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CLAREAMENTO DENTAL- I A primeira coisa que enxergamos no sorriso é a alteração da forma, porque na nossa retina temos dois tipos de células: cones que fazem a diferenciação de cor e bastonetes que fazem a diferenciação de forma, e a gente tem muito mais bastonete do que cone. Essa foto eu peguei na internet e provavelmente tem photoshop porque dificilmente um esmalte é tão opaco como esse daí. Porque o dente fica claro? O esmalte ele é translúcido e ao mesmo tempo opaco. Esse dente tá muito opaco. Porque no clareamento o dente fica mais claro? Porque além de saturar a dentina, oxidar pigmentos que tem na dentina de alguma forma a passem desse oxigênio através da (?) faz com que ele fique mais opaco. Então isso opacifica o esmalte. Esse clareamento está bom, a foto foi pelo celular tem o fator luz de teto está meio amarelo, mas dá pra perceber que esse é um dente bastante claro. Isso é um dia a dia de clareamento onde você vê que no antes o dente nunca é monocromático como aqui. Esse tá monocromático, não existe dente monocromático. O dente sempre tem um pouco de saturação na cervical e gradativamente até a incisal a gente tem uma dessaturação. Na incisal a gente tem uma quantidade maior de esmalte e a dispersão da luz no esmalte faz com que você tenha um cromatismo de translucidez. CLAREAMENTO DENTAL Faz parte do planejamento da estética do sorriso É um procedimento não invasivo Seguindo o protocolo, é um procedimento seguro É popular, tem custo relativamente “baixo” É imprevisível: não posso determinar que cor o dente vai ficar; o dente fica mais claro, mas não é possível determinar o quanto. Quanto mis claro depende do tipo de pigmento, da permeabilidade do esmalte e da dentina e depende do tipo de agente oxidante utilizado, tem uns que são mais potentes, depende da concentração e depende da idade, mas a idade está relacionado com a penetração, a permeabilidade Formas de clareamento: - Microabrasão: eu coloquei a microabrasão, pq com ela a gente tá removendo manchas dos dentes. Mas a microabrasão não é uma técnica convencional de clareamento. Clareamento propriamente dito são todas as técnicas que utilizam peróxido de hidrogênio, vulgo, água oxigenada. Então microabrasão a gente vai usar um ácido seja ácido fosfórico, clorídrico, hipoclorito. Então microabrasão é um ácido que eu vou mecanicamente e quimicamente, remover uma mancha que vai tá no esmalte do dente, normalmente essa mancha que eu vou remover tá na superfície. Se eu achar que a minha mancha está mais interna, na camada mais profunda do esmalte, eu posso fazer microabrasão? Não; aí vai precisar de um tratamento restaurador. Então microabrasão só está indicada pra mancha superficial. Como eu vou saber? Coloca uma luz por dentro do dente, a própria luz do foto coloca atrás pela lingual, se vc enxergar uma mancha preta na vestibular do esmalte, significa que aquela mancha preta ta muito profunda , se eu coloco uma luz e na superfície do esmalte que tem uma mancha e não aparece alteração de cor, significa que ela ta mais superficial e a microabrasão está indicada somente pra mancha superficial; por exemplo, eu tenho aqui uma fluorose onde foi feita uma microabrasão, pra tirar um pouco do marrom da superfície, o branco, esse aumento de opacidade causada pela fluorose a microabrasão não vai. A microabrasão pode também ser usada com a finalidade de deixar mais lisa, a alisar mais o esmalte. Na microabrasão eu vou aplicar o meu ácido fosfórico misturado com pedra pomes, se eu aplicar aqui localizado eu consigo tirar micrômeros de esmalte e com isso tirar a mancha. Tirou tudo? Tá perfeito? Não, mas dá uma boa ajuda e aí a gente pode partir pra uma técnica de clareamento. Olha aqui outro clareamento, qual é o valor desse dente? Alto ou baixo? Valor é brilho. Se eu perguntar essa cor tá mais pra cinza ou mais pra branco? Cinza. Cinza o valou é alto? Não, o valor é baixo. Quando