Câncer - Fisiopatologia + Nutrição

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Problema 4 - Câncer
1. Conceituar o câncer.
- Se refere a um grupo de mais de 100 doenças diferente caracterizadas por alteração acumulativa no ácido desoxirribonucleico (DNA), que causa crescimento e desenvolvimento celulares anormais. Essas células são definidas por duas características: não podem mais se dividir e diferenciar-se de forma normal; adquirem a capacidade de invadir tecidos circundantes e de se mover para locais distantes.
- A cada ano, o câncer tem se consolidado como um problema de saúde pública em todo o mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o câncer atinge pelo menos 9 milhões de pessoas e mata cerca de 5 milhões a cada ano, sendo hoje a segunda causa de morte por doença nos países desenvolvidos, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares.
CLASSIFICAÇÃO
- Diz-se que um tumor é benigno quando suas características micro e macroscópicas são consideradas relativamente inocentes, indicando que permanecerá localizado, e é tratável com a remoção cirúrgica; geralmente o paciente sobrevive. Note-se, porém, que os tumores benignos podem produzir mais do que massas localizadas e, algumas vezes, são responsáveis por doença grave.
- Os tumores malignos são coletivamente referidos como cânceres, termo derivado da palavra em latim “caranguejo” — ou seja, eles aderem a qualquer parte onde se agarram e de maneira obstinada, semelhante ao comportamento do caranguejo. O termo maligno aplica-se a uma neoplasia indicando que a lesão pode invadir e destruir estruturas adjacentes e disseminar-se para locais distantes (metástases) para causar morte. Nem todos os cânceres prosseguem em um curso tão mortal. Os mais agressivos também são alguns dos mais curáveis, mas a designação maligno constitui uma bandeira vermelha.
- Todos os tumores, benignos e malignos, têm dois componentes básicos: o parênquima, constituído por células neoplásicas ou transformadas, e o estroma, constituído por tecido conectivo, vasos sanguíneos e células inflamatórias derivadas do hospedeiro. O parênquima da neoplasia determina principalmente o seu comportamento biológico. O estroma é crucial para o crescimento da neoplasia, uma vez que contém o suprimento sanguíneo e dá suporte ao crescimento das células parenquimatosas.
CARACTERÍSTICAS
a) Diferenciação e anaplasia
- O termo diferenciação refere-se ao grau em que as células neoplásicas assemelham-se às células normais. As neoplasias benignas apresentam células bem diferenciadas ou seja, semelhantes às células do tecido de origem. As neoplasias malignas apresentam células com grau variável de diferenciação. 
- As células indiferenciadas são também chamadas de anaplásicas. As células anaplásicas apresentam variação de tamanho e forma. As principais características da células anaplásicas são: a) pleomorfismo: se refere a capacidade de variar sua forma de acordo com o período do ciclo de vida/reprodutivo ou das condições ambiental; b) núcleo hipercromático; c) relação núcleo-citoplasma aumentada; d) aumento no tamanho e número dos nucléolos; e) mitoses atípicas.
b) Taxas de crescimento
- A maioria dos tumores benignos cresce lentamente e a maior parte dos cânceres cresce muito rápido, consequentemente espalham-se localmente e disseminam-se para lugares mais distantes e causam morte do hospedeiro.
- No entanto, existem muitas exceções para esta generalização e alguns tumores benignos crescem mais rapidamente que alguns cânceres, em virtude da ação hormonal, como é o caso dos leiomiomas, que crescem rapidamente na presença do estrogênio; do suprimento sanguíneo adequado ou a restrição por pressão.
c) Invasão local
- As neoplasias benignas crescem por expansão, permanecendo no local de origem, sem infiltrar ou invadir tecidos vizinhos ou provocar metástase para outros locais. As neoplasias benignas são geralmente circunscritas por uma cápsula de tecido fibroso que delimita as margens do tumor. Devido à cápsula, os tumores benignos formam massas isoladas, palpáveis e móveis, passíveis de enucleação cirúrgica. Entretanto, alguns tumores benignos são localmente invasivos e redicivantes, como os ameloblastomas e mixomas.
- Os cânceres crescem por infiltração progressiva, invasão, destruição e penetração dos tecidos circundantes. Eles não desenvolvem uma cápsula bem definida. Devido ao caráter infiltrativo de crescimento, é necessário fazer a remoção de uma ampla margem de tecido normal circundante. No entanto, existem algumas ocasiões em que um tumor maligno de expansão lenta ilusoriamente parece ser revestido pelo estroma do tecido local circulante, mas normalmente, o exame microscópico revela minúsculas projeções, semelhantes a patas de caranguejo, que penetram a margem e se infiltram nas estruturas adjacentes.
d) Metástase
- Metástase é a presença de células ou massas tumorais em tecidos que não apresentam continuidade com o tumor primário. É a principal característica das neoplasias malignas e a disseminação das células tumorais ocorre através dos vasos sanguíneos, linfáticos ou cavidades corporais. O desenvolvimento de metástase diminui de maneira acentuada a possibilidade de cura dos pacientes. 
- Todos os tipos de câncer podem provocar metástases, com poucas exceções como o carcinoma basocelular de pele e os gliomas (neoplasias de células gliais do SNC).
