CIRURGIA 7°PERÍODO

Prévia do material em texto

AULA 1
Acidentes com complicações
Deslocamento para faringe:
	Corre o risco de ou deglutição ou aspiração, na maioria das vezes pode ser evitada (evitando movimentos bruscos durante a exodontia, principalmente durante a parte final, que é a fase de avulsão do dente). Tomar cuidado com movimentos bruscos com extratores, força exagerada, pois o dente ou raiz pode se deslocar de dentro do alvéolo e ir para a faringe. 
	Caso aconteça, o paciente deve ser colocado em posição sentado, para que tenha eficiência no reflexo de tosse e consequentemente cuspir o dente, ou utilizar a bomba vácuo. Se utilizar instrumento como pinça, pode ocorrer do dente escapar e ir para a faringe. 
	Fazer cirurgia sempre com sugador de alta potência.
	Se o paciente não tiver tossindo, o paciente poderá ter deglutido o dente. Se o paciente estiver tossindo de forma incessante e com respiração mais curta, provavelmente o dente foi aspirado e o paciente está tendo uma obstrução parcial de via aérea. As duas situações é pertinente que o paciente seja hospitalizado. Caso deglutir, através de radiografia pode ser localizado e monitorar o dente até ele ser expelido. Se aspirou, há necessidade de remover com broncofibroscópio, não é um procedimento invasivo mas deve ser feito com sedação. 
Lesões a dentes adjacentes:
	Ocorre pelo foco do dente a ser extraído. Muitas vezes, vizinho ao dente que será extraído, pode ter uma restauração grande, ou um pino, e ao apoiar o extrator no dente vizinho ou na região do osso cervical, essa restauração vai fraturar.
	Planejar bem a cirurgia, para não acontecer esse tipo de iatrogênia. Nesse caso, o planejamento deve conter, ostectomia, odontossecção, uso de fórceps e evitar ao máximo o apoio de extratores na proximal do dente vizinho. O dente vizinho pode ser luxado.
Extrair o dente adjacente:
	Acontece normalmente no erro do planejamento, radiografia invertida, dentes com destruição semelhante no ponto de vista clínico, dente com doença periodontal onde a mesma não é observada na radiografia.
Extração de dente errado:
	Radiografia invertida, panorâmica invertida, panorâmica invertida. O 2° molar superior é o dente que mais é extraído errado, pois é extraído no lugar dos 3°, pois na radiografia o 3° aparece, pois está submucoso, mas clinicamente não. Contar os dentes. 
Fratura ou deslocamento de restauração:
	Evitar fazer força com o instrumental próximo da restauração. Ter certeza que o pedaço da restauração foi removido da boca.
Fratura de instrumental:
	Não é tão frequente, normalmente acontece quando o material é de qualidade duvidosa, ou manipulação inadequada. Broca é o que mais se fratura, pois quanto mais fina, maior a tendência de fratura. 
	Retirar sempre o pedaço de instrumental da boca do paciente. Tomar cuidado, pois o sugador pode remover e você pode não ver. 
Luxação ou lesão do dente adjacente:
	Normalmente não requer tratamento, apenas acompanhar, pois o dente pode evoluir para necrose pulpar. Realizar oclusão semi-rígida com fio de ortodontia. Caso rompa o eixo vascular nervoso, deve-se remover o dente. 
Falta de atenção no pré-operatório e no trans-operatório:
	Radiografia periapical com o picote voltado para frente, e cuidado caso tenha sido exposta ao contrário. Ocorre facilmente em dentes hígidos encaminhados para extração. 
	No trans-operatório: contar os dentes.
Lesão às estruturas ósseas:
	Fratura do processo alveolar pode acontecer na maxila quanto na mandíbula, tanto vestibular quanto lingual. Na maxila, toda a região mais sensível à fratura é a região de canino, e a tabua óssea mais fina sempre vai ser vestibular em toda sua extensão. 
	Na mandíbula, tabua vestibular fina na região anterior, e na região posterior a tabua lingual é mais fina.
	Fratura de tuber: mais complexa e extensa. Pode gerar comunicação buco-sinusal e sangramento exagerado. 
