Acessos Cirúgicos a ATM

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Acessos cirúrgicos a articulação temporomandibular: 
revisão de literatura
Éllen Cristina Gaetti Jardim 1
Leonardo Perez Faverani 2
Gabriel Ramalho Ferreira 2
Cassiano Costa Silva Pereira 3
Walter Cristiano Gealh 4
Elio Hitoshi Shinohara 5
Resumo
A escolha do acesso cirúrgico para as afecções que atingem 
a região pré-auricular tem sido motivo de bastante discussão 
na literatura. Acessos pré-auriculares vêm sendo usados com 
a observância de alta taxa de sucesso e, durante a história 
da cirurgia, diversas modificações nesta abordagem foram 
realizadas com o objetivo de redução das sequelas irreversíveis, 
sobretudo em fraturas condilares como paralisias e cicatrizes 
faciais. As opiniões vão desde a indicação do tratamento cirúrgico 
a todas as fraturas, até a convicção de que nenhuma fratura 
desse segmento ósseo deva ser abordada cirurgicamente. 
Portanto, o presente estudo reveste-se de relevância, uma vez 
que propõe alertar os cirurgiões quanto aos cuidados diante 
das estruturas anatômicas envolvidas nestes acessos cirúrgicos 
além de descrever, buscando uma comparação entre eles, as 
vantagens dos mesmos por meio de uma revisão de literatura que 
abrangerá desde os extensos acessos de Bellinger (1940) e Al-
Kayat (1979) que promovem uma ampla visualização do campo 
operatório até acessos modificados e cada vez menores como 
o Endaural (2001) que não só possibilita um campo satisfatório 
como manutenção da estética do paciente, sem qualquer sinal 
de cicatriz.
Descritores: Nervo Facial; Articulação Temporomandibular; 
Modelos Anatômicos.
AbstRAct
The choice of surgical approach to diseases that affect the 
pre-auricular region has been subject of much discussion in 
the literature. Access pre-hearing, have been used with high 
compliance rate of success, and during the history of surgery, 
several modifications were made in this approach with the goal 
of reducing the irreversible consequences especially regarding 
common in condylar fractures as paralysis and facial scars. 
The views range from the indication of surgical treatment for all 
fractures, until the conviction that no fracture of the bone segment 
should be surgically treated. Therefore, this study is of relevance, 
since offers surgeons warn about the care on the anatomical 
structures involved in these surgical approaches and describe, 
seeking a comparison between them, the advantages of them by 
means of a literature review covering from the extensive bouts of 
Bellinger (1940) and Al-Kayat (1979) that provide a broad view 
of the surgical field to access modified and increasingly smaller 
as the endaural (2001) which not only allows a satisfactory field 
of aesthetics as maintenance the patient without any signs of 
scarring.
Key words: Facial Nerve; Temporomandibular Joint; Models, 
Anatomic.
1) Mestre em Estomatologia. Mestranda em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
2) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
3) Mestre e Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Doutorando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
4) Mestre e Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Cirurgião Bucomaxilofacial.
5) Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Professor Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Pós Graduação da UNESP - Araçatuba e Cirurgião do Hospital Albert 
Einstein.
Instituição: Universidade Estadual Paulista - Faculdade de Odontologia de Araçatuba. 
Araçatuba / SP – Brasil.
Correspondência: Ellen Cristina Gaetti Jardim - Rua América do Norte, 373 - Bairro Jussara - Araçatuba / SP – Brasil – CEP: 16021-295 - Telefone: (+55 18) 9144-3348 - E-mail: e-jardim@bol.com.br.
Recebido em 20/12/2010; aceito para publicação em 20/02/2011; publicado online em 20/03/2011.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Artigo de Revisão
Surgical approaches to the temporomandibular joint: review
Código 74
INTRODUÇÃO
A busca pelo melhor acesso cirúrgico para o trata-
mento de fraturas do processo condilar da mandíbula, 
do arco zigomático e das afecções da articulação tempo-
romandibular (ATM) ainda é sinônimo de controvérsias, 
particularmente, em relação a fraturas condilares. As 
opiniões vão desde a indicação do tratamento cirúrgico 
a todas as fraturas com deslocamento, até a convicção 
de que nenhuma fratura desse segmento ósseo deve ser 
abordada cirurgicamente1.
