Anamnese COMPLETA

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Anamnese
Em termos simples, poder-se-ia pensar que "fazer anamnese" é simplesmente "conversar com o paciente"; contudo, entre uma coisa e outra há uma distância enorme, basicamente porque o diálogo entre o médico e o paciente tem objetivo e finalidade preestabelecidos, ou seja, a reconstituição dos fatos e dos acontecimentos direta ou indiretamente relacionados com uma situação anormal da vida do paciente. A anamnese é um instrumento para a triagem de sintomas anormais, problemas de saúde e preocupações, e registra as maneiras como a pessoa responde a essas situações, abrindo espaço para a promoção da saúde.
Possibilidades e objetivos da anamnese:
• Estabelecer condições para uma adequada relação médico-paciente
 • Conhecer, por meio da identificação, os determinantes epidemiológicos do paciente que influenciam seu processo saúde-doença
 • Fazer a história clínica, registrando, detalhada e cronologicamente, o problema atual de saúde do paciente 
• Avaliar, de maneira detalhada, os sintomas de cada sistema corporal 
• Registrar e desenvolver práticas de promoção da saúde 
• Avaliar o estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os fatores pessoais, familiares e ambientais que influenciam seu processo saúde-doença 
• Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas condições socioeconômicas e culturais. 
A anamnese pode ser conduzida das seguintes maneiras: 
• O médico deve deixar que o paciente relate livre e espontaneamente suas queixas sem nenhuma interferência, limitando-se a ouvi-lo.
• De outro modo, que pode denominar-se anamnese dirigida, o médico, tendo em mente um esquema básico, conduz a entrevista mais objetivamente.
• Outra maneira seria o médico deixar, inicialmente, o paciente relatar de maneira espontânea suas queixas, para depois conduzir a entrevista de modo mais objetivo.
A história clínica, portanto, não é o simples registro de uma conversa. É mais do que isso: é o resultado de uma conversação com objetivo explícito, conduzida pelo examinador e cujo conteúdo foi elaborado criticamente por ele.
ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE:
A anamnese é classicamente desdobrada nas seguintes partes: identificação, queixa principal, história de doença atual (HDA), interrogatório sintomatológico (IS), antecedentes pessoais e familiares, hábitos de vida, condições socioeconômicas e culturais.
IDENTIFICAÇÃO: Perfil sociodemográfico que possibilita a interpretação dos dados individuais e coletivos do paciente.
QUEIXA PRINCIPAL: É o motivo da consulta. Sintomas ou problemas que motivaram o paciente a procurar atendimento médico.
HISTÓRIA DE DOENÇA ATUAL (HDA): Registro cronológico e detalhado do problema atual de saúde do paciente.
INTERROGATORIO SINTOMATOLOGICO: Avaliação detalhada dos sintomas de cada sistema corporal. Complementar a HDA e avaliar práticas de promoção à saúde.
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES: Avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os fatores pessoais e familiares que influenciam seu processo saúde-doença.
HÁBITOS DE VIDA: Documentar hábitos e estilo de vida do paciente, incluindo ingesta alimentar diária e usual, prática de exercícios, história ocupacional, uso de tabaco, consumo de bebidas alcoólicas e utilização de outras substâncias e drogas ilícitas.
CONDIÇÕES SOCIOECONOMICAS E CULTURAIS: Avaliar as condições de habitação do paciente, além de vínculos afetivos familiares, condições financeiras, atividades de lazer, filiação religiosa e crenças espirituais, bem como a escolaridade.
A data em que é feita a anamnese é sempre importante e, quando as condições clínicas modificam-se com rapidez, convém acrescentar a hora.
 São obrigatórios os elementos descritos a seguir: 
 Nome. Primeiro dado da identificação.
Idade. Cada grupo etário tem sua própria doença, e bastaria essa assertiva para tornar clara a importância da idade. A todo momento, o raciocínio diagnóstico se apoia nesse dado e, quando se fala em "doenças próprias da infâncià: está se consagrando o significado do fator idade no processo de adoecimento.
Sexo/gênero. Não se falando nas diferenças fisiológicas, sempre importantes do ponto de vista clínico, há enfermidades que só ocorrem em determinado sexo. Exemplo clássico é a hemofilia, transmitida pelas mulheres, mas que só aparece nos homens. É óbvio que existem doenças específicas para cada sexo no que se refere aos órgãos sexuais. As doenças endócrinas adquirem muitas particularidades em função desse fator.
Cor/etnia. Embora não sejam coisas exatamente iguais, na prática elas se confundem. Em nosso país, onde existe uma intensa mistura de etnias, é preferível o registro da cor da pele usando-se a seguinte nomenclatura: 
• cor branca • cor parda • cor preta.
,. Estado civil. Não só os aspectos sociais referentes ao estado civil podem ser úteis ao examinador. Aspectos médico-trabalhistas e periciais podem estar envolvidos, e o conhecimento do estado civil passa a ser um dado valioso . 
 Profissão. É um dado de crescente importância na prática médica, e sobre ele teceremos algumas considerações em conjunto com o item que se segue. 
Local de trabalho. Não basta registrar a ocupação atual. Faz-se necessário indagar sobre outras atividades já exercidas em épocas anteriores. Por isso, nos prontuários, devem constar os itens profissão e local de trabalho na identificação, e os itens ocupação atual e ocupações anteriores nos hábitos de vida.
Em certas ocasiões, existe uma relação direta entre o trabalho do indivíduo e a doença que lhe acometeu. Enquadram-se nessa categoria as chamadas doenças profissionais e os acidentes de trabalho.
Naturalidade. Local onde o paciente nasceu .
 Procedência. Este item geralmente refere-se à residência anterior do paciente. Por exemplo, ao atender a um paciente que mora em Goiânia (GO), mas que anteriormente residiu em Belém (PA), deve-se registrar esta última localidade como a procedência.
Residência. Quanto a este item, anota-se a residência atual. Nesse local deve ser incluído o endereço do paciente. As doenças infecciosas e parasitárias se distribuem pelo mundo em função de vários fatores, como climáticos, hidrográficos e de altitude. Conhecer o local da residência é o primeiro passo nessa área. Além disso, deve-se lembrar de passagem que a população tem muita mobilidade e os movimentos migratórios influem de modo decisivo na epidemiologia de muitas doenças infecciosas e parasitárias. É na identificação do paciente e, mais especificamente, no registro de sua residência que esses dados emergem para uso clínico.
 Nome da mãe. Anotar o nome da mãe do paciente é, hoje, uma regra bastante comum nos hospitais no sentido de diferenciar os pacientes homônimos.
Nome do responsável, cuidador e /ou acompanhante. O registro do nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante de crianças, adolescentes, idosos, tutelados ou incapazes (problemas de cognição, por exemplo) faz-se necessário para que se firme a relação de corresponsabilidade ética no processo de tratamento do paciente .
 Religião. A religião à qual o paciente se filia tem relevância no processo saúde-doença. Alguns dados bastante objetivos, como a proibição à hemotransfusão em testemunhas de Jeová e o não uso de carnes pelos fiéis da Igreja Adventista, têm uma repercussão importante no planejamento terapêutico. Outros dados mais subjetivos podem influenciar a relação médico-paciente, uma vez que o médico usa em sua fala a pauta científica, que muitas vezes pode se contrapor à pauta religiosa pela qual o paciente compreende o mundo em que vive.
Filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de saúde. Ter conhecimento desse fato facilita o encaminhamento para exames complementares, outros especialistas ou mesmo a hospitais, nos casos de internação. O cuidado do médico em não onerar o paciente, buscando alternativas dentro do seu plano de saúde, é fator de suma importância na adesão ao tratamento proposto.
Queixa principal
 Neste item, registra-se a queixa principal ou o motivo que levouo paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas. É uma afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal ou um sintoma, suscitador nas próprias palavras da pessoa, que descreve o motivo da consulta. Geralmente, é uma anotação entre aspas para indicar que se trata das palavras exatas do paciente.
Por isso, sempre se solicita a ele a tradução em linguagem corriqueira daquilo que sente. Contudo, algumas vezes é razoável o registro de um diagnóstico como queixa principal.
Sugestões para obter a "queixa principal": 
o Qual o motivo da consulta?
 o Por que o(a) senhor(a) me procurou? O
 O que o(a) senhor( a) está sentindo? O
 O que o(a) está incomodando?
 • Exemplos de "queixa principal":
 o Dor de ouvido
 o Dor no peito há 2 h 
o Exame periódico para o trabalho.
História da doença atual
 A história da doença atual (HDA) é um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até a data atual, é a parte principal da anamnese e costuma ser a chave mestra para chegar ao diagnóstico.
Sintoma-guia
 Designa-se como sintoma-guia o sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e precisão; por exemplo: a febre na malária, a dor epigástrica na úlcera péptica, as convulsões na epilepsia, o edema na síndrome nefrótica, a diarreia na colite ulcerativa. Contudo, isso não significa que haja sempre um único e constante sintoma-guia para cada enfermidade.
Sintoma-guia não é necessariamente o mais antigo, mas tal atributo deve ser sempre levado em conta. Não é obrigatório que seja a primeira queixa relatada pelo paciente; porém, isso também não pode ser menosprezado. Nem é, tampouco, de maneira sistemática, o sintoma mais realçado pelo paciente. Na verdade, não existe uma regra fixa para determinar o sintoma-guia. Como orientação geral, o estudante deve escolher como sintoma-guia a queixa de mais longa duração, o sintoma mais salientado pelo paciente ou simplesmente começar pelo relato da "queixa principal'
O passo seguinte é determinar a época em que teve início aquele sintoma. A pergunta padrão pode ser: "Quando o senhor começou a sentir isso?.
Nem sempre o paciente consegue se lembrar de datas exatas, mas, dentro do razoável, é indispensável estabelecer a época provável do início do sintoma. Nas doenças de início recente, os acontecimentos a elas relacionados ainda estão vivos na memória e será fácil recordá-los, ordenando-os cronologicamente. Mecções de longa duração e de começo insidioso com múltiplas manifestações causam maior dificuldade. Nesses casos mais complexos, é válido utilizar-se de certos artifícios, procurando relacionar o(s) sintoma(s) com eventos que não se esquecem (casamento, gravidez, mudanças, acidentes). O terceiro passo consiste em investigar a maneira como evoluiu o sintoma. Muitas perguntas devem ser feitas, e cada sintoma tem suas características semiológicas. Constrói-se uma história clínica com base no modo como evoluem os sintomas.
Os elementos que compõem o esquema para análise de qualquer sintoma são: 
• Início: • Deve ser caracterizado com relação à época de aparecimento • Se foi de início súbito ou gradativo • Se teve fator desencadeante ou não
 • Características do sintoma: Definir localização, duração, intensidade, frequência, tipo, ou seja, características próprias a depender do sintoma.
 • Fatores de melhora ou piora: Definir quais fatores melhoram e pioram o sintoma, como, por exemplo, fatores ambientais, posição, atividade física ou repouso, alimentos ou uso de medicamentos.
• Relação com outras queixas: Registrar se existe alguma manifestação ou queixa que acompanha o sintoma, geralmente relacionado com o segmento anatômico ou funcional acometido pelo sintoma.
 • Evolução: Registrar o comportamento do sintoma ao longo do tempo, relatando modificações das características e influência de tratamentos efetuados.
 • Situação atual: Registrar como o sintoma está no momento da anamnese também é importante.
Interrogatório sintomatológico 
Essa parte da anamnese, denominada também anamnese especial ou revisão dos sistemas, constitui, na verdade, um complemento da história da doença atual. O interrogatório sintomatológico documenta a existência ou ausência de sintomas comuns relacionados com cada um dos principais sistemas corporais. De um modo geral, uma HDA benfeita deixa pouca coisa para o interrogatório sintomatológico (IS), que é, entretanto, elemento indispensável no conjunto do exame clínico. Pode-se dizer mesmo que este só estará concluído quando um interrogatório sintomatológico, abrangendo todos os sistemas do organismo, tiver sido adequado e corretamente executado. A principal utilidade prática do interrogatório sintomatológico reside no fato de permitir ao médico levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Por exemplo: o relato de um paciente conduziu ao diagnóstico de úlcera péptica e, no IS, houve referência a edema dos membros inferiores. Esse sintoma pode despertar uma nova hipótese diagnóstica que vai culminar no encontro de uma cirrose.
Em outras ocasiões, é no interrogatório sintomatológico que se origina a suspeita diagnóstica mais importante.
Outra importante função do interrogatório sintomatológico é avaliar práticas de promoção à saúde. Enquanto se avalia o estado de saúde passado e presente de cada sistema corporal, aproveita-se para promover saúde, orientando e esclarecendo o paciente sobre maneiras de prevenir doenças e evitar riscos à saúde.
Sintomas gerais 
 Febre. Sensação de aumento da temperatura corporal acompanhada ou não de outros sintomas ( cefaleia, calafrios, sede etc.)
 Astenia. Sensação de fraqueza. 
 Alterações do peso. Especificar perda ou ganho de peso, quantos quilos, intervalo de tempo e motivo (dieta, estresse, outros fatores). 
 Sudorese. Eliminação abundante de suor. Generalizada ou predominante nas mãos e pés.
 Calafrios. Sensação momentânea de frio com ereção de pelos e arrepiamento da pele. Relação com febre. 
 Cãibras. Contrações involuntárias de um músculo ou grupo muscular. 
Pele e fâneros 
Alterações da pele. Cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade, prurido, lesões. 
 Alterações dos fâneros. Queda de cabelos, pelos faciais em mulheres, alterações nas unhas. Promoção da saúde. Exposição solar (hora do dia, uso de protetor solar); cuidados com pele e cabelos (bronzeamento artificial, tinturas). 
Cabeça e pescoço 
• Crânio, face e pescoço .
 Dor. Localizar o mais corretamente possível a sensação dolorosa. A partir daí, indaga-se sobre as outras características semiológicas da dor. 
 Alterações do pescoço. Dor, tumorações, alterações dos movimentos, pulsações anormais. 
• Olhos .
Dor ocular e cefaleia. Bem localizada pelo paciente ou de localização imprecisa no globo ocular. 
 Sensação de corpo estranho. Sensação desagradável quase sempre acompanhada de dor. 
 Prurido. Sensação de coceira. .
Queimação ou ardência. Acompanhando ou não a sensação dolorosa. 
Lacrimejamento. Eliminação de lágrimas, independentemente do choro. 