	Fratura de osso alveolar: falta de cuidado durante a luxação do dente. O que faz o alvéolo expandir é a manutenção da força para alguma região, se fizer com muita força, se o paciente já for de idade, maior o risco de fratura. Uso excessivo de força com fórceps.
	Áreas mais acometidas: Vestibular de canino superior a vestibular de molar superior, e vestibular de incisivos inferiores. 
Planejamento clínico e radiográfico: 
	Planejamento envolve analisar a característica do osso do paciente. Se houver necessidade de muita força durante a exodontia, mudar de técnica. 
Dentes multirradiculados: odontossecção.
Idade do paciente:
	Paciente mais jovem a fratura acontece com menor frequente devido à densidade óssea ser maior. Se o osso for removido, não deve ser recolocado no local. A tabua óssea alveolar é nutrida pelo periósteo, e quando não se quer perder a tabua vestibular, deve-se evitar realizar o descolamento da tabua. Fazer sindesmotomia. 
	Caso a tabua óssea fratura e ficar presa no periósteo, manter ela no local, pois tem nutrição do periósteo. 
Fratura de Tuber:
	Acontecem alguns agravantes, pois é uma importante área de instabilidade e retenção da PT. A conduta clínica é a mesma que o processo alveolar. Tirar as pontas de osso com alveolótomo e regular as margens ósseas e checar se houver CBS, através da manobra de valsalva. Caso tenha CBS, tratar adequadamente e imediatamente, se não souber tratar, encaminhar o mais rápido possível, pois o paciente pode desenvolver sinusite.
Lesão a estruturas anatômicas adjacentes:
	Nervo: evitar ficar transitando com broca perto dessas estruturas. Parestesia de língua é a que mais incomoda (incisão reta na distal, do sulco central do 2° molar, atinge o nervo lingual, fazer incisão sempre direcionada para vestibular).
	Nervo bucal e nasopalatino por serem responsáveis por inervação de pequenas áreas, caso for lesionado, o paciente quase não sente. 
	Se manipular o nervo, paralisia (motor) ou parestesia (sensitivo) temporária. O nervo volta porque não foi seccionado. 
	Visualizar os riscos de seccionar os nervos através da tomografia. Tomar cuidado da ostectomia e odontossecção. Quando o dente estiver 75% secionado, quebrar o dente com instrumental para evitar a lesão do nervo com a broca.
Neuropraxia: tipo de trauma ao nervo causado por esmagamento ou compressão. Quando for induzido, é reversível. 
Axonotmese: ruptura parcial da fibra. Permanentemente e parcialmente a perda da sensibilidade ou função motora 
Neurotmese: ruptura completa do nervo. Tratamento: neurorafia. 
Como tratar paralisia ou parestesia: Laser Terapêutico. 
Parestesia por neuropraxia: se resolve sozinha de 6 a 8 semanas.
O nervo pode sofrer reparo após 2 anos, passado esse tempo e não voltar, não vai voltar mais.
Sintomas: coceira, formigamento, ardência, e associado à perda da função (paralisia).
	Vaso: caso aconteça, saber qual estrutura foi cortada.
	
	ATM: colocar o paciente em uma cadeira contra a parede, sentado. Colocar os polegares na linha obliqua do paciente (vestibular dos molares) e os outros dedos por fora da boca, na base. Com o braço esticado, soltar o peso sobre a mandibular do paciente, que deve estar com a cabeça reta. Soltar o peso até o paciente relaxar e destravar a ATM. 
	Trismo: abaixo de 50% da capacidade de sua abertura máxima. 
AULA 2
Acidentes com complicações; Continuação
Comunicação Buco-Sinusal:
	Normalmente acontece quando estiver trabalhando em dente posterior superior, principalmente raiz palatina de 1° molar, em íntima relação com o seio maxilar. 
	Qual o problema? Quando ocorre a comunicação BS, cria-se um trajeto fistuloso entre duas cavidades (boca e seio maxilar), o trajeto fistuloso é revestido por epitélio. Sequelas: invariavelmente, todo paciente que tem CMS, vai desenvolver sinusite crônica, onde pode ter drenagem ativa de secreção purulenta. 
