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L e g i s l a ç ã o d o S U S C o m p l e t o e G r a t u i t o Página 0 Equipe Professor Rômulo Passos | 2015 CURSO COMPLETO DE ENFERMAGEM P/ CONCURSO - 2015 7º AULA – PLANEJAMENTO FAMILIAR, PARTO, PURPÉRIO E CLIMATÉRIO sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 1 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Aula nº 7 – Planejamento Familiar. Assistência de enfermagem no parto e puerpério. Complicações durante a gravidez, parto e puerpério. Climatério Primeiramente, comunicamos que incluímos nesta aula o tema planejamento familiar, que estava previsto para uma aula futura, para melhor organização do curso. Quer ser aprovado em um concurso na enfermagem? Então, você precisa ser o ator do seu aprendizado. Nós professores somos apenas facilitadores. Não é uma vídeoaula que fará a prova por você, mas seu estudo, lendo e praticando. Isso foi CONSTATADO por mais de 3.000 alunos APROVADOS em 2014, um alto índice de aproveitamento. Não existe segredo, basta estudar por um material direcionado e de qualidade (que é este curso ) e fazer milhares de questões. Não deixe sua APROVAÇÃO escapar por detalhes, resolva as questões do site www.questoesnasaude.com.br, veja os comentários de nossos professores e deixe os seus comentários também. Vamos interagir! Não há vitória sem esforço e doação . Tenha uma excelente leitura! Profº. Rômulo Passos Profª. Joanna Mello Profª Raiane Ribeiro sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 2 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 1 - Planejamento familiar Segundo a Lei do Planejamento Familiar (Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996), pessoas com mais de 25 anos e pelo menos dois filhos vivos, ou naqueles casos em que há risco de vida para a mulher ou para o futuro bebê, podem usar os métodos contraceptivos definitivos, como a ligadura das trompas de falópio para as mulheres, ou a vasectomia nos homens. Os dois procedimentos impedem que os espermatozóides atinjam o óvulo. É necessário aguardar 60 dias entre a manifestação da vontade de fazer a cirurgia e sua execução. Por serem métodos de difícil reversão são chamados de definitivos. Em resumo, quem pode usar os métodos contraceptivos definitivos, como a ligadura das trompas de falópio para as mulheres, ou a vasectomia nos homens? Os anticoncepcionais hormonais orais, também chamados de pílulas anticoncepcionais são esteroides utilizados isoladamente ou em associação com a finalidade básica de impedir a concepção. Os tipos de pílula classificam-se em: combinadas e com progestogênio ou minipílulas. Anticoncepcionais Hormonais Orais Combinadas Compõem-se de um estrogênio associado a um progestogênio (geralmente em caixas de 21, 22 ou 28 comprimidos); No primeiro mês de uso, ingerir o 1° comprimido no 1° dia do ciclo menstrual ou, no máximo, até o 5° dia; Ao final da cartela (21 dias), fazer pausa de 7 dias e iniciar nova cartela, independentemente, do dia de início do fluxo menstrual; Se a cartela tem 22 pílulas, descansar só 6 dias. Alguns tipos já possuem 7 dias de placebo, quando deve ocorrer o sangramento, não sendo necessário haver interrupção. pessoas com mais de 25 anos e pelo menos dois filhos vivos; OU naqueles casos em que há risco de vida para a mulher ou para o futuro bebê; sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 3 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Com progestogênio ou Minipílulas Constituída por progestogênio isolado (geralmente em caixas com 28 ou 35 comprimidos); Nas lactantes, o uso deve ser iniciado após 6 semanas do parto e nas não-lactantes, seu uso é contínuo após o término da cartela (35 comprimidos). Portanto, não deve haver interrupção entre uma cartela e outra nem durante a menstruação. Os ANTICONCEPCIONAIS hormonais INJETÁVEIS contêm progestogênio ou associação de estrogênios e progestogênios, para administração parenteral (I.M), com doses hormonais de longa duração. Os tipos de injetáveis são: Com progestogênio isolado - Consiste na administração de progestogênio isolado, via parenteral (I.M), com obtenção de efeito anticonceptivo por períodos de 3 meses; Combinado - Os anticoncepcionais injetáveis combinados contêm uma associação de estrogênio e progestogênio, para uso parenteral (I.M), mensal. Nesse sentido, para mulheres em amamentação 1 , o Ministério da Saúde oferece dois métodos contraceptivos, que podem ser introduzidos seis semanas após o parto: a minipílula (constituída por progestogênio isolado), administrada via oral; e a injeção trimestral. Ademais, a combinação entre a prolactina (hormônio que estimula a produção do leite materno), com a progesterona (hormônio que prepara organismo para a fecundação) cria a barreira que impede uma nova gravidez durante a amamentação. Para as mulheres que tiveram filhos, mas que por algum motivo não podem amamentar, a recomendação é que cerca de 40 dias após o parto seja introduzida a pílula anticoncepcional comum. 1 Durante os primeiros seis meses pós-parto, a amamentação exclusiva, à livre demanda, com amenorreia, está associada a taxa baixíssima de gravidez (0,5 a 2%), porém este efeito anticoncepcional deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstruações e também quando o leite materno deixa de ser o único alimento recebido pelo bebê. Este efeito inibidor da fertilidade, que tem o aleitamento exclusivo com amenorreia, pode ser utilizado como método comportamental de anticoncepção. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 4 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Fique Ligado! No período da amamentação, a nutriz deve utilizar APENAS anticoncepcionais de progestogênio (minipílula ou injetável trimestral). O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injetável mensal não devem ser utilizados em lactantes, pois interferem na qualidade e na quantidade do leite materno e podem afetar adversamente a saúde do bebê. Vejamos questões sobre o tema: 1. (IF Farroupilha/IF Farroupilha/2014/JM) Adolescente de 16 anos teve relação desprotegida por rompimento do preservativo e compareceu ao Serviço de Saúde do Câmpus para orientações quanto à anticoncepção de emergência. Assinale a alternativa correta com relação a esse tema: a) Há duas formas de oferecer a anticoncepção de emergência: o método de Yuzpe e o uso isolado de levonorgestrel, na dose única de 1,5 mg. Ambas as opções podem ser utilizadas em até cinco dias após a relação sexual desprotegida. b) O método de Yuzpe é superior em eficácia e eficiência ao uso isolado de levonorgestrel. c) A utilização desse método comprovadamente pode resultar em aborto e em má formação congênita. d) Há contraindicações para o uso de AE em adolescentes, devido aos aspectos de imaturidade do útero nessa faixa etária, o que restringe a sua prescrição a essa população. e) O prazo para início da AE pode ser ampliado até o décimo dia após relação sexual, com doses de levonorgestrel de 5 mg não devendo, portanto, ser limitado ao período de 72 horas após a relação. COMENTÁRIOS: A anticoncepção ou contracepção de emergência consiste na utilização de pílulas contendo estrogênio e progestogênio ou apenas o progestogênioapós uma relação sexual desprotegida. É importante mencionar que esse método de emergência não seja utilizado de forma regular, substituindo outro método anticoncepcional. A mulher deve tomar as pílulas de anticoncepção de emergência até cinco dias (120 horas) após a relação sexual desprotegida, mas, quanto mais precocemente se administra, maior a proteção. Existe sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 5 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 atualmente dois esquemas sendo utilizados, vejamos: - Esquema Yuzpe: utiliza anticoncepcionais hormonais orais combinados (etinilestradiol 0,2 mg e levonorgestrel 1 mg) divididos em duas doses iguais, com intervalo de 12 horas; - Pílula anticoncepcional de emergência (PAE): contém apenas levonorgetrel (estudo da OMS aponta a PAE como método mais eficaz), observe o esquema abaixo: Comprimido 1,5 mg - dose é única; Comprimido de 0,75 mg- duas doses com intervalo de 12 horas. Em se tratando de adolescentes, a anticoncepção oral de emergência é um método muito importante por se tratar de um grupo que tem maior risco de ter relações sexuais desprotegidas. Logo, é importante que os adolescentes conheçam esse método e saibam que deve ser usado em caráter de exceção, somente em situações emergenciais, e não como método anticoncepcional regular. Outro aspecto relevante a considerarmos é que a PAE não é abortiva. Esse fato é justificado pelo fato de que quando a pílula é tomada antes da ovulação, ela inibe ou atrasa a liberação do óvulo do ovário e ainda pode interferir na migração dos espermatozoides do colo uterino às trompas. Logo, não ocorre fecundação. Se a fecundação já ocorreu a PAE não impedirá e nem atrasará seu desenvolvimento, já que o levonorgestrel (progestogênio sintético) tem efeito protetor sobre a gravidez. Diante do exposto, a alternativa correta é a letra A. 2. (Instituto Federal do Rio Grande do Sul-IF-RS/Instituto Federal do Rio Grande do Sul-IF-RS/2014/JM) Segundo o Ministério da Saúde (2009), os adolescentes têm o direito ao acesso a informações e à educação em saúde sexual e reprodutiva, bem como o direito de ter acesso a meios e métodos que os auxiliem a evitar uma gravidez não planejada e os proteja das doenças sexualmente transmissíveis. Quanto à anticoncepção na adolescência, assinale “F” para as afirmativas falsas e “V” para as afirmativas verdadeiras: ( ) Os métodos de tabela, do muco cervical e da temperatura basal são pouco recomendados pois exigem disciplina, planejamento e as relações sexuais nessa fase, em geral, não são planejadas. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 6 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 ( ) A injeção trimestral pode ser utilizada após os 12 anos de idade. ( ) A vasectomia não está indicada para adolescentes. ( ) O dispositivo intrauterino (DIU) pode ser utilizado pelas adolescentes, entretanto as que nunca tiveram filhos correm mais o risco de expulsá-lo. ( ) As pílulas conjugadas e a injeção mensal podem ser usadas na adolescência desde a primeira menstruação. A alternativa que corretamente preenche, de cima para baixo, as lacunas acima é: a) V, F, V, F, V. b) F, V, V, V, F. c) V, V, V, F, V. d) V, F, V, V, F. e) V, F, V, V, V. COMENTÁRIOS: Vejamos cada uma das afirmativas: Afirmativa I. Os métodos de tabela, do muco cervical e da temperatura basal são pouco recomendados pois exigem disciplina, planejamento e as relações sexuais nessa fase, em geral, não são planejadas. Outro ponto importante a ser considerado é a irregularidade menstrual nessa fase. Afirmativa VERDADEIRA. Afirmativa II. A injeção trimestral pode ser utilizada após os 18 anos de idade, pois, antes dessa faixa etária deve ser evitado o uso de anticoncepcionais só de progestogênio (injetável trimestral e da pílula só de progesterona – minipílula), pelo possível risco de diminuição da calcificação óssea. Logo, essa afirmativa é FALSA. Afirmativa III. A vasectomia não está indicada para adolescentes. Afirmativa VERDADEIRA. Tanto a laqueadura tubária quanto vasectomia, só se justificamnos casos em que existem condições clínicas ou genéticas que façam com que seja imperativo evitar a gravidez permanentemente. Afirmativa IV. O dispositivo intrauterino (DIU) pode ser utilizado pelas adolescentes, entretanto as que nunca tiveram filhos correm mais o risco de expulsá-lo. Afirmativa VERDADEIRA. Afirmativa V. As pílulas conjugadas e a injeção mensal podem ser usadas na sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 7 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 adolescência desde a primeira menstruação. Alternativa VERDADEIRA. Sendo assim, a alternativa correta corresponde a letra E. 3. (Prefeitura de Jíparana-RO/FUNCAB/2014/JM) A Lei nº 9.263, de 12 de Janeiro de 1996, que trata do planejamento familiar, em seu art. 10 diz que somente é permitida a esterilização voluntária na seguinte situação: a) homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de trinta anos de idade e, pelo menos, com dois filhos vivos e quando há risco à vida some b) homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade, pelo menos, com dois filhos vivos e quando há risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto. c) homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de trinta anos de idade e, pelo menos, com três filhos vivos e quando há risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto. d) homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade e, pelo menos, com dois filhos vivos e quando há risco à vida somente da mulher. e) homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos e quando há risco à vida somente do futuro concepto. COMENTÁRIOS: De acordo com a Lei nº 9.263/96, somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações: - Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de 60 entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce; - Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos. Portanto, a alternativa B está correta. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 8 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 4. (Prefeitura de Alagoa Grande-PB/IBFC/2014/JM) Sobre o assunto Planejamento Familiar, leia as frases abaixo e marque (F) se a afirmativa for falsa e (V) se for verdadeira. Em seguida, assinale a alternativa que contém a sequência correta de cima para baixo. ( ) O método da temperatura basal corporal fundamenta-se nas alterações da temperatura basal que ocorrem na mulher ao longo do ciclo menstrual. ( ) A temperatura basal corporal é a temperatura do corpo em repouso. ( ) Antes da ovulação, a temperatura basal corporal permanece num determinado nível alto; após a ovulação, ela diminui ligeiramente (alguns décimos de grau centígrado), permanecendo nesse novo nível até a próxima menstruação. ( ) Esta diminuição de temperatura é resultado da elevação dos níveisde progesterona, que tem um efeito termogênico. O método permite, portanto, por meio da mensuração diária da temperatura basal, a determinação da fase infértil pós-ovulatória. a) F,F,V,V. b) V,V,V,V. c) V,V,F,F. d) V,F,V,F. COMENTÁRIOS: Analisaremos cada uma das afirmativas. I. O método da temperatura basal corporal fundamenta-se nas alterações da temperatura basal que ocorrem na mulher ao longo do ciclo menstrual. Afirmativa VERDADEIRA. II. A temperatura basal corporal é a temperatura do corpo em repouso. Afirmativa VERDADEIRA. III. Antes da ovulação, a temperatura basal corporal permanece num determinado nível BAIXO; após a ovulação, ela ELEVA ligeiramente (alguns décimos de grau centígrado), permanecendo nesse novo nível até a próxima menstruação. Afirmativa FALSA. IV. Este AUMENTO de temperatura é resultado da elevação dos níveis de progesterona, que tem um efeito termogênico. O método permite, portanto, por meio da mensuração diária da temperatura basal, a determinação da fase infértil pós-ovulatória. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 9 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Afirmativa FALSA. Logo, gabarito letra C. 5. (Hospital Estadual de Presidente Prudente (HEPP)/ IBFC/2014/JM) Considerando a contracepção pós-natal, o método indicado é: a) A pílula anticoncepcional hormonal oral, composta exclusivamente por estrogênio. Seu uso deve ser iniciado no primeiro dia de amamentação da criança. b) A laqueadura ou ligadura de trompas para mulher que está amamentando, pois não reduz a quantidade do leite. Deve ser realizada na mulher apenas em períodos de aborto, parto ou até 42 dias pós-parto. c) A minipílula, um anticoncepcional hormonal oral, para mulher que não está alimentando seu filho com aleitamento exclusivo, pois contem exclusivamente progestogênio, que não reduz a quantidade do leite. d) O anticoncepcional injetável, composto por estrogênio e progestogênio, que deve ser administrado por via intramuscular. COMENTÁRIOS: Os métodos anticoncepcionais recomendados no pós-natal são: - Minipílula: contém apenas progestogênio e o seu uso deve ser iniciado após seis semanas do parto; - Injetável trimestral: também contém apenas progestogênio; - DIU: pode ser inserido imediatamente após o parto, ou a partir de quatro semanas pós-parto, sem que seja necessário esperar pelo retorno da menstruação; - Diafragma. Os anticoncepcionais oral combinados (estrogênio e progesterona) não são recomendados, pois interferem na produção do leite materno. Em relação à laqueadura tubária, a legislação federal não permite a esterilização cirúrgica feminina durante os períodos de parto ou aborto ou até o 42º dia do pós-parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. Concluímos que a alternativa correta é a C. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 10 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 2 - Parto A HUMANIZAÇÃO do PARTO e do NASCIMENTO pode ser entendida como o conjunto de condutas e procedimentos que visam a promoção do parto e nascimento saudáveis e a prevenção da morbimortalidade materna, fetal e perinatal, com a utilização de tecnologia apropriada. O diagnóstico do trabalho de parto se faz, em geral, pela presença das seguintes condições: Presença de CONTRAÇÕES UTERINAS a intervalos regulares, que vão progressivamente aumentando com o passar do tempo, em termos de frequência e intensidade, e que não diminuem com o repouso da gestante. O padrão contrátil inicial é, geralmente, de uma contração a cada 3-5 minutos e que dura entre 20 e 60 segundos. APAGAMENTO (esvaecimento) e DILATAÇÃO progressivos do colo uterino. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 11 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Amigo (a), reavaliar a gestante 1 a 2 horas após o primeiro exame pode ser necessário para confirmar o diagnóstico. A PERDA do TAMPÃO MUCOSO 2 ou “sinal” e a FORMAÇÃO da BOLSA das águas 3 são indicadores menos precisos do trabalho de parto, na medida em que existem grande variações individuais entre o aparecimento desses sinais e o início real do trabalho de parto. Qualquer que seja a conduta adotada, o toque vaginal deve ser evitado até que a gestante esteja em franco trabalho de parto, para minimizar os riscos de infecção ovular e puerperal. Não existe um "momento ideal" para internar a gestante em trabalho de parto. Embora o desejável seja a internação já na fase ativa. 6. (Prefeitura de Criciúma-SC/FEPESE/2014) A gestante deve ser orientada sobre os sinais e sintomas de trabalho de parto durante o pré-natal. Identifique abaixo as afirmativas verdadeiras (V) e as falsas (F) em relação ao assunto. ( ) A perda do tampão mucoso é um sinal de que iniciou o trabalho de parto. ( ) As contrações de trabalho de parto verdadeiro cessam somente com a sedação. ( ) O desconforto ou “dor” apenas no abdome é um sinal de falso trabalho de Parto. ( ) No verdadeiro trabalho de parto, as contrações são eficazes para apagarem e dilatarem progressivamente a cérvix uterina. Assinale a alternativa que indica a sequência correta, de cima para baixo. a) V – V – F – F b) V – F – F – V c) F – F – V – V d) F – F – F – V e) F – F – F – F COMENTÁRIOS 2 O TAMPÃO MUCOSO é uma concentração de muco que sela o colo do útero e protege contra infecções e bactérias, fazendo uma barreira protetora para o desenvolvimento do bebê. 3 O ÂMNIO é uma bolsa em forma de saco que está repleta de líquido amniótico e tem uma função protetora, permitindo que o embrião se desenvolva num ambiente úmido, tal como acontece com os anfíbios e com os peixes que se desenvolvem na água, e por outro lado protegendo o embrião, amortecendo os choques térmicos e mecânicos. A formação da bolsa das águas é o rompimento da bolsa amniótica com o extravasamento do líquido amniótico. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 12 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 O diagnóstico do trabalho de parto se faz na pela presença das seguintes condições: • contrações uterinas a intervalos regulares, que vão progressivamente aumentando com o passar do tempo, em termos de freqüência e intensidade, e que não diminuem com o repouso da gestante; • Apagamento (esvaecimento) e dilatação progressivos do colo uterino. Alguns dias antes do parto, a gestante entra num período denominado de pródromos. Nesse período a gestante apresenta contrações irregulares que cessão quando em repouso e vão aumentando com o tempo. Pode ocorrer também a perda do tampão mucoso ou “sinal” e a formação da bolsa das águas que são sinais de que o trabalho de parto se aproxima. Sendo assim, a alternativa correta letra C. É importante enfatizar que, quando existe excesso de contratilidade uterina (taquissistolia, hipertonia), quer espontânea, quer iatrogênica, o sofrimento fetal agudo pode se instalar em poucos minutoss, o que exige uma vigilância contínua da FCF até que o quadro seja revertido. O controle rigoroso da frequência cardíaca fetal (FCF) durante o trabalho de parto assegura, na quase totalidade dos casos, a adoção de medidas apropriadas para garantir o nascimento de uma criança em boas condições. A curva de dilatação cervical se processa deforma ascendente, de início com menor velocidade de dilatação. No final, essa velocidade aumenta, ou seja, o parto se desenvolve mais rapidamente a partir dos 4 cm de dilatação. Figura - Curva de Evolução da Dilatação Cervical (Brasil, 2001). sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 13 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 O exame físico da gestante deve incluir: Medida dos dados vitais (pressão arterial, pulso e temperatura); Avaliação das mucosas para inferir a presença ou não de anemia; Presença ou não de edema e varizes nos membros inferiores; e Ausculta cardíaca e pulmonar. O exame obstétrico na admissão da gestante para o trabalho de parto deve incluir obrigatoriamente: Ausculta da frequência cardíaca fetal (antes, durante e após a contração uterina); Medida da altura uterina. Palpação obstétrica (para determinar a situação, posição, apresentação e insinuação). Em regra, a parturiente poderá locomover-se durante o período de dilatação, até a rotura das membranas. No caso de a paciente aguardar em repouso no leito, deve ficar em decúbito lateral, para a melhoria das contrações uterinas e da oxigenação fetal e evitar a síndrome da hipotensão supina (compressão do útero na veia cava inferior devido à posição decúbito dorsal, ocasionando tonturas e até perda da consciência). O mecanismo de parto constitui um conjunto de movimentos de adaptação do feto às diferentes formas de trajeto. Vamos estudar o mecanismo de parto para apresentação cefálica fletida. Reconhece-se a existência de seis tempos: Insinuação; Descida ou progressão; Rotação interna da cabeça; Desprendimento cefálico; Rotação externa da cabeça; Desprendimento dos ombros e tronco. Alguns autores, a exemplo de Resende (2012), simplificam os tempos do trabalho de parto em três: Insinuação; Descida ou progressão; Desprendimento (rotação interna da cabeça, desprendimento cefálico, rotação externa da cabeça, desprendimento dos ombros e tronco). Tais tempos não são independentes, mas são contínuos uns aos outros, realizando movimento harmônico espiral. A sequência dos tempos mecânicos está apresentada abaixo. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 14 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Figura - Período expulsivo do parto (Brasil, 2001). sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 15 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 INSINUAÇÃO é passagem da maior circunferência da apresentação fetal por meio do estrito superior da bacia. Clinicamente, a insinuação (quebra do ventre) pode ser percebida com mais evidência nas primigestas, por ocorrer quinze dias antes de entrar em trabalho de parto, enquanto, nas multíparas, a insinuação ocorre durante o trabalho de parto. DESCIDA da apresentação é a passagem da cabeça fetal do estreito superior da bacia para o estreito inferior. Clinicamente, para avaliar o grau de descida fetal, usa-se o plano De Lee, conforme descrição abaixo. Plano zero (ponto de partida) refere-se à descida da cabeça fetal no nível das espinhas ciáticas. Acima do plano zero, a descida da cabeça representada por -1, -2, -3... no plano De Lee, o que se pode considerar uma apresentação alta, quando a cabeça encontra-se no plano De Lee -3. Abaixo do plano zero a cabeça está +1, +2, +3..., e a partir de mais +3 inicia-se a esteriorização da cabeça pela vulva. Figura - Plano De Lee (Barros et al., 2006). A sequência correta do mecanismo de trabalho de parto é, respectivamente: insinuação, descida, flexão, rotação interna, extensão, rotação externa e expulsão (desprendimento). Guarde isto: a insinuação vem antes da descida. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 16 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 7. (Prefeitura de Jucás-CE/Instituto AOCP/2014) Os tempos do mecanismo do parto fisiológico são basicamente três. Marque a alternativa que apresenta a sequência CORRETA destes mecanismos. a) Insinuação, desprendimento e descida b) Insinuação, descida e desprendimento c) Desprendimento, insinuação e descida d) Desprendimento, descida e insinuação e) Insinuação, desprendimento e expulsão COMENTÁRIOS: Os tempos do mecanismo do parto são três: 1. Insinuação ou encaixamento: corresponde a passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior; 2. Descida: Trata-se do avanço da apresentação (cefálica/pélvica) do estreito superior para o inferior; 3. Desprendimento: é representado pela exteriorização vulvar completa da apresentação. Portanto, alternativa correta letra B. Os períodos do trabalho de parto são: dilatação, expulsão, dequitação ou secundamento e período de Greenberg ou puerpério imediato. 