Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
1 Implantodontia e Edentulismo Total Mariana Schutzer Ragghianti Zangrando p l a n e j am e n t o c i r ú r g i c o Periodontia extrair/manter, manejo de tecidos, tratamento de peri-implantite Radiologia quantidade/qualidade ósseas Ortodontia obtenção de espaço Cirurgia aumento de rebordo ósseo, instalação, reabertura Protese planejamento, finalização ´ Edentulismo total Aumento da expectativa de vidaAumento da expectativa de vidaAumento da expectativa de vidaAumento da expectativa de vida Maior acesso ao tratamento com implantesMaior acesso ao tratamento com implantesMaior acesso ao tratamento com implantesMaior acesso ao tratamento com implantes Implicações funcionais, Estéticas e Psicológicas do Implicações funcionais, Estéticas e Psicológicas do Implicações funcionais, Estéticas e Psicológicas do Implicações funcionais, Estéticas e Psicológicas do edentulismoedentulismoedentulismoedentulismo Eficiência mastigatória/Estabilidade da próteseEficiência mastigatória/Estabilidade da próteseEficiência mastigatória/Estabilidade da próteseEficiência mastigatória/Estabilidade da prótese Prótese+Implantes Edentulismo total nononono Protocolo ProtocoloPPF ImplantossuportadaOverdenture (Sobredentadura) 2 Anseios e expectativas do paciente Sem contraindicação absoluta, apenas aumento de falhas Diabetes, tabagismo, quimioterapia, irradiação, reposição de estrógeno pós-menopausa, osteoporose, uso de bisfosfonatos, doenças crônicas renal e hepática, discrasias sanguíneas e estado de imunodeficiência. ´ ~ ~ Exame clínico: Forma, largura e altura de rebordos residuais, relações intermaxilares, suporte de lábio e espaço disponível para os implantes, limitações anatômicas ~ ´ Exames complementares: Radiografias panorâmicas e tomografias computadorizadas Qualidade e densidade óssea, visão geral das estruturas anatômicas e achados patológicos ~ ´ Avaliação de próteses existentes: condições de uso na fase de cicatrização pós-cirúrgica ~ ´ Protocolo ou Overdenture ? Excelente opção em casos de pacientes com limitações financeiras e biológicas, inviabilizando tratamentos mais complexos. Suporte predominantemente fibromucoso mas com retenção e estabilidade 3 Fatores primordiais: • Atrofia do rebordo alveolar • Número de implantes e localização • Sistema de ancoragem e retenção • Manutenção Carvalho & Pellizzer, 2011 Atrofia do rebordo alveolar MAXILAR • Região anterior (próteses dento- gengivais- Estética) • Região posterior- Pneumatização do seio maxilar (levantamento do seio maxilar) Carvalho & Pellizzer, 2011 Atrofia do rebordo alveolar MANDIBULAR • Região anterior (qualidade óssea – Tipo I e II) • Região posterior- presença do canal mandibular, baixa qualidade óssea Carvalho & Pellizzer, 2011 Numero de implantes e localizacao MAXILA (formatos) 2 implantes- caninos 2 implantes- incisivos 2 implantes- caninos 1 implante- incisivo central 2 implantes- caninos ~ ` ´ Carvalho & Pellizzer, 2011 • 2 a 4 implantes- formato do rebordo alveolar • Curvatura pronunciada- > número de implantes (desenho da barra/ espaço para língua) • Reabsorção óssea avançada- > número de implantes/curtos • 2 implantes (paralelismo) Numero de implantes e localizacao MANDIBULA ~ ` ´ Carvalho & Pellizzer, 2011 Sistemas de ancoragem e retenção • Sistema de retenção magnético• Sistema Barra-clipe • Sistemas Esféricos Carvalho & Pellizzer, 2011 4 Sistemas/ Características Vantagens Desvantagens Esféricos Biomecânica favorável Fácil manutenção e higienização Potencial reduzido de