	As comunicações que mais dão sequelas são as pequenas, porque o trajeto fistuloso fica fino e delgado, e tudo que entra não sai, ocorrendo um processo inflamatório, onde esse processo irá obliterar e não irá drenar paraboca. A comunicação maior incomoda porque o que é ingerido vai para o nariz.
	Não precisa fazer tratamento imediato, mas caso trate tardiamente é necessário tratar a sinusite antes de fechar a comunicação. O planejamento da cirurgia pode evitar a CBS. 
	Como diagnosticar: examinar o dente extraído quanto à presença de osso aderido ao ápice. Às vezes a cortical óssea é removida junto com a raiz do dente, mas ainda fica a membrana protegendo, e não acontece a CBS. Manobra de valsalva é boa para diagnosticar (com gaze, tampa o nariz do paciente e depois ele vai fechar a boca e forçar o ar a sair pelo nariz. Se estiver comunicado, vai formar bolhas no alvéolo). Se der positivo, determinar o tamanho da comunicação. 
	Comunicação de até 2 mm de diâmetro não é preciso tratamento, fazer apesar sutura oclusiva para manter o coagulo dentro do alvéolo, não fazer sondagem nem curetagem dentro do alvéolo. Orientar o paciente a não espirrar de boca fechada e evitar pressão nasal e sinusal. 
	Comunicação de 2 a 6 mm: recomenda a inserção de esponjas coagulantes e fazer sutura oclusiva para fixar a esponja. Os cuidados são os mesmo. Antibioticoterapia com cefalexina quando o paciente tem higiene precária. Prescrever descongestionantes nasais (rinosoro e/ou noex).
	Toda comunicação, independente do tamanho, você tem que fazer o controle periódico do paciente para confirmação do fechamento. De 7 a 14 dias no inicio, e depois a cada 60 dias. Com 60 dias tem que estar fechado. Sondar as proximidades dos dentes vizinhos. 
	Comunicação acima de 7 mm, quando extrai o dente na “marra” com fórceps. Fazer odontossecção, tirar uma raiz de cada vez, para evitar que o osso que reveste a raiz se quebre. Fechamento obrigatoriamente feito por retalho, tratamento mediato ou imediato. 
	Técnicas de fechamento: 
	Retalho vestibular com duas relaxantes. Retalho tem que estar de forma passiva (comunicações pequenas 2 a 6 mm) 
	Retalho palatino (indicação CBS de 1 dente)., utiliza mucosa queratinizada em cima da comunicação. O trajeto deve ser feito envolvendo a artéria palatina maior para não romper a artéria. Como o tecido tende a retrair, medir e calcular uns 20 a 30% a mais do tamanho. Após colocar o retalho no lugar desejado, proteger com cimento cirúrgico. 	
	Comunicação de +ou- 15 mm, associação do retalho vestibular associado com a bola de bichar. Remover a sutura com no mínimo 15 dias.
Hemorragia pós-operatória:
	Falta de planejamento, equivoco nas incisões. Desalojamento do coagulo por fala, língua ou pressão (orientar o paciente do pós-operatório).
	Prevenção: fazer anamnese, exame de coagulopatia frequentes (ingestão excessivo de bebidas alcoólicas, suplementos alimentares sem orientação do profissional), uso de drogas anticoagulantes (AAS). Pedir coagulograma, e compensar o paciente para realizar a cirurgia.
Remover todo o tecido de granulação presente:
Sempre visualizar sangramentos intensos antes da sutura:
	Examinar o alvéolo, examinar o tecido mole. Introduzir gaze com soro dentro do alvéolo por 8 minutos, observar se não tem mais sangramento e fechar. 
	Causada principalmente por negligencia do paciente. Paciente não fica de repouso e tem aumento da pressão vascular.
Cicatrização retardada e infecção pós-operatória:
	Como evitar: nunca operar em fase aguda. Tratar e depois remover. 
	Avaliação pré-operatória rigorosa.
Deiscência de sutura:
	Quando o tecido mole é suturado sem suporte ósseo. 
Sutura com tensão excessiva:
	Ao apertar muito, interrompe a nutrição, causando necrose. Comum em região de molares inferiores. Prevenção: incisão sobre osso sadio, sutura sem tensão. 
