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Recebido em 14.12.1998. / Received in December, 14th of 1998.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 26.4.2000. / Approved by the Consultive Council and accepted for publication in April, 26th of 2000.
* Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo - HC / USP / Work done at “Serviço de Dermatologia do Hospital
das Clínicas, Universidade de São Paulo - HC / USP”.
11 Residente de Dermatologia. / Resident in Dermatology.
2 Estagiária de Dermatologia. / Trainee in Dermatology.
3 Médico Preceptor. / Preceptor Doctor.
4 Médica Supervisora, Divisão de Dermatologia. Professora Doutora, Departamento de Patologia. / Supervisor Doctor, Dermatology Branch. Doctor Professor, Pathology
Department.
5 Professor Doutor Assistente, Serviço de Dermatologia. / Assistant Doctor Professor, Dermatology Service.
©2000 by Anais Brasileiros de Dermatologia
Caso Clínico / Case Report
Elastose perfurante serpiginosa induzida pela 
D-penicilamina *
Elastosis perforans serpiginous induced by 
D- penicillamine *
Ana Cristina Fortes Alves 1 Ricardo Romiti 3 Cyro Festa Neto 5
Ana Cristina C. de Castro 2 Mirian N. Sotto 4
Resumo: Elastose perfurante serpiginosa (E P S) é doença rara da pele, caracterizada pela eliminação
transepidérmica de tecido fibroelástico anormal. A etiopatogenia da EPS ainda permanece incerta. Há
três formas de EPS : idiopática, associada a certas doenças do tecido conectivo geneticamente
determinadas e induzida pela D-penicilamina. Os autores relatam o caso de doente de 20 anos, do sexo
masculino, portador de E P S induzida pela D-penicilamina, discutindo seus aspectos clínicos,
histopatológicos e de microscopia eletrônica.
Palavras-chave: Penicilamina.
Summary: Elastosis perforans serpiginous (EPS) is a rare skin disease characterized by transepidermal
elimination of abnormal elastic fibers. The pathogenesis of EPS is still unclear. Three forms of EPS are
reported: idiopathic, associated with certain genetically determined disorders of connective tissue and 
D-penicillamine-induced. The authors report a case of a 20-year-old man with D-penicillamine-induced
E P S , and discuss the clinical, histopathologic and electron microscopy aspects.
Key words: Penicillamine.
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(4):481-487, jul./ago. 2000.
Alves, Castro, Romiti, Sotto & Festa Neto 481
INTRODUÇÃO
Elastose perfurante serpiginosa (EPS) é doença rara
da pele, caracterizada pela eliminação transepidérmica de
tecido fibroelástico anormal. A etiopatogenia da EPS ainda
permanece incerta. Há três formas de EPS: idiopática, asso-
ciada a certas doenças do tecido conectivo geneticamente
determinadas e induzida pela D-penicilamina.
INTRODUCTION
EPS is a rare skin disease, characterized by
transepidermal elimination of abnormal elastic fibers. 
Its pathogenesis remains unclear. There are three forms 
of EPS: idiopathic, associated with certain genetically
determined disorders of the connective tissue, and 
D-penicillamine induced.
A D-penicilamina é um agente quelante do cobre
usado no tratamento da doença de Wilson (degeneração
hepatolenticular), que impede o acúmulo excessivo do
cobre no fígado, cérebro e nos olhos desses doentes. Esse
tratamento pode induzir o aparecimento de várias doenças
cutâneas, tais como EPS, cútis laxa, pseudoxantoma
elástico, anetodermia, pênfigos, penfigóide bolhoso e
reações de hipersensibilidade aguda.
Relata-se a seguir o caso de um portador de doença
de Wilson, em uso de D-penicilamina, há dois anos
evoluindo com quadro característico de EPS.
RELATO DO CASO
Doente de 20 anos, do sexo masculino, branco, com
doença de Wilson diagnosticada aos nove anos de idade,
em uso de D-penicilamina há 11 anos.
Ao exame dermatológico apresentava pápulas e
placas violáceas de superfície hiperqueratósica e
configuração serpiginosa e arciforme, localizadas no
pescoço, na axila direita (Figura 1) e simetricamente nas
regiões antecubitais (Figura 2).