Quando optamos pela cirurgia como terapêutica, 
dentre os diversos aspectos a serem considerados, 
estão principalmente as possíveis sequelas estético-
funcionais pós-operatórias principalmente quando ob-
servamos a abundante vascularização e inervação da 
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região supracitada em que artéria carótida externa pe-
netra na glândula parótida e emite seus dois ramos ter-
minais, a artéria maxilar e temporal superficial2-5.
O nervo facial também percorre um trajeto no interior 
da glândula parótida, cruzando medialmente à artéria 
carótida externa e à veia retromandibular, dividindo-se 
nos ramos temporofacial e cervicofacial, originando ain-
da no interior da glândula parótida os ramos terminais do 
nervo facial, o temporal, o zigomático, o bucal, o margi-
nal da mandíbula e o cervical5-7.
Diversas abordagens são descritas na literatura com 
o intuito de tratar as afecções desta região. Desde o ad-
vento do acesso pré-auricular, este vem sendo utilizado 
com alta previsibilidade de sucesso e, durante a história 
da cirurgia, inúmeras modificações nesta abordagem fo-
ram realizadas com o objetivo de redução das sequelas 
irreversíveis tais como paralisia facial, necroses tecidu-
ais bem como formação de cicatrizes nada estéticas. 
Portanto, justifica-se o presente estudo por alertar os 
profissionais desta área quanto aos cuidados diante das 
estruturas anatômicas nobres envolvidas nestes aces-
sos cirúrgicos.
REVISÃO DA LITERATURA
Aspectos Anatômicos
O tratamento para esse tipo de fratura sempre foi um 
desafio para o cirurgião. Isso porque o acesso cirúrgico 
ao côndilo é dificultado pela presença de estruturas no-
bres. Entre as estruturas intimamente relacionadas aos 
acessos pré-auriculares, destacam-se a artéria temporal 
superficial, artéria transversa da face, nervo auriculotem-
poral e o nervo facial7.
A artéria temporal superficial, um dos ramos da arté-
ria carótida externa, inicia-se posteriormente ao colo do 
côndilo mandibular e após emergir da glândula parótida, 
ascende cruzando lateralmente à raiz posterior do arco 
zigomático em direção à superfície da fossa temporal, 
dentro do tecido subcutâneo denso, profundo à pele, po-
rém lateralmente à fáscia temporoparietal8,9.
Em relação ao nervo auriculotemporal, um ramo 
sensitivo da divisão mandibular do nervo trigêmio, o 
mesmo prossegue posteriormente ao colo da cabeça da 
mandíbula ao nível da cápsula articular. Ascende dentro 
do tecido subcutâneo denso em nível da raiz do arco 
zigomático, posteriormente à artéria temporal superficial 
para inervar a pele da região temporal, parotídea, parte 
da orelha e meato acústico externo7,9.
O nervo facial (VII par craniano), após advir do fora-
me estilomastóideo, emite fibras eferentes para inervar 
os músculos da expressão facial, o ventre occipital do 
músculo occipitofrontal, músculo estilo-hióideo e o ven-
tre posterior do músculo digástrico. Ainda emite fibras 
eferentes viscerais parassimpáticas para as glândulas 
lacrimais, submandibulares e sublinguais9-11.
Quanto à distribuição periférica extraparotídea do 
nervo facial, duas divisões primárias são citadas, uma 
temporofacial e uma cervicofacial, em que são emersos 
os ramos temporal, zigomático, bucal,marginal da man-
díbula e cervical12.
As divisões principais do nervo facial, a cranial e cau-
dal são originadas no interior da glândula parótida. Po-
rém, podem ocorrer variações como a trifurcação, qua-
drifurcação e em casos raros, a presença de um padrão 
plexiforme. A divisão temporal possui entre 5 a 7 ramos, 
com anastomoses entre si; emite um ramo para a região 
frontal, dois para a região orbital, três para a região zigo-
mática e dois para a região bucal13.
Outro estudo anatômico, também consistente com a 
variedade da ramificação do ramo temporal em nível do 
arco zigomático, encontrou quatro ramos temporais em 
13,33% e, ocasionalmente um ou mais finos ramos des-
te nervo cruzam transversalmente a porção superior da 
região temporal para inervar o músculo frontal14 .