 Sensação de olho seco. Sensação de secura, como se o olho não tivesse lágrimas. 
 Xantopsia, iantopsia e doropsia. Visão amarelada, violeta e verde, respectivamente. 
Diminuição ou perda da visão. Uni ou bilateral, súbita ou gradual, relação com a intensidade da iluminação, visão noturna, correção (parcial ou total) com óculos ou lentes de contato.
 Diplopia. Visão dupla, constante ou intermitente.
 Fotofobia. Hipersensibilidade à luz. 
 Nistagmo. Movimentos repetitivos rítmicos dos olhos, tipo de nistagmo.
 Escotomas. Manchas ou pontos escuros no campo visual, descritos como manchas, moscas que voam diante dos olhos ou pontos luminosos. 
Secreção. Líquido purulento que recobre as estruturas externas do olho. .
Vermelhidão. Congestão de vasos na esclerótica . 
 Alucinações visuais. Sensação de luz, cores ou reproduções de objetos. Promoçãoda saúde. Uso de óculos ou lentes de contato, último exame oftálmico. 
• Ouvidos 
Dor. Localizada ou irradiada de outra região. 
 Otorreia. Saída de líquido pelo ouvido. 
 Otorragia. Perda de sangue pelo canal auditivo, relação com traumatismo. 
 Transtornos da acuidade auditiva. Perda parcial ou total da audição, uni ou bilateral; início súbito ou progressivo. 
 Zumbidos. Sensação subjetiva de diferentes tipos de ruídos (campainha, grilos, apito, chiado, cachoeira, jato de vapor, zunido). 
 Vertigem e tontura. Sensação de estar girando em tomo dos objetos (vertigem subjetiva) ou os objetos girando em tomo de si (vertigem objetiva). Promoção da saúde. Uso de aparelhos auditivos; exposição a ruídos ambientais; uso de equipamentos de proteção individual (EPI); limpeza do pavilhão auditivo (cotonetes, outros objetos, pelo médico). 
• Nariz e cavidades paranasais 
 Prurido. Pode resultar de doença local ou sistêmica. 
 Dor. Localizada no nariz ou na face. Verificar todas as características semiológicas da dor. 
Espirros. Isolados ou em crises. Indagar em que condições ocorrem, procurando detectar locais ou substâncias relacionados com os espirros. 
 Obstrução nasal. Rinorreia; aspecto do corrimento (aquoso, purulento, sanguinolento); cheiro 
 Corrimento nasal. Aspecto do corrimento (aquoso, purulento, sanguinolento).
Epistaxe. Hemorragia nasal. 
 Dispneia. Falta de ar. 
 Diminuiçãodoolfato.Diminuição (hiposmia) ou abolição (anosmia) . 
 Aumento do olfato. Transitório ou permanente. 
 Alterações do olfato. Percepção anormal de cheiros . 
 Cacosmia. Consiste em sentir mau cheiro, sem razão para tal. 
 Parosmia. Perversão do olfato. 
 Alterações da fonação. Voz anasalada (rinolalia). 
• Cavidade bucal e anexos 
 Alterações do apetite. Polifagia ou hiperorexia; inapetência ou anorexia; perversão do apetite (geofagia ou outros tipos) .
 Sialose. Excessiva produção de secreção salivar.
 Halitose. Mau hálito . 
Dor. Dor de dente, nas glândulas salivares, na língua (glossalgia), na articulação temporomandibular. Trismo .
 Ulcerações/sangramento. Causa local ou doença do sistema hemopoético. Promoção da saúde. Escovação de dentes e língua (vezes/dia); último exame odontológico. 
• Faringe 
Dor de garganta. Espontânea ou provocada pela deglutição. Verificar todas as características semiológicas da dor . 
 Dispneia. Dificuldade para respirar relacionada com a faringe. 
 Disfagia. Dificuldade de deglutir localizada na bucofaringe (disfagia alta). .
Tosse. Seca ou produtiva. 
 Halitose. Mau hálito . 
 Pigarro. Ato de raspar a garganta. 
 Ronco. Pode estar associado à apneia do sono . 
• Laringe 
 Dor. Espontânea ou à deglutição. Verificar as outras características semiológicas da dor. 
Dispneia. Dificuldade para respirar. 
 Alterações da voz. Disfonia; afonia; voz lenta e monótona; voz fanhosa ou anasalada . 
 Tosse. Seca ou produtiva; tosse rouca; tosse bitonal . 
 Disfagia. Disfagia alta . 
 Pigarro. Ato de raspar a garganta. Promoção da saúde. Cuidados com a voz (gargarejos, produtos utilizados). 
• Tireoide e paratireoides .
 Dor. Espontânea ou à deglutição. Verificar as outras características semiológicas. 
 Outras alterações. Nódulo, bócio, rouquidão, dispneia, disfagia. 
• Vasos e linfonodos 
 Dor. Localização e outras características semiológicas. 
Adenomegalias. Localização e outras características semiológicas.
 Pulsações e turgência jugular. 
Tórax • 
Parede torácica .
 Dor. Localização e demais características semiológicas, em particular a relação da dor com os movimentos do tórax. 
Alterações da forma do tórax. Alterações localizadas na caixa torácica como um todo. 
Dispneia. Relacionada com dor ou alterações da configuração do tórax. 
• Mamas .
Dor. Relação com a menstruação e outras características semiológicas. 
 Nódulos. Localização e evolução; modificações durante o ciclo menstrual. 
 Secreção mamilar. Uni ou bilateral, espontânea ou provocada; aspecto da secreção. Promoção da saúde. Autoexame mamário; última mamografia/ ultrassonografia (USG) (mulheres> 40 anos). 
• Traqueia, brônquios, pulmões e pleuras 
Dor. Localização e outras características semiológicas.
Tosse. Seca ou com expectoração. Frequência, intensidade, tonalidade, relação com o decúbito, período em que predomina. 
 Expectoração. Volume, cor, odor, aspecto e consistência. Tipos de expectoração: mucoide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptoica. 
 Hemoptise. Eliminação de sangue pela boca, através da glote, proveniente dos brônquios ou pulmões. Obter os dados para diferenciar a hemoptise da epistaxe e da hematêmese. 
 Vômica. Eliminação súbita, através da glote, de quantidade abundante de pus ou líquido de aspecto mucoide ou seroso.
 Dispneia. Relação com esforço ou decúbito; instalação súbita ou gradativa; relação com tosse ou chieira; tipo de dispneia. 
 Chieira. Ruído sibilante percebido pelo paciente durante a respiração; relação com tosse e dispneia; uni ou bilateral; horário em que predomina. 
 Cornagem. Ruído grave provocado pela passagem do ar pelas vias respiratórias altas reduzidas de calibre. .,. Estridor. Respiração ruidosa, algo parecido com cornagem. 
Tiragem. Aumento da retração dos espaços intercostais. 
• Diafragma e mediastino .
Dor. Localização e demais características semiológicas. 
Soluço. Contrações espasmódicas do diafragma, concomitantes com o fechamento da glote, acompanhadas de um ruído rouco. Isolados ou em crises. 
 Dispneia. Dificuldade respiratória. 
 Sintomas de compressão. Relacionados com o comprometimento do simpático, do nervo recorrente, do frênico, das veias cavas, das vias respiratórias e do esôfago. Promoção da saúde. Exposição a alergênios (qual); última radiografia de tórax. 