Alveolite:
	Inflamação do alvéolo pós exodontia. Não é infecção, é uma afecção que retarda a reparação do alvéolo. Diagnostico: clinico: alvéolo vazio e odor desagradável. Sintomas: dor moderada intenso de 3 a 4 dias pós-operatório. Etiologia: indefinido, mas pode ser relacionado com a fibrinólise (quebra do coagulo). Anticoncepcional ajuda o quadro de Alveolite.
	Prevenção: minimizar trauma cirúrgico, minimizar contaminação bacteriana local (clorexidina 0,12% 3 dias antes da cirurgia), limpeza do alvéolo com soro após a extração. Orientação ao paciente: não cuspir, não tomar nada de canudo, não fazer esforço físico, alimentação fria nos 2 primeiros dias. 
	Tratamento: controle de dor, limpeza do alvéolo para gerar novo coagulo. 
Fratura de mandíbula:
	Comunicação rara. Normalmente associada à extração de 3° molar incluso vertical. Causa: intensidade e sentido de aplicação de força inadequada. 
	
AULA 3
Dentes não irrompidos:
	Tratamento: não somente exodontia, em alguns casos indicar a exposição do dente por ulectomia/ulotomia (tomar cuidado). Ao se tratar dos 3° molar inferior, o espaço para ter o dente é pequeno, e ao terminar de expor esse dente, temos a distal do 2° molar com escassez de mucosa queratinizada, ulectomia só é indicada em casos em que em volta de todo o 3° molar semi-irrompido exista uma quantidade grande de mucosa queratinizada. 
	Colagem de acessório ortodôntico para tracionamento: indicado para canino, incisivo e pré-molar incluso.
	Não extrair o dente e todo o caso, fazer proservação com panorâmica anualmente, caso o dente não apresente riscos à saúde do paciente, não extrair.
	Indicações: quando a permanência do dente irá gerar algum risco ao paciente. Pericoronarites (principal, tratar a pericoronarite antes de extrair o dente), DP, caries, reabsorção radicular, próteses removíveis, preparo para cirurgia ortognática, prevenção de fraturas mandibular, prevenção de patologias (cistos e tumores).
	Contra-Indicação: danos às estruturas anatômicas adjacentes, extremos de idade, comprometimento sistêmico.
	Considerações pré-operatórias: exame radiográfico apropriado (panorâmica), classificação relativa à posição do dente, técnica exodôntica e grau de complexidade da exodontia.
Técnicas de localização
1. Método de Miller Winter (indicação apenas pra mandíbula): localizar dente incluso e processo patológico no sentido vestíbulo lingual e pra localizar corpos estranhos na mandíbula. – Faz a periapical normal e depois faz oclusal utilizando filme periapical. 
2. Método do Donovan: modificação de Miller Winter específica para 3° molar inferior. Serve para visualizar a raiz do dente no sentido vestíbulo lingual. – Coloca o filme na região do ramo da mandíbula, e coloca o RX da região da borda inferior da mandíbula na região do ângulo. 
3. Método de Parma: variação da periapical (periapical “torta”), utilizada para visualizar a raiz. 3° molar inferior. Incomoda o paciente.
4. Método de Clark: universal para localização de dente na maxila. Paralaxe. Não é indicado para 3° molar. 
Classificação:
Winter: Universal (serve pra qualquer dente).
	Angulação: mesioangular 43%, horizontal 3%, vertical 38% e distoangular 16%, transversal. Específica para 3° molar superior.
Posição em relação ao ramo da mandíbula
Coroa totalmente fora do ramo
Metade da coroa para fora do ramo e metade pra dentro
Coroa totalmente dentro do ramo
Pell e Gregory: 
Posição do dente em relação ao plano oclusal ou linha cervical do 2° molar
Dente localizado na região oclusal do dente vizinho
Dente localizado entre oclusal e cervical do dente vizinho
Dente localizado abaixo da linha cervical do dente vizinho
CLASSIFICAÇÕES MESCLADAS
Considerações pré-operatórias relevantes:
Morfologia radicular;
Tamanho do folículo pericoronário;
Densidade do osso circunjacente;
Contato com o segundo molar;
Relação com o nervo alveolar inferior;
Natureza do tecido subjacente.