Assistência ao recém nascido de mãe com síndrome metabólica

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Assistência ao RN de gestante com Síndrome Metabólica
Itajaí, 2017
1
Síndrome metabólica
OBESIDADE NA GESTANTE
IMC pré-gestacional elevado e/ou um ganho de peso excessivo durante a gravidez.
Peso pré-gestacional – importante variável como prognóstico de crescimento intra-uterino.
Maior nível de glicose nos tecidos (conversão).
***Quando a grávida ganha menos de 8 Kg durante o período gestacional pode haver prejuizo de crescimento fetal (menor peso ao nascer).
3
OBESIDADE NA GESTANTE
Complicações da obesidade materna: hiperglicemia, resistência à insulina, diabetes mellitus gestacional, maior peso fetal, prematuridade, hiperlipidemia, maior número de cesarianas, pré-eclâmpsia.
Para o RN: macrossomia (5 vezes maior), doenças genéticas, morte neonatal, hipoglicemia e escore Apgar baixo.
OBESIDADE NA GESTANTE
Outras complicações:
Hidrocefalia;
Atresia anorretal;
Hipospádia;
Doenças renais císticas;
Pé torto congênito;
Anormalidades de redução de membros;
Onfalocele;
Hérnia diafragmática;
HIPERLIPIDEMIA NA GESTANTE
Aumento do colesterol é normal na gestação por ações hormonais. Colesterol elevado tem risco aumentado de DMG e a pré-eclâmpsia.
Para o RN: Afeta crescimento fetal
Acúmulo de colágeno nos tecidos fetais  suscetibilidade à arteroesclerose na vida adulta e maior probabilidade de desenvolvimento precoce da arteroesclerose.
*Afeta o crescimento fetal
7
DIABETES GESTACIONAL
Aumento da prevalência do DMG nos últimos 20 anos  2,9% para 8,8%.
Bebês de mães com DMG bem controlados não diferem dos bebês de mães não diabéticas.
Início tardio do tratamento, menor número de consultas e maiores valores de glicemia e TOTG são fatores relacionados a maiores complicações.
O parto deve ser programado para 39-40s, se sem intercorrências
PESO FETAL ‘E O MAIS ESTUDADO
8
DIABETES GESTACIONAL
As malformações em recém-nascidos de diabéticas têm sido encontradas em frequência 2 a 4 vezes superior à da população obstétrica normal, que está em torno de 1,7%.
Hipoglicemias, prematuridade, icterícia e macrossomia foram as complicações fetais de maior incidência. 
Gestantes com DM1: prematuridade (53,7%), natimortalidade (14,6%) e síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido (13,9%)
Evolução Materno-Fetal de Gestantes Diabéticas Seguidas no HC-FMRP-USP
http://www.scielo.br/pdf/abem/v45n5/6863.pdf 
9
SÍNDROME METABÓLICA
Altera o ambiente intrauterino e há associação com cardiopatias, anomalias congênitas e acometimentos do recém nascido.
Complicações: malformações congênitas, hipoxemia fetal, distócia de ombros, asfixia perinatal, lesão do plexo braquial, fratura clavicular, dificuldade respiratória, cardiomiopatia hipertrófica, distúrbios eletrolíticos e metabólicos (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia e hipomagnesemia) e ate morte fetal.
10
Óbitos fetais - 17,7% em obesas, 4,9% em mulheres de peso normal (incidência foi 3,5 vezes maior).
Revista de Saúde Pública 1981
Alterações Metabólicas
Resposta inadequada à insulina  hiperglicemia recorrente  hiperinsulinemia fetal  estimula a síntese de glicogênio, lipogênese e síntese proteica  macrossomia
Macrossomia assimétrica:
deposição excessiva de gordura ao nível dos ombros e do tronco
Insulina  aumento da eritropoetina, hemácias, hiperplasia e hematócrito  policitemia. 
Hiperinsulinemia fetal leva a estoque aumentado de nutrientes
Maior chance de traumatismo de parto e duas vezes mais chance de distocia de ombro
Hipoxemia crônica
12
 A maior parte dos recém-nascidos macrossômicos (60%) são assimétricos (Rohrer)  maior frequência de complicações neonatais e tocotraumatismos por desproporção entre a circunferência craniana, o diâmetro biacromial e a circunferência abdominal.
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2009
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-72032009000500007&script=sci_arttext
13
Alterações Metabólicas
Aumento do metabolismo fetal  aumento do consumo de oxigénio sem aumento da disponibilidade  hipóxia e acidose  catecolaminas aumentam a pressão arterial e a diminuição da frequência cardíaca  HAS, remodelamento cardíaco e hipertrofia. 
Dificuldade respiratória neonatal: deve-se a maior prevalência de prematuros, uma diminuição da produção de surfatante e uma maior incidência de cesariana eletiva antes das 39 semanas.
Morte fetal súbita.