• Coração e grandes vasos .
 Dor. Localização e outras características semiológicas; dor isquêmica (angina do peito e infarto do miocárdio); dor da pericardite; dor de origem aórtica; dor de origem psicogê• mca. .Palpitações. Percepção incômoda dos batimentos cardíacos; tipo de sensação, horário de aparecimento, modo de instalação e desaparecimento; relação com esforço ou outros fatores desencadeantes . 
 Dispneia. Relação com esforço e decúbito; dispneia paroxística noturna; dispneia periódica ou de Cheyne-Stokes . 
Intolerância aos esforços. Sensação desagradável ao fazer esforço físico . 
 Tosse e expectoração. Tosse seca ou produtiva; relação com esforço e decúbito; tipo de expectoração (serosa, serossanguinolenta) . 
Chieira. Relação com dispneia e tosse: horário em que predo• rruna . 
Hemoptise. Quantidade e características do sangue eliminado. Obter dados para diferenciar da epistaxe e da hematêmese. 
Desmaio e síncope. Perda súbita e transitória, parcial ou total, da consciência; situação em que ocorreu; duração; manifestações que antecederam o desmaio e que vieram depois. .
Alterações do sono. Insônia; sono inquieto . 
 Cianose. Coloração azulada da pele; época do aparecimento (desde o nascimento ou surgiu tempos depois); intensidade; relação com choro e esforço. 
 Edema. Época em que apareceu; como evoluiu, região em que predomina.
 Astenia. Sensação de fraqueza .
Posição de cócoras. O paciente fica agachado, apoiando as nádegas nos calcanhares . Promoção da saúde. Exposição a fatores estressantes; último check-up cardiológico. 
• Esôfago Disfagia. Dificuldade à deglutição; disfagia alta (bucofaríngea); disfagia baixa (esofágica) . 
 Odinofagia. Dor retroesternal durante a deglutição.
 Dor. Independente da deglutição.
 Pirose. Sensação de queimação retroesternal; relação com a ingestão de alimentos ou medicamentos; horário em que aparece. 
 Regurgitação. Volta à cavidade bucal de alimento ou de secreções contidas no esôfago ou no estômago. 
 Eructação. Relação com a ingestão de alimentos ou com alterações emocionais. 
 Soluço. Horário em que aparece; isolado ou em crise; duração . 
 Hematêmese. Vômito de sangue; características do sangue eliminado; diferenciar de epistaxe e de hemoptise. 
 Sialose (sialorreiaou ptialismo). Produção excessiva de secreção salivar. 
Abdome O interrogatório sobre os sintomas das doenças abdominais inclui vários sistemas, mas, por comodidade, é melhor nos restringirmos aos órgãos do sistema digestivo. Os outros órgãos localizados no abdome devem ser analisados separadamente, reunindo-se o sistema urinário com os órgãos genitais, o sistema endócrino e o hemolinfopoético. 
• Parede abdominal .,. Dor. Localização e outras características semiológicas. 
Alterações da forma e do colume. Crescimento do abdome; hérnias; tumorações. 
• Estômago .
 Dor. Localização na região epigástrica; outras características semiológicas. 
 Náuseas e vômitos. Horário em que aparecem; relação com a ingestão de alimentos; aspecto dos vômitos.
 Dispepsia. Conjunto de sintomas constituído de desconforto epigástrico, empanzinamento, sensação de distensão por gases, náuseas, intolerância a determinados alimentos. 
Pirose. Sensação de queimação retroesternal. 
• Intestino delgado
. Diarreia. Duração; volume; consistência, aspecto e cheiro das fezes.
Esteatorreia. Aumento da quantidade de gorduras excretadas nas fezes. 
Dor. Localização, contínua ou em cólicas.
 Distensão abdominal, flatulência e dispepsia. Relação com ingestão de alimentos.
Hemorragia digestiva. Aspecto "em borra de café" (melena) ou sangue vivo (enterorragia). 
• Cólon, reto e ânus 
 Dor. Localização abdominal ou perianal; outras características semiológicas; tenesmo. 
Diarreia. Diarreia baixa; aguda ou crônica; disenteria.
 Obstipação intestinal. Duração; aspecto das fezes
. Sangramento anal. Relação com a defecação. 
 Prurido. Intensidade; horário em que predomina. .
Distensão abdominal. Sensação de gases no abdome. 
 Náuseas e vômitos. Aspecto do vômito; vômitos fecaloides. 
• Fígado e vias biliares .
Dor. Dor contínua ou em cólica; localização no hipocôndrio direito; outras características semiológicas. 
 Icterícia. Intensidade; duração e evolução; cor da urina e das fezes; prurido. 
• Pâncreas .
 Dor. Localização (epigástrica) e demais características semiológicas. 
 Icterícia. Intensidade; duração e evolução; cor da urina e das fezes; prurido. 
 Diarreia e esteatorreia. Características das fezes. 
 Náuseas e vômitos. Tipo de vômito. Promoção da saúde. Uso de antiácidos, laxantes ou "chás digestivos". 
Sistema geniturinário
 • Rins e vias urinárias 
 Dor. Localização e demais características semiológicas.
 Alterações micdonais. Incontinência; hesitação; modificações do jato urinário; retenção urinária. 
 Alterações do volume e do ritmo urinário. Oligúria; anúria; poliúria; disúria; noctúria; urgência; polaciúria. 
Alterações da corda urina. Urina turva; hematúria; hemoglobinúria; mioglobinúria; porfirinúria. 
 Alterações do cheiro da urina. Mau cheiro. 
 Dor. Dor lombar e no flanco e demais características semiológicas; dor vesical; estrangúria; dor perineal. 
 Edema. Localização; intensidade; duração.
 Febre. Calafrios associados. 
• Órgãos genitais masculinos .
 lesões penianas. Úlceras, vesículas (herpes, sífilis, cancro mole). 
 Nódulos nos testículos. Tumor, varicocele. 
 Distúrbios miccionais. Ver Rins e vias urinárias. 
 Dor. Testicular; perineal; lombossacra; características semiológicas. 
 Priapismo. Ereção persistente, dolorosa, sem desejo sexual. 
 Hemosperrnia. Sangue no esperma . 
 Corrimento uretral. Aspecto da secreção. 
 Disfunções sexuais. Disfunção erétil; ejaculação precoce; ausência de ejaculação, anorgasmia, diminuição da libido, síndromes por deficiência de hormônios testiculares (síndrome de Klinefelter, puberdade atrasada) . Promoção da saúde. Auto exame testicular; último exame prostático ou PSA; uso de preservativos . 
• Órgãos genitais femininos 
Ciclo menstrual. Data da primeira menstruação; duração dos ciclos subsequentes. .
Distúrbios menstruais. Polimenorreia; oligomenorreia; amenorreia; hipermenorreia; hipomenorreia; menorragia; dismenorreia . 
Tensão pré-menstrual. Cólicas; outros sintomas. 
 Hemorragias. Relação com o ciclo menstrual.
 Corrimento. Quantidade; aspecto; relação com as diferentes fases do ciclo menstrual. 
Prurido. Localizado na vulva . 
Disfunções sexuais. Dispareunia; frigidez; diminuição da libido; . anorgasm1a .
