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TRAUMA RAQUIMEDULARTRAUMA RAQUIMEDULARTRAUMA RAQUIMEDULARTRAUMA RAQUIMEDULAR Dr Antonio EulalioDr Antonio Eulalio TRAUMA RAQUIMEDULAR • Epidemiologia: Incidência : de 32 a 52 casos/m Nº casos/ano : 8.000Nº casos/ano : 8.000 Sexo : preferencialmente masculino Faixa etária : entre 15 e 40 anos Custo : 300 milhões de dólares/ano CAUSAS PRINCIPAIS Acidentes Automobilísticos 45% Queda de Altura/ Mergulho 20% CAUSAS PRINCIPAIS Acidentes Automobilísticos 45% Queda de Altura/ Mergulho 20% TRAUMA RAQUIMEDULARTRAUMA RAQUIMEDULAR Queda de Altura/ Mergulho 20% Acidentes Esportivos 15% Atos de Violência 15% Outros 5% Queda de Altura/ Mergulho 20% Acidentes Esportivos 15% Atos de Violência 15% Outros 5% Anatomia Medular Anatomia Medular TRAUMA RAQUIMEDULARTRAUMA RAQUIMEDULAR MedularMedular TRAUMA RAQUIMEDULARTRAUMA RAQUIMEDULAR • Localização Anatômica• Localização Anatômica 70% Cervical 20% Torácica 10% Lombar 70% Cervical 20% Torácica 10% Lombar ABORDAGEM NO LOCAL DO ACIDENTE ABORDAGEM NO LOCAL DO ACIDENTE Diagnóstico de lesões e prevenção de lesões adicionais no transporte Considerar a presença de lesão da coluna verte-bral e a manutenção da imobilização até definição diagnóstica Transporte da Vítima Prancha longa (em bloco) Colar cervical + apoios laterais da cabeça da cabeça Virar a prancha ou aspirar VAS se vômitos CRITÉRIOS PARA UTILIZAÇÃO DO COLAR CERVICAL • Glasgow < 14 (?) • Lesão neurológica em vítima de trauma • Vítima projetada ou encarcerada • Atropelamento ou capotamento • Atropelamento ou capotamento • Queda > 3m • Tentativa de enforcamento • Acidente de submersão “Desde que a coluna do doente esteja devidamente protegida, o exame vertebral e a exclusão de traumas à coluna podem ser postergados sem riscos, “Desde que a coluna do doente esteja devidamente protegida, o exame vertebral e a exclusão de traumas à coluna podem ser postergados sem riscos, TRAUMA RAQUIMEDULARTRAUMA RAQUIMEDULAR traumas à coluna podem ser postergados sem riscos, especialmente na presença de alguma instabilidade sistêmica” ATLS traumas à coluna podem ser postergados sem riscos, especialmente na presença de alguma instabilidade sistêmica” ATLS AVALIAÇÃO CLÍNICA Anamnese: • dor na coluna • perda de sensibilidade e/ou mobilidade em membros. • perda de consciência secundária ao trauma • perda de consciência secundária ao trauma Exame físico (ATLS ) • respiração abdominal • priapismo (sem estímulo sexual) • sinal de lesão na face ou pescoço AVALIAÇÃO CLÍNICA Exame neurológico : Perda de resposta aos estímulos doloroso abaixo da lesão Incapacidade de realizar movimentos voluntários voluntários nos membrosvoluntários nos membros Alterações no controle de esfíncteres Pesquisa do reflexo bulbo-cavernoso Choque neurogênico: queda de PA e bradicardia REFLEXO BULBOCAVERNOSO: ausenteREFLEXO BULBOCAVERNOSO: ausente CHOQUE MEDULARCHOQUE MEDULAR Interrupção fisiológica Recupera-se em 24 a 48HRecupera-se em 24 a 48H Perda dos Reflexos Paralisia Flácida Tabela ASIA(American Spinal Injury Association) DERMÁTOMOS SENSITVOS CLASSIFICAÇÃO DA SENSIBILIDADE AUSENTE - 0 PONTOS FORMIGAMENTO – 1 PONTOFORMIGAMENTO – 1 PONTO NORMAL- 2 PONTOS C 5 C 6 C 7 C 8 T 1 AVALIAÇÃO DOS MIÓTOMOS CHAVES AVALIAÇÃO DOS MIÓTOMOS CHAVES L 2 L 3 L 4 L 5 S 1 AVALIAÇÃO DOS MIÓTOMOS CHAVES CLASSIFICAÇÃO GRAU DE FORÇA ( 0 a 5 pontos ): GRAU 0- Sem tônus muscular GRAU 1- Tônus presente GRAU 2- Força motora não vence gravidade GRAU 3- Força motora vence gravidade, mas não resistência GRAU 4- Força motora vence resistência leve GRAU 5- Força motora normal NÍVEL NEUROLÓGICO Nível da lesão neurológica Refere-se ao segmento mais caudal da medula espinhal que apresenta as funções sensitiva e motora completa em ambos