hiperplasia de mucosa Constante manutenção: troca do anel (O´ring) Necessita de maior espaço protético (altura do sistema) Barra-clipe Fácil manutenção (troca do clipe- baixa incidência) Retenção excelente Altura reduzida do sistema Biomecânica desfavorável (báscula) Higienização dificultada Ocorrência de hiperplasias Magnético Fácil manutenção Biomecânica favorável Altura do sistema reduzida Fácil higienização Potencial reduzido de hiperplasia Corrosão do imã Estabilidade insuficiente Ruído Sistemas de ancoragem e retenção Carvalho & Pellizzer, 2011 Manutencao • Saúde peri-implantar • Oclusão • Adaptação e estabilidade das próteses ` ~ Carvalho & Pellizzer, 2011 • Troca de sistemas • Re-embasamento da prótese • Fraturas • Corrosão dos magnetos • Perda de parafusos • Perda da capacidade de retenção • Hiperplasia de tecido Manutencao Carvalho & Pellizzer, 2011 ~ Fatores importantes: • Suporte de lábio e linha de sorriso • Número de implantes e localização • Seleção do material de revestimento oclusal • Manutenção ´ Carvalho & Pellizzer, 2011 Suporte de lábio Maxila anterior- Perda óssea- Perda de suporte labial e alteração do perfil facial Enxertos ósseosEnxertos ósseosEnxertos ósseosEnxertos ósseos: calota/ilíaco Mudança de planejamento: Mudança de planejamento: Mudança de planejamento: Mudança de planejamento: PT overdenture Próteses fixas Próteses fixas Próteses fixas Próteses fixas com gengiva artificial removível ´ Carvalho & Pellizzer, 2011 • Mandíbula- sem grandes influências estéticas e fonéticas • Espaço entre prótese e rebordo- minimizar acúmulo de alimentos e facilitar higienização Suporte de lábio ´ Carvalho & Pellizzer, 2011 5 • Baixa, média e alta • Problemas: linha de sorriso alta na arcada maxilar e baixa na arcada mandibular- margem gengival e componentes protéticos visíveis • Linha de sorriso baixa na maxila e alta na mandíbula- supressão da porção gengival Linha de sorriso ´ Carvalho & Pellizzer, 2011 • Protocolo de Branemark- 5-6 implantes entre os forames mentuais X PT maxila • Cantilever distal • Implantes adicionais além dos forames para redução do cantilever distal (5-7 implantes) • Presença de altura e largura ósseas na região posterior Número e localização dos implantes (MANDÍBULA) ´ Carvalho & Pellizzer, 2011 • 5-7 implantes de diâmetro padrão com cantilever anterior ou posterior • > número de implantes adequadamente dispostos na arcada: melhor distribuição de forças • Limitações: quantidade de osso, corticais delgadas, pneumatização de seio maxilar • Necessidade de enxertos ósseos Número e localização dos implantes (MAXILA) ´ Carvalho & Pellizzer, 2011 • All-on-four (Maló et al, 2003) • Paciente recusa tratamento invasivo • Menor número de implantes (4)/ inclinados • Carga imediata (maxila e mandíbula) Número e localização dos implantes (MAXILA) ´ Carvalho & Pellizzer, 2011 • All-on-four (Maló et al, 2003) • Inclinação dos implantes: distribuição adequada dos implantes, estabilidade primária, aumento de superfície de ancoragem da resina acrílica e dentes artificiais, diminuição de custos, facilidade de higienização, satisfação e conforto para o paciente. • Longevidade clínica (?) Número e localização dos implantes (MAXILA) ´ • Secções tranversais em U, L, I e elíptica • Metal: < estética, > resistência, > condução de tensão ao implante e osso • Resina acrílica: > resiliência, < resistência, porosidade • Porcelana: > estética, > resistência, > tensão interface osso- implante Desenho da barra Seleção do material de revestimento oclusal ´ Carvalho & Pellizzer, 2011 6 • Evitar comprometimentos peri- implantares • Controle de placa • Escova interdental/unitufo • Retornos a cada 3-4 meses • Ultrassom• Remoção da prótese 1x/ano Manutenção ´ Carvalho & Pellizzer, 2011 Intercorrências comuns: afrouxamento/ fratura do parafuso da prótese e do parafuso do pilar intermediário, fratura do acrílico e da barra no ponto de solda. Manutenção ´ Carvalho & Pellizzer, 2011 Adaptado de Goiato&Santos (2011) Tipos de Próteses Vantagens Desvantagens OVERDENTURE � Número de implantes reduzido � Na maioria dos casos sem necessidade de enxerto ósseo � Estresse reduzido (parafunção) � Suporte para lábios � Facilidade na sondagem peri- implantar � Fácil higienização � Custo reduzido � Psicológica (prótese removível) � Prótese implantomucossuportada � Requer espaço mínimo de 12 mm entre tecido mole e plano oclusal � Perda óssea posterior contínua � Impacção alimentar � Movimentação durante função (mandíbula) � Requer mais tempo de adaptação pelo paciente � Requer mais sessões de manutenção PROTOCOLO � Psicológica (prótese fixa) � Próteses implantossuportadas � Menos impacção alimentar � Requer menos sessões de manutenção � Facilidade de adaptação pelo paciente � Maior número de implantes � Maior necessidade de enxerto ósseo � Sondagem peri-implantar dificultada � Despende mais tempo para higienização � Custos mais altos Carga imediata Implantes em função dentro de 1 semana após sua instalação. Carga precoce Implantes em função entre 1 semana e 2 meses após sua instalação Carga convencional Implantes em função após 2 meses de sua instalação Esposito et al., 2007 Mandíbula edêntula total Overdenture inferior • Carga imediata clinica e cientificamente validada • 2-4 implantes unidos ou separados • Taxa de sobrevida entre 96 e 100% • Taxa de sobrevida protética entre 88.3% e 100% • Carga imediata clinica e cientificamente validada • 4-8 implantes uma peça ou segmentada • Taxa de sobrevida entre 98 e 100% • Taxa de sobrevida protética 100% Mandíbula edêntula total Protese fixa implantossuportada inferior´ 7 • Evidência científica limitada Maxila edêntula total Overdenture superior • Carga imediata clinica e cientificamente validada • 4-8 implantes uma peça ou segmentada • Taxa de sobrevida entre 95.4 e 100% • Taxa de sobrevida protética 87.5 a 100% Maxila edêntula total Protese fixa implantossuportada superior´ Planejamento Cirurgico´ Cuidados pré-operatórios � Tabagismo � Diabetes � Hipertensão � Osteoporose � Imunossupressão � Alergias Exames complementares Aferir pressão! Anamnese Exame clinico: relação maxila-mandíbula ´ Diagnostico´ 8 Quantidade ossea espessímetro ´ Guia cirurgico radiopaco ´ Diagnostico´ Tomografia computadorizada Diagnostico´ Definição de número, diâmetro Definição de número, diâmetro Definição de número, diâmetro Definição de número, diâmetro e comprimento dos implantese comprimento dos implantese comprimento dos implantese comprimento dos implantes Protocolo • Bom relacionamento maxilo-mandibular • Disponibilidade óssea • 5-7 implantes na mandíbula/maxila • Boa cooperação do paciente • Maior custo Overdenture • Relacionamento maxilo-mandibular deficiente • Falta de disponibilidade óssea • 2-4 implantes mandíbula/maxila • Baixa cooperação do paciente • Menor custo 9 Guia cirurgico aproveitando uma prótese satisfatória ´ Guia cirurgico´ Guia cirurgico Canaleta anterior ´ Antibioticoterapia Anti-inflamatório e analgésico Pre-operatorio medicação ´´ • Adequação da sala e da equipe • Escovação dos dentes e bochecho com clorexidina a 