- As principais vias de disseminação são:
1. Disseminação através de cavidades e superfícies corporais: esse tipo de disseminação ocorre quando células neoplásicas penetram em uma cavidade natural, como a peritonial. Em casos de carcinomas de ovário não é raro que as superfícies peritoniais fiquem revestidas por células neoplásicas. Outras cavidades corporais podem estar envolvidas como a pleural, pericardial e subaracnóide.
2. Disseminação linfática: as células tumorais são transportadas pelos vasos linfáticos. É a via preferencial dos carcinomas, e a menos frequente nos sarcomas. Os gânglios linfáticos regionais funcionam como barreiras contra a disseminação generalizada do tumor, pelo menos por algum tempo.
3. Disseminação hematogênica: é a via de disseminação mais utilizada pelos sarcomas, porém também pode ocorrer nos carcinomas. As artérias são mais resistentes que as veias a invasão tumoral. Os órgãos mais acometidos por essa disseminação são o fígado e o pulmão. Os mecanismos de metástase serão descritos nas próximas aulas.
2. Compreender os fatores de risco do câncer.
- Muitos tipos de câncer estão relacionados com fatores predisponentes específicos, ambientais ou de estilo de vida. Dados acumulados sugerem que alguns desses fatores iniciam a carcinogênese, outros agem como promotores e outros iniciam e promovem a doença.
a) Poluição do ar
- A poluição do ar foi relacionada ao desenvolvimento de câncer, em especial ao câncer do pulmão. Pessoas que vivem perto de indústrias que liberam substâncias químicas tóxicas têm risco aumentado de câncer documentado. Foram estudadas as propriedades carcinogênicas de muitos poluentes do ar como: arsênico, benzeno, hidrocarbonetos e outras emissões industriais.
- A poluição do ar em ambientes fechados, como a de fumaça de cigarro e radônio, também aumenta o risco de câncer. Na realidade, a poluição do ar em ambientes fechados é considerada mais carcinogênica do que em ambientes abertos.
b) Fumo
- Na meia-idade, fumar cigarros aumenta o risco de câncer do pulmão em mais de 10 vezes, em comparação aos não-fumantes. A fumaça do cigarro contêm nitrosaminas e hidrocarbonetos policíclicos, conhecidos carcinogênicos e causadores de mutações. O risco de câncer do pulmão, nesses casos, se correlaciona de forma direta com a duração do hábito e com o número de cigarros fumados por dia. Além do pulmão, órgãos que podem ser acometidos são: laringe, bexiga, pâncreas, rins e colo uterino. 
c) Álcool
- O consumo de álcool, em especial quando acompanhado do uso de cigarro, está com frequência associado a cirrose hepática, precursora do carcinoma hepatocelular, além do risco de câncer de mama e colorretal também aumentar. O câncer de mama podeser causado pela remoção prejudicada de carcinógenos pelo fígado, diminuição da resposta inflamatória e interferência na permeabilidade de membrana do tecido mamário.
d) Comportamento sexual e reprodutor
- Práticas sexuais foram relacionadas com tipos específicos de câncer. A idade da primeira relação sexual e o número de parceiros sexuais têm uma correlação positiva com o risco de câncer do colo do útero. Além disso, uma mulher que só tem um parceiro sexual apresenta risco maior se esse parceiro tiver muitas parceiras. O mecanismo subjacente suspeito envolve a transmissão de vírus, sendo mais provável o vírus do papiloma humano.
e) Profissão
- Por causa da exposição a substâncias específicas, alguns profissionais apresentam risco aumentado de câncer. Pessoas exposta ao asbesto, como instaladores de isolamento e mineiros, têm risco aumentado de mesotelioma pleural. O asbesto pode agir como promoter de outros carcinógenos. Trabalhadores envolvidos na produção de corantes, borracha, tintas e beta-naftilamina têm risco aumentado de câncer de bexiga.
f) Radiação ultravioleta
- A exposição à radiação ultravioleta, ou à luz solar, provoca mutação no gene controlador P53. A luz solar também libera fator de necrose tumoral alfa na pele exposta, possivelmente diminuindo a resposta imunológica. 
g) Radiação ionizante
- Radiações ionizantes, como raios X, estão associadas a leucemia aguda, a câncer da tireoide, mama, pulmão, estômago, cólon e trato urinário. Essas alterações podem alterar diretamente glicídios, proteínas, lipídeos e ácidos nucleicos, ou podem agir sobre a água intracelular, produzindo radicais livres que afetam as macromoléculas. 
h) Hormônios
- Em especial os hormônios esteroides sexuais estrogênio, progesterona e testosterona, são promotores de câncer de mama, endométrio, ovário e próstata. 
- Acredita-se que o uso prolongado de reposição com estrogênio sem suplementação de progesterona, para sintomas da menopausa, aumento o risco de câncer do endométrio. A progesterona pode ter um papel protetor, contrabalanceando os efeitos estimulantes do estrogênio. 
i) Dieta
- Numerosos aspectos da dieta estão relacionados com aumento da incidência de câncer. Por exemplo, obesidade em mulheres está associada a uma suspeita de risco aumentado de câncer endometrial. 