os lados. Nível motor: Refere-se ao segmento mais caudal da medula espinhal que apresenta as função motora completa bilateral. Nível sensitivo : Refere-se ao segmento mais caudal da medula espinhal que apresenta sensibilidade normal. Completas – perda sensitiva e motora completa abaixo do nível da lesão. Completas – perda sensitiva e motora completa abaixo do nível da lesão. CLASSIFICAÇÃO DA LESÃOCLASSIFICAÇÃO DA LESÃO Incompletas – alguma função sensitiva ou motora preservada distalmente à lesão Incompletas – alguma função sensitiva ou motora preservada distalmente à lesão A – Lesão Medular Completa B – Incompleta,Sensibilidade Presente e Motor ausente A – Lesão Medular Completa B – Incompleta,Sensibilidade Presente e Motor ausente CLASSIFICAÇÃO ASIACLASSIFICAÇÃO ASIA C – Incompleta, Sensibilidade e Motor Presente (não útil) D – Incompleta, Sensibilidade e Motor Presente (útil) E - Neurológico Normal C – Incompleta, Sensibilidade e Motor Presente (não útil) D – Incompleta, Sensibilidade e Motor Presente (útil) E - Neurológico Normal FISIOPATOLOGIA • As lesões neurológicas que acompanham as fraturas podem ser : FISIOPATOLOGIA • As lesões neurológicas que acompanham as fraturas podem ser : TRAUMA RAQUIMEDULARTRAUMA RAQUIMEDULAR fraturas podem ser : Primárias Secundárias fraturas podem ser : Primárias Secundárias LESÕES PRIMÁRIASLESÕES PRIMÁRIAS • Ocorrem no momento da lesão, por mecanismos de: contusão, compressão, estiramento e laceração • Ocorrem no momento da lesão, por mecanismos de: contusão, compressão, estiramento e laceração • Energia Cinética inicial • Lesão neuronal e vascular imediata • Energia Cinética inicial • Lesão neuronal e vascular imediata LESÕES SECUNDÁRIASLESÕES SECUNDÁRIAS • Cascata Fisiológica Secundária :• Cascata Fisiológica Secundária : � Hemorragia� Hemorragia � Inflamação � Hidrólise de membranas � Isquemia � Inflamação � Hidrólise de membranas � Isquemia AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA TRAUMA RAQUIMEDULARTRAUMA RAQUIMEDULAR TRAUMA RAQUIMEDULARTRAUMA RAQUIMEDULAR AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TRAUMA RAQUIMEDULARTRAUMA RAQUIMEDULAR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA TRAUMA RAQUIMEDULARTRAUMA RAQUIMEDULAR TRATAMENTO (fase aguda)TRATAMENTO (fase aguda) • Saturação O2 de 100% • Manutenção da PA > 90 mm Hg • Saturação O2 de 100% • Manutenção da PA > 90 mm Hg• Manutenção da PA > 90 mm Hg • Corticoterapia • Redução e estabilização • Manutenção da PA > 90 mm Hg • Corticoterapia • Redução e estabilização • Interrupção traumática da eferência simpática • Interrupção traumática da eferência simpática Choque NeurogênicoChoque Neurogênico • Hipotensão com bradicardia • Tônus vagal sem oposição • Hipotensão com bradicardia • Tônus vagal sem oposição CORTICOTERAPIA- NASCIS III • Iniciado até 8 horas após o trauma. • Se iniciado em até 3 horas, manter por 24 h, se além CORTICOTERAPIA- NASCIS III • Iniciado até 8 horas após o trauma. • Se iniciado em até 3 horas, manter por 24 h, se além TRAUMA RAQUIMEDULARTRAUMA RAQUIMEDULAR • Se iniciado em até 3 horas, manter por 24 h, se além disto, manter por 48 h. METILPREDNISOLONA: 30 mg/Kg na 1ª hora e 5,4 mg/Kg/Hora nas próximas 24 a 48 horas. • Se iniciado em até 3 horas, manter por 24 h, se além disto, manter por 48 h. METILPREDNISOLONA: 30 mg/Kg na 1ª hora e 5,4 mg/Kg/Hora nas próximas 24 a 48 horas. CORTICOTERAPIA Contra-Indicações CORTICOTERAPIA Contra-Indicações TRAUMA RAQUIMEDULARTRAUMA RAQUIMEDULAR � Gestantes � Crianças abaixo dos 12 anos � Ferimentos abertos � Gestantes � Crianças abaixodos 12 anos � Ferimentos abertos SÍNDROMES MEDULARESSÍNDROMES MEDULARES TRAUMA RAQUIMEDULARTRAUMA RAQUIMEDULAR • Síndrome Medular Central • Síndrome de Brown-Séquard • Síndrome