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BASES DA TERAPIA MANUAL ORTOPÉDICA

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�2
TERAPIA 
MANUAL ORTOPÉDICA
Autor 
Enoque Júnior 
Diagramação 
M Soluções Criativas
É proibido a cópia e reprodução desse material 
sem a autorização de seus idealizadores
CAPITULO 1 7 
O que constitui a Terapia Manual Ortopédica - TMO? 7
Construção do conceito 7 
 Formas mais comuns de Aplicação da TMO 8
Terminologia 8 
A Ciência da TMO 9
Efeitos Hipotéticos da TM 9
Alterações Biomecânicas 10
Deslocamento Articular 10 
Alterações Neurofisiológicas 11
Mecanismos da Medula Espinhal 11 
Mecanismos Periféricos 13 
Mecanismos de Mediadores Centrais 13 
Efeitos Temporais 14 
Mudanças Psicológicas 14
Placebo 14 
Satisfação e Expectativa do Paciente 15 
O Papel das Covariáveis Psicológicas 16 
Emoções 16 
Lidar com Estratégias 17 
Hierarquia das Evidências 18 
A Pirâmide Hierárquica das Evidências 20
Administrando a Quantidade de Informação 20
O Modelo 5S 20 
Avaliando os Níveis de Evidência 22 
CAPITULO 2 27 
Bases da TM 27
Diferenças Filosóficas 28 
Análise Filosófica 30 
Qual é a Melhor Abordagem? 31 
A Regra Côncavo-convexo 31 
Teste de Tensão Isométrica 32 
�3
Padrão Capsular de Cyriax 33
Classificação no Final de Movimento de Cyriax 33
Acoplamento Direcional da Coluna Cervical 34 
Acoplamento Direcional da Coluna Lombar 34 
Acoplamento Direcional da Coluna Torácica 34 
Assimetria Postural e a Relação com a Lesão 35 
Avaliação do Movimento Passivo Acessório da Coluna 35 
Teoria Biomecânica do Deslocamento Discal com Movimentos Repetitivos 36
Uma Superação do Valor Diagnóstico dos Testes Especiais 36 
Uso dogmático de regras de previsão clínica em pacientes que atendem os critérios 37 
Avaliação 37 
O Modelo Baseado na Resposta do Pacientes 37
Vantagens da Abordagem da Resposta do Paciente 38
Desvantagens da Abordagem Baseada na Reposta do Pacientes 39
CAPITULO 3 44 
Exame clínico na TMO 44
Objetivos 44 
Determinando quem é e quem não é candidato à TM 44
Contraindicações para TMO 46
Contraindicações absolutas versus relativas 46 
Movimentos Ativos 46 
Movimentos Passivos 47 
Manipulação 47
Elementos Detalhados do Processo de Exame Clínica 47 
Observação 48 
Inspeção Geral 48 
Introspecção 49 
História do Paciente 49 
Mecanismo e Descrição da Lesão 50
Sinal Concordante 50 
A Natureza da Condição 50 
Severidade da Lesão 51 
Irritabilidade 51 
�4
Estágio 51 
Sintomas de Comportamento 52 
História Pregressa e Presente 52 
Objetivos do Paciente 52 
O Patamar 53 
Colocando os Achados do Exame da História do Paciente Juntos 53 
O Exame Físico 54
Movimentos Ativos 54 
Movimentos Passivos 55 
Procedimento para Exame de Amplitude Passiva 56 
Movimentos Passivos Acessórios 56 
Movimentos Combinados 57 
Mecanismos de Afinação 58 
Magnitude da Força 59 
Taxa do Aumento de Força 59 
Duração do Carregamento 59 
Tecido Alvo da Aplicação da Força 59 
Localização da Força Manual em Relação com o Centro da Estrutura Alvo 60 
Direção da Força 60 
Área de Contato Sobre a qual a Força é Aplicada \ 60 
Testes Clínicos Especiais 60 
O Uso dos Testes Clínicos Especiais como Informação Suporte 61
Palpação 61 
Testes de Provocação Muscular 61 
O Uso dos Testes Clínicos para Prognóstico 62 
O Uso dos Testes Clínicos Especiais como Testes Diferenciais 62 
Colocando os Achados do Exame Físico Juntos 62 
Raciocínio Pós Exame Clínico 63 
CAPITULO 4 67 
Tratamento e Reavaliação 67
Objetivos 67 
Tratamento 67
Filosofia de Tratamento 67 
�5
Técnicas de Terapia Manual 69
Técnicas de Alongamento Estático 69 
Mobilização (Manipulação Sem Thrust) 70 
Mobilização Segmentar/Articular 70 
Mobilização Neural 71 
Mobilização de Tecidos Moles 71 
Manipulação (Mobilização com Thrust) 71
�6
CAPITULO 1 
Objetivos: 
• Conceituar a terapia manual ortopédica. 
• Delimitar as mudanças associadas às intervenções com a terapia manual. 
• Comparar e diferenciar os efeitos do alongamento estático, movimentos manuais assistidos e 
manipulação. 
• Identificar as mudanças neurofisiológicas associadas à intervenção com terapia manual. 
• Identificar as mudanças psicológicas propostas pela intervenção com terapia manual. 
• Comparar e diferenciar os métodos de terapia manual segundo as bases de evidências; 
• Delinear os níveis de evidências usados na analise da qualidade das informações 
O que constitui a Terapia Manual Ortopédica - TMO? 
Construção do conceito 
Dentro dos campos profissionais da medicina e da reabilitação, a TMO é melhor definida 
por sua descrição e aplicação. TMO pode expressar uma seleção de técnicas passivas ou ativo – 
assistidas, como: alongamentos, mobilizações e métodos relacionados à técnica de músculo-energia 
(tabela 1.1). Cada aplicação é usada com o propósito modular a dor; reduzir ou eliminar a 
inflamação dos tecidos moles; aumentar a reparação de tecidos contrateis e não contrateis, assim 
como, sua extensibilidade e/ou sua estabilidade; e aumentar a amplitude de movimento (ADM) para 
facilitar o movimento e recuperar a função. Outros tipos de Terapias Manuais - TMs que oferecem 
garantias, além dessas mencionadas, estão fora do escopo desse treinamento e, geralmente, 
oferecem promessas duvidosas de mudança mental, física e comportamental. A validada de outros 
métodos requerem estudos futuros. Na verdade, as variações nos tipos de terapias manuais são 
extraordinárias, especialmente, quando algumas delas exploram a incongruências das construções 
filosóficas e teóricas. 
�7
Tabela 1.1 
 Formas mais comuns de Aplicação da TMO 
Terminologia 
Simplesmente, afirmar que a terminologia Terapia Manual - TM é inconsistente entre seus 
usuários pode ser considerado sem importância. As variações da linguagem têm promovido um 
chamado para a consistência e para o desenvolvimento de uma padronização na terminologia da 
prática da manipulação. A terminologia proposta demonstra uma linguagem descritiva designada 
para homogeneizar como alguém descreve uma aplicação ou técnica2,3. Os termos evocados são: (1) 
a medida da força de aplicação, (2) definição do movimento disponível, (3) direção da força, (4) 
alvo da força, (5) movimento estrutural relativo e (6) posição do paciente. Em quase todas as 
circunstâncias esses termos são adotados nos cursos de TM durante as descrições de cada técnica. 
Aplicação Definição
Alongamento passivo Técnica passiva envolvendo a aplicação de uma força de tração dos 
tecidos em um esforço para aumentar a extensibilidade do 
comprimento (e amplitude resultante de movimento) do tecido alvo. 
Mobilização Técnica passiva direcionada a restaurar a função total sem dor na 
articulação por movimentos passivos rítmicos, repetitivos, bem 
dentro da tolerância do paciente, em amplitudes voluntárias. 