0,12% por 1 minuto • Antissepsia do paciente • Preparo do campo cirúrgico e das mesas auxiliares Pre-operatorio cuidados ´´ Técnica Cirurgica´ 10 Técnica cirúrgica para a mandíbula • Infiltrativa X Bloqueio • Alveolar inferior, bucal e mentual Anestesia • Desenho da incisão: visualização do campo cirúrgico e sutura oclusiva • Quanto maior o campo cirúrgico, menor o trauma sofrido pelas margens da ferida (Kruger,1982; McGowan, 1990. Härle, 1989)))) Incisoes~ Critérios para a incisão primáriaCritérios para a incisão primária • Assegurar suprimento sanguíneo para os retalhos • Não colocar em risco estruturas anatômicas adjacentes • Proporcionar visão adequada do campo cirúrgico • Permitir a extensão da incisão caso ela se torne necessária • Assegurar a completa cobertura do implante pelo retalho Incisoes~ Incisão na crista estendida A incisão pode ser no centro do rebordo (gengiva ceratinizada) estendendo-se distalmente além do forame mentoniano com ou sem incisões relaxantes Incisoes~ Exposição dos mentonianos Descolamento do retalho 11 Recorte do rebordo fino Considerar esse desgaste no planejamento Prova do guia Perfuração alta velocidade • Irrigação profusa com soro • Coleta de osso • Movimento de vai e vem da broca • Iniciar pela linha média e pelos mais distais (para próteses tipo protocolo) • (pode ser necessário recortar a crista do rebordo) Aproximad.1500 rpm Início das perfurações • Broca-guia (lança ou esférica) • Sequência de espirais • Broca piloto • Countersink Kit cirúrgico Alta velocidade Broca guiaBroca guiaBroca guiaBroca guia EspiraisEspiraisEspiraisEspirais Início das perfurações 12 Determinação do tipo ósseo I. II. III. IV. Piloto e Countersink PilotoPilotoPilotoPiloto CountersinkCountersinkCountersinkCountersink Sondagem das perfurações Averiguar comprimento da perfuração • Macho de tarracha/rosca (se necessário) • Instalação do implante (quando travar (30N), parar e continuar instalação com a catraca) Baixa velocidade 20 – 30 rpm Macho de tarracha (ou de rosca) Self tapping • Não sugar • Não forçar a entrada • Não irrigar até submergir as roscas • Introduzir até a parada do motor • Apertar com catraca sem força excessiva (não ultrapassar 60N) • Desmontar (montador acoplado ao implante ou no kit cirúrgico) • Parafusos de cobertura Instalação do implante 13 Instalação do implante • Montador: para contra-ângulo e catraca • Tendência: chaves de torque interno • Evitar deformação do conector protético Instalação do implante Instalação do implante Instalação do implante Estabilidade inicial Depende da qualidade óssea, do “design” do implante, da característica de superfície e da adaptação do implante ao leito hospedeiro. Fator importante para futura osseointegração (torque aproxim. 40N) Fixação bicortical • Altura muito reduzida • Maior estabilidade inicial • Não perfurar o periósteo • Risco de fratura na mandíbula • Na maxila- cortical do seio/assoalho de cav. nasal 14 • Suavização de bordos ósseos agudos • Irrigação para eliminar resíduos • Iniciar a partir da linha média (interrompida) • Permitir o recobrimento dos parafusos pelo periósteo sem tensão Sutura Sutura interrompida simples Colchoeiro Vertical interna 1 2 3 4 Contínua Festonada 1 2 3 4 5 6 Cuidados pos-operatorios • Enxaguar a boca com soro fisiológico • Antinflamatório/ analgésico por 3 dias • Manter antibiótico por 7-10 dias • Remover a prótese por 15 – 21 dias • Bochechos com clorexidina 2x/dia • Dieta líquida e fria, compressa gelada • Remoção de sutura no 7º dia • Reembasamento da prótese com condicionador