imprecisos. Assim sendo, a biomecânica do acoplamento da cervical superior e da lombar pode ser útil apenas se avaliada dentro de um exame clínico com provocação ou redução da dor72,87. Acoplamento Direcional da Coluna Torácica Recentemente, Sizer et al.88 acharam a variabilidade no acoplamento torácico em oito estudos que usaram avaliação tridimensional de padrão de movimentos. Os autores não acharam consistência no padrão de acoplamento observado ao longo dos oito estudos. Nos casos examinados �34 os pacientes exibiram comportamentos de acoplamento ipsilateral, contralateral ou misturados. Investigações com maior qualidade, in vivo, são necessários para avaliar o acoplamento torácico em sujeitos sintomáticos em ambas as posições de flexão e extensão lateral. Assimetria Postural e a Relação com a Lesão Um mau julgamento potencial é a ênfase colocada nas assimetrias observáveis achadas durante a avaliação de anormalidades da
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