A doença hepática manifestou-se pela primeira vez
com quadro de icterícia colúrica e hipocolia fecal que
evoluiu para encefalopatia hepática. Na época, os exames
evidenciaram ceruloplasmina < 6mg/dl (normal 26-
63mg/dl) e cobre urinário elevado, confirmando a diagnose
da doença de Wilson. Foi então introduzida a D-
penicilamina na dose de 1250mg/dia, com controle da
doença hepática.
De antecedentes familiares, negava conhecimento
de quadro dermatológico semelhante.
O exame histopatológico da biópsia de pele, na
coloração hematoxilina-eosina evidenciou, na derme, a
presença de vasos dilatados circundados por infiltrado
inflamatório moderado linfo-his-
tiocitário em toda sua extensão, e,
entre as fibras colágenas, notava-se
material amorfo granular eosinofílico
de eliminação transepidérmica
(Figura 3). Na coloração de
Weirghert Unna Tanger (WUT), para
fibras elásticas, demonstrou-se que
esse material se tratava de fibras
elásticas degeneradas (Figura 4).
O exame de microscopia
eletrônica demonstrou fibras
D-penicillamine is a copper chelating agent used in
the treatment of Wilson disease (hepatolenticular
degeneration), which prevents the excessive accumulation
of copper in the liver, brain, and eyes of the patient. Such
treatment can trigger several cutaneous diseases, such as
EPS, cutis laxa, elastic pseudo-xanthoma, anetodermia,
pemphigus, bullous pemphigoid, and acute ypersensibility.
The case reported is of a Wilson disease patient who
has been receiving D-penicillamine for eleven years, and
over the last two years has presented clinical features
characteristic of EPS.
CASE REPORT
A white, 20-year old male with Wilson disease
diagnosed when he was 9 and who has been receiving 
D-penicillamine ever since.
The dermatological exam showed papules and
purplish plaques with hyperkeratosis, serpiginous and
arciform, on the neck, right armpit (Figure 1), and
symmetrically on anticubital regions (Figure 2).
The hepatic disease first manifested itself 
with jaundice and fecal hipocolia, which developed 
to hepatic encephalopathy. At that time, the exams 
showed ceruloplasmina < 6mg/dl (normal 26-63mg/dl)
and elevated urinary copper, confirming the Wilson 
disease diagnosis. D-penicillamine was then commenced at
a dose of 1250mg/day, which controlled the hepatic
disease.
There was no known history of similar
dermatological problems in the family.
The histophatologic exam of the skin biopsy, 
colored with hematoxiline-eosin showed the presence of
several dilated vasa surround by moderate linpho-
hystrocite inflammatory infiltrate throughout 
their extension in the dermis. It 
also showed granular amorphous
eosinophil material of
transepidermal elimination among
the collagen fibers (Figure 3).
Trough (WUT) coloration, it was
demonstrated that the amorphous
material was in fact degenerating
elastic fibers (Figure 4).
The electron microscopy
exam demonstrated elastic fibers.
Some elastic groups still had a
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Figura 1: Pápulas violáceas de 
superfície hiperqueratósica 
localizadas na axila direita
Figure 1: Purplish papules 
of hyperkeratosical surface 
on the right armpit
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preserved aspect, with elastin electron dense matrix where
fibrilar elements were observed. Such fibers, however,
presented a spiky irregular outline, some of which 
with reduced lumen and some with increased lumen. In 
the central position there were fibrilar elements, and 
its peripheral portion consisted of amorphous elastin
matrix (‘lumpy bumpy’). Some of the fibers were
surrounded by dense and fibrilar electron material.
Cellular inflammation elements, macrophages and
lymphocytes,were found together with the altered 
fibers (Figure 5). The exam also showed alteration in the
collagen fibers. Such collagen fibers formed groups
composed by twisted fibrils of variable thickness. The
habitual period was apparently kept the same (Figure 6).
Prior to the exam, electrocoagulation was
performed with electric bistoury and laser ray without 
any improvement or formation of hiperthrophic scar. 
The proposed treatment was cryotherapy with liquid
nitrogen. Two sessions were performed when new lesions
appeared around the treated
area. The D-penicillamine 
was then changed to 
another copper chelating, zinc
acetate 175mg/day, without
involution of the lesion 
after a year of treatment.