Manipulação Aplicação única precisa em um local ou globalmente, com 
movimento rápido e decisivo de pequena amplitude, através de um 
posicionamento adequado e cuidadoso do paciente. 
Técnica de músculo-
energia
Técnica de mobilização onde o paciente utiliza ativamente seus 
músculos, sob o comando do terapeuta, mantendo uma contração 
direcionada contra uma força manualmente guiada pelo terapeuta. 
Mobilização passiva com 
um movimento ativo
Uma técnica passiva que consiste em um movimento passivo 
rítmico, repetitivo, com a tolerância do paciente, em intervalos e 
realizada concomitantemente com o movimento ativo do paciente 
na mesma região.
�8
A Ciência da TMO 
O caráter preciso dos vários benefícios da TM tem dado origem a teorias conflitantes e 
debates acalorados. Explicações delimitando as razões do porque a terapia manual é benéfica e 
atinge desde uma empírica e inexplicável abordagemterapêutica a, nas últimas décadas, uma gama 
de explicações baseadas na ciência4. Até o presente momento, muitas teorias que são hipotéticas 
têm envolvido investigações que são mal concebidas ou predominantemente movidas por opiniões 
pessoais. Não há hipóteses suficientes formuladas originalmente por pesquisadores e teóricos dos 
campos da quiropraxia, fisioterapia, osteopatia e massoterapia. 
As construções por trás do uso do alongamento, mobilização, manipulação e técnicas de 
músculo-energia são similares e compartilham indicações e contraindicações comparáveis para seu 
uso. Mais importante, a aplicação de cada método de tratamento tem resultados funcionais 
semelhantes e hipóteses comparáveis para seus resultados12. As hipóteses desses resultados são 
frequentemente categorizadas como biomecânicas e neurofisiológicas 8,13, com um entendimento de 
que os dois efeitos têm interações significantes que melhoram um ao outro. Ademais, a TM pode 
promover parâmetros mensuráveis de melhora psicológica como relaxamento, diminuição da 
ansiedade ou melhora do bem estar geral. 
Tabela 1.2 
Efeitos Hipotéticos da TM 
Definição
Biomecânicos
Melhora do movimento Ganhos de amplitude de movimento ou normalização dos padrões 
de movimento
Melhora posicional Redução de falhas posicionais
Nerurofisiológicos
Medular Hipoalgesia, sensibilidade diminuída à dor; simpatoexcitatório, 
mudanças no fluxo de sangue, frequência cardíaca, condução 
dérmica, temperatura da pele; reflexo muscular, redução da 
hipertonicidade muscular
Alterações na “experiência” de dor na amigdala, 
�9
Alterações Biomecânicas 
Deslocamento Articular 
É aceito que a mobilidade restrita tecidual talvez possa ter origem fisiológica dentro do segmento da 
articulação e dos tecidos ao seu redor14. Essas alterações geralmente são denominadas de 
hipomobilidade durante a avaliação da articulação. Hipomobilidade pode levar a um volume 
diminuído de fluído sinovial dentro da cavidade articular, o que pode resultar em um aumento da 
pressão articular durante o movimento14. Consequentemente, a distância entre as superfícies 
articulares diminuem e reduzem as propriedades lubrificantes da articulação, dessa forma aumentam 
as ligações covalentes irregulares do colágeno15,16. Ligações covalentes entre as fibras de colágeno 
inibem o deslizamento normal do tecido de conexão, o que acarreta um movimento articular com 
restrição, correspondente perda de amplitude de movimento (ADM) e lesões. Contribuições 
adicionais como meniscoides intra-articulares, aprisionamento de um fragmento do material anular 
posterior do disco intravertebral19 e espasmo excessivo ou hipertonicidade da musculatura 
intrínseca20,21 profunda podem aumentar o comprometimento da mobilidade articular. 
Consequentemente, alterações debilitantes incluem déficit de força, de performance, de 
coordenação e alterações no sistema nervoso autônomo22. 
Existem algumas evidências de que a técnica de mobilização e/ou manipulação provocam 
deslocamento articular, que na teoria causa um aumento no grau de deslocamento produzido com a 
força dos efeitos da histerese. Quiropraxistas sugerem que quando estruturas articulares são 
rapidamente esticadas, ocorre cavitação internamente e um “estalido” pode ser ouvido, resultando 
em um aumento de ADM pós-cavitação. No entanto ainda é desconhecido se é manobra articular ou 
as alterações neurofisiológicas correspondentes que são responsáveis pelo aumento do movimento e 
se a nova ADM pós-manobra é mantida com o tempo. 
A quantidade de movimento necessário para redução dos sintomas também é desconhecido. 
No geral, muitos estudos têm sido feitos de forma deficiente26,27, tem usado a coluna espinhal de 
cadáveres para análises experimentais28 ou têm acontecido relatos dos efeitos da manipulação na 
coluna de cães29. Um estudo usou marcadores de superfície durante uma avaliação da relação 
articulação-movimento24. O uso de marcadores de superfícies está associado com um alto grau de 
erro, pois a medida do deslocamento da pele é um componente do movimento, subsequentemente, 
os achados dos estudos que tem investigado o movimento articular usando marcadores de pele ou 
�10
outros dispositivos inapropriados podem fornecer resultados enganosos. 
Quando se explica o beneficio biológico da terapia manual para o aperfeiçoamento 
biomecânico é importante notar que muitas das mudanças relatadas são de curto prazo. Mudanças 
duradouras são raramente identificadas (se realmente elas existirem) e benefícios imediatos são 
provavelmente alterações reflexogênicas musculares ou alterações neurofisiológicas da dor30. 
Alterações Neurofisiológicas 
Mecanismos da Medula Espinhal 
A TM pode ter uma ação sobre a coluna espinhal e pode estar associada à hipoalgesia, que é uma 
diminuição da sensibilidade a dor31,33. A hipoalgesia decorre da inibição segmental pós-sináptica 
nos neurônios do corno dorsal no caminho da dor durante a aplicação da terapia manual. Glover et 
al.34 relataram uma redução da dor 15 minutos Pós-manipulação. Eles identificaram que a 
manipulação espinhal alterou o processamento central de estimulação inócuo aumentando o nível de 
limiar de dor. Outros estudos tem achado efeitos similares a curto prazo com a manipulação35,36 e 
forças de mobilização37,38. 
A TM está associada também a respostas simpático excitatórias39,42, que são mudanças no 
fluxo sanguíneo, batimento cardíaco, condução dérmica e temperatura da pele. As repostas 
simpático excitatórias fornecem os benefícios de modulação da dor e têm um efeito inespecífico e 
não localizado. A estimulação da coluna cervical tem demonstrado alterações nos membros 
inferiores em resposta a dor. Wright43 define que hipoalgesia e excitação simpática estão 
correlacionadas, sugerindo que indivíduos que mostram mais alterações na percepção da dor 
também apresentam muitas alterações simpáticas na função do sistema nervoso simpático - SNS. 
A TM também tem sido associada com mudanças nas atividades dos músculos (músculo-
reflexogênicas) e nas atividades das cisternas dos motoneurônios. Por definição, alterações 
músculoreflexogênicas são diminuídas na hipertonicidade dos músculos. Por muitos anos, 
terapeutas manuais têm apresentado os benefícios reflexogênicos com técnicas selecionadas de 
terapia manual direcionadas e têm categorizado esses efeitos inferiores aos benefícios 
neurofisiológicos na medula espinhal. As forças do tipo “thrust” que ocorrem durante uma 
manipulação ou forças oscilatórias repetitivas do tipo “nothrusting” são hipóteses para a redução da 
dor por meio da indução dos reflexos de músculos espásticos. A inibição reflexogênica é uma 
consequência da estimulação dos receptores da pele, dos músculos e das articulações. 