Porém, foram descritos dois ramos zigomáticos, sen-
do o cranial o mais delgado, cruzando superficialmente 
o terço superior do músculo zigomático maior, enquanto 
que o mais espesso, o ramo zigomático inferior, cruza 
profundamente o terço inferior do músculo zigomático 
maior e, a seguir se subdivide para inervar os músculos 
zigomático maior, levantador do lábio superior, bucina-
dor e levantador do ângulo da boca15.
Os ramos temporais do nervo facial possuem impor-
tante relação com os acessos cirúrgicos pré-auriculares, 
uma vez tendo ocorrido sua lesão e consequente pare-
sia (paralisia parcial com relaxamento muscular) ou pa-
ralisia podem acarretar incompetência da musculatura 
da região frontal8,16,17.
Quanto a estratificação anatômica da região tempo-
ral, as camadas obedecem sucessiva e medialmente a 
seguinte ordem: a pele, o tecido subcutâneo denso, a 
fáscia temporoparietal (uma extensão lateral da gálea 
aponeurótica), tecido subaponeurótico frouxo, a fáscia 
temporal e o músculo temporal. A fáscia do músculo 
temporal é descrita como uma lâmina única e espessa, 
inserida em toda extensão da linha temporal superior, 
revestindo o músculo temporal. Na sua porção caudal, 
ela se divide em duas lâminas, cranialmente a aproxi-
madamente 2 cm do arco zigomático. Caudalmente, 
estas lâminas revestem as margens lateral e medial do 
periósteo do arco zigomático. Neste nível, não apenas o 
periósteo se mescla firmemente com a lâmina lateral da 
fáscia temporal, mas também com as fáscias temporo-
parietal e parotideomassetérica9-11,17.
Foi estudada a distância entre o meato acústico ós-
seo e diferentes pontos do nervo facial em 56 faces hu-
manas, concluindo que a distância entre o ponto mais 
anterior do meato acústico e o ramo mais póstero-supe-
rior do nervo facial é em média 2 +/- 0,5 cm e varia de 
0,8 a 3,5 cm. E a distância entre a porção mais caudal do 
meato acústico e a bifurcação do nervo facial varia entre 
1,5 e 2,8 cm e, em média 2,3 +/- 0,28 cm. Baseados nes-
te estudo quantitativo, os autores sugeriram que estes 
resultados devem ser considerados diante de qualquer 
variação da técnica pré-auricular, para preservar a fun-
ção dos músculos frontal e orbicular do olho8.
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Acessos cirúrgicos a articulação temporomandibular: revisão de literatura. Jardim et al.
Com o intuito de aprimorar as abordagens para pro-
cedimentos cirúrgicos, principalmente para os acessos 
à ATM, arco zigomático e glândula parótida, um estudo 
morfométrico dos ramos terminais da artéria carótida ex-
terna e do nervo facial, em relação ao côndilo mandibu-
lar, foi realizado, por meio da dissecção, ao microscópio 
cirúrgico, 30 hemi-cabeças humanas para a observação 
das distâncias do pólo superior do côndilo mandibular à 
bifurcação da artéria carótida externa (em média 22,1 
mm), ao ramo temporal do nervo facial (7,82 mm) e ao 
ramo zigomático do nervo facial (13,48 mm). Portanto, 
diante destes resultados, os cirurgiões se beneficiam 
pela sistematização das estruturas anatômicas dessa 
região, com finalidade cirúrgica18.
Aspectos cirúrgicos:
A) Acesso pré-auricular de RIsDoN19.
Inicialmente, com o intuito de tratar as anquiloses 
da articulação temporomandibular, o primeiro acesso 
pré-auricular foi descrito, com uma incisão partindo da 
região anterior ao meato externo do ouvido estendendo 
até a borda inferior da mandíbula. O autor declara que 
obtém excelentes resultados com a utilização deste tipo 
de abordagem, apresentando baixo risco cirúrgico.
b) Acesso pré-auricular de beLLINGeR20.
A incisão começa anteriormente ao lóbulo da orelha 
e continua superiormente até a região acima do arco zi-
gomático, curvando-se anteriormente ao hélice da ore-
lha (Figura 1). O estudo afirma que com esse acesso, 
tomando-se cuidado com a dissecção, estruturas impor-
tantes como os ramos do nervo facial e a artéria e veia 
temporal superficial, permanecerão preservadas.
c) Acesso pré-auricular de RoWe21.