Treatment with topical
elásticas alteradas. Alguns agrupamentos elásticos exibiam
aspecto ainda conservado, com matriz de elastina elétron
densa, onde eram observados elementos fibrilares. Essas
fibras, entretanto, apresentavam contornos irregulares e
espiculados, algumas delas exibindo calibre diminuído,
outras, aumentado, com elementos fibrilares ainda
presentes em sua porção central e periferia composta por
matriz de elastina amorfa (lumpy bumpy). Algumas dessas
fibras estavam envolvidas por material elétron denso e
fibrilar. Junto às fibras alteradas estavam presentes
elementos celulares inflamatórios macrófagos e linfócitos
(Figura 5). O exame evidenciou também alteração de fibras
colágenas. Essas por vezes formavam feixes compostos por
fibrilas de espessura variável e torcidas. A periodicidade
habitual era aparentemente mantida (Figura 6).
Anteriormente refere ter sido feito uma eletrocoa-
gulação com bisturi elétrico e laser sem melhora e formação
de cicatriz hipertrófica. O tratamento proposto foi a
crioterapia com nitrogênio líquido, tendo sido realizadas
duas sessões quando apare-
ceram lesões novas ao redor do
local tratado. Foi substituída a
D-penicilamina por outro
quelante de cobre, o acetato de
zinco 175mg/dia, sem in-
volução das lesões após um
ano de seguimento. Iniciado
Figura 2: Pápulas e placas violáceas de superfície
hiperqueratósica e configuração serpiginosa nas regiões
antecubitais
Figure 2: Papules and purplish plaques of hyperkeratosical
Figura 3: Presença de material amorfo granular eosinofílico de
eliminação transepidérmica. (HE, x400)
Figure 3: Presence of eosinophil granular amorphous material of
transdermal elimination (HE, x400)
Figura 4: Eliminação
transepidérmica de fibras
elásticas degeneradas (WUT,
Figure 4: Transepidermal
elimination of degenerated 
elastic fibers (WUT, x400)
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tratamento com ácido retinóico 0,005% tópico, 
aguarda-se a evolução.
DISCUSSÃO
EPS é doença rara da pele, caracterizada pela
eliminação transepidérmica de tecido elástico anormal,
sendo descrita pela primeira vez por Lutz, em 1953, 1 e, por
Miescher, em 1955.2
Pode ser classificada em três categorias: 
1. idiopática; 2. associada a doenças do tecido conectivo,
acompanhando síndrome de Down, síndrome de Ehlers
Danlos tipo-IV, síndrome de Marfan, síndrome de
Rothmund-Thomson, osteogênese imperfeita, pseudoxan-
toma elástico, cútis laxa, 3,4,5 morféia 6 e acrogéria;7 3.
induzida pela D-Penicilamina durante os tratamentos
prolongados para doença de Wilson,8,9,10 artrite
reumatóide11,12 ou cistinúria.13
As lesões da EPS são pápulas hiperqueratósicas
eritêmato-violáceas, arranjadas de forma circular, arciforme
ou serpiginosa, que aumentam com involução central. Em
geral são simétricas e localizadas em pescoço, face,
cotovelos e joelhos. 14 Podem existir formas disseminadas,
costumeiramente associadas à síndrome de Down ou ao uso
da D-penicilamina. 15 Embora o caso em questão tenha sido
desencadeado pela droga, as lesões apresentavam-se nas
localizações clássicas.
Ao exame histopatológico observam-se canais de
eliminação transepidérmica de material amorfo
eosinofílico, que, ao ser corado para fibras elásticas,
confirma tratar-se de fibras elásticas degeneradas. Na
derme nota-se infiltrado inflamatório mixto com linfócitos,
histiócitos, raros neutrófilos e plasmócitos, muitas vezes
apresentando células gigantes multinucleadas próximas à
retinoic acid 0.005% has been introduced and the course
remains to be seen.
DISCUSSION
EPS is a rare skin disease, characterized by
transepidermal elimination of abnormal elastic tissue, first
described by Lutz in19531 and Miescher in1955. 2
It can be classified into three categories: 1.
Idiopathic; 2. Associated with diseases of the connective
tissue, followed by Down Syndrome, Ehlers-Danlos
syndrome type-IV, Marfan syndrome, Rothmund-Thomson
syndrome, imperfect osteogenesis, elastic pseudo
xanthoma, cutis laxa,3,4,5 morphea6 and acrogeria;7 3.