�11
O principal papel dos mecanoreceptores da pele, dos músculos e das articulações é detectar a 
presença de movimento ou a entrada de energia e dar ao sistema nervoso central - SNC informações 
proprioceptivas ou nociceptivas. A localização e o formato dos mecanoreceptores determinam o 
papel que desempenham na propriocepção ou na resposta da dor. Embora, evidências recentes 
sejam conflitantes quanto à dimensão desse papel. Três (I, II e III) dos quatro mecanoreceptores são 
estimulados pela mudança no comprimento do músculo ou por sua deformação, o IV por estímulo 
químico e/ou tensão, e nem todas as regiões articulares têm igual representação dos tipos de 
mecanoreceptores. 
Os tipos I-IV de mecanoreceptores têm sido encontrados nas articulações zigoapofisárias na 
coluna cervical. Contudo, apenas os tipos I-III de mecanoreceptores têm sido encontrados na coluna 
lombar e na torácica53. 
Foram encontrados mecanoreceptores em níveis variados de densidadeem toda coluna 
vertebral. Está confuso! Dá a entender que há menos receptores I-III e mais dos outros tipos. Porém 
no parágrafo acima é afirmado que há na lombar e torácica apenas os I-III53. Tipos III e IV dos 
mecanoreceptores identificados como nociceptores tem sido achados dentro da articulação 
sacroilíaca e ao redor de estruturas de suporte músculo-ligamentar54. Isso indica que o sistema 
mecanoreceptor dentro da articulação sacroilíaca tem um papel maior na geração de dor do que a 
propriocepção. 
Há muitos mecanismos propostos que demonstram o benefício da estimulação por TM aos 
receptores articulares. Uma teoria é que a técnica de TM pode de forma potencial “resetar” a 
atividade reflexa pela estimulação do fuso muscular e dos órgãos tendinosos de Golgi10. Essa teoria 
é defendida por Korr55, que relatou que a manipulação aumenta a mobilidade articular por produzir 
uma barreira dos impulsos das fibras Ia e possibilitando aferência das fibras II. Zusman56, levantou 
a hipótese de que estas mudanças estão relacionadas com a mobilização contínua e sustentada ou 
movimentos passivos repetitivos, embora muitos autores não concordem. Recentemente, Sung et al.
57demonstraram que técnicas manipulativas aplicadas até a marca de 20 milisegundos de duração 
levam a uma resposta reflexogênica mais alta (descarga do órgão tendinoso de golgi e do fuso 
muscular) do que técnicas mais lentas que ocorrem em mobilizações do tipo sem thrust. 
Outros autores sugerem que uma inibição da atividade muscular através de uma redução 
transitória da atividade do motoneuronio alfa (reflexo H), uma diminuição eletromiográfica e uma 
redução da excitação dos nociceptores do tipo III e IV são consequências da manipulação direta da 
coluna58,59. Alterações mensuráveis na atividade EMG local e distante dos músculos da coluna e 
uma depressão do reflexo H têm sido documentada depois do uso da mobilização e/ou métodos de 
�12
manipulação. Embora esses efeitos produzam uma inibição da resposta da dor desconhecida, é 
teorizado que essas consequências fisiológicas podem reduzir a barreira da aferência 
nociceptiva no corno dorsal34,35,56. 
Mecanismos Periféricos 
Há evidências laboratoriais de que exercício e atividade (movimento) reduzem a concentração lática 
e diminuem a alteração de pH nos tecidos lesionados6. A TM tem mostrado alteração nos níveis 
sanguíneos de mediadores de inflamação na região da aplicação. Durante uma lesão, a reação 
química ocorre e produz uma cascata quimicamente relacionada a dor. A lesão pode estimular a 
descarga de proteoglicanos, inibidores de proteína metalo-matriz e outros fatores que desencadeiam 
uma reação autoimune e um influxo de mediadores na coluna espinhal como bradicinina, 
serotonina, histamina e prostaglandinas que irritam o entorno das terminações nervosas do tipo C. O 
movimento passivo associado com mobilização e manipulação pode mudar a estrutura do pH e 
alterar a resposta inflamatória aguda da área, com isso resulta uma diminuição da dor, apesar de 
estudos posteriores serem necessários para subsidiar essas hipóteses61. 
Mecanismos de Mediadores Centrais 
A TM pode afetar mecanismos centrais e periféricos de controle da dor e criar respostas 
neurofisiológicas e mudanças na percepção da dor41,62,63. A facilitação central ocorre quando o 
corno dorsal é hiperresponsivo a estímulos aferentes64. Esse processo pode causar diminuição na 
produção do estímulo doloroso afetando o local da lesão ou os centros de processamento da dor no 
cérebro. A TM pode fornecer alterações na “experiência” da dor no córtex singular anterior, na 
amígdala e na face anteromedial medular incluindo uma diminuição da somato temporal, uma 
condição do SNC que demonstra um aumento da percepção de dor para estímulos dolorosos 
repetitivos30. Forças de mobilização passiva despertam sistemas descendentes inibitórios e, 
consequentemente, diminuem a hipoalgesia. A redução da dor por meio de mecanismos 
descendentes parece acontecer por dois caminhos diferentes. O primário (de início rápido) efeito 
analgésico proveniente da área dorsal Periaqueductal Cinzenta - PC é somatoexcitatória por 
natureza65,66. Esse é um mecanismo não opioide e não é afetado pela administração de Naloxona67. 
O mecanismo secundário vem da área ventral PC é simpático excitatório por natureza e se refere a 
um mecanismo opioide66. É descrito como opioide porque a administração de Naloxona irá atenuar 
seu efeito. Os mecanismos de controle da dor precedentes têm sido ligados a manipulação espinhal 
�13
não tão fortemente ligados a mobilização espinhal de acordo com artigo de revisão de Wright43. Há 
uma evidência moderada de que TM na coluna tem um efeito hipoalgesico de nocicepção mecânica. 
Contudo, a maioria dos estudos apresenta víeis ou resultado conflitante entre os autores8. 
Outras explicações tem incluído a ativação do mecanismo de comporta da dor proposto por 
Melzack e Waal69, histerese neural e descarga de opioides endovenosos. O portão da dor é um 
mecanismo no qual caminhos aferentes e eferentes modulam a transmissão sensorial pela inibição 
de mecanismo no SNC. Alguns sugerem que os movimentos de TM podem estimular fibras 
aferentes na articulação, no músculo, na pele e nos ligamentos potencializando uma resposta de 
hiperestimulação, apesar de que para confirmar essa teoria sejam necessários futuros estudos. 
Nociceptores de diâmetro pequeno tendem a abrir o “portão”, com isso facilitando a percepção da 
dor, enquanto fibras de diâmetro grande tendem a fechar o “portão” da dor. 
Efeitos Temporais 
Os efeitos temporais da TM com procedimentos como a manipulação, mobilização ou 
técnicas de músculo energia quando não combinadas com outras intervenções são de curto 
prazo59,70,71. Estudos sugerem um efeito contínuo de 20-30 minutos apenas. Consequentemente, 
para maximizar os efeitos da TM, exercícios de acompanhamento que fortaleçam ou deem ao 
paciente um novo ganho de ADM podem ser necessários para resultados mais duradouros. Futuras 
investigações são necessárias. 
Mudanças Psicológicas 
Placebo 
Por ser a TM um método de intervenção mecânica é muito tendenciosa a um fenômeno chamado 
efeito placebo. Esses efeitos são achados em remédios, cirurgias, biofeedback, intervenções 
psiquiátricas e em testes diagnósticas. Elas incluem algumas formas de falso tratamento, diferente 
de um grupo controle que não é tratado70. O efeito placebo é, geralmente, qualitativo por natureza 
(baseado na percepção do paciente), mas pode levar a mudanças quantitativas, especialmente se o 
estresse do indivíduo é reduzido. 