1º Período - Dilatação A DILATAÇÃO inicia-se com as contrações uterinas dolorosas, que começam a modificar ativamente a cérvice (colo do útero), e termina quando sua ampliação está completa (10 cm). As contrações uterinas iniciam com frequência de 2 a 3 em cada 10 minutos e com duração aproximada de 40 segundos. As contrações aceleram até que ocorram com frequência de 5 a cada 10 minutos e duração clínica de 70 segundos, quando se aproxima a expulsão do feto. Na expulsão, somam-se as contrações uterinas aos esforços expulsivos voluntários da mãe. Cada contração dilata a colo uterino até que ele atinge 10 centímetros de diâmetro. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 17 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 O rompimento da bolsa das águas (bolsa amniótica), com evasão parcial do conteúdo líquido do ovo, ocorre em 80% dos casos, no final da dilatação ou no inicio da expulsão. A duração do trabalho de parto varia imensamente, mas em média dura cerca de 12 horas para mulheres parindo pela primeira vez (primíparas), ou em torno de 8 horas em mulheres que já pariram anteriormente (multíparas). 2º Período - Expulsivo O PERÍODO EXPULSIVO, ou seja, o segundo período do parto, inicia-se com a dilatação total da cérvice termina com a expulsão do feto. Caracteriza-se por esforços expulsivos maternos (puxos) e sensação de preenchimento retal com desejo de evacuar, decorrente da pressão da apresentação fetal sobre reto e músculos do assoalho pélvico (ver figura à direita). Na verdade, na prática diária, o período expulsivo deve ser identificado pela dilatação cervical total, pelos puxos maternos e, geralmente, pela rotura espontânea das membranas amnióticas. Figura– Período Expulsivo (Rezende, 2012). sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 18 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 3º Período - Dequitação ou Secundamento Durante o SECUNDAMNETO, ocorre a separação e expulsão da placenta (dequitação). Compreende ao desprendimento, descida e expulsão da placenta e membranas. Ocorre entre 5 a 10 minutos após termino do período expulsivo. Os principais riscos maternos são a hemorragia durante ou após essa separação e a retenção de restos placentários. A hemorragia pós-parto é uma das principais causas de mortalidadematerna e a maioria desses casos ocorre em países em desenvolvimento. O exame da placenta, cordão umbilical e membranas, imediatamente após a expulsão, é prática indispensável, principalmente para verificar a integridade, certificando-se de que não foram deixados restos placentários ou de membrana na cavidade uterina. Figura - Alterações processadas no útero durante o terceiro período. 1) à esquerda (traço cheio cinza): imediatamente após o parto do feto; 2) traço cheio preto: desceu a placenta e ocupa o segmento inferior; 3) traço pontilhado: secundamento completado. Observar a correspondência com os esquemas da direita (Rezende, 2012). Se a integridade da placenta e membranas for duvidosa, a revisão com exploração da cavidade uterina deve ser iniciada. 4º Período - Greenberg ou Pós-parto Imediato Classicamente denomina-se 4° período do parto (ou de GREENBERG) ao período de pós-parto imediato, após a dequitação. Inicia-se após a dequitação da placenta e estende-se pelas primeiras horas pós-parto. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 19 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 É período de risco materno, com possibilidade de grandes hemorragias, principalmente por atonia uterina. Expulsa a placenta, por ação da gravidade ou por leve expressão/compressão do fundo uterino, assegura-se a hemostasia pela retração uterina persistente (globo de segurança de Pinard), que promove oclusão dos vasos na porção muscular, constituindo as ligaduras vivas de Pinard. Concomitantemente, ocorre o tamponamento trombótico dos vasos útero-placentários. Assim, os mecanismos que coíbem o sangramento do pós-parto são: Miotamponamento: inicia-se imediatamente depois da saída da placenta e consiste na contração potente da musculatura uterina, tamponando a saída dos vasos sanguíneos que irrigavam a placenta. Se este mecanismo não ocorrer de forma adequada, há a chamada "hipotonia uterina", que pode resultar em sangramentos excessivos e coloca a vida da mulher em risco. Trombotamponamento: depende da formação de pequenos coágulos (trombos) que obliteram vasos uteroplacentários. Diante do exposto, verificamos que o período clínico do parto compreende a dilatação, a expulsão, delivramento ou dequitação e período de greenberg ou 4º período. Em resumo, os períodos do trabalho de parto são: dilatação, expulsão, dequitação ou secundamento e período de Greenberg ou puerpério imediato. 1º Período - Dilatação: inicia-se com as contrações uterinas dolorosas, que começam a modificar ativamente a cérvice (colo do útero), e termina quando sua ampliação está completa (10 cm), ou melhor, corresponde à fase de dilatação da cérvice uterina e é subdividido em três fases: latente, ativa e de transição. 2º Período - Expulsivo: inicia-se com a dilatação total da cérvice termina com a expulsão do feto. 3º Período - Dequitação ou Secundamento: ocorre a separação e expulsão da placenta (dequitação). Compreende ao desprendimento, descida e expulsão da placenta e membranas. Ocorre entre 5 a 10 minutos após termino do período expulsivo. 4º Período - Greenberg ou Pós-parto Imediato: inicia-se após a dequitação da placenta e estende-se pelas primeiras horas pós-parto. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 20 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 8. (EBSERH/MEAC e HUWC UFC/Instituto AOCP/2014/JM) A assistência de enfermagem é importante durante todo o período do parto e pós-parto. Com relação ao quarto período, podemos afirmar que a) denomina-se quarto período do parto (ou de Greenberg) ao período de pós-parto imediato, após a dequitação. Não há na literatura consenso sobre sua duração exata, entretanto, inicia-se após a dequitação da placenta. b) é período de menor risco materno, com possibilidade de pequenas hemorragias, principalmente por atonia uterina. c) os sinais vitais, especialmente pressão arterial e pulso, devem ser mensurados a cada quatro horas. Da mesma forma, deverá ser feito controle praticamente contínuo da retração uterina e do sangramento. d) nesta fase, devem-se considerar as seguintes questões: verificação constante da contração uterina (a cada quatro horas), revisão do canal de parto sendo desnecessária a reparação das lesões porventura existentes, por tornar o processo mais traumático. e) a remoção da puérpera para a sala de recuperação (quando necessária) e enfermaria de alojamento conjunto somente deverá ser efetuada durante o quarto período. COMENTÁRIOS: As fases clínicas do parto são descritas em 4 períodos: 1. Dilatação: esse período vai do início do trabalho de parto verdadeiro até a dilatação completa do colo; 2. Expulsão: da dilatação completa do colo até o nascimento do bebê; 3. Dequitação: do nascimento até a dequitação; 4. Greenberg: da dequitação até estabilizar a situação da paciente. Não há na literatura consenso sobre sua duração exata, para alguns, a primeira hora, para outros, até segunda hora após o parto. É período de risco materno, com possibilidade de grandes hemorragias, principalmente por atonia uterina. Sendo assim, gabarito letra A. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 21 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 9. (Prefeitura de Suzano-SP/VUNESP/2011/JM) No parto normal, o segundo período se caracteriza a) Pelo apagamento do colo uterino b) Pela dilatação do colo uterino c) Pela expulsão do feto d) Pelo deslocamento, descida e expulsão da placenta. e) Pela contratura uterina fixa, após expulsão completa da placenta e anexos COMENTÁRIOS: O segundo período do parto (período expulsivo) se inicia com a dilatação total da cérvice termina com a expulsão do feto. Gabarito letra C. 10. (Prefeitura de Jí Parana-RO/FUNCAB/2013/JM) Utilizam-se algumas técnicas de relaxamento durante o trabalho de parto, uma delas é a deambulação. No entanto, em algumas situações a deambulação está contraindicada no trabalho de parto. Marque a alternativa que contém uma contraindicação. a) Trabalho de parto de gestação gemelar b) Rotura prematura das membranas com polo cefálico não encaixado c) Trabalho de parto pré-termo d) Gestantes com diabetes gestacional e) Polidramnia COMENTÁRIOS: Nos casos de membranas rotas, a deambulação só deve ser recomendada com o pólo cefálico completamente apoiado (encaixado) na bacia materna, para evitar a ocorrência de prolapso de cordão umbilical. Sendo assim, a deambulação está contra-indicada na presenta de rotura prematura das membranas com polo cefálico não encaixado. Gabarito letra B. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 22 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 11. (EBSERH/HU-UFGD/Instituto AOCP/2014/JM) Assinale a alternativa que pode ser indicativo de sofrimento fetal agudo, ao se avaliar os batimentos cardiofetais (BCF) no anteparto. a) 112 bpm. b) 137 bpm. c) 149 bpm. d) 153 bpm. e) 168 bpm. COMENTÁRIOS: As alterações da freqüência cardíaca fetal que sinalizam sofrimento fetal são: 1. Taquicardia: frequência cardíaca fetal com valores acima de 160 bpm, por período superior a 10 minutos, sendo um indicativo de hipoxemia fetal (exceto nos casos de febre materna, uso de drogas simpaticomiméticas); 2. Bradicardia: frequência cardíaca abaixo de 110 bpm, por período superior a 10 minutos. Portanto,alternativa correta letra E. Recomendamos a leitura do seguinte texto: Sofrimento fetal agudo 12. (Serviço Social do Comércio–SESC-BA/FUNCAB/2013/JM) Durante o trabalho de parto, a presença de líquido amniótico de coloração esverdeada indica: a) placenta prévia. b) sofrimento fetal. c) incompatibilidade rh. d) má-formação fetal. e) anencefalia. COMENTÁRIOS: Variações de cor do líquido amniótico podem indicar sofrimento fetal. Vejamos: - Verde: indica liberação de mecônio do tubo digestivo fetal; - Amarelo a âmbar: sugere a presença de bilirrubina; - Vermelho: sangue materno ou fetal. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 23 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Logo, gabarito letra B. Leitura complementar: Análise do líquido amniótico As suturas e as fontanelas ajudam a moldar a cabeça fetal, diminuindo seu diâmetro durante o trabalho de parto, fazendo os ossos deslizarem uns sobre os outros, permitindo sua entrada e, passagem pela pelve materna. A cesárea é um procedimento cirúrgico que, quando bem indicado, tem papel fundamental na obstetrícia moderna como redutor da morbidade e mortalidade perinatal e materna. Segundo o Ministério da Saúde (2001), os principais cuidados pós-operatórios da cesariana são: Antibioticoterapia A cesárea é tida como cirurgia potencialmente infectada. Nas gestantes submetidas à cesárea eletiva ou em trabalho de parto, independentemente da integridade das membranas, recomenda-se antibioticoterapia profilática. Figura - Cabeça fetal (Barros et al., 2006) sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 24 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Sondagem vesical contínua Aconselha-se a drenagem vesical em sistema fechado, por período de aproximadamente seis horas, dadas as óbvias dificuldades de deambulação e à distensão vesical por demora no restabelecimento da micção espontânea. Alimentação Em condições de normalidade do ato cirúrgico, pode ser permitida a alimentação da puérpera em tempo precoce, utilizando-se inicialmente dietas preferentemente líquidas. Decorrido período de aproximadamente 8 a 12 horas, libera-se a dieta. Deambulação O levantar e caminhar precoces são recomendados. A restrição ao leito, além de desconfortável, favorece o aparecimento de fenômenos tromboembólicos. Amamentação precoce A amamentação deve ser estimulada e iniciada o mais precocemente possível. Oferece inúmeras vantagens, entre as quais, o estabelecimento da integração psíquica mãe-filho. Alta hospitalar A cesárea é procedimento cirúrgico invasivo da cavidade abdominal, sujeita a complicações intra-operatórias que obrigam à atenção pós-operatória. Assim, recomenda-se esperar pelo menos o restabelecimento parcial da função intestinal após a cesárea, e dar alta hospitalar ao final de 48 horas. Retirada de pontos O fechamento da pele com fio tipo nylon implica em retirada dos pontos entre o sétimo e décimo dia pós-operatório. Para Resende (2012), os principais cuidados pós-operatórios da cesariana são: Terapia intravenosa Durante as primeiras 12 horas pós-cesariana deve-se manter hidratração venosa generosa, de no mínimo 2.000 ml. Dieta e função intestinal A parturiente deverá permanecer em dieta zero por 6 horas após a cesariana, quando então dieta liquida/pastosa deverá ser introduzida. Após 12 horas da cirurgia, já se pode sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 25 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 liberar dieta sólida. Sondagem vesical contínua A sonda vesical deverá ser retirada 12 horas pós-cirurgia, antes de levantar a paciente e encaminhá-la para o banho de aspersão, assistido pela equipe de enfermagem. Deambulação A deambulação, em geral, deve ser iniciada após 12 horas do procedimento cirúrgico. Retirada de pontos Em geral, os pontos serão retirados, caso realizados com fio inabsorvível, em média após 7 a 10 dias da cesariana. Amamentação precoce O aleitamento deverá ser estimulado precocemente, mesmo antes de se levantar a paciente do leito; em média 4 horas após a cirurgia. Alta hospitalar Em média de 72 horas após o parto, podendo ser reduzida para 48 horas em determinadas situações. Nobre guerreiro, vamos visualizar no quadro abaixo as recomendações sobre amamentação e deambulação precoce do Ministério da Saúde e Rezende no pós-operatório imediato da cesariana. Ministério da Saúde (2001) Rezende (2012) A amamentação deve ser estimulada e iniciada o mais precocemente possível. Oferece inúmeras vantagens, entre as quais, o estabelecimento da integração psíquica mãe- filho. O levantar e caminhar precoces são recomendados. A restrição ao leito, além de desconfortável, favorece o aparecimento de fenômenos tromboembólicos. O aleitamento materno deverá ser estimulado precocemente, mesmo antes de se levantar a paciente do leito; em média 4 horas após a cirurgia. A deambulação, em geral, deve ser iniciada após 12 horas do procedimento cirúrgico. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 26 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 A apresentação fetal cefálica (ver figura abaixo) é a mais frequente e a que apresenta menos complicação. Em regra, para esse tipo de apresentação, o parto indicado é o normal. Figura - Apresentação fetal cefálica (Rezende, 2012). sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 27 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 As apresentações pélvica e transversa (córmica) devem ser vistas com maior atenção e a parturiente deve ser encaminhada para uma maternidade com condições de realizar o parto com distócias. Nesses casos, o parto cesariano pode ser a opção mais indicada. Figura - Apresentação fetal transversa (Rezende, 2012). Figura - Tipos de apresentação cefálica pélvica; completa (A) e incompletas (B, C, D, E), conforme Rezende, 2012. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 28 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 13. (MPE-RS/MPE-RS/2014) Em uma maternidade, no exame obstétrico da parturiente identificou-se apresentação fetal córmica. Isto indica que a) omento fetal apresenta-se próximo à pelve fetal. b) a cabeça fetal apresenta-se próxima à pelve materna. c) a pelve fetal apresenta-se próxima à pelve materna. d) a fontanela fetal apresenta-se próxima à pelve fetal. e) o ombro fetal apresenta-se próximo à pelve materna. COMENTÁRIOS: Tipos de apresentação fetal: a. Cefálica: cabeça fetal aproxima-se da pelve materna; b. Pélvica: pelve fetal aproxima-se da pelve materna; c. Córmica: ombro fetal aproxima-se da pelve materna. Portanto, alternativa correta letra E. 14. (Prefeitura de Criciúma-SC/FEPESE/2014) No período de dequitação ocorre descolamento, descida e expulsão da placenta para fora da cavidade uterina. Em relação ao assunto, assinale a alternativa correta. a) No mecanismo de Baudelocque-Duncan, ocorre a formação do hematoma retroplacentário e o sangramento só ocorre após a saída da placenta. b) Nodescolamento pelo mecanismo de Baudelocque-Schultze, a placenta está aderida na face lateral do útero e desce em forma de “guarda chuva”. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 29 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 c) No descolamento pelo mecanismo de Baudelocque-Duncan, a placenta está aderida no fundo do útero e desce em forma de “guarda chuva”. d) O descolamento pelo mecanismo de Baudelocque-Duncan é o mais frequente, ocorrendo em cerca de 75% dos casos. e) O descolamento pelo mecanismo de Baudelocque-Schultze é o mais frequente, ocorrendo em cerca de 75% dos casos. COMENTÁRIOS: O deslocamento da placenta ocorre se efetua de acordo com dois tipos de mecanismos: mecanismo de Baudelocque-Duncan e mecanismo de Baudelocque-Schultze. 1. Mecanismo de Baudelocque-Schultze (75% dos casos): se dá quando a placenta inserida na parte superior do útero inverte-se, e se desprende pela face fetal e forma de guarda-chuva. Nesse caso o hematoma retroplacentário é iniciado no centro da inserção; 2. Mecanismo de Baudelocque-Ducan (25% dos casos): estando a placenta localizada na parede lateral do útero, a desinserção começa pela borda inferior. Nesse caso o sangue se exterioriza primeiro que a placenta que, por deslizamento se apresenta ao colo pela borda ou pela face materna. Logo, a alternativa correta letra E. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 30 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 3 - Puerpério O puerpério inicia-se uma a duas horas após a saída da placenta e tem seu término imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar ela estará sofrendo modificações da gestação (lactância), não retornando seus ciclos menstruais completamente à normalidade. De acordo com o Ministério da Saúde (2001), pode-se dividir o puerpério didaticamente em: Imediato (1 ° ao 10° dia); Tardio (11 ° ao 42° dia); e Remoto (a partir do 43° dia). Para Rezende (2012), o puerpério é dividodo em: Imediato (1 ° ao 10° dia); Tardio (10 ° ao 45° dia); e Remoto (além do 45° dia). As principais complicações do puerpério imediato são: hemorragia puerperal e infecção. De acordo com o Ministério da Saúde, em 2010, as PRINCIPAIS CAUSAS de ÓBITO MATERNO foram, respectivamente: hipertensão na gravidez, hemorragia, infecção puerperal, doenças do aparelho circulatório complicadas pela gravidez, parto e puerpério e aborto. Confira os números das principais causas de mortalidade materna em 2010. 1. Hipertensão gestacional (13,8/100 mil NV4); 2. Hemorragia (7,9/100 mil NV); 3. Infecção pós-parto (4,4/100 mil NV); 4. Doenças circulatórias (4,2/100 mil NV) – única causa indireta; 5. Aborto (3/100 mil NV). A INFECÇÃO PUERPERAL é entendida como qualquer infecção que ocorre no aparelho genital no período pós-parto recente. É a principal causa de febre nesse período. 4 NV - Nascidos Vivos sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 31 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 A vulnerabilidade da mulher a infecções puerperais aumenta na presença de: Baixo nível socioeconômico (desnutrição, anemia por deficiência de ferro, baixa resistência, vaginose bacteriana); Doenças crônicas. Exames ginecológicos repetidos; Trabalho de parto cesariano prolongado; Retenção de placenta dentro do útero; e Hemorragias. Conceitualmente, a hemorragia puerperal é uma perda sanguínea calculada em mais de 500 ml. Os fatores de risco mais importantes variam, e a maioria deles é evitável. Esse sangramento pode ocorrer: Quando o útero não contrai adequadamente por ter sido distendido excessivamente pelo trabalho de parto prolongado ou anormal; Pelas múltiplas gestações; Por volume excessivo de líquido amniótico; Pela administração de um anestésico miorrelaxante durante o trabalho de parto entre outros fatores. Existem duas principais causas de hemorragia precoce: atonia uterina e lacerações de trajeto. A atonia uterina é responsável por 90% dos casos de hemorragias precoces. Ocorre por causa da exaustão do músculo. Frequentemente, é causada por partos precipitados e prolongados, anestesia geral, infecções genitais pré-parto e choque hipovolêmico ou em consequência de hiperdistensão do útero por gravidez múltipla, macrossomia fetal e polidrâmnio. As lacerações de trajeto constituem a segunda maior causa de hemorragia pós-parto precoce. Aquelas lacerações que ocorrem no colo uterino ou na porção superior do canal vaginal podem romper grandes vasos sanguíneos. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 32 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Existem várias causas para as hemorragias tardias entre elas retenção de restos ovulares e placentários, impedindo que involução ocorra fisiologicamente. Esses restos dificultam as contrações uterinas e impedem que os músculos contraiam os vasos sanguíneos o que impossibilita a regeneração do endométrio propiciando infecção puerperal, hiperdistensão abdominal, hemorragias disfuncionais e hematoma puerperal. Os sintomas da hemorragia tardia são: perda sanguínea pela vagina, hipotensão arterial, palidez cutânea, vertigens, inquietação e ansiedade, pulso fraco e rápido, respiração rápida e costal superior, sudorese fria, dispinéia e choque. No âmbito da Rede Cegonha, preconiza-se a realização da “Primeira Semana de Saúde Integral” (PSSI). Trata-se de uma estratégia em saúde, na qual são realizadas atividades na atenção à saúde de puérperas e recém-nascidos (RN). Tais ações contribuem para a redução da mortalidade infantil. Durante os primeiros dias, são realizadas ações básicas preconizadas nesta estratégia. As ações objetivam: Triagem neonatal; Triagem auditiva; Checagem de vacinação BCG e de hepatite B; e Avaliação do aleitamento materno, para orientação e apoio. Dessa forma, a atenção à mulher e ao recém-nascido (RN) no pós-parto imediato e nas primeiras semanas após o parto é fundamental para a saúde materna e neonatal. Ademais, após sair da maternidade, toda mulher que deu à luz deve ficar atenta para o aparecimento de febre, sangramento vaginal exagerado, dor ou infecção nos pontos da cesárea ou da episiotomia, tonturas muito frequentes, mamas empedradas e doloridas. Em quaisquer dessas situações, ela deve procurar imediatamente o serviço de saúde. Fique Sabendo! Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana após a alta do bebê. Caso o RN tenha sido classificado como de risco, a visita deverá acontecer nos primeiros 3 dias após a alta. O retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde e uma visita domiciliar, entre 7 a 10 dias após o parto, devem ser incentivados desde o pré-natal, na maternidade e pelos agentes comunitários de saúde na visita domiciliar. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 33 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Em síntese, a visita domiciliar pela equipe de atenção básica na Primeira Semana de Saúde Integral tem como objetivos: Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido; Orientar e apoiar a família para a amamentação; Orientar os cuidados básicos com o recém-nascido; Avaliar a interação da mãe com o recém-nascido; Identificarsituações de risco ou intercorrências e conduzi-las; Orientar o planejamento familiar. Agendar consulta de puerpério até o 42º dias após o parto. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 34 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 4 - Climatério Menopausa e climatério são frequentemente utilizados como termos sinônimos. Mas, na realidade, apresentam significados diferentes. Em síntese, o CLIMATÉRIO é definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma fase biológica da vida e não um processo patológico, que compreende a transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da vida da mulher. A MENOPAUSA é um marco dessa fase, correspondendo ao último ciclo menstrual, somente reconhecida depois de passados 12 meses da sua ocorrência e acontece geralmente em torno dos 48 aos 50 anos de idade. De acordo com estimativas do DATASUS, em 2007, a população feminina brasileira totaliza mais de 98 milhões de mulheres. Nesse universo, cerca de 30 milhões têm entre 35 e 65 anos, o que significa que 32% das mulheres no Brasil estão na faixa etária em que ocorre o climatério. Fique Ligado! A Organização Mundial da Saúde (OMS), define o climatério como uma fase biológica da vida da mulher e não um processo patológico. O climatério pode ser dividido nos seguintes períodos: a) transição menopausal, que vai dos 37 aos 46 anos; b) perimenopausa, dos 46 aos 50 anos; • É o fenômeno que representa a cessação permanente da menstruação por um perído igual ou superio a doze meses, sendo o resultado da perda da função folicular dos ovários; • Corresponde ao último ciclo menstrual da mulher. Menopausa • É utilizado para definir o período da vida reprodutiva da mulher durante o qual a menopausa ocorre; • É o período que marca a transição da fase reprodutiva para uma não reprodutiva da mulher. Climatério sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 35 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 c) pós-menopausa, dos 51 aos 65 anos; d) terceira idade, após os 65 anos. Observação! A menopausa geralmente ocorre dos 48 aos 52 anos. O fogacho é o sintoma mais típico da mulher nesse período e ocorre devido a uma alteração vasomotora comum, que pode ser explicada pela instabilidade no sistema termorregulador hipotalâmico que envolve também os sistemas adrenérgico, dopaminérgico, opióide e os de outros neurotransmissores. A promoção da alimentação saudável e a manutenção do peso adequado são fundamentais para promover a saúde e o bem-estar durante toda a vida da mulher, principalmente no período do climatério. A alimentação equilibrada é importante para manter todas as funções do organismo em boas condições. Quanto às diferenças de sexo e idade, pode-se observar que as prevalências de obesidade são semelhantes para homens e mulheres até os 40 anos, mas, entre a idade 40 a 65 anos, as mulheres passam a apresentar prevalência duas vezes maior que os homens. O