Induced by D-penicillamine during extended treatment of
Wilson disease,8,9,10 rheumatoid arthritis11,12 or cystinuria. 13
EPS lesions are erythematosus purplish
hyperkeratosical papules, disposed in a circle, arcform or
serpiginous. They grow with central involution, are
normally symmetrical and located on the neck, face,
elbows, and knees.14 There may be disseminated forms,
generally associated with Down syndrome and with the use
of D-penicillamine. 15 The case in question was triggered by
drugs, however, the lesions were found in classic locations.
The histopathological exam showed channels of
transepidermal elimination of eosinophil amorphous
material, which on staining was confirmed to be
degenerated elastic fibers. A mixed inflammatory infiltrate
was observed in the dermis, which consists of lymphocytes,
histiocytes, rare neutrophiles and plasmocytes. Several
giant multinucleous cells are seen close to the entrance of
such channels.10,16,17 These findings enable the diagnosis, but
they are not enough to differentiate them between the three
different types of EPS. 16
Figura 5: Fibra elástica (E) com componente fibrilar na porção
central e matriz de elastina na periferia exibe contornos
espiculados; macrófagos (M) em sua proximidade (ME, x15000)
Figure 5: Elastic fiber (E) with fibrilar component in the central
portion and elastin matrix in the peripheral portion with spiky
outline; macrophages (M) in its surroundings (ME, x15000)
Figura 6: Fibras colágenas (C) de calibre 
variável; fibra elástica alterada (E) (ME, x24000)
Figure 6: Collagen fibers (C) of variable lumen; altered 
elastic fibers (E) (ME, x24000)
Alves, Castro, Romiti, Sotto & Festa Neto 485
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The electron microscopy exam of EPS induced by 
D-penicillamine presents, in transverse sections, elastic
fibers apparently composed by two regions: a central one,
similar to the normal elastic fibers with microfibrils in an
amorphous matrix; and an external one that is exclusively
composed by amorphous matrix (‘lumpy bumpy’), which
exhibits irregular, spiky, outlines. 10,12,17,18,19,20 The same
alterations are also found on the apparently normal skin, in
cutaneous hemorrhagic lesions, and in other organs
(arterial and pulmonary elastic tissue) of patients who are
being administered D-penicillamine. 10,12,18,19,20
The ‘lumpy bumpy’ standard of the elastic fibers
seems to be specific to the alteration of the elastic tissue
induced by D-penicillamine.12 The collagen fibers also
present themselves as abnormal, with a significant diameter
variation, some of which are quite thick and with a variety
of forms.17 The electron microscopy alterations of the case
in study were similar to those found in the literature. It was
not evidenced the presence of epithelioid cells phagocyting
elastic fibers.10,12,17 The latter findings, however, were not
relevant to the diagnosis of the disease.
D-penicillamine is an amino-acid that contains
sulfur (D-b,b-dimetilcistein), which is a penicillindegradation product obtained by hydrolysis. 12,18,21 It was first
isolated in the urine of patients with hepato-pathology who
had been receiving penicillin. It is an efficient copper,
mercury, zinc, and lead chelating. It promotes the urinary
excretion of such metals. D-penicillamine is well absorbed
via gastro-intestinal (40-70%) and reaches maximum
concentration in the plasma between one and three hours
after its administration. The hepatic biotransformation is
responsible for the greater part of its degradation, and it is
excreted via urinary or fecal means. It is mainly used for
intoxication with copper, mercury or lead, Wilson disease,
cystinuria, rheumatoid arthritis, as well as in some
sclerodermis cases and primary biliary cirrhosis.21
The use of D-penicillamine may trigger the onset of
several mucous-cutaneous alterations, such as milium,
cysts of epidermal inclusion, vulvo ulcerative, scaling, and
allergic reactions. It can also trigger the onset of several
cutaneous diseases, such as pemphigus, bullous
pemphigoid, cicatricial pemphigoid, epidermolysis bullosa,
EPS, cutis laxa, elastic pseudo-xanthoma, anetodermia,
lupus erythematous, and dermatomyositis.8,10,21,22
The mechanism in which D-penicillamine induces
tissue damage in EPS is not well known. The three 