O efeito placebo é mensurável ou observável depois do efeito alvo para uma pessoa ou 
grupo de participantes que receberam alguma forma de promessa de cuidado. A probabilidade de 
que ele ou ela irá melhorar é, geralmente, a força motriz por trás de qualquer e todo aspecto da nova 
descoberta de bem estar. A falácia comumente associada ao efeito placebo é o crédito da melhoria 
�14
para um tratamento específico, mesmo porque a melhora vem em seguida ao tratamento. Autores 
selecionados têm sugerido que a TM provoca um poderoso efeito placebo em curto prazo em 
algumas explicações a respeito dos benefícios percebidos40. A habilidade de mostrar uma farsa bem 
executada de mobilização nontrhust ou manipulação é muito difícil; assim sendo a probabilidade de 
uma medida sem adulteração de placebo no estudo da TM é muito baixo. Vale a pena mencionar 
que alguns estudos discutidos previamente acharam alterações de ADM que foram 
significantemente maiores do que o placebo. 
Satisfação e Expectativa do Paciente 
Apesar de ser intuitivo considerar que a satisfação do paciente está diretamente relacionada 
ao resultado do tratamento,parece que esse conceito é, na verdade, mais complicado do que 
parece72. Alguns estudos tem achado uma significativa relação entre duas variáveis, enquanto outros 
mostraram apenas tentativas ou correlações pobres73,74. Tratamentos que consistem em rotinas de 
TM mostram melhores scores da satisfação do paciente do que outros métodos de terapias não 
manuais, independentemente, se o benefício ocorreu durante a intervenção. 
Williams et al.76 relataram que uma maior parte dos aspectos desejados pela expectativa do 
paciente é uma explicação sobre o problema e o mecanismo no qual se encaixa o problema. É 
possível ao TM ter o potencial de reorientar a experiência de dor do paciente para um panorama 
mais positivo77, o que contribui de alguma forma para a satisfação geral do paciente. Por natureza, a 
TM promove um método mecânico de tratamento que pode ter uma extensão para programas 
domiciliares e autotratamento. Além disso, ao colocar um identificador mecânico num distúrbio em 
particular, uma diminuição nos aspectos esotéricos de percepção da dor e demonstração, podem 
aprimorar a comunicação dos sintomas do clínico para o paciente. 
Main e Watson78 trabalharam na falha do encontro das expectativas do paciente e relataram: 
“tratamentos fracassados podem ter um efeito profundamente desmoralizante” e torna-se “um 
desafeto significativo para profissionais de saúde, particularmente, se eles sentem que podem ter 
deixado passar um provável benefício do tratamento.” Isso enfatiza a necessidade de construir uma 
relação de confiança entre paciente e profissional e de explorar os pontos em comum dessa parceria. 
Curtis et al.73 relataram que pacientes que tiveram uma experiência prévia com a TM demonstraram 
uma recuperação mais rápida do que sujeitos que não tiveram nenhuma experiência anterior. 
A probabilidade de reconhecer aqueles que “comprarão” o plano de tratamento de terapia 
manual pode desenvolver a confiança. Axen et al.79 encontraram que quiropraxistas tiveram a 
�15
capacidade de predizer aqueles que terão bons prognósticos baseado em sua reação no primeiro 
tratamento. Esse achado descoberto no estudo de Curtis et al.73 sugere que certos paciente são mais 
aptos a se beneficiarem com a TM do que outros. 
O Papel das Covariáveis Psicológicas 
Melazack e Casey80 sugeriram que a percepção individual de dor depende de uma complexa 
interação neural o sistema nervoso. Essa complexidade inclui impulsos gerados por tecidos 
lesionados que seguem caminhos distintos para o cérebro, sistemas ascendente e descendente de 
supressão da dor. Não obstante, a percepção de dor não está limitada somente ao critério 
psicológico; a percepção da dor é notavelmente influenciada por vários fatores ambientais e 
psicológicos. Portanto, essa percepção é resultado de um processo dinâmico de interpretação de 
uma ampla gama de estímulos recebidos. A interpretação de estímulos determina a descrição da dor, 
independentemente, se o estímulo está associado a verdadeiros agentes geradores de dor. Além 
disso, tem sido sugerido que o risco de progredir de um a lesão aguda para síndrome da dor crônica 
não tem relação com fatores psicossociais82. 
Vários fatores psicossociais que têm sido investigados podem contribuir para a percepção e 
cronicidade da dor. Há algumas evidências que sustentam que a redução dos níveis de estresse, dor, 
tensão, desconforto e humor são possíveis com tratamentos como a massagem82. Devido 
desenvolvimento da síndrome da dor crônica aparecer como um reflexo de uma falha na adaptação 
de uma condição83, o tratamento exclusivamente da dor pode resultar numa regressão do status do 
paciente. Ao invés de reais mudanças relacionadas a dor muitos indivíduos falham ao lidar com a 
não melhora dos sintomas e diminuição da função. A presença de determinados fatores psicossociais 
que interferem na adaptação podem promover o desenvolvimento de síndromes dolorosas. Esses 
fatores incluem derivados de emoções, crenças e estratégias de lidar com a situação. 
Emoções 
Main e Watson78 identificaram ansiedade, medo, depressão e raiva como as quatro emoções 
que melhor caracterizam a angústia daqueles com dor crônica. Muitos dos pacientes podem ser 
marcados como aqueles com expectativas não atendidas. Ansiedade está geralmente presente em 
pacientes que não receberam uma clara explicação para a origem ou a causa dos métodos para 
administrar a dor. 
Medo é uma resposta emocional que deriva da crença de que determinados movimentos ou 
�16
intervenções podem causar danos a atual condição de alguém78. Medo tem sido associado a 
comportamentos catastróficos e podem aumentar a auto declaração de intensidade da dor85. Muito 
notadamente, medo do movimento pode reduzir a adesão de um paciente a um tratamento em 
particular, especialmente se a dor é reproduzida durante o processo de tratamento. Dor ao 
movimento ou em nova lesão e subsequente hipocinesia é altamente correlacionada com o aumento 
do relato de dor. 
Depressão é mais difícil de reconhecer. Main e Watson78 sugeriram que é importante 
distinguir entre disforia de humor de doença depressiva. Comportamento disfórico é comum em 
pacientes que tem experimentado dor por um longo tempo, mas que provavelmente não 
apresentarão os efeitos debilitantes da depressão. Depressão geralmente leva a um desamparo 
aprendido (a pessoa não se cuida), dependência de fármacos e outros comportamentos debilitantes. 
O complexo relacionamento entre raiva e frustração não é bem entendido, mas se acredita 
que altera o julgamento e pode reduzir o auto comprometimento, o paciente tem que melhorar sua 
condição. Evidências recentes sugerem que um estilo de raiva expressiva distinta está associado 
com elevada sensibilidade a dor, secundariamente, a disfunção sistema antinociceptivo do corpo86. 
Lidar com Estratégias 
Durante sua discussão sobre como lidar com estratégias, DeGood et al.87 distinguiram três 
campos de averiguação: (1) crenças específicas sobre dor e tratamento, (2) o duro processo 
envolvido em julgar e avaliar, e (3) modo de enfrentamento e estratégias. Shultz et al.88 relataram 
que tratamentos específicos para melhorar as estratégias de lidar com uma situação requer distinção 
precisa entre dor crônica e uma síndrome de dor crônica. Teoricamente, os tratamentos mais 
efetivos designados para melhor as estratégias de enfrentamento deve ser incorporadas em ambos os 
componentes psicológicos físicos e requerem intervenção feita por uma equipe interdisciplinar. 