Refere-se as indicações cirúrgicas para as afecções 
da articulação temporomandibular. A via de acesso cirúr-
gico é a pré-auricular, com uma incisão de 3 cm partindo 
da região de fossa temporal inclinada em 45º no arco zi-
gomático, alcançando o limite posterior na margem livre 
do hélix, continuando inferiormente até o limite posterior 
do hélix e borda superior do trágus (Figura 2). A exposi-
ção do aspecto posterior da cápsula articular é atingida 
pela dissecção cuidadosa na margem do trágus, sepa-
rando os tecidos da parte anterior da cartilagem do me-
ato auditivo externo. Imediatamente, segue em direção 
anteromedial e inferior da glândula parótida e, os vasos 
temporais superficiais são identificados e retraídos.
A extensão temporal da incisão é novamente atingi-
da, observando a necessidade de laqueadura do ramo 
posterior da artéria temporal superficial. Neste estágio, 
incisa-se a fáscia temporal e o periósteo do arco zigomá-
tico é exposto, em que um elevador de periósteo é usado 
para dissecar desde o periósteo do arco zigomático até 
um ponto próximo ao aspecto lateral da cápsula articular, 
que é incisada e a cabeça e colo do côndilo mandibular 
é identificado.
D) Acesso pré-auricular com extensão temporal 
de ÁL-KAYAt; bRAmLeY8.
A incisão é iniciada na região temporal, anterosu-
periormente à orelha externa e segue descrevendo um 
semicírculo até a base da orelha externa em uma dire-
ção ínfero-posterior para evitar os ramos principais dos 
vasos temporais. Continua-se contornando a porção an-
terior da orelha externa, cartilagem do trágus e até a in-
serção do lóbulo. Na região temporal deve compreender 
pele e fáscia temporoparietal até a margem superficial 
da fáscia temporal. A divulsão é feita cuidadosamente, 
sendo toda a espessura desta fáscia refletida juntamen-
te com o retalho de pele e tecido subcutâneo, uma vez 
que as fibras nervosas encontram-se no interior da fás-
cia temporoparietal. Até 2,0 cm da margem superior do 
Figura 1. Acesso pré-auricular (beLLINGeR20).
Figura 2. Acesso pré-auricular (RoWe21).
Fonte: Acessos Cirúrgicos ao Esqueleto Facial.
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Acessos cirúrgicos a articulação temporomandibular: revisão de literatura. Jardim et al.
arco zigomático, onde a fáscia temporal se bifurca, a dis-
secção é prosseguida e a partir desta fase, uma incisão 
em 45º partindo da porção posterior do arco zigomático, 
em direção ântero-superior deverá ser realizada sobre a 
lâmina lateral da fáscia temporal até a margem posterior 
do processo frontal do osso zigomático. Seguramente 
agora o periósteo do arco zigomático pode ser incisado, 
descolado e incisado num retalho único, rebatendo as 
estruturas anatômicas nobres. A dissecção prossegue-
se no sentido caudal, até o encontro com a cápsula ar-
ticular e ligamento lateral da articulaçãotemporomandi-
bular. Se um procedimento intra-capsular for objetivado, 
uma incisão horizontal sobre a inserção superior da cáp-
sula é realizada (Figura 3).
e) Acesso pré-auricular, retalho cutâneo-fascial 
(KReutZIGeR7).
Posterior e caudalmente à artéria temporal superfi-
cial a incisão é confeccionada e se estende ínfero-poste-
riormente descrevendo uma leve curva por 2,0 a 2,5 cm, 
gradualmente é convertida à direção vertical na junção 
superior do hélice da orelha. Este componente vertical é 
imediatamente pré-auricular e desce 2,5 a 3,0 cm até a 
inserção do lóbulo da orelha. A incisão da pele, de seu 
limite superior à margem superior da raiz do arco zigo-
mático, transcorre no plano da fáscia temporal. A dissec-
ção é realizada profundamente ao periósteo do arco e 
ao pericôndrio sobre a cartilagem do trágus por toda a 
extensão da abordagem. A fáscia temporal é incisada de 
2,0 a 3,0 mm anteriormente à incisão curvilínea da pele. 