14
Macrossomia
Peso para idade gestacional acima do percentil 90. Decorrente de:
Aumento da insulina fetal que estimula a síntese de glicogênio, lipogênese e síntese proteica
IGF I e II elevados
Mais frequente 
também em multiparas, 
idade materna avançada, 
pós-datismo
Mais frequente 
também em multiparas, 
idade materna avançada, 
pós-datismo
15
SÍNDROME METABÓLICA
Complicações tardias
Os bebês nascidos de mães obesas e diabéticas são propensos ao desenvolvimento de intolerância à glicose, desenvolvimento de obesidade na infância e na vida adulta, risco aumentado de vir a desenvolver diabetes mellitus tipo 2, excesso de peso, asma e complicações cardiovasculares e metabólicas.
Maternal gestational diabetes and childhood obesity at age 9–11: results of a multinational study
“The overall prevalence of childhood obesity, central obesity and high body fat were 12.3%, 9.9% and 8.1%, respectively.”
“Maternal GDM was associated with increased odds of childhood obesity at 9–11 years old but this association was not fully independent of maternal BMI (maternal age at delivery, education, infant feeding mode, gestational age, number of younger siblings, child unhealthy diet pattern scores, moderate-to-vigorous physical activity, sleeping time, sedentary time, sex and birthweight)”
Australia, canada, finlancia, brasil, EUA, portugual, china
17
Projeto diretrizes
Projeto diretrizes
18
Morbidades Potenciais do RN
Anomalias congênitas: 
Cardiovascular: CIV, Transposição dos vasos da base, PCA, Situs inversus
SNC: Síndromes de regressão caudal e defeito do tubo neural (anencefalia, encefalocele, meningomielocele, espinha bífida, holoprosencefalia)
Fendas orofaciais
Genitourinárias
Gastrintestinais
Esqueleto
Genéticas (18)
Morbidades Potenciais do RN
Insuficiência cardíaca
Hiperbilirrubinemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Aumento do volume sanguíneo
Macrossomia
Organomegalia (coração e fígado)
Policitemia e hiper viscosidade
Dificuldade respiratória/ Síndrome da angústia respiratória
Síndrome do pequeno cólon esquerdo 
Hematúria transitória
Manejo do paciente
Monitorização Clínica
Se mãe em uso de insulina: Glicemia capilar: 1, 2, 3, 6, 12, 24 h
Se mãe em uso de medicação oral ou dietética: Glicemia capilar 6, 12 e 24h
Alimentação por via oral (VO) se possível na primeira hora de vida
Calcemia: 6-12-24-48h
Magnesemia: 6 e 12h e diariamente
Hematócrito: 1 e 24h
Hemograma: se suspeita de infecção
Bilirrubinas: 24-48h, antes se necessário
EAS: diário
Rx: tórax, abdome, coluna vertebral e ossos
Gasometria: se desconforto respiratório e rastreamento de infecção
ECG e Ecocardiograma: quando necessários
22
Hipoglicemia
Glicemia capilar < 50mg% 
Clínica
Hiperinsulinismo termina geralmente com 48-72h
47mg/dL deva ser considerada como nível de investigação e intervenção 
terapêutica
23
Hipoglicemia
Tratamento
Preventivo: dieta precoce (1º hora) e se esta não é possível, perfusão venosa com volume adequado (RNPT, insuf card, fototerapia, berço aquecido, insuf renal, taquipnéia) e TIG de 4-6mg/kg/min.
Curativo: 
Sem clínica: perfusão venosa com TIG de 4-6 mg/kg/min e com 8mg/kg/min caso a glicemia não normalize
Hidrocortisona: 5mg/kg/dose a cada 12h por 3 dias
Glucagon: 200µg/k/dose (0,2mg/kg/dose) EV push, IM ou SC (máximo: 1mg). Infusão contínua: 10-20µg/kg/h (0,5 a 1mg/dia). O efeito dura 3h, para RN de mãe diabética até classe C, pode causar efeito rebote hipoglicêmico
Com clínica: Push de glicose 200mg/Kg (2ml/kg/ de soro glicosado a 10%), seguido
de perfusão venosa como o sem clínica
**Fazer desmame gradativo  risco de rebote
http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2015/02/diretrizessbp-hipoglicemia2014.pdf
26
Hipocalcemia
Ocorre geralmente entre 24 e 72h. Ca <7mg/dl
Persistência de um hipoparatireoidismo após o nascimento por retardo na elevação do PTH, hiperfosfatemia pelo catabolismo tecidual, RNPT, Asfixia neonatal, baixa absorção intestinal de vit D, devido aos níveis elevados de cortisol
Tratamento: Gluconato de cálcio a 10%
Preventivo: RN asfixiado, 1 mEq/kg/dia (2ml/kg) na perfusão de 24h
Curativo: 
Sem clínica: 2 mEq/kg/dia, na perfusão de 24h
Com clínica:
1 a 2 ml/kg de Gluc Ca 10% diluído em AD, EV gota/gota (1ml/min), monitorizando FC, dose máxima 5 ml no RNPT e 10 ml no RNT, pode ser repetida após 2h
Fazer a manutenção com 4 ml/kg/dia de gluconato de Ca 10% na perfusão, vit D 400 UI/dia
Hipomagnesemia
Mg sérico < 1,6mg/dL
Hipocalcemia refratária ao tratamento, pensar em hipomagnesemia.