 Menopausa e climatério. Idade em que ocorreu a menopausa; fogachos ou ondas de calor; insônia. 
 Alterações endócrinas. Amenorreia; síndrome de Turner. Promoção da saúde. último exame ginecológico; último Papanicolaou; uso de preservativos; terapia de reposição hormonal. 
Sistema hemolinfopoético 
 Astenia. Instalação lenta ou progressiva . 
 Hemorragias. Petéquias; equimoses; hematomas; gengivorragia; hematúria; hemorragia digestiva .
 Adenomegalias. Localizadas ou generalizadas; sinais flogísticos; fistulização . 
 Febre. Tipo da curva térmica. .
Esplenomegalia e hepatomegalia. Época do aparecimento; evolução . 
 Dor. Bucofaringe; tórax; abdome; articulações; ossos. 
 Icterícia. Cor das fezes e da urina . 
 Manifestações cutâneas. Petéquias; equimoses; palidez; prurido; eritemas; pápulas; herpes . 
 Sintomas osteoarticulares . 
Sintomas cardiorrespiratórios. 
 Sintomas gastrintestinais . 
 Sintomas geniturinários. 
 Sintomas neurológicos. 
Sistema endócrino O interrogatório dos sintomas relacionados com as glândulas endócrinas abrange o organismo como um todo, desde os sintomas gerais até o psíquico, mas há interesse em caracterizar um grupo de manifestações clínicas diretamente relacionadas com cada glândula para desenvolver a capacidade de reconhecimento, pelo clínico geral, dessas enfermidades . 
• Hipotálamo e hipó.fise .
Alterações do desenvolvimento físico. Nanismo, gigantismo, acromegalia . 
Alterações do desenvolvimento sexual. Puberdade precoce; puberdade atrasada . 
 Outras alterações. Galactorreia; síndromes poliúricas; alterações visuais . 
• Tireoide 
Alterações locais. Dor; nódulo; bócio; rouquidão; dispneia; disfagia . 
Manifestações de hiperfunção. Hipersensibilidade ao calor; aumento da sudorese; perda de peso; taquicardia; tremor; irritabilidade; insônia; astenia; diarreia; exoftalmia. 
Manifestações de hipofunção. Hipersensibilidade ao frio; diminuição da sudorese; aumento do peso; obstipação intestinal; cansaço facial; apatia; sonolência; alterações menstruais; ginecomastia; unhas quebradiças; pele seca; rouquidão; macroglossia; bradicardia. 
• Paratireoides 
 Manifestações de hiperfunção. Emagrecimento; astenia; parestesias; cãibras; dor nos ossos e nas articulações; arritmias cardíacas; alteraçõesósseas; raquitismo; osteomalacia; tetania. 
Manifestações de hipofunção. Tetania; convulsões; queda de cabelos; unhas frágeis e quebradiças; dentes hipoplásicos; catarata. 
• Suprarrenais 
 Manifestações por hiperprodução de glicocorticoides. Aumento de peso; fácies "de lua cheia"; acúmulo de gordura na face, região cervical e dorso; fraqueza muscular; poliúria; polidipsia; irregularidade menstrual; infertilidade; hipertensão arterial. 
 Manifestações por diminuição de glicocorticoides. Anorexia; náuseas e vômitos; astenia; hipotensão arterial; hiperpigmentação da pele e das mucosas. 
 Aumento de produção de mineralocorticoides. Hipertensão arterial; astenia; cãibras; parestesias. 
Aumento da produção de esteroides sexuais. Pseudopuberdade precoce; hirsutismo; virilismo. 
 Aumento de produção de catecolaminas. Crises de hipertensão arterial, cefaleia, palpitações, sudorese. 
• Gônadas Alterações locais e em outras regiões corporais indicativas de anormalidades da função endócrina. 
Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades Neste item, além do sistema locomotor, serão analisados órgãos pertencentes a outros sistemas pela sua localização nas extremidades. 
• Coluna vertebral 
 Dor. Localização cervical, dorsal, lombossacra; relação com os movimentos; demais características semiológicas. 
 Rigidez pós-repouso. Tempo de duração após iniciar as atividades. 
• Ossos 
Dor. Localização e demais características semiológicas. 
Deformidades ósseas. Caroços;arqueamento do osso; rosário raquítico. 
• Articulações .
Dor. Localização e demais características semiológicas. .
Rigidez pós-repouso. Pela manhã. .
Sinais inflamatórios. Edema, calor, rubor e dor. 
Crepitação articular. Localização. 
 Manifestações sistêmicas. Febre; astenia; anorexia; perda de peso. 
• Bursas e tendões 
Dor. Localização e demais características semiológicas. 
 limitação de movimento. Localização; grau de limitação. 
Músculos 
 Fraqueza muscular. Segmentar; generalizada; evolução no decorrer do dia. 
 Dificuldade para andar ou para subir escadas. 
Atrofia muscular. Localização .
 Dor. Localização e demais características semiológicas; cãibras. 
 Cãibras. Dor acompanhada de contração muscular. 
 Espasmos musculares. Miotonia; tétano. 
Artérias, veias, linfáticos e microcirculação 
• Artérias 
 Dor. Claudicação intermitente; dor de repouso. 
Alterações da cor da pele. Palidez, cianose, rubor, fenômeno de Raynaud . 
 Alterações da temperatura da pele. Frialdade localizada. 
Alterações tróficas. Atrofia da pele, diminuição do tecido subcutâneo, queda de pelos, alterações ungueais, calosidades, ulcerações, edema, sufusões hemorrágicas, bolhas e gangrena. 
 Edema. Localização; duração e evolução. 
• Veias 
Dor. Tipo de dor; fatores que a agravam ou aliviam.
 Edema. Localização. Duração e evolução. 
Alterações tróficas. Hiperpigmentação, celulite, eczema, úlceras, dermatofibrose . 
• Linfáticos .
 Dor. Localização no trajeto do coletor linfático e/ou na área do linfonodo correspondente . 
 Edema. Instalação insidiosa. Lesões secundárias ao edema de longa duração (hiperqueratose, lesões verrucosas, elefantíase) . 
• Microcirculação.
 Alterações da coloração e da temperatura da pele. Acrocianose; li vedo reticular; fenômeno de Raynaud; eritromegalia; palidez .
 Alterações da sensibilidade. Sensação de dedo morto, hiperestesia, dormências e formigamentos. Promoção da saúde. Cuidados com a postura; hábito de levantar peso; movimentos repetitivos; uso de saltos muito altos; prática de ginástica laboral. 
Sistema nervoso .
 Distúrbios da consciência. Obnubilação; estado de coma. .
Dor de cabeça e na face. Localização e outras características semiológicas .
 Tontura e vertigem. Sensação de rotação (vertigem); sensação de iminente desmaio; sensação de desequih'brio; sensação desagradável na cabeça . 
Convulsões. Localizadas ou generalizadas, tônicas ou clônicas; manifestações ocorridas antes (pródromos) e depois das convulsões . 
 Ausências. Breves períodos de perda da consciência. 
 Automatismos. Tipos . 
 Amnésia. Perda da memória, transitória ou permanente; relação com traumatismo craniano e com ingestão de bebidas alcoólicas . 
Distúrbios visuais. Ambliopia; amaurose; hemianopsia; diplopia. 
 Distúrbios auditivos. Hipocusia; acusia; zumbidos . 