- Um consumo alto de gorduras está associado a câncer endometrial, de mama, prostático, de ovário e retal, enquanto que um consumo alto de alimentos defumados ou carnes salgados e alimentos contendo nitritos pode estar associado a câncer gástrico.
- Carcinógenos naturais, como hidrazinas e aflatoxina, em alimentos foram relacionados com incidência aumentada de câncer do fígado. Uma dieta pobre em fibras retarda o transporte ao longo do intestino e foi associada a câncer colorretal.
j) Hereditariedade
- Os genes de cânceres hereditários respondem por 4% de todos os cânceres. Alguns genes afetam a susceptibilidade aos fatores de risco para o câncer.
l) Gênero
- Certos cânceres que ocorrem em apenas um sexo são devido a diferenças anatômicas, como próstata e colo do útero; enquanto outros ocorrem em ambos os sexos, mas com taxas marcadamente diferentes entre um sexo e outro, como o câncer da bexiga (muito mais frequente no homem que na mulher) e o da mama (mais frequente na mulher que no homem).
3. Compreender a fisiopatologia do câncer.
4. Entender o estadiamento do câncer.
- Tumores são inicialmente classificados como benignos ou malignos, dependendo dos aspectos específicos apresentados. Tumores malignos são classificados ainda por tipo celular, grau de diferenciação e extensão da doença.
- Independente da fase em que o câncer é detectado, há necessidade de se classificar cada caso de acordo com a extensão do tumor. O método utilizado para essa classificação é chamado de estadiamento.
- A classificação no sistema TNM tem como objetivos:
a) Ajudar no planejamento do tratamento; 
b) Dar alguma indicação no prognóstico; 
c) Ajudar na avaliação dos resultados do tratamento; 
d) Facilitar a troca de informações entre os centros de tratamento.
- Essa classificação permite ao médico especialista em oncologia propor o tratamento mais adequado para cada paciente, uma vez que dois pacientes, com o mesmo tipo de câncer, mas com estadiamentos diferentes, podem ter diferentes propostas de tratamento.
- O sistema de estadiamento mais utilizado é o preconizado pela União Internacional Contra o Câncer (UICC), denominado Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. Esse sistema baseia-se na extensão anatômica da doença, levando em conta as características do tumor primário (T), as características dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão em que o tumor se localiza (N) e a presença ou ausência de metástase a distância (M). Esses parâmetros recebem graduações, geralmente de T0 a T4; N0 a N3; e de M0 a M1, respectivamente.
5. Conhecer os tratamentos e os efeitos colaterais do câncer.
- Os tratamentos do câncer incluem cirurgia, radioterapia, quimioterapia, imunoterapia e hormonioterapia. Cada modalidade pode ser usada isoladamente ou em combinação (terapia multimodal), dependendo do tipo de tumor, do estágio, da localização, da resposta ao tratamento e das limitações impostas pelo estado clínico do cliente. 
- O tratamento do câncer tem quatro finalidades:
1. Curar e erradicar o câncer e promover uma sobrevida do cliente a longo prazo. 
2. Controlar ou interromper o crescimento do tumor. 
3. Fornecer tratamento paliativo para aliviar os sintomas, quando a doença não pode ser controlada. 
4. Fornecer profilaxia ou tratamento quando nenhum tumor é detectável, mas sabe-se que o cliente tem alto risco de desenvolver um tumor ou de recorrência de um tumor tratado. 
- O tratamento do câncer também é classificado de acordo com o momento em que é usado. Tratamento primário é usado para erradicar a doença. Terapia adjuvante é usada em adição ao tratamento primário, para eliminar doença microscópica e promover a cura, u para melhorar a resposta do cliente. Quando se lida com doença recorrente, usa-se terapia de resgate ou terapia paliativa.
CIRURGIA
- A cirurgia, que já foi a base do tratamento do câncer, agora é, em geral, combinada com outros tratamentos. Poe ser feita para diagnosticar a doença, para tratamento primário inicial, como paliativo e, às vezes, para profilaxia. 
- Quando usada como método de tratamento primário, a cirurgia é uma tentativa de remover completamente o tumor, com tecidos circundantes, incluindo linfonodos. Um método comum de remoção cirúrgica de uma massa tumoral pequena é chamado excisão local ampla. A massa tumoral é removida com uma quantidade pequena ou moderada de tecido circundante normal de fácil acesso. Uma excisão radical ou radical modificada remove o tumor primário com linfonodos, estruturas próximas envolvidas e estruturas circundantes que podem estar sob risco de disseminação da doença. Em geral, uma excisão radical resulta em algum grau de desfiguração e de alteração funcional.
- Cirurgia paliativa é usada para aliviar complicações, como dor, úlcera, obstrução, hemorragia ou compressão. Exemplos incluem cordotomia, para aliviar dor intratável e ressecção intestinal, ou ostomia, para remover uma obstrução intestinal. Além disso, a cirurgia pode ser usada para remover glândulas produtoras de hormônio, limitando, assim o crescimento de tumores dependentes de hormônio.
