Int endotraqueal, inclusive em situações adversas P. Otero

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Proceedings of the 
Curso de Reanimación de la 
Sociedad Ecuatoriana de Emergencias 
y Cuidados Críticos Veterinarios 
 
Apr. 27-29, 2011 
 
Quito, Ecuador 
 
 
 
 
 
 
 
 
Reprinted in IVIS with the permission of ECVECCS 
 
Intubación en la emergencia. Si la técnica habitual no funciona? 
 
Prof. Dr. Pablo Otero MV 
Profesor Regular Adjunto a Cargo 
Área de Anestesiología y Algiología 
Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires 
 
Definición 
 
La "secuencia rápida de intubación" (SRI) es el procedimiento de elección para lograr el 
acceso y control inmediato de la vía aérea en la mayoría de las situaciones de 
emergencia. En esencia, implica la administración, después de un periodo suficiente de 
preoxigenación, de un hipnótico de acción rápida y breve (siempre y cuando haya 
tiempo), seguida de inmediato de un bloqueante neuromuscular de acción rápida y 
breve, para proceder lo antes posible y en las mejores condiciones a la laringoscopia y 
la intubación orotraqueal sin tener que recurrir, o haciéndolo el menor tiempo posible, a 
la ventilación manual con bolsa y mascarilla, minimizando el riesgo de distensión 
gástrica, regurgitación, vómito y aspiración (Herrerón, 2003). Con esta técnica: 
 
 El tiempo que se tarda hasta el paso del tubo es mínimo. 
 
 El tiempo de hipoventilación y apnea y, por tanto, el riesgo de acidosis 
respiratoria e hipoxemia, se acortan al máximo. 
 
 La hipnosis inducida reduce las consecuencias adversas de la laringoscopia 
sobre el sistema cardiovascular, la reactividad de la vía aérea y la presión 
intracraneal. 
 
 La parálisis inducida facilita las condiciones locales para la laringoscopia y el 
paso del tubo. 
 
 La parálisis, ejercida por lel relajante muscular, elimina la posibilidad del vómito. 
 
Objetivos de la secuencia rápida de intubación 
 
El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la vía aérea y el acceso a la vía 
aérea inferior con la mayor celeridad posible y con el mínimo riesgo de complicaciones 
(hipoxia, acidosis, aspiración, hipotensión, hipertensión, aumento en la presión 
intracraneal, arritmias...). 
 
Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de tiempo, 
idealmente muy corto (un minuto), en el que se debe intentar no realizar ventilación 
artificial para evitar la insuflación gástrica y el riesgo de regurgitación y aspiración. Si la 
intubación y/o la apnea se prolongan, esto no va a ser posible, y el riesgo de 
complicaciones aumentará. La preoxigenación es fundamental para que el paciente 
supere el periodo de apnea que va a seguir sin que se produzcan desaturación arterial 
de oxígeno e hipoxia tisular (5). La preoxigenación crea un reservorio de oxígeno en las 
vías aéreas superior e inferior, los pulmones y la sangre para permitir varios minutos de 
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apnea. El principal reservorio de oxígeno es la capacidad funcional residual de los 
pulmones, que es de 30 ml/kg. 
La preoxigenación se realiza con oxígeno a flujo máximo utilizando una mascarilla con 
reservorio que impida la reinhalación de gas. Si las condiciones lo permiten, dura cinco 
minutos 
Cuando ha transcurrido el tiempo necesario de la fase de preinducción de modo que se 
ha completado la preoxigenación y se ha administrado la premedicación necesaria, se 
procede a la inducción rápida de hipnosis y parálisis muscular. Ambos tipos de 
fármacos se administran en forma de bolo iv rápido, el bloqueante neuromuscular 
inmediatamente después del hipnótico. La selección de los fármacos con las 
propiedades farmacocinéticas adecuadas y la administración consecutiva tienen como 
objetivo el conseguir las condiciones ideales de intubación lo más rápidamente posible. 
El hipnótico de elección es el propofol, el cual se administra titulando la dosis en un 
tiempo no inferior a los 3 minutos. Este agente tiene una farmacocinética particular y 
esta demostrado que independientemente de la velocidad de administración la 
biodisponibilidad al sitio de acción (SNC) supera el periodo de latencia de los relajantes 
musculares. Así pues, cuando se infundan juntos el animal desarrollará signos de 
relajación muscular antes de perder la conciencia. 
El relajante muscular de elección es el bromuro de rocuronio (0.6 mg/kg i.v.). Una 
alternativa es la succinilcolina (0.15 mg/kg i.v.). 
 