fala de valor, se fala de quê? De brilho, de branco. Clareamento dental além de alterar a cor do dente, deixar o sorriso mais bonito, também altera o psicológico. A pessoa sorri mais alegre, sorri melhor, parece que muda a alma. Não é assim que uma pessoa com o dente escurecido sorri, o sorriso é meio pra baixo porque incomoda. Aqui tem uma paciente com pigmentação metálica, por almágama, por cimento obturador, tetraciclina. Qual é a técnica de clareamento que a gente usa aqui? Nenhuma, porque quando vc tem alteração metálica não tem como mexer nessa alteração de cor, o oxigênio não tem ação no metal. Então a gente faz uma faceta pra mascarar, e pra fazer essa faceta a gente vai ter que usar o opacificador, pra depois em cima desse opacificador a gente vai colocar a cor que vc quer. O opacificador é como se fosse uma barreira, se eu colocar só branco aqui em cima o que vai acontecer? O paciente vai sorrir branco. E a gente quer que o paciente sorria branco? Não, a gente quer que o paciente sorria natural. Qual é o objetivo dessa aula? - Entender porque o dente tá mudando de cor - Quais são os agentes clareadores? - Qual é o mecanismo de ação dos agentes oxidantes, agentes clareadores - Porque os dentes voltam a escurecer novamente -Existe algum efeito adverso do gel clareador -Quais as técnicas de clareamento eu vou utilizar no dente Porque os dentes mudam de cor? Porque houve uma pigmentação nele. Essa pigmentação pode ter origem interna ou externa, por exemplo, quando a gente tem uma alteração de cor por tetracilcina, o pigmento é externo, na elitoblastose fetal, onde tem a ver com a quebra na hemácia na corrente sanguínea o pigmento é interno e a via de contaminação também é interna pq é na corrente sanguínea. Eu posso ter pigmento externo e a via de contaminação interna? Sim, por exemplo quem aqui já usou muito periogarde? Periogarde é clorexidina, quando eu bochecho por muito tempo clorexidina eu vou pigmentar meus dentes. Pigmento externo com contaminante interno. Eu vou ter um pigmento externo, mas mecanismo de contaminação interno. Criança como muito pasta de dente, vai ter uma intoxicação crônica, esse excesso de flúor na corrente sanguínea vai afetar a formação de esmalte dentário criando manchas. Então a gente tem que saber qual é o pigmento e qual é o mecanismo de impregnação. Pigmento chamado exógeno, ele está na superfície do dente, normalmente o periogarde, as bactérias chamadas promógenas – pessoas que têm uma boa higienização e se motivo aparece uma mancha na lingual dos posteriores e anteriores. Essas bactérias normalmente competem com as bactérias cariogênicas, porque o ph é alcalino e a cárie começa em ph ácido. A partir de qual ph pode ter cárie, qual é o ph crítico? Isso é pergunta de prova. Na presença do flúor 4,5 ; na ausência do flúor 5,5. A própria clorexina pode causar. Os endógenos. Porque a idade pode mudar a cor do dente? A dentina tá esclerosando, o esmalte vai diminuindo. Então eu tenho um esmalte mais fino, tenho uma dentina mais fechada, tudo que bater no dente vai voltar. Tem o fator hereditário. Qual é a cor que a gente vai usar, qual é o padrão nacional do brasileiro? A3B, segundo os pesquisadores. Se vc não souber que cor colocar, coloca A3. Vocês querem escolher cor de posterior, quem vai ver? Coloca um A3, se tiver mais tempo escolhe a cor. Cor a gente escolhe antes ou depois do isolamento? Antes. O acontece com o dente isolado? Desidrata, ficando mais claro. Endógeno, uma febre, uma alteração térmica, alguma pancada, algum trauma, pode ter causado uma não formação do esmalte dentário. Vários tipos, pode ser: alteração do esmalte ou não, quando há alteração do esmalte precisa restaurar? Não é só um clareamento?Quem é mancha favorável pra poder clarear? É a mancha marrom. Aí numa fluorose a gente pode só clarear ou a gente pode clarear e fazer uma microabrasão. Lembra que eu falei da textura do esmalte ficar muito irregular? Então numa situação