- A cirurgia profilática pode ser feita se um cliente tem fatores de risco pessoais ou familiares para um tipo específico de câncer. O tratamento envolve a remoção de tecidos ou órgãos não vitais com um potencial alto de desenvolverem câncer. Um exemplo é a mastectomia profilática. 
- “A atriz Angelina Jolie declarou que passou por uma dupla mastectomia preventiva, uma cirurgia para retirada dos seios. Angelina, de 37 anos, diz que descobriu ter um “defeito” no gene chamado BRCA1. Os médicos disseram que ela tinha 87% de chances de desenvolver um câncer de mama, e 50% de ter um câncer no ovário.”RADIOTERAPIA
- A radioterapia consiste no uso de radiação de alta energia para tratamento do câncer. Usada isoladamente ou em combinação com outros tratamentos, seu objetivo é destruir as células neoplásticas em divisão, lesando o mínimo possível as células normais.
- Dois tipos de radiações ionizante são usados para tratar câncer: radiações eletromagnética (raios X e gama) e radiação com feixes de partículas subatômicas. As radiações ionizantes viam ao DNA das células neoplásicas. As células normais são afetadas, mas podem recuperar-se.
- O princípio que orienta a radioterapia é a chamado de margem terapêutica. Este consiste que a dose administrada deve ser suficiente para erradicar o tumor, mas o menor possível para minimizar os efeitos adversos sobre os tecidos circundantes.
- A radioterapia interfere com átomos dos líquidos do corpo, formando radicais livres que danificam o DNA. Se o dano não é reparado, as células morrem imediatamente ou quando tentam se dividir. Assim, as células mais vulneráveis à radioterapia são as que se dividem com frequência, como as da medula óssea, tecido linfoide, epitélio gastrintestinal e gônadas.
- A radioterapia pode ser aplicada por irradiação externa ou por implantes intracavitários ou intersticiais. O uso de implantes exige internação hospitalar. Todos que entram em contato com o cliente enquanto ele está com implantes radioativos devem usar proteção contra radiação. 
- Células normais e células neoplásicas respondem de modos diferentes à radiação, dependendo do suprimento sanguíneo, da saturação de oxigênio, da irradiação prévia e do estado imunológico. Em geral, as células normais se recuperam com mais rapidez que as neoplásicas. 
- Embora uma única dose alta de radiação tenha efeitos celulares maiores que frações da mesma dose aplicadas de modo sequencial, um programa prologado permite que o tecido normalmente se recupere entre as doses.
- A combinação de cirurgia e radioterapia pode diminuir a necessidade de cirurgia radical, prolongar a sobrevida e preservar funções anatômicas. Por exemplo, doses pré-operatórias de radiação podem diminuir o tamanho de um grande tumor, tornando-o operável, ao mesmo tempo impedindo a disseminação da doença durante a cirurgia. 
- A radioterapia tem efeitos adversos locais e sistêmicos, porque afeta as células neoplásicas e as células normais. Efeitos adversos sistêmicos, como fraqueza, fadiga, anorexia, náuseas, vômitos e anemia, podem responder a antieméticos, corticosteroides, refeições pequenas e frequente, hidratação e repouso. 
- Raramente são de intensidade que obrigue a interrupção do tratamento, mas a dose pode precisar ser ajustada. 
- Clientes em radioterapia deem fazer hemogramas frequentes, em especial contagens de leucócitos e plaquetas, se a área irradiada contém áreas de medula óssea produtiva. São necessários cuidados especiais com a pele, como cobrir a área irradiada com um curativo frouxo de algodão, para protegê-la da luz, e evitar desodorantes, perfumes e outros agentes tópicos durante o tratamento.
	ÁREA IRRADIADA
	EFEITOS ADVERSOS
	Cabeça e pescoço
	Alopecia
	
	Mucosite
	
	Xerostomia
	Tórax
	Irritação do tecido pulmonar
	
	Pericardite
	
	Esofagite
	Rins
	Anemia
	
	Uremia
	
	Edema
	
	Cansaço
	Abdome e pelve
	Cólicas
	
	Diarréia
QUIMIOTERAPIA
- A quimioterapia inclui o uso de uma grande variedade de medicamento antineoplásicos, que podem provocar a regressão de tumores e de metástases. É útil, em particular, para controlar doença residual e como adjuvante de cirurgia ou radioterapia.
- Cada dose de quimioterapia destrói apenas uma fração de células tumorais. Assim, são necessárias doses repetidas para a regressão de um tumor. A finalidade é eliminar o máximo do tumor, para que o sistema imunológico possa destruir as células malignas restantes.
- Células tumorais que estão no ciclo celular de divisão são mais sensíveis aos quimioterápicos. Células que não estão se dividindo são menos sensíveis e, por isso, mais perigosas. Assim, ciclos repetidos de quimioterapia são usados para destruir as células que não estão se dividindo conforme elas entrem no ciclo celular e comecem a proliferar.
- Dependendo do tipo de câncer, uma ou mais categorias de quimioterápicos podem ser usadas. Os tipos mais comuns são:
1. Agentes alquilantes: inibem o crescimento e a divisão celular ao reagiram com o DNA em qualquer fase do ciclo. Impedem a divisão celular quebrando as cadeias de DNA e formando ligações cruzadas com elas.