D istúrbios da marcha. Disbasia . 
Distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade. Paresias, paralisias, parestesias, anestesias. 
 Distúrbios esfincterianos. Bexiga neurogênica; incontinência fecal . 
Distúrbios do sono. Insônia; sonolência; sonilóquio; pesadelos; terror noturno; sonambulismo; briquismo; movimentos rítmicos da cabeça; enurese noturna. 
 D istúrbios das funções cerebrais superiores. Disfonia; disartria; dislalia; disritmolalia; dislexia; disgrafia; afasia; distúrbios das gnosias; distúrbios das praxias . 
Promoção da saúde. Uso de andadores, bengalas ou cadeira de rodas; fisioterapia. 
Exame psíquico e avaliação das condições emocionais .
 Consciência. Alterações quantitativas (normal, obnubilação, perda parcial ou total da consciência) e qualitativas.
 Atenção. Nível de atenção e outras alterações.
 Orientação. Orientação autopsíquica (capacidade de uma pessoa saber quem ela é), orientação no tempo e no espaço. Dupla orientação, despersonalização, dupla personalidade, perda do sentimento de existência.
 Pensamento. Pensamento normal ou pensamento fantástico, pensamento maníaco, pensamento inibido, pensamento esquizofrênico, desagregação do pensamento, bloqueio do pensamento, ambivalência, perseverança, pensamentos subtraídos, sonorização do pensamento, pensamento incoerente, pensamento prolixo, pensamento oligofrênico, pensamento demencial, ideias delirantes, fobias, obsessões, compulsões.
 Memória. Capacidade de recordar. Alterações da memória de fixação e de evocação. Memória recente e remota. Alterações qualitativas da memória . 
 Inteligência. Capacidade de adaptar o pensamento às necessidades do momento presente ou de adquirir novos conhecimentos. Déficit intelectual. 
 Sensopercepção. Capacidade de uma pessoa apreender as impressões sensoriais. llusões. Alucinações. 
 Vontade. Disposição para agir a partir de uma escolha ou decisão; perda da vontade; negativismo; atos impulsivos. 
 Psicomotricidade. Expressão objetiva da vida psíquica nos gestos e movimentos; alterações da psicomotricidade; estupor. 
 Afetividade. Compreende um conjunto de vivências, incluindo sentimentos complexos; humor ou estado de ânimo; exaltação e depressão do humor. 
 Comportamento. Importante questionar comportamentos inadequados e antissociais. Idosos podem apresentar comportamentos sugestivos de quadros demenciais . 
Outros. Questionar também sobre alucinações visuais e auditivas, atos compulsivos, pensamentos obsessivos recorrentes, exacerbação da ansiedade, sensação de angústia e de medo constante, dificuldade em ficar em ambientes fechados ( claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorafobia), onicofagia (hábito de roer as unhas), tricofagia (hábito de comer cabelos), tiques e vômitos induzidos.
Antecedentes pessoais e familiares
Considera-se avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo fatores pessoais e familiares que influenciam seu processo saúde-doença.
Os passos a serem seguidos abrangem os antecedentes fisiológicos e antecedentes patológicos.
Antecedentes pessoais fisiológicos A avaliação dos antecedentes pessoais fisiológicos inclui os seguintes itens: gestação e nascimento, desenvolvimento psicomotor e neural e desenvolvimento sexual. 
• Gestação e nascimento Neste item, incluem-se os seguintes fatores: 
• Como decorreu a gravidez • Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora • Viroses contraídas durante a gestação • Condições de parto (normal, fórceps, cesariana) • Estado da criança ao nascer • Ordem do nascimento (se é primogênito, segundo filho etc.) • Número de irmãos. 
• Desenvolvimento psicomotor e neural
 Este item abrange os seguintes fatores: 
• Dentição: informações sobre a primeira e a segunda dentições, registrando-se a época em que apareceu o primeiro dente • Engatinhar e andar: anotar as idades em que essas atividades tiveram início • Fala: quando começou a pronunciar as primeiras palavras • Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas. Averiguar sobre o desenvolvimento comparativamente com os irmãos • Controle dos esfíncteres • Aproveitamento escolar. 
• Desenvolvimento sexual Este item inclui os seguintes fatores: 
• Puberdade: estabelecer época de seu início • Menarca: estabelecer idade da 1 a menstruação • Sexarca: estabelecer idade da 1 a relação sexual • Menopausa (última menstruação): estabelecer época do seu aparecimento • Orientação sexual: atualmente, usam-se siglas como HSM; HSH; HSMH; MSH; MSM; MSHM, em que: H - homem; M - mulher e S - faz sexo com.
Antecedentes pessoais patológicos
 A avaliação dos antecedentes pessoais patológicos compreende os seguintes itens: doenças sofridas pelo paciente, alergia, cirurgias, traumatismo, transfusões sanguíneas, história obstétrica, vacinas e medicamentos em uso.
• Doenças sofridas pelo paciente: começando-se pelas mais comuns na infância (sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, moléstia reumática, amigdalites) e passando às da vida adulta (pneumonia, hepatite, malária, pleurite, tuberculose, hipertensão arterial, diabetes, artrose, osteoporose, litíase renal, gota, entre outras). Pode ser que o paciente não saiba informaro diagnóstico, mas consegue se lembrar de determinado sintoma ou sinal que teve importância para ele, como icterícia e febre prolongada. Faz-se, então, um retrospecto de todos os sistemas, dirigindo ao paciente perguntas relativas às doenças mais frequentes de cada um • Alergia: quando se depara com um caso de doença alérgica, essa investigação passa a ter relevância especial, mas, independentemente disso, é possível e útil tomar conhecimento da existência de alergia a alimentos, medicamentos ou outras substâncias. Se o paciente já sofreu de afecções de fundo alérgico (eczema, urticária, asma), esse fato merece registro • Cirurgias e outras intervenções: anotam -se as intervenções cirúrgicas, referindo-se os motivos que a determinaram. Havendo possibilidade, registrar a data, o tipo de cirurgia, o diagnóstico que a justificou e o nome do hospital onde foi realizada • Traumatismo: é necessário indagar sobre o acidente em si e sobre as consequências deste. Em medicina trabalhista, este item é muito importante por causa das implicações periciais decorrentes dos acidentes de trabalho. A correlação entre um padecimento atual e um traumatismo anterior pode ser sugerida pelo paciente sem muita consistência. Nesses casos, a investigação anamnésica necessita ser detalhada para que o examinador tire uma conclusão própria a respeito da existência ou não da correlação sugerida • Transfusões sanguíneas: anotar nº de transfusões, quando ocorreu, onde e por quê • História obstétrica: anotar na de gestações ( G); na de partos (P); n2 de abortos (A); n2 de prematuros e n2 de cesarianas (C) ( G_ P_ A_ C_). Neste item, caso o paciente seja do sexo masculino, indaga-se o número de filhos, enfatizando-se a importância da paternidade • Vacinas: anotar as vacinas (qual; época da aplicação) • Medicamentos em uso: anotar: qual, posologia, motivo, quem prescreveu. 