Geralmente, tratamentos antecipados de síndromes de dor podem melhorar os resultados 
relacionados ao seu emprego, porém mesmo aqueles com síndromes de longa data geralmente 
melhoram drasticamente89. O aperfeiçoamento dos enfrentamentos inclui o uso de um modelo 
biopsicossocial, que assume uma interação entre aspectos físicos e emocionais da incapacidade, 
assume que a relação entre prejuízo e incapacidade é mediada por fatores psicológicos e que a 
crença sobre doença/incapacidade são tão importante quanto a doença. A presença da síndrome de 
dor crônica sugere fortemente que intervenções médicas (incluindo cirurgias) podem não ser 
efetivas89. Em algumas instâncias de melhora física as intervenções psicológicas isoladas podem ser 
necessárias para reduzir a incidência de dor nas costas. 
�17
Hierarquia das Evidências 
Esse curso defende evidências baseadas na natureza da medicina, portanto é imperativo 
reconhecer que a evidência vem de muitos fatores. Informação baseada em evidências não está 
limitada apenas a informação em ensaios randomizados e metanálise; na verdade, muitas evidências 
relatadas na TM não têm sido examinadas em cada detalhe. Se nenhum ensaio clínico randomizado 
tem sido feito, nós estamoshabilitados a coletar melhor as evidências e tomar decisões baseadas 
nessa informação e em nossas informações de apoio e dos nossos pacientes92. 
Vale a pena notar que há um cenário limitado de evidências, muitos clínicos são geralmente 
enganados nos efeitos de informações baseadas em evidências. Isso ocorre em parte, durante o 
processo de exploração da evidência, pois o desenvolvimento da evidência toma significante 
esforço, tempo e rigor. Em alguns casos, alguns clínicos sentem que suas evidências são baseadas 
no uso de fontes tradicionais de informação (por exemplo: experiência clínica, opinião de colegas e 
livros) para decisões clínicas fazendo tão frequentemente quanto os adeptos da medicina não 
baseada em evidência92,93. 
Quando se trata de relatar evidências existe uma pirâmide hierárquica. Entender essa 
hierarquia aumenta habilidade de alguém para distinguir a magnitude do achado para a prática 
clínica. Os níveis mais “baixos” de evidência refletem estudos em in vitro ou em animais usado em 
estágios anteriores do fato observado. Para os achados encontrados embasarem a aplicabilidade 
clínica são necessários estudo em humanos. 
Ideais, editoriais e opiniões devem ser usados somente na ausência de bases de evidências e 
devem ser rotineiramente questionados por meio da investigação empírica. Ideias, editoriais e 
opiniões estão presentes de muitas maneiras, mas cada uma envolve um relato personalizado da 
interpretação de alguém dos achados sem um processo sistemático de discriminação dos fatos. 
Estudo de caso, Casos em série e Estudo de grupo-controle não permitem relações de causa 
e efeito, assim sendo os achados de cada um deve ser assimilado na prática clínica com cuidado94. 
Os relatos de casos envolvem dados coletados com um único sujeito sem usar um projeto, 
permitindo comparação sistemática contra uma linha de base ou alternativa de intervenção. Os 
estudos de caso envolvem dados coletados com um único grupo de pacientes no qual nenhum grupo 
controle é instituído. Tipicamente, Casos em série são limitados ao estudo de uma intervenção 
específica. 
Estudos de grupo controle envolvem a comparação de dois grupos de pessoas: aqueles que 
têm a doença ou a condição sob estudo (casos) e um grupo muito similar de pessoas que não têm a 
�18
doença ou condição (controle). Se o alvo dos dados são identificados antes da coleta, o estudo é 
considerado prospectivo. Se os resultados ou a coleta são obtidos após exposição (recall ou dados 
preexistentes) o estudo é retrospectivos. O projeto de grupo controle oferecem dados mais atraentes 
que Estudos de caso, séries ou editoriais. 
 O próximo nível de evidência envolve estudo de grupos. Estudos de grupo são úteis para 
examinar o “mundo real” dos achados para intervenções, mas sofrem da inabilidade de controle por 
variáveis confusas em potencial. Os grupos prospectivos são estudos longitudinais onde os 
subgrupos de pacientes são inscritos e as questões da pesquisa são definidas linha de base relevante 
(anterior a ocorrência dos resultados). Os grupos retrospectivos envolvem um estudo longitudinal 
no qual um grupo ou mais grupos de pacientes são envolvidos em coleta de dados prospectivos, mas 
as questões da pesquisa (e suas variáveis) são definidas retrospectivamente. 
Para ensaios individuais, ensaios randomizados controlados (ERC) são considerados o nível 
mais alto de evidência95. Contudo, apesar do forte respeito no sentido de prover a utilidade de uma 
intervenção em particular, um (ERC) deve demonstrar força interna, externa e validade do modelo. 
Validação interna reflete a habilidade de independência da variável de afetar a variável dependente. 
Se o experimento pode claramente estabelecer que o tratamento causa um efeito então o 
experimento tem validade interna. Validade externa reflete a habilidade de generalizar além dos 
estudos específicos, incluindo a tradução dos achados para outras configurações, com outras 
populações de sujeitos e, com outra variável relacionada. Modelo de validação é um componente 
dentro da validade externa, e reflete quão bem o estudo projeta, na realidade, modelos reais de 
configurações clínicas. Em essência, um modelo assimila o sistema alvo em alguns aspectos, 
enquanto, ao mesmo tempo difere dos outros aspectos que não são considerados essenciais. Se o 
esquema de um estudo está tecnicamente correto, mas difere muito da prática clínica atual pode 
faltar validade externa ao estudo. 
Quando várias formas de estudos estão disponíveis, revisões sistemáticas de literatura ou 
metanálises são ferramentas mais úteis para avaliar o efeito de uma intervenção em particular. Uma 
metanálise é comumente usada em revisões sistemáticas para direcionar pesquisas científicas 
relacionadas a saúde e envolve uma explanação estatística sistemática das evidências disponíveis 
em múltiplos estudos. As metanálises são usadas para tomadas de decisão em cuidados de saúde e 
políticas de saúde pública, e são especialmente úteis para tomadas de decisões quando existe um 
número pequeno de estudos com pouca força estatística. Os cálculos requerem elementos 
metodológicos essenciais para combinar os dados e as informações estatísticas através das fontes 
como uma estimativa do tamanho do efeito e avaliação da heterogeneidade dos dados disponíveis 
�19
para comparação. A metanálise destaca a precisão pelo aumento do efeito da estimativa. A 
estimativa do efeito é destacada por fornecer comparações de características não envolvidas nos 
estudos iniciais e por responder questões sobre se há conflitos dos resultados dos estudos existentes. 
Os resultados cumulativos de uma meta-análise podem mostram a mudança relativa na magnitude 
do tamanho do efeito ou em evidências empíricas em como o efeito do tratamento tem mudado ao 
longo do tempo. 
ERCs são um panorama de metanálise, apesar de que estudos de grupos de observação 
tenham sido usados no passado também. 
A Pirâmide Hierárquica das Evidências 
! 
Administrando a Quantidade de Informação 
O Modelo 5S 

O que mais bloqueia o uso da informação baseada em evidencias decorre da pouca procura 
dos clínicos por esse meio de informação. O sucesso em entregar um método baseado em evidência 
depende fortemente da habilidade de pegar as informações e transportá-las em direção a evidencia 
baseada na prática clínica em cuidados de saúde para cada paciente. Apesar de nenhuma informação 
�20
ser perfeita e a transferência de informação ser geralmente alterada nos métodos que impactam a 
prática clínica, sugestões de mecanismos recentes podem aumentar nossa habilidade de consumir 
uma larga quantidade de informação. 