sedentarismo, associado a uma alimentação não balanceada, é apontado como a principal causa de ganho de peso. O exercício combinado à restrição energética promove redução no peso corporal, maximizando a perda de gordura e minimizando a perda de massa magra. A prática regular de exercício físico resulta em muitos benefícios para o organismo, melhorando a capacidade cardiovascular e respiratória, promovendo o ganho de massa óssea, a diminuição da pressão arterial em hipertensas, a melhora na tolerância à glicose e na ação da insulina. Portanto, as mulheres devem ser encorajadas a realizar atividade física regularmente. A osteoporose vem despontando nas últimas décadas como um importante problema de saúde pública, principalmente em mulheres. A alimentação tem papel fundamental para prevenção e controle da osteoporose. O consumo excessivo de sódio e de carnes vermelhas (devido ao seu elevado teor de aminoácidos sulfurados) está relacionado ao maior risco de osteoporose. Os nutrientes mais diretamente associados com a prevenção da perda óssea são o cálcio e a vitamina D. O consumo regular de alimentos que são fontes de cálcio e pró-vitamina D, a exposição ao sol em horários recomendados (antes das 10 horas e após as 16 horas) e a prática regular de atividade física devem ser estimuladas e incentivadas pelo profissional de saúde em todas as sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 36 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 fases da vida. A TERAPÊUTICA HORMONAL (TH), que normalmente combina os hormônios estrógeno e progesterona, deve ser individualizada às necessidades da mulher, sendo condicionada à fase em que ela se encontra, isto é, na transição menopausal, perimenopausa ou após a menopausa. APESAR dos RISCOS, a hormonioterapia é ainda a escolha mais eficaz para o tratamento das manifestações clínicas, principalmente dos fogachos. Contudo, para mulheres que experimentaram efeitos adversos significativos, que não desejam o tratamento hormonal ou para as quais esta conduta é contraindicada, há alternativas como os medicamentos não hormonais e outras formas de terapia não medicamentosa, como a acupuntura e a medicina antroposófica. O TRATAMENTO pela administração de HORMÔNIOS visa, em especial, combater os sintomas: vasomotores (fogachos); ressecamento vaginal (que causa a dispareunia) e da pele; preservar a massa óssea; melhorar o sono; impedir a deteriorização da função cognitiva; e estimular a libido. A medicalização do corpo das mulheres, com o uso sistemático de hormônios durante o climatério tem sido uma prática usual na medicina. As mulheres no climatério não sofrem de uma doença (de carência hormonal) e o tratamento hormonal deve ser encarado como uma opção terapêutica para os casos em que existam indicações específicas. As sociedades científicas internacionais entraram em consenso de que a TH deve ser iniciada para alívio dos sintomas desagradáveis relacionados à redução dos esteroides sexuais, como as alterações menstruais, fogachos/sudorese e aqueles consequentes à atrofia urogenital. A dose ministrada deve ser a mínima eficaz para melhorar os sintomas, devendo ser interrompida assim que os benefícios desejados tenham sido alcançados ou os riscos superem os benefícios. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 37 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Fique Sabendo! Atualmente, a terapêutica hormonal (TH) não deve mais ser iniciada com o objetivo de prevenção primária ou secundária de doença cardiovascular. O mesmo ocorre em relação à osteoporose, em que a TH não é a primeira escolha de tratamento, já que existem outras condutas com resultados bastante satisfatórios, a não ser que hajam também outras indicações para a terapia hormonal. Bravo guerreiro, vamos verificar quais são as contraindicações absolutas à Terapia Hormonal: • Câncer de Mama; • Câncer de Endométrio; • Doença Hepática Grave; • Sangramento Genital Não Esclarecido; • História de Tromboembolismo Agudo e Recorrente; • Porfiria. Entre as contraindicações relativas estão à hipertensão arterial e o diabetes mellitus não controlados, a endometriose e miomatose uterina. A terapia de reposição hormonal, no climatério, não pode ser adotada em mulheres que apresentaram menopausa precoce, osteoporose ou neoplasias de mama ou endométrio. ==================== Chegamos aofinal de nossa aula. Contamos com engajamento, estudo e determinação de todos vocês! Profº. Rômulo Passos Profª. Joanna Mello Profª Raiane Ribeiro sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 38 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Lista de Questões 1 - Planejamento familiar 1. (IF Farroupilha/IF Farroupilha/2014/JM) Adolescente de 16 anos teve relação desprotegida por rompimento do preservativo e compareceu ao Serviço de Saúde do Câmpus para orientações quanto à anticoncepção de emergência. Assinale a alternativa correta com relação a esse tema: a) Há duas formas de oferecer a anticoncepção de emergência: o método de Yuzpe e o uso isolado de levonorgestrel, na dose única de 1,5 mg. Ambas as opções podem ser utilizadas em até cinco dias após a relação sexual desprotegida. b) O método de Yuzpe é superior em eficácia e eficiência ao uso isolado de levonorgestrel. c) A utilização desse método comprovadamente pode resultar em aborto e em má formação congênita. d) Há contraindicações para o uso de AE em adolescentes, devido aos aspectos de imaturidade do útero nessa faixa etária, o que restringe a sua prescrição a essa população. e) O prazo para início da AE pode ser ampliado até o décimo dia após relação sexual, com doses de levonorgestrel de 5 mg não devendo, portanto, ser limitado ao período de 72 horas após a relação. 2. (Instituto Federal do Rio Grande do Sul-IF-RS/Instituto Federal do Rio Grande do Sul-IF-RS/2014/JM) Segundo o Ministério da Saúde (2009), os adolescentes têm o direito ao acesso a informações e à educação em saúde sexual e reprodutiva, bem como o direito de ter acesso a meios e métodos que os auxiliem a evitar uma gravidez não planejada e os proteja das doenças sexualmente transmissíveis. Quanto à anticoncepção na adolescência, assinale “F” para as afirmativas falsas e “V” para as afirmativas verdadeiras: ( ) Os métodos de tabela, do muco cervical e da temperatura basal são pouco recomendados pois exigem disciplina, planejamento e as relações sexuais nessa fase, em geral, não são planejadas. ( ) A injeção trimestral pode ser utilizada após os 12 anos de idade. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 39 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 ( ) A vasectomia não está indicada para adolescentes. ( ) O dispositivo intrauterino (DIU) pode ser utilizado pelas adolescentes, entretanto as que nunca tiveram filhos correm mais o risco de expulsá-lo. ( ) As pílulas conjugadas e a injeção mensal podem ser usadas na adolescência desde a primeira menstruação. A alternativa que corretamente preenche, de cima para baixo, as lacunas acima é: a) V, F, V, F, V. b) F, V, V, V, F. c) V, V, V, F, V. d) V, F, V, V, F. e) V, F, V, V, V. 3. (Prefeitura de Jíparana-RO/FUNCAB/2014/JM) A Lei nº 9.263, de 12 de Janeiro de 1996, que trata do planejamento familiar, em seu art. 10 diz que somente é permitida a esterilização voluntária na seguinte situação: a) homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de trinta anos de idade e, pelo menos, com dois filhos vivos e quando há risco à vida some b) homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade, pelo menos, com dois filhos vivos e quando há risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto. c) homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de trinta anos de idade e, pelo menos, com três filhos vivos e quando há risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto. d) homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade e, pelo menos, com dois filhos vivos e quando há risco à vida somente da mulher. e) homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos e quando há risco à vida somente do futuro concepto. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 40 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 4. (Prefeitura de Alagoa Grande-PB/IBFC/2014/JM) Sobre o assunto Planejamento Familiar, leia as frases abaixo e marque (F) se a afirmativa for falsa e (V) se for verdadeira. Em seguida, assinale a alternativa que contém a sequência correta de cima para baixo. ( ) O método da temperatura basal corporal fundamenta-se nas alterações da temperatura basal que ocorrem na mulher ao longo do ciclo menstrual. ( ) A temperatura basal corporal é a temperatura do corpo em repouso. ( ) Antes da ovulação, a temperatura basal corporal permanece num determinado nível alto; após a ovulação, ela diminui ligeiramente (alguns décimos de grau centígrado), permanecendo nesse novo nível até a próxima menstruação. ( ) Esta diminuição de temperatura é resultado da elevação dos níveis de progesterona, que tem um efeito termogênico. O método permite, portanto, por meio da mensuração diária da temperatura basal, a determinação da fase infértil pós-ovulatória. a) F,F,V,V. b) V,V,V,V. c) V,V,F,F. d) V,F,V,F. 5. (Hospital Estadual de Presidente Prudente (HEPP)/ IBFC/2014/JM) Considerando a contracepção pós-natal, o método indicado é: a) A pílula anticoncepcional hormonal oral, composta exclusivamente por estrogênio. Seu uso deve ser iniciado no primeiro dia de amamentação da criança. b) A laqueadura ou ligadura de trompas para mulher que está amamentando, pois não reduz a quantidade do leite. Deve ser realizada na mulher apenas em períodos de aborto, parto ou até 42 dias pós-parto. c) A minipílula, um anticoncepcional hormonal oral, para mulher que não está alimentando seu filho com aleitamento exclusivo, pois contem exclusivamente progestogênio, que não reduz a quantidade do leite. d) O anticoncepcional injetável, composto por estrogênio e progestogênio, que deve ser administrado por via intramuscular. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 41 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 2 - Parto 6. (Prefeitura de Criciúma-SC/FEPESE/2014) A gestante deve ser orientada sobre os sinais e sintomas de trabalho de parto durante o pré-natal. Identifique abaixo as afirmativas verdadeiras (V) e as falsas (F) em relação ao assunto. ( ) A perda do tampão mucoso é um sinal de que iniciou o trabalho de parto. ( ) As contrações de trabalho de parto verdadeiro cessam somente com a sedação. ( ) O desconforto ou “dor” apenas no abdome é um sinal de falso trabalho de Parto. ( ) No verdadeiro trabalho de parto, as contrações são eficazes para apagarem e dilatarem progressivamente a cérvix uterina. Assinale a alternativa que indica a sequência correta, de cima para baixo. a) V – V – F – F b) V – F – F – V c) F – F – V – V d) F – F – F – V e) F – F – F – F 7. (Prefeitura de Jucás-CE/Instituto AOCP/2014) Os tempos do mecanismo do parto fisiológico são basicamente três. Marque a alternativa que apresenta a sequência CORRETA destes mecanismos. a) Insinuação, desprendimento e descida b) Insinuação, descida e desprendimento c) Desprendimento, insinuação e descida d) Desprendimento, descida e insinuação e) Insinuação, desprendimento e expulsão sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 42 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 8. (EBSERH/MEAC e HUWC UFC/InstitutoAOCP/2014/JM) A assistência de enfermagem é importante durante todo o período do parto e pós-parto. Com relação ao quarto período, podemos afirmar que a) denomina-se quarto período do parto (ou de Greenberg) ao período de pós-parto imediato, após a dequitação. Não há na literatura consenso sobre sua duração exata, entretanto, inicia-se após a dequitação da placenta. b) é período de menor risco materno, com possibilidade de pequenas hemorragias, principalmente por atonia uterina. c) os sinais vitais, especialmente pressão arterial e pulso, devem ser mensurados a cada quatro horas. Da mesma forma, deverá ser feito controle praticamente contínuo da retração uterina e do sangramento. d) nesta fase, devem-se considerar as seguintes questões: verificação constante da contração uterina (a cada quatro horas), revisão do canal de parto sendo desnecessária a reparação das lesões porventura existentes, por tornar o processo mais traumático. e) a remoção da puérpera para a sala de recuperação (quando necessária) e enfermaria de alojamento conjunto somente deverá ser efetuada durante o quarto período. 9. (Prefeitura de Suzano-SP/VUNESP/2011/JM) No parto normal, o segundo período se caracteriza a) Pelo apagamento do colo uterino b) Pela dilatação do colo uterino c) Pela expulsão do feto d) Pelo deslocamento, descida e expulsão da placenta. e) Pela contratura uterina fixa, após exúlsão completa da placenta e anexos 10. (Prefeitura de Jí Parana-RO/FUNCAB/2013/JM) Utilizam-se algumas técnicas de relaxamento durante o trabalho de parto, uma delas é a deambulação. No entanto, em algumas situações a deambulação está contraindicada no trabalho de parto. Marque a alternativa que contém uma contraindicação. a) Trabalho de parto de gestação gemelar b) Rotura prematura das membranas com polo cefálico não encaixado sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 43 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 c) Trabalho de parto pré-termo d) Gestantes com diabetes gestacional e) Polidramnia 11. (EBSERH/HU-UFGD/Instituto AOCP/2014/JM) Assinale a alternativa que pode ser indicativo de sofrimento fetal agudo, ao se avaliar os batimentos cardiofetais (BCF) no anteparto. a) 112 bpm. b) 137 bpm. c) 149 bpm. d) 153 bpm. e) 168 bpm. 12. (Serviço Social do Comércio–SESC-BA/FUNCAB/2013/JM) Durante o trabalho de parto, a presença de líquido amniótico de coloração esverdeada indica: a) placenta prévia. b) sofrimento fetal. c) incompatibilidade rh. d) má-formação fetal. e) anencefalia. 13. (MPE-RS/MPE-RS/2014) Em uma maternidade, no exame obstétrico da parturiente identificou-se apresentação fetal córmica. Isto indica que a) omento fetal apresenta-se próximo à pelve fetal. b) a cabeça fetal apresenta-se próxima à pelve materna. c) a pelve fetal apresenta-se próxima à pelve materna. d) a fontanela fetal apresenta-se próxima à pelve fetal. e) o ombro fetal apresenta-se próximo à pelve materna. sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 44 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 14. (Prefeitura de Criciúma-SC/FEPESE/2014) No período de dequitação ocorre descolamento, descida e expulsão da placenta para fora da cavidade uterina. Em relação ao assunto, assinale a alternativa correta. a) No mecanismo de Baudelocque-Duncan, ocorre a formação do hematoma retroplacentário e o sangramento só ocorre após a saída da placenta. b) No descolamento pelo mecanismo de Baudelocque-Schultze, a placenta está aderida na face lateral do útero e desce em forma de “guarda chuva”. c) No descolamento pelo mecanismo de Baudelocque-Duncan, a placenta está aderida no fundo do útero e desce em forma de “guarda chuva”. d) O descolamento pelo mecanismo de Baudelocque-Duncan é o mais frequente, ocorrendo em cerca de 75% dos casos. e) O descolamento pelo mecanismo de Baudelocque-Schultze é o mais frequente, ocorrendo em cerca de 75% dos casos. Gabarito: 1 – A 2 – E 3 – B 4 – C 5 – C 6 – C 7 – B 8 – A 9 – C 10 – B 11 – E 12 – B 13 – E 14 – E sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 45 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 REFERÊNCIAS Manuais do Ministério da Saúde: Caderno de Atenção Básica nº 13, 2ª Ed. Câncer do Colo de Útero. Câncer de Mama. Políticas Públicas em Saúde (http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab13). Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco (http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/caderno_atencao_pre_natal_baixo_risco.pdf) Manual de Atenção à Mulher no Climatério/Menopausa (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_atencao_mulher_climaterio.pdf). Manual Técnico de Gestação de Alto Risco – 2012 (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf). Aspectos Jurídicos do Atendimento às Vítimas de Violência Sexual: perguntas e respostas para profissionais de saúde (2011). Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes – 2011 (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/prevencao_agravo_violencia_sexual_mulheres_3e d.pdf). Assistência em Planejamento Familiar: manual técnico - 2002 - 1ª parte (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0102assistencia1.pdf). Assistência em Planejamento Familiar: manual técnico - 2002 - 2ª parte (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0102assistencia2.pdf). Parto, Aborto e Puerpério: assistência humanizada à mulher - 2001 (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf). sandra luiza - 565.067.591-00 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Página 46 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso - 2015 Livros: Rezende, J.F; Montenegro, C.A.B. Obstetricia Fundamental. 12. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. Fernandes, R.A.Q; Narchi, N.Z (orgs). Enfermagem em Saúde da Mulher. 2. Ed. São Paulo: Manoele, 2012. Barros, S.M.O (org). Enfermagem no ciclo gravídico-pueperal. São Paulo: Manoele, 2006. Sites: http://www.inca.gov.br/ http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/ sandra luiza - 565.067.591-00
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