2. Antimetabólitos: competem com metabólicos na produção de ácidos nucléicos, substituindo as purinas e pirimidinas, essenciais para a síntese de DNA e RNA. Seu efeito ocorre na fase S do ciclo celular.
3. Antibióticos antitumorais: bloqueiam o crescimento celular, ligando-se ao DNA e interferindo com a síntese de RNA> Agem e todas as fases do ciclo celular, ligando-se ao DNA e gerando radicais livres tóxicos que rompem uma ou ambas as cadeias do DNA.
4. Alcalóides de vinca: impedem a reprodução celular, interrompendo a mitose. Agem na fase M do ciclo celular, ligando-se às proteínas dos microtúbulos e interferindo na formação do fuso mitótico. 
- Uma combinação de medicamentos de categorias diferentes pode ser usada para maximizar a destruição de células tumorais. A poliquimioterapia, em geral, inclui medicamentos com toxicidades diferentes e ações sinérgicas.
- As características farmacológicas de um medicamento determinam a via de administração, oral, subcutânea, intramuscular, intravenosa, intracavitárias, intratecal ou por infusão arterial. As dosagens são calculadas de acordo com a superfície corporal do cliente, com ajustes para o estado geral, reações anteriores ao medicamento e grau de mielossupressão. 
- A quimioterapia causa numerosos efeitos adversos que refletem o mecanismo de ação do medicamento. Os agentes antineoplásicos são tóxicos para as células neoplásicas, mas também pode causar alterações transitórias nos tecidos normais, em especial nos que estão em proliferação. Por exemplo, os antineoplásicos, em geral, causam anemia, leucopenia, porque inibem a medula óssea; vômitos, porque irritam as células do tubo digestivo; e alopecia e dermatite, porque destroem os folículos pilosos e as células da pele.
- Muitos antineoplásicos são aplicados por via intravenosa e põem causar esclerose venosa e dor, quando são administrados. Se extravasarem, podem causar necrose cutânea profunda, exigindo desbridamento e enxerto de pele. 
6. Entender o impacto das neoplasias e dos tratamentos no estado nutricional do paciente.
- Alguns estudos investigaram a prevalência da desnutrição e sua correlação com a presença de efeitos colaterais em pacientes oncológicos em tratamento adjuvante ou neoadjuvante. Um estudo multicêntrico, envolvendo 65 hospitais e 561 pacientes submetidos a tratamento adjuvante, mostrou que 90,7% apresentavam perda de peso. Esse mesmo estudo constatou que 96% apresentavam intercorrências, tais como: anorexia (71%), transtornos gastrointestinais (32%), disgeusia (40,5%) e disfagia, entre outros (SANZ ORTIZ; MORENO NOGUEIRA; GARCIA DE LORENZO Y MATEOS, 2008).
- Outro estudo multicêntrico, envolvendo 1.000 pacientes, mostrou que 54% deles apresentavam anorexia, 39% referiam náuseas e/ou vômitos, 33% disgeusia e/ou disosmia, 23% relataram disfagia e ou odinofagia, 50% apresentavam diarreia e 41% saciedade precoce (BOZZETTI et al., 2009).
- Outras complicações da terapia oncológica, tais como trismo, mucosite e neutropenia, também podem estar presentes. Trismo é uma complicação que ocorre em de 25% a 30% dos pacientes submetidos a tratamento de radioterapia isolada ou associada à quimioterapia para câncer de cabeça e pescoço (BENSADOUN et al., 2010). Além desse sintoma, mucosite, xerostomia, disfagia e odinofagia são frequentes. Esses sinais e sintomas contribuem para maiores prejuízos no estado nutricional e aumento da toxicidade, o que prolonga o tratamento e está associado a piores desfechos clínicos(VALENTINI et al., 2012).
- Um dos efeitos colaterais mais comuns no tratamento quimioterápico é a neutropenia, que causa maior risco de infecção. Muitos estudos relatam que a presença de micro-organismos patógenos em diversos alimentos pode causar infecções oportunistas nos períodos de imunossupressão. As práticas adequadas de aquisição, higienização e armazenamento dos alimentos auxiliam no controle de doenças e infecções. A orientação adequada ao paciente quanto aos cuidados com a escolha e o consumo de alimentos e bebidas é imprescindível nessa fase (JUBILERER, 2011).
- A desnutrição é frequente entre os pacientes com câncer. Cerca de 60% são desnutridos e esse percentual aumenta para 81% para aqueles que estão em cuidados paliativos. Aproximadamente 70% apresentam alguma dificuldade para se alimentar. Mais da metade dos pacientes necessita de aconselhamento nutricional e controle dos sintomas que interferem na ingestão alimentar, e cerca de 30% necessitam de suplemento nutricional (MARÍN CARO et al., 2008).
- A toxicidade do tratamento de radioterapia e quimioterapia leva à ingestão oral insatisfatória e, nesse contexto, a intervenção nutricional, por meio da orientação dietética, e a prescrição de suplementos nutricionais visam ao aumento na ingestão de calorias e proteínas, à menor perda de peso e à melhora do estado nutricional, dos sinais e dos sintomas, com consequente melhoria na qualidade de vida.