dessa vc faz a microabrasão, ver se ficou bom, mesmo ficando bom ou não a gente tem uma alteração de forma, entãoentra também restauração em resina composta. Tetraciclina é quando existe ou congênito, ou seja, o feto não nasceu mas a mãe ingere a tetraciclina, ou até os 8 anos de idade, essa é a fase de maior impregnação de uma substância metálica que tem afinidade pela dentina, tá na corrente sanguínea, vai para polpa, vai impregnar a dentina causando alterações metálicas, alterações de cor, esse é o grau 1 vc não vê faixas bem delimitadas, só que tem um detalhe quanto mais Sol essa pessoa se expor mais faixa vai criar pq a substância que tá dentro da dentina é fotossensível e escurece mais. Tanto que essas pessoas tem um escurecimento maior inferior e quase nenhum superior. Esse é um grau leve. Grau 2 você já começa ver uma faixa bem marrom, por exemplo essa é uma fase da gente clarear, mas mesmo assim é um clareamento difícil porque a substância não é tão sensível assim ao oxigênio. E mesmo assim esse dente nunca vai ser um brancão, branco neve. Então olhe bem eu tenho o amarelo, marrom claro, levemente cinza, maior saturação de cores nas faixas do esmalte. Um dente com alteração por tetraciclina tem várias faixas, a medida que o grau vai aumentando você já tem mais faixas, faixas bem marcadas. Aqui por exemplo não fez só clareamento, normalmente tem faceta associada. E assim eu tenho o grau acima pode até usar o clareamento para amenizar a faceta mas essa é uma faceta com desgaste por desgaste pra poder tirar essas (fissuras ?) E a gente tem outra classificação, que são classificação distrófica, uma hemorragia pulpar, uma necrose, tudo isso proveniente de que? Porrada, o dente muda de cor, vai ficando amarelo, não tem lesão periapical, quando olha na radiografia cadê a polpa da câmera pulpar? Então isso que dá o amarelamento. O que fazer? Clareamento; clareamento com moldeira, não em consultório 37%, não pode clarear todo mundo pq o dente q sofreu trauma com permeabilidade diferente dos demais (mais baixa), clareia dente por dente, então tem que fazer a moldeira, recorta, deixa aberta, para o paciente não usar nos outros dentes. Trauma; mudou a cor do dente, o que aconteceu com a lingual? Derrame de sangue. Se a gente não agir rápido aí o que acontece com as hemácias? Vai romper, vai liberar hemoglobina e vai se dividir em facções e fica um pigmento amarelado que pode escurecer, ter um escurecimento negro. Então nessa parte tá fazendo o tratamento do dente bio, quanto mais rápido abrir e fazer a pulpectomia, tem que estancar o sangue o mais rápido possível pra evitar que haja um estanque, uma liberação dessas hemácias dentro do túbulo dentinário senão o dente vai escurecer. E outro trauma uma pancadinha de leve e percebi que o dente tá mudando de cor mas não faz nada , quanto mais tempo vc leva pra clarear o dente, mais difícil é o clareamento. E o que que leva aquele escurecimento? Falta de controle de sangramento durante a pulpectomia, acesso da câmera pulpar incorreto, limpeza inadequada da câmera pulpar, deixar cimento e cone dentro da câmera pulpar, então tem que ter cuidado na hora de tratar um canal. Na verdade tratar canal mesmo Celso que é doutor pode acontecer o escurecimento porque há uma mudança de hidratação desse dente, uma mudança discreta que nós não somos capazes de perceber. Então o que é clareamento dental? Quando indicar? Como aplicar o clareamento dental propriamente dito? É importante a gente entender, às vezes a gente vai fazer microabrasão e depois clareamento, só clareamento ou só microabrasão, onde recordo que microabrasão não tem nada a ver com água oxigenada. Eu vou fazer a técnica de consultório ou supervisionada (nõa é mais chamado caseiro) Hoje é uma tência mundial fazer clareamento com uma baixa concentração de ???? Em relação aos agentes clareadores, quem realmente clareia? Péroxido de hidrogênio, peróxido de carbamida, perborato de sódio. SE eu