main theories are: 1. the decrease of copper inhibits 
the lysil-oxidase enzyme, which is copper-dependent, 
then, the crossed link of the elastin does not take 
place which leads to the formation of degenerative 
elastic fibers; 9,12,17 2. direct inhibition of lysil-oxidase
enzyme; 3. direct blockage of the aldeid predecessor 
of the elastin and collagen crossed link. Therefore, there 
is an alteration in the maturation of the connective
tissue.9,12,18,23,24 The copper dependant lysil-oxidase enzyme 
entrada dos canais de eliminação transepidérmica. 10,16,17
Esses achados permitem o diagnóstico, mas não
diferenciam as três categorias de EPS.16
O exame de microscopia eletrônica na EPS induzida
pela D-penicilamina apresenta, nos cortes transversais,
fibras elásticas aparentemente compostas por duas regiões:
uma central, semelhante à da fibra elástica normal, com
microfibrilas embebidas em uma matriz amorfa; e outra
externa, composta exclusivamente de matriz amorfa ( lumpy
bumpy ), exibindo contornos irregulares e
espiculados.10,12,17,18,19,20 Essa alteração é também encontrada
na pele aparentemente normal, em lesões hemorrágicas
cutâneas e em outros órgãos (tecido elástico pulmonar e
arterial) de doentes em uso de D-penicilamina.10,12,18,19,20 O
padrão lumpy bumpy das fibras elásticas parece ser
específico da alteração do tecido elástico induzido pela D-
penicilamina.12 As fibras colágenas também se mostram
anormais, com significante variação no diâmetro, algumas
bem espessadas e com forma variada.17 As alterações à
microscopia eletrônica do caso estudado foram semelhantes
às da literatura. Não foi evidenciada a presença de células
epitelióides fagocitando as fibras elásticas,10,12,17 esse dado
não sendo, entretanto, importante para firmar a diagnose da
doença.
A D-penicilamina é um aminoácido que contém
enxofre (D-b,b-dimetilcisteína), sendo um produto da
degradação da penicilina preparado por hidrólise.12,18,21 Foi
isolada pela primeira vez em 1953 na urina de pacientes
com hepatopatia que estavam recebendo penicilina. É um
quelante eficaz do cobre, mercúrio, zinco e chumbo,
promovendo a excreção urinária desses metais. A D-
penicilamina é bem absorvida por via gastrointestinal (40-
70%) e atinge concentrações máximas no plasma entre uma
e três horas após sua administração. A biotransformação
hepática é responsável pela maior parte de sua degradação,
sendo excretada por via urinária e fecal. É usada
principalmente nas intoxicações pelo cobre, mercúrio e
chumbo, na doença de Wilson, na cistinúria, na artrite
reumatóide e em alguns casos de esclerodermia e cirrose
biliar primária.21
O uso da D-penicilamina pode levar ao
aparecimento de várias alterações cutâneo-mucosas, tais
como formação de mília, cistos de inclusão epidérmica,
úlceras vulvares, descamação e reações alérgicas, bem
como induzir o aparecimento de várias doenças cutâneas,
como pênfigos, penfigóide bolhoso, penfigóide cicatricial,
epidermólise bolhosa, EPS, cútis laxa, pseudoxantoma
elástico, anetodermia, lúpus eritematoso e
dermatomiosite.8,10,21,22
O mecanismo pelo qual a D-penicilamina induz
danos ao tecido elástico na EPS ainda não é bem conhecido.
As três principais teorias são: 1. a diminuição do cobre
inibe a enzima lisil oxidase, cobre dependente, não
ocorrendo a ligação cruzada da elastina, o que leva à
formação de fibras elásticas degeneradas;9,12,17 2. inibição
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An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(4):481-487, jul./ago. 2000.
Agradecimento
À Sra. Cleusa F. H. Takakura, do
Departamento de Patologia, pelo processamento da
microscopia eletrônica.
Acknowledgment
To Mrs. Cleusa F. H. Tanakura, of the
Pathology Department, for processing the electron
microscopy.
direta da enzima lisil oxidase; e 3. bloqueio direto dos
precursores aldeídos da ligação cruzada da elastina e do
colágeno, alterando a maturação do tecido
conectivo.9,12,18,23,24A enzima lisil oxidase, cobre dependente,
é essencial para a ligação cruzada da elastina e pode ser
inibida direta ou indiretamente pela D-penicilamina;
porém, a deficiência de cobre por si só, como ocorre na
síndrome de Menkes, não está associada à EPS ou à cútis
laxa.9,12,23,25A associação do quadro clínico, o uso da droga e
as alterações laboratoriais, principalmente a microscopia
eletrônica, fazem a diagnose.