A porção superior inicial da incisão é levada completa-
mente através da fáscia temporal. Portanto, o retalho 
denominado fáscio-cutâneo é rebatido ao longo de sua 
margem no sentido latero-anterior. A dissecção progride 
entre a lâmina superficial da fáscia temporal e o tecido 
adiposo, até o periósteo sobre o arco zigomático em sua 
raiz posterior, este é descolado em direção caudal até a 
margem inferior do arco zigomático, onde é contínuo a 
fáscia parotideomassetérica. À medida que a dissecção 
corre para anterior, a cápsula e o ligamento temporo-
mandibular são visualizados, sendo possível acessar os 
espaços articulares ou o colo mandibular. 
F) Acesso pré-auricular com extensão serrilhada 
ou escalondada22,23.
No tratamento da anquilose temporomandibular 
como consequência da presença de infecção ou fisio-
terapia pós-operatória mal conduzida ou inexistente, 
pós-trauma, os autores descreveram uma incisão pré-
auricular com extensão temporal de forma serrilhada ou 
em escalonamento, com o intuito de facilitar a exposição 
ampla e quebrar a tensão do retalho. A divulsão é reali-
zada na região superior do campo cirúrgico para exposi-
ção da fáscia do músculo temporal e, seguindo entre as 
fáscias superficial e profunda do músculo temporal, em 
direção ao arco zigomático (Figura 4). A partir deste pon-
to, a área anquilosada é exposta e inicia-se a ostectomia 
para separação do arco zigomático e ramo ascendente 
mandibular. Finaliza-se com a interposição de lâmina de 
silicone estabilizada através de fios metálicos.
G) Acesso pré-auricular17.
Para a abordagem da articulação temporomandibu-
lar, uma incisão foi proposta sendo desenhada na junção 
da pele com o hélix da orelha, em que uma prega natural 
da pele ao longo de todo o comprimento da orelha pode 
ser usada. Deve-se estender superiormente até o topo 
do hélix e feita através da pele e dos tecidos subcutâne-
os, até a profundidade da camada superficial da fáscia 
temporal, devendo progredir com a dissecção profunda 
até o arco zigomático, ao nível da camada superficial da 
fáscia temporal. Neste ponto, uma incisão oblíqua é con-
feccionada na fáscia temporal (Figura 5). Um elevador 
de periósteo é inserido abaixo desta fáscia para descolar 
Figura 3. Abordagem pré-auricular com extensão temporal (ÁL-KAYAT; 
BRAMLEY8).
Fonte: Acessos Cirúrgicos ao Esqueleto Facial.
Figura 4. Incisão pré-auricular22,23.
Fonte: Figura extraída do livro: Traumatismo buco-maxilo-facial.
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Acessos cirúrgicos a articulação temporomandibular: revisão de literatura. Jardim et al.
o periósteo externo da parte lateral do arco zigomático. 
Segue-se com a dissecção romba, em direção inferior, 
superficialmente à cápsula da articulação temporoman-
dibular e infiltra-se anestésico local com adrenalina 
dentro do espaço articular superior. Com um bisturi ou 
tesoura adentra-se à cápsula, logo abaixo do arco zigo-
mático e incisa-se através da inserção lateral do disco 
articular, penetrando no espaço articular inferior.
H) Acesso endaural24,25.
A abordagem endaural é iniciada no espaço articular 
posterior 1 a 1,5 mm medial à borda lateral do tragus 
através da porção avascular, anterior ao meato acústi-
co externo. A divulsão é direcionada em sentido ântero-
superior e ligeiramente medial até o arco zigomático. Os 
espaços articulares podem ser examinados com este 
acesso (Figura 6).
Acessos ao côndilo
A) Acesso Retromandibular de HINDs26.
Diferentemente dos acessos especificamente para a 
ATM, os acessos retromandibulares expõe todo o ramo 
mandibular por detrás da sua borda posterior, sendo as-
sim pode ser útil para acesso a cabeça e pescoço con-
dilar.
A posição da incisão na região cutânea encontra-se 
aproximadamente 2 cm posteriormente ao ramo da man-
díbula e cerca de 5 mm abaixo do lóbulo da orelha es-
tendendo-se cerca de 3 a 3,5 cm. Nesta posição temos a 
vantagem teórica de distância dos ramos do nervo facial.
Após a retração da pele, o músculo platisma torna-
se visível, com um bisturi incisa-se o mesmo e o sistema 
músculo-aponeurótico superficial. A dissecação romba 
começa dentro da glândula parótida em direção Ante-
ro-medial, direcionada a borda posterior da mandíbula. 