 
Inducción 
La inducción anestésica consiste en la incorporación en forma más o menos brusca de 
depresores del SNC. Esto supone una rápida biodisponibilidad central del fármaco. 
Debido al elevado coeficiente de partición que estas drogas tienen con el tejido cerebral, 
el período de latencia es muy breve. 
 
Caninos: la mayoría de los perros se intuban sin dificultad. Puede hacerse en decúbito 
esternal o dorsal. Se abre la boca, con una gasa se desliza la lengua entre los incisivos 
inferiores desplazando la mandíbula hacia abajo o hacia arriba según el decúbito del 
paciente. El cuello bien extendido mejora significativamente la maniobra. Una buena 
iluminación alcanza para visualizar la laringe e introducir el tubo elegido. Un 
laringoscopio con una rama plana es de gran ayuda en animales con lesiones en la 
cavidad oral o la laringe y en las razas braquicefálicas. En la maniobra instrumental, la 
rama del laringoscopio desplaza el paladar blando y desciende o eleva la epiglotis, 
según el paciente se encuentre en decubito esternal o dorsal, permitiendo identificar las 
estructuras laríngeas. Luego se introduce el tubo con gentileza para evitar estimular o 
lesionar los cartílagos aritenoides. El instilar lidocaína sobre la laringe antes de intubar, 
reduce la aparición de espasmos en animales susceptibles. Se recomienda lubricar el 
extremo del tubo a la altura del balón con lidocaína en gel, para disminuir la irritación y 
mejorar el contacto entre éste y la mucosa traqueal. La boquilla del tubo debe quedar a 
la altura de los incisivos y el extremo distal deberá ubicarse a la entrada del tórax 
(vértebra T1 o T2), por encima de la carina. En muchos pacientes los tubos largos deben 
ser cortados para evitar que aumente el espacio muerto o la entrada al bronquio 
derecho. El balón se infla con la precaución de evitar que una excesiva presión 
comprometa la irrigación de la mucosa traqueal. Es recomendable chequear la 
impermeabilidad de la conexión durante el procedimiento para identificar fugas y evitar 
la aspiración bronquial. Las medidas utilizadas son tan variables como los tamaños y 
morfología de las diversa razas. Las cánulas traqueales varían en diámetro interno (d.i.) 
de 1.5 mm a 15 mm. En pacientes con obstrucciones severas, si el caso lo permite se 
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puede intentar una intubación retrograda. En todos los casos hay que chequear la 
saturación de la sangre, mediante oximetría, para evitar la hipoxemia y sus importantes 
efectos adversos. 
 
Felinos: la maniobra se realiza igual que en caninos. La aplicación tópica con lidocaína 
sobre la laringe, se impone ya que esta especie es muy susceptible al espasmo. La 
maniobra instrumental es generalmente más satisfactoria. Un tutor o mandril que 
aumente la rigidez del tubo es recomendable. El tubo se introduce hasta la entrada del 
tórax con cuidado de no realizar una intubación bronquial. Las medidas utilizadas van 
de 1.5 a 5 mm de d.i. aunque la mayoría de los gatos adultos se manejan con tubos de 
4 a 4.5 mm de d.i. En pacientes muy pequeñosse pueden utilizar los tubos tipo Cole. 
 
 
 
Bibliografía: 
Eduardo Palencia Herrerón Revista Electrónica de Medicina Intensiva 
Vía aérea nº 3. Vol 3 nº 1, enero 2003. 
 
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endotracheal intubation. Anesthesiology 1986; 64: 510-513. 
 
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Anesth Analg 1970; 49: 633-636. 
 
Dronen S. Rapid-sequence intubation: a safe but ill-defined procedure. Acad Emerg Med 
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Algoritmos para la vía aérea difícil ASA 2002. 
 
Heier T, Feiner JR, Lin J, Brown N, Caldwell JE. Hemoglobin desaturation after 
succinylcholine-induced apnea. Anesthesiology 2001; 94: 754-759. 
 
 
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