falar que são iguais vcs concordam? Não, pq a gente vai ter diferença de ph, normalmente o do peróxido de hidrogênio é menor, o pe´roxido de carbamida tem a amônia que vai liberar a uréia e aí ph já muda, esse perborato de sódio tem ph mais elevado, mas na verdade no final das contas todo mundo converge pro H2O2, uma molécula de H2O2 em diferentes concentrações. Então os quatro modelos qual é a diferença? Concentração. Logicamente, quanto maior a concentração, maior a sensibilidade e mais sensível a técina eu posso queimar o dente, eu posso machucar o dente, água oxigenada queima. Então quando a gente usa peróxido de hidrogênio de baixa concentração pode até machucar um pouquinho mas nem tanto, mas se eu usar a 110 de volume, se a 10 volume meu dedo fica branco imagina a 110 volumes vc vai preso, vai queimar o paciente. Então tem que tomar cuidado com a concentração do produto. Dentro dos géis clareadores há uma tendência do mercado, lembra que eu falei que o ph do peróxido de hidrogênio é ácido? Se esse ácido é tão concentrado tem uma tendência de causar muita sensibilidade a esse dente. Se eu tenho muita força eu chego mais rápido ou mais devagar no tecido da câmera pulpar? Muito rápido. A gente quer que o peróxido de hidrogênio chegue a câmera pulpar? Não. É por isso que vai usar concentração mais baixa. Mas digamos que eu vou usar uma concentração mais alta eu tenho tempo pra usar, eu tenho um produto mais alcalino, ele tem cálcio, dessensibilizante. Não pode deixar muito branco, clarear dente causa envelhecimento precoce da polpa, quanto mais celular o tecido da polpa mais jovem ele é, quanto mais fibrosado mais velho ele é. Então o clareamento atingindo a polpa, as células se defendem mais vezes, se defendendo mais vezes elas produzem mais fibras. Passou pesquisa sobre termo de consentimento, de livre esclarecimento para clareamento. Durante muito tempo o peróxido de hidrogênio realizava um transporte mais rápido, quando eu ia fazer clareamento, fazia de uma sessão, a laser, um led, mas quem faz o clareamento é o perióxido, o laser não clareia nada. O que a luz do laser faz? A água oxigenada é visível a luz, a luz so faz a degradação, a liberação de oxigênio acontecer mais rápido, no icío se achava isso ótimo, mas hoje se sabe que menos é mais, então se você clareia no tempo mais rápido vc tem menos estabilidade. E hoje tem a luz violeta que clareia através da quebra do pigmento se isso é verdade ou não só quem usa pode falar. Quando vc tem um produto muito concentrado é necessário usar a barreira gengival. Pró a gente pode usra a luz do foto? A luz do foto até clareia, mas ela não é indicada pq aquece, com isso a dispersão de hidróxido de hidrogênio é muito rápida. Mas não é o que a gente quer essa dispersão mais rápida. É importante proteger lábio, proteger gengiva, normalmente é um gel mais espesso, não pode deixar escorrer, prefira utilizar um produto que tenha uma liga, pra que ele não fique escorrendo, sempre usar ? nos lábios neu tralizador pra poder evitar a queimadura nesse paciente. Normalmente a gente usa na moldeira peróxido de hidrogênio 7,5%; 8,5% e 9,5% Peróxido de carbamida 10%, 16%, 22% Hoje a tendência é usar peróxido de carbamida a 10%. Por que eu só uso no consultório peróxido de hidrogênio a 7,5%? ..... A moldeira incomoda, o paciente não consegue usar o tempo indicado. Eu indico que use 1 hora,sabe quanto tempo ele vai usar? 30 minutos. Se usar por 1 hora tem outro detalhe, peróxidode hidrogênio tem uma liberação estanque. Então não adianta usar por 1 hora. Normalmente no clareamento supervisionado, o paciente não usa a moldeira, aí o que ele fala, eu usei e não prestou. Então lá no consultório a gente tem uma rotina que é: faz pelo menos 1 no consultório, efeito rápido, depois ele faz o supervisionado coma moldeira. A depender da idade faz 1 no consultório e depois na moldeira, pacientes mais velhos tem menor permeabilidade a gente faz 2 no consultório pra