Uma pinça hemostática é aberta na direção esperada 
dos ramos do nervo facial. Após retração dos mesmos, 
a cinta pterigomassetérica é incisada prontamente com 
bisturi; por fim descola-se o músculo masseter (Figura 
7).
b) Acesso submandibular
O acesso submandibular é uma das mais úteis abor-
dagens para o ramo mandibular e a região de corpo pos-
terior. Esta abordagem pode ser utilizada também para 
uma serie de osteotomias mandibulares, além de anqui-
lose da articulação temporomandibular.
A incisão é realizada de 1,5 a 2 cm inferiormente a 
mandíbula. A incisão é localizada dentro de uma ruga 
própria da pele na posição ântero-posterior, que é ne-
cessária para exposição mandibular.
A incisão inicial é conduzida através da pele e dos 
tecidos subcutâneos até o nível do músculo platisma. A 
pele é divulsionada por meio de tesouras rombas em to-
das as direções. A porção superior é divulsionada cerca 
de 3 cm e a inferior cerca de 2 cm. Em seguida, realiza-se 
a divulsão das fibras do músculo platisma. Com um ins-
trumento internamente ao músculo, o mesmo é incisado 
Figura 5. Aspecto da abordagem pré- auricular17.
Fonte: Acessos Cirúrgicos ao Esqueleto Facial.
Figura 6. Aspecto da abordagem Endaural24,25.
Figura 7. Aspecto da abordagem Retromandibular26.
Fonte: Acessos Cirúrgicos ao Esqueleto Facial.
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Acessos cirúrgicos a articulação temporomandibular: revisão de literatura. Jardim et al.
de uma extremidade a outra. Disseca-se a alça pterigo-
massetérica e a veia e a artéria faciais bem como o ner-
vo marginal da mandíbula são isolados. Maior retração 
da mandíbula é conseguida por meio de descolamento 
do músculo masseter e assim expor satisfatorimante o 
ramo assim como o processo condilar da mandíbula (Fi-
gura 8).
DISCUSSÃO
Como demonstrado outrora, é indispensável ao ci-
rurgião conhecer detalhadamente a anatomia local e a 
aplicação meticulosa da técnica cirúrgica, sobretudo no 
tocante a dissecção da região para adequada exposição 
das estruturas nobres pertencentes à área pré-auricular, 
sem quaisquer danos ao nervo facial e estruturas adja-
centes.
Para adequada exposição da região, diversos es-
tudos foram confeccionados com o intuito de avaliar os 
padrões de ramificação e anastomose do nervo facial. 
Especulou-se que a baixa incidência de lesão do nervo 
facial no acesso pré-auricular se dá por conta de sua 
ramificação distal, emramos que cruzam o arco zigo-
mático12,16. Estes autores confirmaram que em 63% de 
neurotmese do ramo frontal do nervo facial, não houve 
perda da função do ventre frontal do músculo occipto-
frontal, uma vez que existe mais de uma via de inerva-
ção do mesmo.
Neste contexto, os acessos pré-auriculares, dian-
te da dissecção dos planos, a paralisia da musculatura 
envolvida pode ocorrer e, se houver a paralisia das pál-
pebras, as consequências são graves, o que nos leva 
a crer que a proteção das estruturas durante a divulsão 
dos planos anatômicos no intento de não lesionamen-
to das mesmas é fundamental. Fato este, evidenciado 
pela confecção do acesso endaural em detrimento de 
acessos maiores já que estes exigem maior dissecção 
e afastamento das estruturas adjacentes ao nervo fa-
cial.
Na abordagem pré-auricular, os ramos temporais e 
raramente os ramos zigomáticos do facial, são os mais 
predominantemente lesionados. São fibras nervosas 
que cruzam o arco zigomático no sentido caudo-cefálico 
e se encontram imersas na condensação das camadas 
da fáscia temporoparietal, lâmina superficial da fáscia 
temporal, fáscia parotideomassetérica e do periósteo da 
porção lateral do arco zigomático. Estas estruturas po-
dem ser lesadas em qualquer técnica de dissecção que 
viole a integridade desse tecido8,27. Situação que pode 
ser minimizada com o acesso endaural e muito mais pre-
ocupante nos acessos com extensão temporal.