Antecedentes familiares
 Os antecedentes começam com a menção ao estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do paciente. Se for casado, inclui-se o cônjuge e, se tiver filhos, estes são referidos. Não se esquecer dos avós, tios e primos paternos e maternos do paciente. Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade. Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu. Pergunta-se sistematicamente sobre a existência de enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronariana (infarto agudo do miocárdio, angina de peito), acidente vascular cerebral, dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase e varizes, que são as doenças com caráter familiar mais comuns. Quando o paciente é portador de uma doença de caráter hereditário (hemofilia, anemia falciforme, rins policísticos, erros metabólicos), torna-se imprescindível um levantamento genealógico mais rigoroso e, nesse caso, recorre-se às técnicas de investigação genética.
Hábitos e estilo de vida
• Alimentação
No exame físico, serão estudados os parâmetros para avaliar o estado de nutrição do paciente; todavia, os primeiros dados a serem obtidos são os seus hábitos alimentares. Toma-se como referência o que seria a alimentação adequada para aquela pessoa em função da idade, do sexo e do trabalho desempenhado. Induz-se o paciente a discriminar sua alimentação habitual, especificando, tanto quanto possível, o tipo e a quantidade dos alimentos ingeridos -é o que se chama anamnese alimentar. Devemos questionar principalmente sobre o consumo de alimentos à base de carboidratos, proteínas, gorduras, fibras, bem como de água e outros líquidos.
 • Ocupação atual e ocupações anteriores
Na identificação do paciente, deve-se abordar este aspecto. Naquela ocasião, foi feito o registro puro e simples da profissão; aqui pretendemos ir mais adiante, obtendo informações sobre a natureza do trabalho desempenhado, com que substâncias entra em contato, quais as características do meio ambiente e qual o grau de ajustamento ao trabalho. Devemos questionar e obter informações tanto da ocupação atual quanto das ocupações anteriores exercidas pelo paciente. Os dados relacionados com este item costumam ser chamados história ocupacional, e voltamos a chamar a atenção para a crescente importância médica e social da medicina do trabalho.
 • Atividades físicas
Torna-se cada dia mais clara a relação entre algumas enfermidades e o tipo de vida levado pela pessoa no que concerne à execução de exercícios físicos. Devemos questionar qual tipo de exercício físico realiza, frequência, duração, e tempo que pratica.
Uma classificação prática é a que se segue: 
• Pessoas sedentárias • Pessoas que exercem atividades físicas moderadas • Pessoas que exercem atividades físicas intensas e constantes • Pessoas que exercem atividades físicas ocasionais.
 • Hábitos.
Deve-se investigar sistematicamente o uso de tabaco, bebidas alcoólicas, anabolizantes, anfetaminas e drogas ilícitas.
Consumo de tabaco: Diante disso, nenhuma anamnese está completa se não se investigar esse hábito, registrando-se tipo (cigarro, cachimbo, charuto e cigarro de palha), quantidade, frequência, duração do vício e abstinência (já tentou parar de fumar).
Consumo de bebidas alcoólicas: Não se deve deixar de perguntar sobre o tipo de bebida (cerveja, vinho, licor, vodca, uísque, cachaça, gin, outras) e a quantidade habitualmente ingerida, bem como frequência, duração do vício e abstinência (se já tentou parar de beber).
Uso de anabolizantes e anfetaminas
Consumo de drogas ilícitas
Condições socioeconômicas e culturais 
As condições socioeconômicas e culturais avaliam a situação financeira, vínculos afetivos familiares, filiação religiosa e crenças espirituais do paciente, bem como condições de moradia e grau de escolaridade. Este item está desdobrado em: 
• Habitação
Importância considerável tem a habitação. Na zona rural, pela sua precariedade, as casas comportam-se como abrigos ideais para numerosos reservatórios e transmissores de doenças infecciosas e parasitárias.Na zona urbana, a diversidade de habitação é um fator importante. Por outro lado, as favelas e as áreas de invasão propiciam o surgimento de doenças infectoparasitárias devido à ausência de saneamento básico, proximidade de rios poluídos, ineficácia na coleta de lixo e confinamento de várias pessoas em pequenos cômodos habitacionais.Neste item, é importante questionar sobre as condições de moradia: se mora em casa ou apartamento; se a casa é feita de alvenaria ou não; qual a quantidade de cômodos; se conta com saneamento básico (água tratada e rede de esgoto), com coleta regular de lixo; se abriga animais domésticos, entre outros. Indaga-se também sobre o contato com pessoas ou animais doentes. Se afirmativo, questiona-se sobre onde e quando ocorreu e sobre a duração do contato.
 • Condições socioeconômicas
Os primeiros elementos estão contidos na própria identificação do paciente; outros são coletados no decorrer da anamnese. Todo médico precisa conhecer as possibilidades econômicas de seu paciente, principalmente sua capacidade financeira para comprar medicamentos. É obrigação do médico compatibilizar sua prescrição aos rendimentos do paciente. A maior parte das doenças crônicas (hipertensão arterial, insuficiência coronária, dislipidemias, diabetes) exige uso contínuo de um ou mais medicamentos. No Brasil, atualmente, há distribuição gratuita de medicamentos para pacientes crônicos e cabe ao médico conhecer a lista desses remédios para prescrevê-los quando for necessário. Uma das mais frequentes causas de abandono do tratamento é a incapacidade de adquirir remédios ou alimentos especiais. 
• Condições culturais
É importante destacar que as condições culturais não se restringem ao grau de escolaridade, mas abrangem a religiosidade, as tradições, as crenças, os mitos, a medicina popular, os comportamentos e hábitos alimentares. Tais informações são fundamentais na compreensão do processo saúde-doença. 
• Vida conjugal e relacionamento familiar.
Anamnese em pediatria 
A particularidade mais marcantereside no fato de a obtenção de informações ser feita por intermédio da mãe ou de outro familiar. Outra característica da anamnese pediátrica é que esta tem de ser totalmente dirigida, não havendo possibilidade de deixar a criança relatar espontaneamente suas queixas. Durante a entrevista, o examinador deve ter o cuidado de observar o comportamento da mãe, procurando compreender e surpreender seus traços psicológicos. O relacionamento com a mãe é parte integrante do exame clínico da criança.
ROTEIRO ANAMNESE
Identificação: 
Nome: 
Idade: Sexo/gênero: Feminino ( ) Masculino ( ) 
Cor/Etnia: Branca ( ) Pardo ( ) Preta ( ) Indígena ( ) Asiático ( ) 
Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outros ( ) 
Profissão: 
Local de trabalho: 
Naturalidade: Procedência: 
Residênda: 
Nome da mãe: 
Nome do responsável/cuidador/arompanhante (em caso de criança, adolescente, idoso ou incapaz): 
Religião: Plano de saúde: 
Queixa prindpal: 
(Queixa principal que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possivel/, as expressões por ele utilizadas). 
História da doença atual: 
(Permita ao paciente falar de sua doença. Determine o sintoma-guia. Descreva o sintoma com suas características e analise-o minuciosamente. Use o sintoma-guia como um fio condutor da hist6ria e estabeleça relações das outras queixas com ele em ordem crono16gica. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. Não induza respostas. Apure evolução, exames e tratamentos já realizados). 
Interrogatório sintomatológico: 
Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal estar; astenia; alteração peso (kg/tempo); edema; anasarca. 
Pele e fâneros: prurido; icterícia; palidez; rubor; cianose; alterações na pele (textura; umidade; temperatura; sensibilidade); diminuição tecido subcutâneo; alterações de sensibilidade; dormência, lesões cutâneas; queda de cabelos; pêlos faciais em mulheres; alterações das unhas. 