depois estabilizar. O clareamento interno é uma tendência. Vocês lembram que isso não pode acontecer, resto de material obturador na câmera pulpar. Quando vou fazer tampão o cimento tem q tá 3 mm abaixo da câmera pulpar. Então o que eu tenho que fazer? Limpar a câmera pulpar pegar minha obturação de canal descer pra fazer o interno, pra colocar o material dentro da câmera pulpar, pra fazer um tampão. O que é tampão. Uma bolha uma vedação que a gente faz separando a câmera pulpar da parede. Porque? A gente sabe que se o peróxido de hidrogênio descer pode chegar no periodonto, onde tem matriz osséa e tem uma teoria que quando vc leva peróxido de hidrogênio pra nível ósseo, faz com que reabsorção da raiz. Porque o peróxido de hidrogênio pode criar uma inflamação e a partir dessa inflamação estimular osteoclastos, que o osteoclasto faz, vai “comer” a raiz. Então quando faz clareamento interno, a gente mede altura da coroa, com uma sonda milimetrada e bota um cursor aonde acaba a inserção, vc tem 1 mm de sulco gengival então vou com a minha sonda milimetrada vou no fundo do sulco gengival e meço x e esse x que tá aqui eu vou transformar então esse x que tá dentro ele vai ter a mesma medida. Então se o dente tem raiz exposta eu posso clarear até a raiz? Posso pq não tem osso perto, mas onde tiver osso, tenho ligamento periodontal e tenho osteoclastos, então eu não posso deixar o material chegar nessa região. A tendência hoje mundial, é fazer clareamento só externo, ou às vezes abre faz tampão, faz o clareamento ali na hora usou o peróxido de hidrogênio, lavou e já fechou. Porque é perigoso vc ficar abrindo e fechando esse dente, pode causar trincas na superfície da coroa. Clareamento em dente desvitalizado tem uma tência muito grande de abrir, faz o peróxido de hidrogênio a 20%, a 22%, proteção, limpa, fecha depois o paciente fica usando uma moldeira provisória. E o perborato é o produto mais seguro pra ser utilizado dentro da câmera pulpar, perborato e água é o único produto que usado dentro da câmera pulpar não tem na literatura associação com reabsorção radicular cervical externa. Tem em alguns lugares dizendo que pode misturar perborato e peróxido de hidrogênio mas tem associação na literatira dessa mistura com??? Em mim eu não faria, faria perborato e água. Qual é o grande problema? Fazer a troca de curativo. E a nossa luz violeta? Com o aparelho vc faz op clareamento baixando 1 tom a cada sessão sem precisar usar gel clareador, quem usou disse que não causa sensibilidade nenhuma, mas o clareamento em si é difícil e outras pessoas tem muita pressa. A química dos agentes clareaadores tá baseada na unidade de gerar oxigênio ativo, radicais livres, solvente que é a água, então quando vc faz aplicação de um produto e sobe umas bolhas, junto com elas sobem tbm pigmento é tipo uma lavagem, oxidação transformação de um pigmento mais encorpado em pigmentos menores. Peróxido de carbamida é ureia, libera água oxigenada. Se eu tenho um clareamento com peróxido de carbamida a 10% quanto de peróxido de hidrogênio eu tenho na verdade? 3%, a gente viu que o peróxido de carbamida tem 70% de ureia e 30% de peróxido de hidrogênio. O peróxido de hidrogênio tem um peso molecular muito baixo, então ele tem uma mobilidade através do esmalte ele vai passar para o prisma. O mecanismo de ação, mecanismo químico é uma reação de oxirredução, então substâncias mais complexas, é um anel aromático de benzeno, quando o oxigênio chega ele quebra esse anel em uma cadeia aberta e vai segmentando, então a gente faz o clareamento até momento que a gente vê que não ta conseguindo clarear mais, no momento que a gente fala assim tô usando, não responde isso é o ponto de saturação. Se vc insistir em usar o clareamento não tem mais pigmento no dente pra ser clareado então com quem vc acha que esse oxigênio vai se agregar ou ligar? Com o colágeno da dentina, não é interessante que esse colágeno seja atacado, o oxigênio não se