Brian Haynes106 sugere o uso do modelo 5S para organização da informação baseada em 
informação. O modelo 5S começa no topo da hierarquia de evidencia e adiciona mais três degraus 
para a síntese de informação. Os níveis mais baixos (Studies - estudos) refletem ensaios clínicos e 
Sínteses refletem revisões sistemáticas de literatura ou metanálise. A Sinopse geralmente fornece 
um resumo das evidências contidas em um ou mais artigos, e podem incluir um “ponto de partida” 
clínico. Resumos (Summaries) aproveitam as sínteses de informação para formular a melhor 
evidência a respeito da informação. Os Sistemas envolvem decisões que apoiem os serviços que 
combinam informação, testes e medidas de um paciente específico para a prática da melhor 
evidencia de diagnóstico e tratamento104. 
! 
Modelo 5s 
�21
Tabela 2.1 
Avaliando os Níveis de Evidência 
Categoria Descrição
Forte Evidência 
Nível A 
Incluem as intervenções consideradas eficazes ou ineficazes com 
forte apoio na literatura, conforme determinado por resultados/
resultados consistentes em váriosestudos controle randomizados de 
alta qualidade ou pelo menos em metanálise
Evidência moderada 
Nível B 
Incluem intervenções consideradas efetivas ou ineficazes com 
suporte moderado na literatura conforme determinado por resultados 
/ resultados consistentes em um ensaio controlado randomizado de 
alta qualidade e um ou vários ensaios controlados randomizados de 
baixa qualidade. 
Evidência limitada / 
contraditória 
Nível C 
Incluem intervenções com suporte fraco ou conflitante na literatura 
conforme determinado por um ensaio controlado randomizado (alta 
ou baixa qualidade) ou achados inconsistentes entre vários ensaios 
controlados randomizados. 
Nenhuma evidência 
conhecida 
Nível D 
Incluem intervenções que não foram suficientemente estudadas na 
literatura em termos de eficácia e sem ensaios clínicos 
randomizados nessa área. 
�22
! 
�23
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�26
CAPITULO 2 
Bases da TM 
Farrell e Jensen35 definem uma abordagem filosófica da TM como um conjunto de crenças 
gerais, conceitos e atitudes. Eles sugerem que a abordagem filosófica determina como um clínico 
executa os mecanismos específicos no processo de avaliação do paciente. Além disso, muitos 
filosofias de TM demonstram rituais semelhantes no processo de exame, variações no papel da 
anatomia aplicada, da biomecânica e da origem de estruturas que geralmente determina a 
perspectiva de um modelo em particular. Devido aos professores de Fisioterapia terem diferentes 
embasamentos filosóficos, as variações no ensino da TM nas escolas de Fisioterapia é generalizada. 
Em 1988, os modelos de avaliação da TM mais prevalentes ensinados na pré-licenciatura 
foram Kaltenbom e Maitland, seguido por Paris e Cyriax36. Uma investigação em 1997 descobriu 
que a abrdagem de Maitland era a mais enfatizada (22%), seguido por McKenzie (17%), com a 
Osteopatia e Paris empatados em terceiro (14%)36. Cook e Showwalter37 pediram aos clínicos para 
identificar o embasamento que eles adotaram para a abordagem de avaliação, descobriu que a 
abordagem de Mckenzie foi o tipo mais comum de modelo de avaliação com 34,7%, seguido por 
Maitland (20,9%) e ecléticos (10,6%). Um estudo de acompanhamento compreendido pela 
Associação Americana de Fisioterapia (American Physical Therpay Association – APTA), Conselho 
dos Ortopedistas Especialistas Certificados (Board Certified Orthopedical Specialists – OCS) e/ou 
Companheiros de TMO (Fellows of the American Academy of Orthopedic Manual Therapy – 
AAOMPT) forneceram um relato de embasamento da TM38. Os embasamentos mais comumente 
�27
relatados incluem Maitland (24,1%), Osteopatia (19,4%), McKenzie (14,7%), Paris (12,3%) e 
Kaltenbom (8,2%). Devido a 99% das escolas de Fisioterapia terem a TM no currículo36, há uma 
chance significante que a exposição a uma filosofia específica ocorra antes da prática clínica real. 
Estudos envolvendo clínicos de outros países também têm demonstrado preferências de 
embasamento. Os quatro cursos de pós-graduação mais populares que responderam a uma pesquisa 
na Irlanda do Norte foram Maitland periférico (48,0%), Maitland coluna (42,1%), Mckenzie A 
(76,3%) e McKenzie B (65,8%)39. Foster et al.40 pesquisaram fisioterapeutas na Inglaterra/Escócia e 
Irlanda que tratam dor na coluna lombar inespecífica e contataram que 53,9% participaram de aulas 
de mobilização vertebral de Maitland na pós-graduação e 53,2% participaram de cursos de 
McKenzie Parte A. Para tratamento da coluna, mobilização de Maitland foram usados por 58,9% 
dos terapeutas e técnicas de McKenzie foram usadas por 46,6% dos terapeutas40. Uma pesquisa de 
fisioterapeutas canadenses descobriu que 67% dos entrevistados usam técnicas de Mailand e 41% 
relataram usar técnicas de Cyriax para tratamento da coluna cervical41. 
Diferenças Filosóficas 
Em 1979, Cookson42 e Cookson e Kent43 publicaram dados comparativos entre quatro filosofias 
populares na TM para tratamento da coluna e das extremidades, respectivamente. A descrição dos 
princípios filosóficos para tratamento das extremidades e da coluna incluem as abordagens de 
Cyriax, Kalternbom, Maitland e Mennell. Houve notáveis diferenças a respeito do método em cada 
filosofia convertida na avaliação dos achados dos tratamentos de cada método. Numa visão geral 
da avaliação das extremidades, Cookson42 notou que Cyriax e Kalternbom baseiam o exame dos 
resultados na presença de padrões capsulares e no resultado de testes de resistência. Ambas as 
abordagens usaram a filosofia etiológica de Cyriax para identificar a causa das lesões. A seleção dos 
tratamentos de Cyriax depende muito da avaliação dos achados e da classificação dos danos. Por 
exemplo, a seleção de movimentos fisiológicos, movimentos acessórios ou outras formas de 
tratamento dependem do nível de dor, da sensação final, padrão capsular e presença de lesão de 
contratura ou sem contratura. 
Para a seleção de técnicas específicas de tratamentos Kalterbom extrapolou a avaliação dos 
achados em direção a relação teórica dos movimentos artrocinemáticos. Esses movimentos 
artrocinemáticos foram baseados na regra côncavo-convexo originalmente desenvolvida pelo 
trabalho de MacConail44. A filosofia de Kalternbom era dividir as articulações em hiper ou 
hipomóveis e restaurar o movimento ou estabilizar conforme necessário. A filosofia para os 
�28
tratamentos de hipomobilidade inclui métodos de mobilização como tração e deslizamentos 
acessórios, geralmente incorporando procedimentos nos intervalos finais para direcionar a rigidez 
seletiva. 
Mendell usou o conceito de disfunção articular, o qual se baseou, no início, na presença de 
trauma e em achados subjetivos. Para tratamentos de disfunção articular a abordagem de Menell 
usou thrusts rápidos designados para aumentar a ADM após descoberta de limitação articular45. 
Geralmente, movimentos ativos seguidos de mobilização para encorajar a “reeducação muscular”. 
Uma notável crença era a exclusão de movimentos terapêuticos na presença de inflamação. 
A abordagem de Maitland direcionou tratamentos que afetaram sinais comparados do 
paciente. O sinal comparado era definido ao movimento ou combinação de movimentos que 
reproduzem a dor ou rigidez do paciente. Maitland dividiu a aplicação baseadana oscilação em 
quatro graus primários43. Esses graus diferenciam-se em força e amplitude e o objetivo era 
observado durante a avaliação do paciente. A abordagem do tratamento de Maitland era 
independente do padrão capsular, padrões artrocinemáticos ou outras regulações biomecânicas. 