7. Conhecer a avaliação nutricional do paciente com neoplasia.
CIRURGIA
- A triagem de risco nutricional e a avaliação da condição nutricional devem ser realizadas dentro das primeiras 48 horas da admissão. As avaliações realizadas no pré ou no pós-operatório devem ser priorizadas e são os primeiros passos para prescrever o plano terapêutico do paciente cirúrgico oncológico.
- Dependendo da condição nutricional do paciente, o que é determinado pela ferramenta de triagem e pela avaliação nutricional, a equipe vai traçar um plano nutricional, considerando se o paciente está apenas em risco de desnutrição ou se já está desnutrido e o porte da operação a qual será submetido.
- A sociedade europeia de nutrição parenteral e enteral (ESPEN) recomenda, como ferramenta de triagem para diagnóstico de risco nutricional, a Triagem de Risco Nutricional 2002 (TRN-2002). Pacientes com escore de TRN maior ou igual a três devem receber uma terapia nutricional pré-operatória para evitar piora na condição nutricional. Essa triagem também recomenda que, se o paciente não estiver em risco de desnutrição; ou seja, escore encontrado menor que três; mas, se escalado para cirurgia de grande porte, uma intervenção nutricional especializada, no pré-operatório, deve ser realizada precocemente, objetivando redução de complicações para melhores resultados
- Outra avaliação importante para determinar a desnutrição, que complementa a avaliação nutricional, é a determinação da capacidade funcional. Essa pode ser feita pela dinamometria (realizada com auxílio de um dinamômetro hidráulico), também conhecida como força de preensão palmar. Pacientes com força de preensão palmar reduzida apresentam sérias complicações no pós-operatório.
TRATAMENTO CLÍNICO
- Uma vez que cada método tem suas próprias vantagens e desvantagens, uma combinação de dados antropométricos, parâmetros laboratoriais, funcionais e um sistema de pontuação subjetiva são úteis na triagem da desnutrição dos pacientes oncológicos. 
- De acordo com Arends et al. (2006), a triagem e a avaliação da condição nutricional devem ser realizadas dentro das primeiras 48 horas da admissão, seguidas de reavaliações semanais.
CUIDADOS PALIATIVOS
- O uso da antropometria, especialmente nos pacientes em cuidados paliativos, apresenta algumas desvantagens em função de frequentes variações do estado de hidratação. Essas alterações podem ser decorrentes de desequilíbrios eletrolíticos, hipoalbuminemia, presença de edema, linfedema, ascite, uso de medicamentos, por exemplo, os corticosteroides, ou ainda das alterações corporais provocadas pela presença de metástases e do crescimento tumoral extenso.
- Com os pacientes oncológicos em cuidados paliativos, recomenda-se o uso da ASG-PPP no momento da admissão hospitalar, ambulatorial ou domiciliar. Para complementar a avaliação nutricional e monitorar o estado nutricional, preconiza-se a anamnese nutricional, compreendendo dados clínicos e dietéticos, e a avaliação dos sinais e sintomas apresentados. Salienta-se que a avaliação de pacientes com expectativa de vida maior que 90 dias também deve ser complementada por dados antropométricos e laboratoriais, como albumina e proteína C reativa (dependendo das condições clínicas do paciente e da disponibilidade de equipamentos e exames). 
- Nos pacientes em cuidados ao fim da vida, a avaliação nutricional restringe-se à anamnese nutricional, com objetivo de promover alívio dos sintomas e conforto. Qualquer instrumento que possa gerar desconforto físico ou emocional deve ser evitado nessa fase.
8. Conhecer a conduta nutricional para os diferentes tipos de tratamentos.
CIRURGIA
- A perda de peso e a desnutrição são os distúrbios nutricionais mais frequentes em pacientes com câncer (de 40% a 80% dos casos), sendo que até 30% dos pacientes adultos apresentam perda superior a 10% do peso corporal. O déficit do estado nutricional está estreitamente relacionado com a diminuição da resposta ao tratamento específico e à qualidade de vida.
- A desnutrição pré-operatória, aliada à doença maligna, ao trauma cirúrgico e à resposta metabólica pós-operatória, pode resultar em várias complicações. Entre essas, destacam-se as infecciosas, como a pneumonia e a sepse, e as não infecciosas, como as fístulas. Soma-se a isso a internação hospitalar prolongada, que aumenta os custos e o mal-estar dos pacientes.
- O objetivo, que inicia com o diagnóstico nutricional, é preparar o paciente para o trauma cirúrgico que se segue. Ou seja, o tratamento nutricional inicia muito antes da cirurgia, com a meta de reduzir complicações pós-operatórias, tempo de internação, mortalidade e custos hospitalares.
- Vários estudos clínicos controlados e randomizados, metanálises e diretrizes nacionais e internacionais apontam, com grau de evidência A, que a dieta hiperproteica imunomoduladora, iniciada antes da cirurgia, pode resultar nesses benefícios. Os pacientes desnutridos ou em risco de desnutrição, candidatos a cirurgias de grande porte, beneficiam-se com suporte nutricional por de cinco a 14 dias antes da cirurgia com nível de evidência A.