Promoção da saúde: exposição solar (protetor solar); cuidados com pele e cabelos. 
Cabeça: cefaleia; enxaqueca; tonturas; traumas. 
Olhos: dor ocular; ardência; lacrimejamento; prurido; diplopia; fotofobia; nistagmo; secreção; escotomas; acuidade v isual; exoftalmia; amaurose; olho seco. 
Promoção da saúde: uso de óculos ou lentes de contato; último exame de vista. 
Ouvidos: dor; otorreia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido. 
Promoção da saúde: uso de aparelhos auditivos; exposição ruídos ambientais; uso de equipamentos de proteção individual (EPI); limpeza dos ouvidos (cotonetes, outros objetos, pelo médico). 
Narizecavidadesparanasois:dor; espirros; obstrução nasal; coriza; epistaxe; alteração do olfato; dor facial. 
Cavidade bucal eanexos:sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas; ulcerações; boca seca; uso de próteses dentárias; dor na articulação temporomandibular (ATM). 
Promoção da saúde: escovação (dentes e língua)-vezes ao dia; último exame odontológico. 
Faringe: dor de garganta; pigarro; roncos. 
Laringe: dor; alterações na voz. 
Promoção de saúde: cuidados com a voz (gargarejos, produtos usados). 
Vasos e linfonodos: pulsações; turgência jugular; adenomegalias. 
Mamas: dor; nódulos, retrações; secreção papila r (especificar qual mama). 
Promoção da saúde: autoexame mamário; última ultrassonografia/mamografia (mulheres com idade> 40 anos). 
Sistema respiratório: dor torácica; tosse; expectoração; hemoptise; vômica; dispneia; chieira; cianose. 
Promoção da saúde: exposição a alergenos (qual); última radiografia de tórax: 
Sistema cardiovascular: dor precordial; palpitações; dispneia aos esforços; dispneia em decúbito; ortopneia; dispneia paroxística noturna; edema; síncope; lipotímia; cianose progressiva; sudorese fria. 
Promoção da saúde: exposição a fatores estressantes; último check-up cardiológico: 
Sistemadigest6rio: alterações do apetite (hiporexia; anorexia; perversão; compulsão alimentar); disfagia; odinofagia; pirose; regurgitações; eructações; soluços; dor abdominal; epigastralgia; dispepsia; hematêmese; náuseas; vômitos; ritmo intestinal (normal; diarreia; obstipação intestinal); esteatorreia; distensão abdominal; flatulência; enterorragia; melena; sangramento anal; tenesmo; incontinência fecal; prurido anal. 
Promoção da saúde: uso de antiácidos; uso de laxantes; uso de chás digestivos. 
Sistema urin6rio: dor lombar; disúria; estrangúria; anúria; oligúria; poliúria; polaciúria; nictúria; urgência miccional; incontinência urinária; retenção urinária; hematúria; colúria; urina com mau cheiro; edema; anasarca. 
Sistema genital masculino: dor testicular; priapismo; alterações jato urinário; hemospermia; corrimento uretra I; fimose; disfunções sexuais. 
Promoção da saúde: autoexame testicular; último exame prostático ou PSA; uso de preservativos. 
Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade; duração dos ciclos; quantidade de fluxo menstrual; data da última menstruação); dismenorreia; TPM (cefaleia, mastalgia, dor baixo ventre e pernas, irritação, nervosismo e insônia); corrimento vaginal; prurido vaginal; disfunções sexuais; uso de anticoncepcionais orais outro tipo de contracepção. 
Promoção da saúde: último exame ginecológico; terapia de reposição hormonal; último exame de Papanicolaou; uso de preservativos. 
Sistema hemolinfopoético: adenomegalias; esplenomegalias; sangramentos. 
Sistema endócrino: alterações desenvolvimento físico (nanismo; gigantismo; acromegalia); alterações desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada); tolerância a calor e frio; relação apetite e peso; nervosismo; tremores; alterações pele e fâneros; ginecomastia; hirsutismo. 
Sistema osteoarticular: dor óssea; deformidades ósseas; dor, edema, calor, rubor articular; deformidades articulares; rigidez articular; limitação de movimentos; sinais inflamatórios; atrofia muscular; espasmos musculares; cãibras; fraqueza muscular; mialgia. 
Promoção de saúde: cuidados com a postura, hábito de levantar peso, como pega utensílios em locais altos ou baixos, movimentos repetitivos (trabalho), uso de saltos muito altos; pratica ginástica laboral. 
Sistema nervoso: síncope; lipotímia; torpor; coma; alterações da marcha; convulsões; ausência; distúrbio de memória; distúrbios de aprendizagem; alterações da fala; transtornos do sono; tremores; incoordenação de movimentos; pares ias; paralisias; parestesias; anestesias. 
Promoção de saúde: uso de andadores, cadeira de rodas, fisioterapia. 
Exame psíquico e condições emocionais: consciência; atenção; orientação (tempo e espaço); pensamento (normal, alteração do curso ou conteúdo); memória; inteligência; senso percepção; vontade; humor; alucinações visuais e auditivas; atos compulsivos; pensamentos obsessivos recorrentes; ansiedade; angústia; sensação de medo constante; dificuldade em ficar em ambientes fechados (claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorofobia); hábito de roer unhas (ornicofagia); hábito de comer cabelos (tricofagia); tiques; vômitos induzidos. 
Antecedentes pessoais: 
Gestação e nascimento: gestação (normal/complicações), condições do parto (normal domiciliar/normal hospitalar/cesário/gemelar/uso de fórceps); ordem de nascimento; quantidade de irmãos. 
Desenvolvimento psicomotor e neural (idade que iniciou a dentição; o engatinhar; o andar; o falar e controle de esfíncteres; desenvolvimento físico; aproveitamento escolar): 
Desenvolvimento sexual: puberdade (normal/precoce/tardia); menarca (idade), menopausa (idade), sexarca (idade); orientação sexual (HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM, MSMH). 
Doenças da infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras): 
Traumas/acidentes: 
Doenças graves e/ou crônicas (HAS, diabetes, hepatite, malária, artrose, litíase renal, gota, pneumonia, osteoporose, outras): 
Cirurgias: 
Transfusões sanguíneas (na/quando/onde/motivo): 
História obstétrica: 
Gesta Pa~ Aborto (espontâneo ou provocado) P rematuro Cesária 
Paternidade: filhos 
Imunizações (qual vacina/quando/doses): 
Alergias: 
Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quemprescreveu): 
Antecedentes familiares: 
Doenças dos familiares (pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos): 
Hábitos de vida: 
Alimentação: 
Ocupação atual e ocupações anteriores: 
Viagens recentes (onde, período de estadia): 
Atividades físicas diárias e regulares: 
Atividade sexual (n° parceiros/hábitos sexuais mais frequentes/uso de preservativos): 
Manutenção do peso: 
Consumo de bebida alcoólica (tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência): 
Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência): 
Uso de outras drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência): 
Uso de outras substâncias: 
Condições socioeconômicas e culturais (condições de moradia; saneamento básico e coleta de lixo): 
Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração): 
Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge, filhos, outros familiares e amigos): 
Condições econômicas (rendimento mensal, dependênda econômica, aposentadoria):