Houve diferenças similares achadas no tratamento filosófico da coluna42. Das quatro 
abordagens selecionadas para tratamento da coluna, as abordagens de Maitland e Menell defendem 
a associação da examinação com técnicas de tratamento. O maitland focou mais em movimentos 
oscilatórios para articulação que eram consideradas hiper ou hipomóveis, enquanto que Menell usou 
uma série de trações e técnicas de posicionamento para alívio da dor. Como com a análise 
periférica, a abordagem de Kalterbom para a coluna estava baseada em classificações biomecânicas. 
Três métodos de tratamento foram usados, dependendo dos achados da examinação, os quais variam 
desde mobilização até procedimentos de tratamento. Cyriax usou a priori um agrupamento de 
patologias selecionadas, mas essencialmente mantidas tais que tinham o disco como patologia 
primária da maioria das doenças da coluna. Geralmente o tratamento consistia em técnicas de 
mobilização ou métodos de redução/tração se fossem percebidos sintomas de radiculopatias42. 
Uma análise similar das filosofias de TM foi executada em 1992 por Farell e Jensen35 com a 
adição de duas abordagens: Ostepatia e McKenzie. Similar à série que Cookson42,43 e Farell e 
Jensen35 relataram diferenças numerosas entre as filosofias representativas. Por exemplo, o sistema 
de avaliação de Cyriax foi dedicado na direção da interpretação dele da anatomia aplicada e no uso 
dos padrões capsulares. A filosofia de Menell foi orientada na direção das técnicas baseadas nas 
disfunções articulares. Embora as abordagens defendidas por Maitland, McKenzie e Kalterbom 
tenham muitos elementos de avaliação que seja similares ao Cyriax, maitland atribui menos crédito 
�29
para diagnosticar ou para rótulos patológicos e apoia o uso da reavaliação para verificar a 
efetividade do tratamento. McKenzie usou uma série de movimentos repetitivos e posturais 
(avaliação e posicionamento) para determinar a resposta do paciente durante o exame clínico. 
McKenzie atribuiu uma classificação de prejuízos da coluna em um dos três grupos: postural, 
desarranjo ou disfunção. O método ostepático enfatiza desses três achados potenciais: falha de 
posicionamento, falha de restrição e/ou disfunção segmental ou multisegmental. 
Análise Filosófica 
É evidente que existem diferenças entre as filosofias de avaliação da TM. Em face a análise 
aparecem três discretas abordagens filosóficas de avaliação ou bases entre os múltiplos 
embasamentos da TM. 
O primeiro formato de avaliação focaliza nos princípios da artrocinemática e da 
biomecânica. Esse método de avaliação biomecânico-patológico utiliza a priori teorias 
biomecânicas selecionas para avaliação de anormalidades nos movimentos e posicionamentos, e 
então, usa princípios da artrocinemática para direcionar o tratamento. As técnicas de tratamento são 
baseadas em relações teóricas entre contribuições anatômicas e apresentações patológicas. 
Geralmente, essas relações são extrapoladas em uma determinada patologia ou diagnóstico. 
Algumas abordagens contam com uma dada patologia ou um rótulo diagnóstico anterior a 
administração do tratamento. Por exemplo, a presença de restrição de movimento baseada em 
achados de padrões capsulares de Cyriax é geralmente rotulado de capsulite adesiva da articulação 
glenoumeral46. Os formatos de avaliação que usam esse processo de avaliação e tratamento seriam 
então extrapolados nos achados artrológicos relacionados a teorias articulares, mais notavelmente a 
regra côncavo-convexo. Sendo a rotação externa a amplitude de movimento que tipicamente tem as 
maiores perdas de proporção, e sendo a o úmero a estrutura convexa que se movimenta na côncava, 
fossa glenoide, uma mobilização de deslizamento de posterior para anterior seria então considerada 
a direção apropriada de mobilização47. 
O segundo método, o método de resposta do paciente, endereça a reprodução e redução da 
dor (usando métodos de provocação e redução da dor) com vários movimentos e não conta com um 
modelo biomecânico específico para avaliação diagnóstica. O método de resposta do paciente avalia 
um único movimento ou movimentos e/ou posições repetitivos na comparação de queixa de dor ou 
anormalidade no movimento do paciente. As técnicas de tratamento são geralmente similares na 
direção e na forma do método de avaliação. A técnica particular de movimento é baseada no método 
�30
de movimento que reproduz a dor do paciente de uma maneira a produzir um resultado que também 
reduza a dor ou aumenta da ADM. A direção, amplitude, força e velocidade do tratamento 
dependeriam da resposta do paciente durante e depois da aplicação. Por exemplo, usando o mesmo 
exemplo da capsulite adesiva; a avaliação provocadora direcionaria o movimento que mais 
reproduziria os sintomas do paciente de um modo desejável. O clínico pode ter achado que durante 
a aplicação de um deslizamento anterior para posterior (AP), o resultado seja um aumento na 
rotação externa e uma redução da dor, validando assim a seleção daquele método. 
Análoga a tomada de decisão clínica, a filosofia dos métodos de avaliação da TM são mais 
comumente misturadas do que únicas. Em um método misturado tanto a teoria anatômica quanto a 
biomecânica são usadas para iniciar o tratamento, e a ocorrência de variações durante o tratamento 
além das rígidas fronteiras da teoria biomecânica que são geralmente garantidos. Um modelo misto 
permite a identificação de achados biomecânicos no paciente que tem influência no prognóstico e 
que deve dirigir as decisões do tratamento. 
Qual é a Melhor Abordagem? 
Infelizmente, não há uma evidência direta para determinar qual filosofia de tratamento é 
superior as outras. Assim sendo, é inapropriado fazer julgamentos conclusivos a respeito das 
diferentes abordagens, porque nenhuma comparação direta envolvendo resultados da avaliação do 
paciente tem existência conhecida. No presente, apenas suposições indiretas são possíveis. Mesmo 
assim, há uma evidência de alguns métodos de avaliação de TM (que são usadas em modelos 
hipotéticos-dedutivo de tomada de decisão) têm sido executados com menos sucesso durante o 
exame minucioso e poderia ter um resultado inapropriado, impreciso ou invalido de avaliação. O 
uso de medidas invalida durante a tomada de decisão leva a erros e viés durante o processo de 
avaliação. 
A Regra Côncavo-convexo 
A regra côncavo-convexo é um padrão de avaliação baseada no método de avaliação 
biomecânica que não é universalmente aplicado para todas as regiões. A teoria côncavo-convexo do 
movimento artrocinmático foi descrita primeiro por MacConail44. Essa teoria afirma que a 
geometria da superfície da articulação determina o padrão de movimento acessório durante o 
movimento fisiológico48. A regra côncavo-convexo afirma que quando uma superfície côncava rola 
sobre uma superfície convexa esta deslizará na mesma direção49. Por outro lado, se uma superfície 
�31
convexa rola sobre uma côncava esta deslizará em direção oposta49. Esse padrão suposto por ser 
independente do movimento do músculo ou de contribuições das estruturas circunvizinhas e 
patologias e é puramente produto da geometria articular50. Para algumas extensões há dados 
razoáveis para apoiar que esse processo é preditivo no joelho e no tornozelo51,52. De fato, esse 
modelo geralmente descreve movimentos relacionados à coluna, especialmente durante no final da 
amplitude de atividades fisiológicas53. Não obstante, há consideráveisevidências de que o ombro 
falha na conformação do guia côncavo-convexo. Numerosos estudos indicam que a articulação 
glenoumeral nem sempre se move como uma articulação esférica, ocasionalmente durante 
patologias movimentos apenas de translação são mostrados48,54,55. Por causa disso, parece que a 
seleção de técnicas que focam em uma direção apenas na regra côncavo-convexo pode não produzir 
valores melhores do que na direção antagônica do ombro55,57. 