1.1 Necessidades nutricionais
- Na determinação das necessidades nutricionais do paciente cirúrgico oncológico, deve-se considerar que, embora a cirurgia seja um tratamento com o objetivo de salvar a vida ou melhorar a expectativa de vida, ela é um trauma programado.
- No contexto dos benefícios da nutrição, a terapia nutricional deve ser iniciada precocemente dentro das primeiras 24 horas. Para isso, o paciente deve estar estável hemodinamicamente e a dieta prescrita deve estar em concordância com o diagnóstico nutricional e as particularidades de cada caso, como a presença de algumas comorbidades associadas ao diagnóstico oncológico.
- Essa quantidade de calorias varia de acordo com a condição clínica de cada paciente nos períodos pré e pós-operatórios e decorre da resposta ao trauma cirúrgico. Por exemplo, para pacientes que evoluem no pós-operatório com resposta inflamatória sistêmica, hiperglicemia, falência respiratória e/ou sepse, a oferta de uma dieta de 20 kcal/kg a 25 kcal/kg apresenta melhores resultados que a dieta hipercalórica. Na fase de recuperação, a quantidade pode chegar até 35 kcal/kg.
- Para os pacientes com risco de síndrome de realimentação (história de jejum prolongado, perda de peso > 10% ou IMC menor que 18,5 kg/mz), iniciar com dieta de 5 kcal/ kg a 10 kcal/kg ao dia nos três primeiros dias, evoluindo lentamente, alcançando de 15 kcal/kg a 20 kcal/kg ao dia entre o quarto e décimo dias, e de 25 kcal/kg a 30 kcal/kg após asegunda semana, sempre com controle rigoroso de fósforo, potássio e magnésio.
- A quantidade de proteína a ser prescrita também pode ser estimada dessa mesma forma por quilograma de peso corporal. As Diretrizes Brasileiras em Terapia Nutricional (Diten) recomendam a oferta de 1,2 g/kg a 1,5 g/kg ao dia para os pacientes em estresse moderado e 2,0 g/kg ao dia para os pacientes em estresse grave. 
- Os requerimentos hídricos para pacientes nos pré e pós-operatórios são semelhantes ao de indivíduos sadios, que é de 1,0 ml/kcal ou de 30 ml/kg a 35 ml/kg.
TRATAMENTO CLÍNICO
1.1 Necessidades nutricionais
- As necessidades nutricionais do paciente com câncer podem variar, dependendo do tipo e da localização do tumor, da atividade da doença, da presença de má absorção intestinal e da necessidade de ganho de peso ou anabolismo.
- De acordo com o guideline de terapia nutricional para o paciente oncológico da Espen (2006), recomenda-se de 30 cal/kg a 35 cal/kg ao dia para pacientes em tratamento ambulatorial e de 20 cal/kg a 25 cal/kg ao dia para os acamados.
- As necessidades diárias de proteínas para pacientes em radioterapia e/ou quimioterapia podem variar, dependendo da doença, da programação terapêutica, do estado nutricional prévio e das complicações presentes. As Diten recomendam a oferta de 1,2 g a 1,5 g de proteína/kg ao dia para os pacientes em estresse moderado e 2,0 g/kg ao dia para os pacientes em estresse grave. De igual modo, o guideline da Espen (2006) recomenda de 1,2 g a 2,0 g de proteína/kg de peso corporal por dia para garantir uma ótima oferta de nitrogênio.
- Pacientes oncológicos podem apresentar deficiências de micronutrientes em função do aumento das necessidades e de perdas associadas à diminuição da ingestão alimentar. Os micronutrientes devem ser ofertados em níveis adequados que contemplem de uma a duas vezes a ingestão dietética de referência.
- Os requerimentos hídricos para pacientes em quimio e radioterapia são semelhantes aos de indivíduos saudáveis, que é de 1,0 ml/kcal ou de 30 ml/kg a 35 ml/kg de peso.
1.2 Terapia nutricional
- A terapia nutricional para o paciente adulto oncológico em tratamento de quimio e radioterapia é de extrema importância para prevenir os efeitos deletérios ao estado nutricional que esses tratamentos podem ocasionar. Está indiscutivelmente indicada para todos os pacientes em tratamento antineoplásico, desnutridos ou em risco nutricional, incapazes de ingerir e ou absorver os nutrientes adequados para a sua condição.
- As vias de acesso para a terapia nutricional são: oral, enteral e parenteral. A escolha da via deve ser determinada conforme o estado clínico e nutricional do paciente. A TNO é a primeira opção, desde que o TGI esteja apto para receber nutrientes, além de ser a via mais fisiológica e de fácil acesso. Dessa forma, a TNO deve ser indicada sempre que o paciente apresentar uma ingestão alimentar pela via oral convencional < 70% das necessidades nutricionais.
- A TNE é o tratamento escolhido para pacientes que não podem manter suficiente ingestão oral, mas mantém a funcionabilidade do TGI de forma total ou parcial. Nesse contexto, tal nutrição está indicada quando o paciente apresenta uma ingestão de menos de 60% das suas necessidades nutricionais pela via oral convencional. Recomenda-se ainda que a TNE via sonda seja implementada precocemente nos casos de câncer de cabeça e pescoço ou câncer de esôfago obstrutivo. Esses tumores impedem diretamente a ingestão de alimentos, o que leva rapidamente à deterioração grave do estado nutricional.