Medular Anterior • Síndrome Medular Posterior • Síndrome Medular Central • Síndrome de Brown-Séquard • Síndrome Medular Anterior • Síndrome Medular Posterior Síndromes MedularesSíndromes Medulares • Síndrome Medular Posterior • Síndrome do Cone Medular • Síndrome da Cauda Eqüina • Síndrome Medular Mista • Síndrome Medular Posterior • Síndrome do Cone Medular • Síndrome da Cauda Eqüina • Síndrome Medular Mista • Lesão mais comum• Lesão mais comum SÍNDROME MEDULAR CENTRALSÍNDROME MEDULAR CENTRAL • Quadriparesia, pior nos MMSS • Prognóstico bom em 50 a 60% • Idoso com osteoartrose cervical • Quadriparesia, pior nos MMSS • Prognóstico bom em 50 a 60% • Idoso com osteoartrose cervical SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD (Hemissecção medular) SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD (Hemissecção medular) •Déficit motor e da propriocepção ipsilateral à lesão, e perda da sensibilidade térmica e dolorosa contra-lateral. • Bom prognóstico. • Lesões por hiperflexão. • Perda motora completa e perda da discriminação à SÍNDROME MEDULAR ANTERIORSÍNDROME MEDULAR ANTERIOR dor e temperatura abaixo do nível de lesão. • O prognóstico é bom se a recuperação for evidente e progressiva nas primeiras 24 horas. • Envolve as colunas dorsais, perda da sensibilidade vibratória e de propriocepção. • Outras funções motoras e sensitivas estão • Envolve as colunas dorsais, perda da sensibilidade vibratória e de propriocepção. • Outras funções motoras e sensitivas estão SÍNDROME MEDULAR POSTERIORSÍNDROME MEDULAR POSTERIOR • Outras funções motoras e sensitivas estão normais. • Lesão rara, geralmente associada a traumas em extensão. • Outras funções motoras e sensitivas estão normais. • Lesão rara, geralmente associada a traumas em extensão. SÍNDROME DO CONE MEDULAR • Lesão do cone medular • Arreflexia de bexiga, intestino e MMII • Segmentos sacrais preservados • Prognóstico variável SÍNDROME DA CAUDA EQÜINASÍNDROME DA CAUDA EQÜINA • Lesão entre o cone medular e as raízes lombosacras • Lesão entre o cone medular e as raízes lombosacras • Arreflexia da bexiga, intestino e MMII • Anestesia em sela, arreflexia do bulbocavernoso • Arreflexia da bexiga, intestino e MMII • Anestesia em sela, arreflexia do bulbocavernoso ABORDAGEM MULTIDISCIPLINARABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR TRAUMA RAQUIMEDULARTRAUMA RAQUIMEDULAR • Tratamento Cirúrgico • Intercorrências Clínicas • Tratamento Cirúrgico • Intercorrências Clínicas • Intercorrências Clínicas • Fisioterapia • Cuidados de Enfermagem • Apoio Psicológico • Intercorrências Clínicas • Fisioterapia • Cuidados de Enfermagem • Apoio Psicológico Intervenção Cirúrgica Precoce X Tardia A cirurgia precoce ( < 72 horas) -diminui incidência de complicações pulmonares - maior chance de recuperação neurológica ? Todd J. A. Kim D. Timing of surgical stabilization after cervical and thoracic trauma J Neurosurg Spine 3:182–190, 2005 TRATAMENTO CIRÚRGICO Redução de fraturas e luxações Descompressão Medular Estabilização �Mobilização precoce �Cuidados de enfermagem TRATAMENTO CIRÚRGICO Redução de fraturas e luxações Descompressão Medular Estabilização �Mobilização precoce �Cuidados de enfermagem TRAUMA RAQUIMEDULARTRAUMA RAQUIMEDULAR �Cuidados de enfermagem �Evita complicações respiratórias �Reabilitação �Cuidados de enfermagem �Evita complicações respiratórias �Reabilitação TRATAMENTO CLÍNICO Terapia com células-tronco • Cavitação preenchida com células pluripotenciais • Recuperação de padrão de condução nervosa TRATAMENTO CLÍNICO Terapia com células-tronco • Cavitação preenchida com células pluripotenciais • Recuperação de padrão de condução nervosa TRAUMA RAQUIMEDULARTRAUMA RAQUIMEDULAR
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