Um problema adicional é que algumas articulações demonstram irregularidades anatômicas. 
A superfície da articulação C1 e C2 tem sido descrita ambas como convexa na côncava e côncava 
na convexa58. Geralmente, a articulação acromioclavicular demonstra irregularidades também59. Por 
as variações serem tão minuciosas é difícil para clínico alterar a avaliação biomecânica delas e o 
paradigma de tratamento baseados na palpação ou nos achados de observação. Apesar dessa 
evidência ser condenada para uso na articulação do ombro e em situações nas quais há variações 
anatômicas, um pouco de informação adicional pode ser problemático. A afirmação de que 
terapeutas manuais estão aptos a aplicar um movimento selecionado baseados no acessório que é 
biomecanicamente designado para replicar o movimento fisiológico insuportável ao paciente60. Não 
há evidências que deem credibilidade para a afirmação doutrinária de que técnicas acessórias 
selecionadas devem ser aplicadas em ângulos e planos específicos. 
Teste de Tensão Isométrica 
Cyriax tem três princípios para avaliação por tensão seletiva do tecido. O primeiro envolve 
contração isométrica do tecido contrátil para determinar se dor ou fraqueza estão presentes durante 
a execução. Cyriax propôs que tecidos contráteis (músculos, tendões e inserções ósseas) são 
dolorosos durante a aplicação da contração isométrica e as estruturas inertes (capsula, ligamentos, 
bursas) são dolorosas durante o movimento passivo. Ele apoiou sua definição pelo fornecimento de 
subdefinições para os achados ou testes provocativos. Franklin et al.61 acharam algumas 
consistências e inconsistências na teoria de Cyriax. Primeiro, como Cyriax notou, pacientes com 
menores lesões de tecidos contráteis de fato mostraram uma ADM inicial sem mudança e dor com o 
�32
aumento da atividade resistida62. Contudo, em contraste aos parâmetros de Cyriax ADM ativa 
piorou com o tempo, assim como a força. Isso questiona os parâmetros “forte e doloroso”, e as 
sugestões da existência de outra categoria, “fraco e doloroso”. 
Padrão Capsular de Cyriax 
O segundo componente do conceito da tensão seletiva de Cyriax é o do padrão capsular. 
Muitos estudos têm demonstrado valores confusos na definição de padrão capsular de Cyriax46,63-65. 
Klassbo e Harms-Ringdahl63 e Bij at al.65acharam uma relação pobre entre a perda da ADM do 
quadril secundária a osteorartrite e a evidência de uma padrão capsular. Klassbo e Harms-
Ringdahl63 também investigaram a definição modificada do padrão capsular do quadril sugerida por 
Kalterbom66 que também falhou em demonstrar essa associação. 
Os achados no joelho são confusos. Hayes et al.64 usaram uma interpretação rigorosa da 
perda de flexo/extensão do joelho em suas investigações de um padrão capsular. Usando uma 
definição rigorosa, eles acharam validades pobres entre a população de pacientes de joelho. Mitsch 
et al.46 descobriram uma variação no padrão capsular em pacientes diagnosticados com capsulite 
adesiva do ombro, Bijil et al.65 também não acharam consistência. Em contraste, Fritz et al.67 
acharam o padrão capsular útil e consistente. A razão para a diferença em cada grupo talvez esteja 
na interpretação e na seleção do paciente. Parece que Fritz et al.67, Hayes et al.64 e Mitsch et al.46 
colocaram algumas considerações no diagnóstico físico, enquanto Bijil et al.65 usaram o critério de 
classificação de Altmann para artrite. Subsequentemente, alguns conflitos existem a respeito de um 
padrão capsular estável no quadril, ombro e possivelmente no joelho. Selecionar o indivíduo 
apropriado é essencial para o uso desse método de avaliação, então os benefícios desse modelo de 
avaliação podem ser substancialmente reduzidos. 
Classificação no Final de Movimento de Cyriax 
O último aspecto da seleção do conceito de tensão tecidual de Cyriax é a classificação da 
sensação no fim do movimento. Um estudo questionou a validade e a confiabilidade na 
identificação da categorização discreta da sensação no final do movimento64. Cyriax e Cyriax62 
descreveu essa sensação como “o extremo de cada movimento passivo que a articulação transmite 
às mãos do examinador.” Ele identificou cinco sensações específicas. 
�33
Acoplamento Direcional da Coluna Cervical 
A avaliação do acoplamento direcional da coluna cervical superior não tem validação. 
Muitas disciplinas ainda relatam que o uso das teorias bidimensionais, muitas notadamente assim 
chamadas Leis do Movimento Fisiológico da Coluna, descritas por Fryette71. Em 1954, os achados 
de Fryette foram publicados e largamente baseados nos achados de Lovett72. A percepção de Fryette 
do acoplamento da região cervical era que “a inclinação lateral é acompanhada pela rotação dos 
corpos vertebrais da concavidade da curva lateral, como na lombar (coluna)”71. Análises recentes 
tridimensionais tem confirmado que Fryette estava correto em sua afirmação sobre a direção do 
acoplamento da cervical nos níveis de C2-3 até C7-T1, mas estava incorreto nos níveis de C0-1e 
C1-2. Análises tridimensionais recentes da espinha tem demonstrado que as variações na cervical 
superior estão presentes, portanto a exibição de padrões de acoplamentos é inconsistente73-77. O uso 
dogmático das leis Fryette na avaliação da coluna cervical superior deve ser questionado. 
Acoplamento Direcional da Coluna Lombar 
Muitos autores têm sugerido que a biomecânica do acoplamento da coluna lombar e a 
primeira e a segunda lei de Fryette Leis do Movimento Fisiológico da Coluna são pobremente 
confiáveis e não tem validação70,72,78. Cook72 delimitou a disparidade entre os movimentos de 
acoplamento direcional lombar nos segmentos lombares L1-2, L4-5 e L5-S1. Parece haver pouca 
evidência para dar suporte ao conhecimento de que as características do acoplamento da coluna 
lombar são importantes para o entendimento e tratamento do paciente com dor lombar79. Muitas 
técnicas de TM usam mobilizações baseadas em acoplamentos e a validade dessa abordagem é 
questionável. Muitos autores tem sugerido que o uso da reprodução de sintomas para identificar o 
nível da patologia é um dos únicos métodos de avaliação precisos80-86. Devido padrão de 
acoplamento patológico ter mostrado-se consistente, um método de avaliação na ausência do 
método de provocação ou redução da dor pode gerar resultados imprecisos. Assim sendo, a 
biomecânica do acoplamento da cervical superior e da lombar pode ser útil apenas se avaliada 
dentro de um exame clínico com provocação ou redução da dor72,87. 
Acoplamento Direcional da Coluna Torácica 
Recentemente, Sizer et al.88 acharam a variabilidade no acoplamento torácico em oito 
estudos que usaram avaliação tridimensional de padrão de movimentos. Os autores não acharam 
consistência no padrão de acoplamento observado ao longo dos oito estudos. Nos casos examinados 
�34
os pacientes exibiram comportamentos de acoplamento ipsilateral, contralateral ou misturados. 
Investigações com maior qualidade, in vivo, são necessários para avaliar o acoplamento torácico em 
sujeitos sintomáticos em ambas as posições de flexão e extensão lateral. 
Assimetria Postural e a Relação com a Lesão 
Um mau julgamento potencial é a ênfase colocada nas assimetrias observáveis achadas 
durante a avaliação de anormalidades da

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