- A TNP é indicada quando o TGI não está apto para receber nutrientes de forma total ou parcial. Além disso, a TNP também está indicada como complemento da via enteral, ou seja, como associada à terapia enteral, nos casos em que a oferta de nutrientes por essa via seja < 60% das necessidades nutricionais por um período de tempo maior que dez dias. 
- Na presença de instabilidade hemodinâmica, a terapia nutricional, oral, enteral ou parenteral, deve ser suspensa. Alguns transtornos do TGI, como vômitos incoercíveis, distensão abdominal persistente com volume residual gástrico elevado e sangramento digestório, indicam a suspensão da terapia oral e/ou enteral até que esses problemas tenham sido resolvidos.
CUIDADOS PALIATIVOS
- Um dos objetivos dos cuidados nessa fase é reduzir o impacto causado pela presença de sintomas, que, quando não controlados, influenciam negativamente a qualidade de vida, alterando as atividades cotidianas, a ingestão alimentar e o estado nutricional, além de prejudicar substancialmente as relações psicossociais e familiares. A nutrição possui papel preventivo, buscando assegurar as necessidades nutricionais na tentativa de preservar o peso e a composição corporal e retardar o desenvolvimento da caquexia.
1.1 Terapia nutricional
- A indicação de terapia nutricional em pacientes em cuidados paliativos é controversa e deve sempre considerar as expectativas dos pacientes e familiares e os aspectos clínicos e prognósticos. Embora grande parte desses pacientes apresente comprometimento do estado nutricional, nem sempre a sua recuperação por meio da terapia nutricional é possível. 
- Pacientes em cuidado ao fim da vida não se beneficiam de indicação de terapia nutricional, entretanto, nos que já estavam em uso da terapia nutricional e evoluem para essa fase da doença, a descontinuidade depende do desejo do paciente e dos familiares e deve considerar os aspectos bioéticos envolvidos. Nesse caso, a terapia nutricional deve ser considerada como um processo individualizado e parte integrante do planejamento dos cuidados ao fim da vida, objetivando viabilizar o respeito aos desejos, às crenças e aos valores do paciente e seus familiares.
SINAIS E SINTOMAS
- Pequenas e constantes modificações da dieta oral, como aumento da densidade calórica e proteica, adequação da consistência às preferências e palatabilidade do paciente e o aumento do fracionamento, são estratégias que devem ser utilizadas precocemente durante o tratamento antineoplásico.
- Os ácidos graxos ômega 3, eicosapentaenoico (EPA) e ácido docosa-hexaenoico (DHA) têm sido estudados em pacientes com câncer com queixa de anorexia e perda de peso. Esses ácidos apresentam vários benefícios, como a redução da degradação proteica induzida pelo fator de indução da proteólise, a prevenção do turnover proteico hepático, a inibição da IL-6 e a inibição do fator tumoral mobilizador de lipídio.
- Um estudo realizado com 518 pacientes com perda de peso, com câncer avançado do trato digestório e de pulmão, mostrou que de 2,0 g a 4,0 g de EPA têm efeito benéfico no tratamento da caquexia do câncer. Uma metanálise da Cochrane 2007, realizada com cinco estudos, concluiu que não há dados suficientes para afirmar que EPA é superior ao placebo (DEWEY et al., 2007). Já o guideline da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) para pacientes com câncer recomenda, com grau de evidência b, a inclusão do ômega 3 durante o tratamento do câncer, com o objetivo de estabilizar a perda de peso
- Outro imunonutriente que pode apresentar efeitos benéficos aos pacientes em tratamento antineoplásico é a glutamina. Sua principal via de ação com efeitos benéficos no tratamento da mucosite é a parenteral (SYKOROVA et al., 2005; MENDELSOHN; SCHATTNER, 2012). Embora haja alguns estudos que sustentem os benefícios da glutamina via oral na redução da duração da mucosite, uma revisão recente da Cochrane não mostrou esses mesmos resultados (WORTHINGTON et al., 2011).
- Um elevado percentual de pacientes em quimioterapia e radioterapia pode desenvolver diarreia. Nessa situação, a orientação dependerá da gravidade de cada caso. A dieta deve ser isenta de alimentos irritantes da mucosa intestinal, de alimentos laxativos, de lactose, além de ser isenta também de fibras insolúveis e ricas em líquidos. O uso de fórmulas com probióticos, prebióticos e/ou simbióticos pode reduzir os episódios e a duração da diarreia. Para os pacientesimunodeprimidos que apresentem diarreia, o uso de probióticos e simbióticos está contraindicado e a prescrição de prebióticos pode ser considerada.
- Para a constipação intestinal, a dieta deve conter uma quantidade adequada de fibras solúveis e insolúveis. Alimentos integrais, farelos, frutas, legumes e verduras, preferencialmente crus, podem fazer parte da dieta diária para auxiliar na evacuação. Atenção especial deve ser dada a alimentos laxativos, deve-se, contudo, selecionar aqueles que causam menos desconforto ao paciente em razão da formação de gases causados pela ingestão de fibras alimentares.