Os principais diagnósticos diferenciais clínicos e
histopatológicos são granuloma anular, poroqueratose de
Mibelli, sarcoidose, doença de Kyrle e outras dermatoses
perfurantes.8,15,26 A maioria dos pacientes descritos com EPS
associada ao uso de D-penicilamina tinha usado a droga
por longos períodos, um há 19 anos (tempo médio 11,3
anos), como no paciente em questão (11 anos).12,15
O curso clínico da EPS é imprevisível. Pode ocorrer
eventual involução espontânea, resultando em cicatriz
atrófica e hipopigmentação local, principalmente nos casos
de EPS do tipo idiopática. Nos casos de EPS induzida por
D-penicilamina, as lesões costumam ser mais persistentes,
raramente ocorrendo involução espontânea.8,9,15,27 Há,
contudo, um relato de regressão das lesões com a
diminuição da dose de D-penicilamina.8 No doente aqui
focalizado não houve regressão das lesões mesmo com a
suspensão da droga. O uso de corticosteróides tópicos ou
mesmo por infiltração local tem mostrado resultados
insatisfatórios. Dermoabrasão, exérese cirúrgica e
eletrocirurgia freqüentemente evoluem com cicatrizes
queloidais.4,8,15 A crioterapia com nitrogênio líquido é
considerada uma boa opção terapêutica,8,15,28 embora muitas
vezes pouco tolerada em doentes com lesões extensas e
múltiplas.9 Os autores fizeram duas sessões de crioterapia,
sem os resultados satisfatórios descritos na literatura. É
mencionado também o uso da isotretinoína via oral
(0,5mg/kg/dia) durante tempo mínimo de seis semanas,
com bons resultados. Alguns doentes podem apresentar
exacerbação do quadro clínico e pseudoxantoma elástico
após longo período de tratamento com essa droga.9,15
Concluindo, o motivo da apresentação deste
trabalho é chamar atenção para a necessidade da avaliação
dermatológica periódica dos doentes em uso prolongado da
D-penicilamina, pois podem apresentar, além da EPS,
outras dermatoses. A história clínica e a microscopia
eletrônica diferenciam a EPS induzida pela D-penicilamina
das outras formas de EPS. q
is essential to the elastin crossed link, and may be 
directly or indirectly inhibited by D-penicillamine.
However, the copper deficiency alone, as in Menkes
syndrome, is not associated with EPS or cutis laxa.9,12,23,25
The associationof the clinical features combined with 
the use of the drug and the laboratorial alterations, 
mainly seen under electron microscopy, contribute to 
the diagnosis.
The main clinical and histopathological differential
diagnosis are granuloma annulare, Mibelli porokeratosis,
sarcoidosis, Kyrle disease, and other perforating
dermatosis.8,15,26 The majority of the patients described with
EPS associated with the use of D-penicillamine had used
the drug for long periods, one of whom for 19 years
(average duration 11.3 years). The patient in question had
been using it for 11 years.12,15
EPS clinical course is unpredictable. Occasional
spontaneous involution may occur, which results in
atrophic scar and local hypopigmentation, mainly in 
cases of EPS of idiopathic type. In the case of EPS induced
by D-penicillamine, the lesions are likely to be more
persistent, and, only rarely does spontaneous involution
occur.8,9,15,27 However, there has been a case in which
regression occurred due to a decrease in the dose of 
D-penicillamine.8 Regarding the patient in question, there
was no regression of the lesions even following suspension
of the drug. The use of corticosteroid, either topical or by
local infiltration, has produced unsatisfactory results.
Derma abrasion, surgical exeresis and electron surgery
have evolved to queloidal scars.4,8,15 Cryotherapy with
liquid nitrogen is considered to be a good treatment
option. 8,15,28 However, it is poorly tolerated by patients with
multiple and extensive lesions.9 The authors performed two
cryotherapy sessions without the satisfactory results
referred to in the literature. The oral administration of
isotretinoin (0.5mg/kg/day) for at least 6 weeks, with good
results should be mentioned. However, some patients may
present a worsening in their clinical features and also
present elastic pseudo-xanthoma after long periods of
treatment with this drug.9,15
In conclusion, it can be said that the main proposal
of this study is to draw attention to the necessity of a
periodic dermatological evaluation of those patients 
using D-penicillamine for long periods of time because
they may present dermatosis other than EPS. The clinical
features and the electron microscopy have differentiated
EPS induced by D-penicillamine from the other 
types of EPS.
 
q
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An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(4):481-487, jul./ago. 2000.
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