liga ante spq ele é mais afim ao pigmento. Passa a moldeira pra usar todos os dias durante 15 dias, mas o paciente não faz isso, então faz o clareamento supervisionado usando a moldeira um dia sim, dia não pq o produto pode descer para gengiva. Efeitos adversos: Sensibilidade dentinária Alteração do substrato dental (no caso de se ligar ao colágeno) EM contato com material restaurador pode atacar a camada híbrida, alteração da permeabilidade Em contato com o tecido mole, tem gente que é contra por isso ao clareamento com moldeira pq ele tem efeito carcinogênico Causando reabsorção radicular cervical externa externo nos dentes que são tratados endodonticamente desde q não use a técnica correta perborato e água são os únicos que não tem associação com reabsorção radicular cervical externo Protocolo inicial Exame clínico, anamnese, radiografia (panorâmica e interproximal, não pode fazer clareamento em dente cariado) entender a expectativa do paciente, quebrar altas expectativas. A pro pediu pra pesquisar quais são as instruções para dar ao paciente É importantíssimo que op dente esteja limpo, senão clareia a placa, registro da cor inicial, condição do periodonto, aplicação do dessensibilizantenos pacientes q tem sensibilidade durante 10 min, aplicação do agente clareador, aplicação da luz hj não se faz necessário, remoção da barreira, polimento, e aplicação da água? Base? Bicarbonatada Abridor de boca, ou usa rolinho de algidão n 2 é o que ela usa, isolamento Custo do clareamento com moldeira é mais baixo Dente com mancha branca muito clara ou mancha muito escura, tempo muito longo, quem já teve câncer, quem ta gávida, quem tem alergia, é contra indicado o uso de moldeira por causa do contato do peróxido coma mucosa Protocolo; registro da cor, fazer moldagem, modelo das moldeiras faz a moldeira 1mm acima da margem gengival e o gel clareador q a gente tem que instruir o paciente normalmente coloca quando coloca a moldeira. Acabou a aula ela mostrando caso clínico, o ultradent e tals SOBRE REABSORÇÃO RADICULAR CERVICAL EXTERNA: http://seer.ufrgs.br/index.php/RevistadaFaculdadeOdontologia/article/viewFile/42112/366 74 Na Odontologia contemporânea, a estética sofreu uma valorização significativa, ganhando destaque e importância. Nesse contexto, a beleza é influenciada pelo contorno, forma, simetria, alinhamento e, principalmente, pela cor dos dentes. O clareamento de dentes anteriores desvitalizados escurecidos tem se tornado uma terapia muito requisitada, uma vez que o escurecimento dos dentes é motivo de grande insatisfação por parte dos pacientes. Esta revisão de literatura tem como objetivo analisar os dados disponíveis na literatura sobre este assunto, uma vez que a associação entre o clareamento interno e a reabsorção radicular externa cervical é uma questão que ainda gera dúvidas na prática odontológica. O clareamento interno apresenta resultados esteticamente satisfatórios, no entanto, apresenta como possível efeito colateral a reabsorção radicular cervical externa, que prejudica ou até mesmo inviabiliza a permanência do elemento dental na cavidade bucal. A etiologia da reabsorção radicular externa relacionada aoclareamento é complexa, no entanto acredita-se que o agente clareador alcance os tecidos periodontais através dos túbulos dentinários, desnature a dentina, que passa a ser considerada um tecido imunologicamente diferente, sendo reconhecida como um corpo estranho e inicia uma reação inflamatória que resulta na perda localizada de tecido dental. Outra limitação do clareamento de dentes tratados endodonticamente é a recidiva da cor, ainda pouco compreendida. Apesar do clareamento de dentes desvitalizados ter um alto índice de sucesso e de sua natureza minimamente invasiva, os possíveis efeitos colaterais, tais como a reabsorção cervical externa e a recidiva de cor devem ser levados em consideração no momento de sua indicação
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