Tratamento 
Imediato: sulfato de Mg a 50%: 0,2 ml/Kg/dose  EV ou IM, repetir após 12h, segundo controle laboratorial
Manutenção: 3mEq/l da perfusão venosa das 24h, ou sulfato de Mg 50%, 2 ml/Kg/dia VO
Hiperbilirrubinemia
Mais frequente e mais intensa.
Associado a policitemia.
Conduta habitual.
Policitemia e Hiper viscosidade
Sintomas: cianose, taquipnéia, tremores, convulsões, priapismo, oligúria
Risco aumentado de trombose de veia renal, enterocolite necrosante
Ht° acima de 65% com clínica e acima de 70% mesmo sem clínica
Tratamento:
	Volume = Volemia (Htc achado - desejado)
 		 Htc achado
 (Volemia: 100ml/kg)/Htc desejado:55%
Trocando o sangue do RN por soro fisiológico
Trombose de Veia Renal
Diálise na insuficiência renal
Suspeita  HAS, massa palpável e hematúria
Anticoagulante: Heparina 
Hemograma, TAP e KPTT antes do tratamento 
Monitorize KPTT a cada dia, se possível
Após 3 a 5 dias de heparinização com a medicação convencional, troque a anticoagulação pelo uso de enoxaparina
Dificuldade Respiratória
Tratamento habitual.
Taquipnéia transitória do RN.
Doença da membrana hialina.
Hiperinsulinemia bloqueia a indução da maturação pulmonar pelo cortisol
Pneumonia.
Síndrome Convulsiva
Tratar a causa: distúrbio Ca, Mg, glicose ou sofrimento cerebral.
Tratar o sintoma: hidantal, fenobarbital ou Diazepínico nas doses habituais.
Fazer estudo do líquor.
Pesquisar hemorragia intracraniana
Se presente, corrigir o Ht°.
Miocardiopatia Hipertrófica
Acumulo de tecido adiposo e glicogénio a nível do miocárdio - sinais de insuficiência cardíaca congestiva.
Fazer Ecocardiograma (?).
Transitória e assintomática - Sintomas, se presentes, e a hipertofia cardíaca, revertem espontaneamente entre os 2 e 12 meses.
Insuficiência cardíaca, baixo débito e cardiomegalia.
Tratar hipoglicemia, hiperviscosidade, acidose metabólica, hipoxemia, alterações eletrolíticas
Inotrópicos estão contraindicados
Restrição hídrica
Propranolol: ORAL: 1 a 5 mg/kg/dia divididos de 6/6 horas ou 8/8 horas (melhora a obstrução da via saída ventricular esquerda)
(Nota: em situações emergenciais, usar endovenoso: Metroprolol)
34
Infecções neonatais
Maior risco de infecções neonatais precoces ou tardias.
Diminuição dos fatores imunológicos protetores ou por permanecerem mais tempo em unidades neonatais de risco.
Hemograma, PCR, Culturas de sangue e líquor quando necessárias.
SNC
Ecotransfontanela está indicado para RNMD.
Asfixia
Tratamento:
Preventivo.
Curativo: reanimação, oxigenoterapia, manutenção da homeostase e da hemodinâmica, prevenção da lesão cerebral.
Unidade Básica
Identificação do RN de risco, notificação da alta, agendamento de consulta na atenção básica, programação de visita domiciliar e agendamento para o ambulatório de seguimento do RN de alto risco.
Continuidade do cuidado/captação do RN pela atenção básica de saúde, por meio de visita domiciliar e outros, para não haver descontinuidade da assistência.
Visita domiciliar na primeira semana após o parto com avaliação global e de risco da criança, apoio ao aleitamento.
O RN de alto risco deverá manter o calendário de acompanhamento na Atenção Básica, além do acompanhamento pelo ambulatório de atenção especializada.
O RN de alto risco deve ser acompanhado até pelo menos o segundo ano completo de vida (mínimo de duas avaliações por ano); o acompanhamento até o 5º ano é desejável, para melhor avaliação da função cognitiva e da linguagem
Bibliografia 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_recem_nascido_%20guia_profissionais_saude_v1.pdf 
http://www.scielo.br/pdf/abem/v45n5/6863.pdf
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/recem_nascido_macrossomico.pdf 
http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2015/02/diretrizessbp-hipoglicemia2014.pdf 
http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v16n2/pt_1519-3829-rbsmi-16-02-0093.pdf 
https://estudogeral.sib.uc.pt/bitstream/10316/31959/1/Ana%20Bandarra.pdf 
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-016-4062-9 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89101981000300006 
http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v16n2/pt_1519-3829-rbsmi-16-02-0093.pdf
http://www.scielo.br/pdf/abem/v45n5/6863.pdf 
 https://www.portalsecad.com.br/artigo/372