de tecido no 14º ou 21º dia ´´ Implantes móveis Equívoco/inexperiência do cirurgião quanto à anatomia, propriedades mecânicas da área, perfurações incompatíveis com o diâmetro do implante COLOCAR UM IMPLANTE MAIORCOLOCAR UM IMPLANTE MAIOR Complicacoes ` ~ 15 Exposição do implante nas primeiras 6 semanas Má coaptaçãodo retalho, qualidade do tecido mole, trauma pela prótese. Avaliar necessidade de refazer/suturar RETALHOAvaliar necessidade de refazer/suturar RETALHO Complicacoes ` ~ Exposição tardia de um ou mais implantes ALIVIAR A PRÓTESEALIVIAR A PRÓTESE Complicacoes ` ~ Técnica cirúrgica para a maxila Características anatômicas da maxila edêntula • Reabsorção se inicia por vestibular até a fusão das duas corticais produzindo rebordo em lâmina de faca • Como o mesmo não se dá na md, a consequência é uma discrepância ântero-posterior • Frequente concavidade vestibular na região dos incisivos laterais • Presença do seio maxilar • Qualidade do osso/densidade do trabeculado Características anatômicas da maxila edêntula Guia a partir de duplicacaoda protese`~ ´ 16 Exames de imagem Anestesia infiltrativa terminal de pré a pré, nervos palatino posterior e nasopalatino Anestesia • Em cima da crista óssea- avaliar faixa de mucosa ceratinizada Incisao crestal~ Incisão palatina com retalho rebatido para vestibular “aproach palatino” Incisão palatinizada Rebordo fino expansão 17 Rebordo fino expansão Rebordo fino split crest Rebordo fino split crest Altura insuficiente na altura de seio maxilar Elevação da mucosa do seio maxilar Levantamento de seio Técnica atraumática: Summers Levantamento de seio Técnica atraumática: Summers 18 Levantamento de seio Técnica traumática Levantamento de seio Técnica traumática Levantamento de seio Técnica traumática Complicacoes • Lesões a estruturas adjacentes: parestesia não persistente • Perfuração dos seios maxilares: sem maiores consequências (sem perfuração da membrana) • Perfuração do assoalho nasal: possibilidade de perda do implante ` ~ Complicacoes tardias (reabertura) Remover o implante e o tecido mole da interface, fazer outro retalho e aguardar a cicatrização óssea para colocar outro implante • Implante não osseointegrado – técnica cirúrgica inadequada ou sobrecarga na fase de cicatrização ` ~ • Falta de cortical óssea definida • Resistência mecânica inferior • Cavidades nasais às vezes amplas • Extensões de seios maxilares • Número de implantes – mais que na mandíbula (no mínimo 4) Diferença em relação à mandíbula 19 Implantodontia e Edentulismo Total Necessidade de integração entre as especialidades em todas as fases do tratamento Perfil do paciente (anatômico e psicológico) é fator-chave no planejamento p l a n e j am e n t o c i r ú r g i c o Implantodontia e Edentulismo Total Atividade em grupo (5 integrantes): 1. Quais os exames utilizados para o planejamento cirúrgico com implantes no edentulismo total? 2. Quais as limitações cirúrgicas a considerar no planejamento de implantes na maxila e na mandíbula? 3. Qual a sequência cirúrgica para instalação dos implantes? 4. Quais as indicações para o planejamento de Próteses tipo protocolo e overdenture? 5. Quais as vantagens e desvantagens de Próteses tipo protocolo e overdenture? p l a n e j am e n t o c i r ú r g i c o Implantodontia e Edentulismo Total Entregar trabalho por escrito entre 11:30h e 11:45h na sala de aula para Prof. Mariana p l a n e j am e n t o c i r ú r g i c o • Biblioteca: livros de Implantodontia • Internet: artigos científicos nacionais e internacionais
Compartilhar