Fica nítido na literatura, um consenso quanto a zona 
de condensação nervosa que dista de 0,8 a 3,5 cm da 
concavidade mais anterior do meato acústico interno, em 
média a 2,0 cm encontra-se o ramo temporal do nervo 
facial8. Fato importante durante a dissecção da aborda-
gem pré-auricular, a incisão vertical da fáscia e periósteo 
sobre o arco zigomático deve ser realizada a uma dis-
tância menor a 0,8 cm da concavidade mais anterior do 
meato acústico interno27.
O mais seguro neste acesso, no plano subperios-
tal para evitar a lesão do ramo temporal do nervo facial 
é na realização da incisão da lâmina lateral da fáscia 
temporal, uma vez que estes ramos são superficiais a 
este plano e encontram-se protegidos dentro do retalho 
durante uma retração anterior8. Há maior proteção aos 
ramos temporais e zigomáticos do nervo facial quando 
se obtém o retalho fáscio-cutâneo durante o acesso pré-
auricular.
Desta forma, para se evitar trações com forças ex-
cessivas, com consequente neuropraxia28, é impres-
cindível que este retalho acompanhe uma incisão com 
extensão temporal, descrito por diversos autores2,7,8,16,21. 
Esta extensão constitui uma manobra preventiva de le-
são do nervo facial citada por estes autores, diante da 
redução da força de tração anterior do retalho, cuja in-
tensidade certamente é transmitida às fibras nervosas. 
Com o acesso de ÁL-KAYAT e BRAMLEY, foi possível 
analisarem que as incisões pré-auriculares com exten-
são temporal garantem uma maior previsibilidade de 
sucesso, quanto ao acesso a diversas regiões, com ma-
nutenção da integridade das estruturas nobres desde de 
que seja confeccionada com a mais alta precisão e ha-
bilidade cirúrgica.
Em relação às lesões ao nervo facial neste tipo de 
acesso, com excessiva retração dos tecidos no transo-
peratório tem sido descrita numa taxa entre 9 a 18 % dos 
casos28,29. Por isso, a sutura do retalho deve ser meti-
culosa, para evitar a compressão indireta dos ramos do 
nervo facial. Ainda com estes cuidados, encontrou-se 
alto índice de paresia (20 a 32,5 %), resolucionado em 
três meses30,31. Todavia, em outro estudo, não houve ca-
sos de lesão do nervo facial32. Também com relação ao 
Figura 8. Aspecto da abordagem Submandibular17.
Fonte: Acessos Cirúrgicos ao Esqueleto Facial.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 1, p. 46-52, janeiro / fevereiro / março 2011 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 51
Acessos cirúrgicos a articulação temporomandibular: revisão de literatura. Jardim et al.
fechamento da área operada, é necessário que seja feito 
de forma cuidadosa, para não suturar inadvertidamente 
alguns dos ramos do nervo facial ou, numa sutura pro-
funda, comprima uma fibra nervosa13.
Outra possibilidade de lesão ao nervo facial é através 
da formação de hematoma e edema excessivos. Mesmo 
que transitória, medidas devem ser tomadas para a re-
dução do edema, como a prescrição de antiinflamatórios 
esteroidais, além de uma boa hemostasia e fechamento 
por planos, não havendo formação de espaço morto.
Ainda, o uso de anestésico com vasoconstritor para 
a hemostasia local, proporcionando um acesso exan-
gue, pode ocasionar paresia de um ou mais ramos do 
nervo facial13, não sendo congruente com os autores 
deste estudo, que não utilizam anestésico para vaso-
constrição, uma vez que o efeito vasoconstritor não é 
tão eficiente quanto o esperado, devido a presença de 
vasos de grande calibre, tornando assim mais indicado 
seu uso no caso de se obter uma analgesia no pós-
operatório.
Quanto ao melhor resultado estético diante das di-
ferentes abordagens pré-auriculares, o acesso com en-
daural, foi descrito como um acesso que traz ótimos re-
sultados estéticos, pois há na incisão um desenho que 
orienta o cirurgião para o seu fechamento e provoca uma 
diminuição na tensão do retalho, diferentemente do ob-
servado por alguns autores25,31,32.
CONSIDERAÇõES FINAIS
A partir da revisão de literatura pode-se concluir que 
as abordagens pré-auriculares quando bem indicadas 
e executadas podem e devem ser realizadas pois pro-
pociam adequada exposição adequada a estruturas no-
bres tornando os resultados mais previsíveis. O acesso 
endaural mostra-se eficaz já que foi descrito como um 
acesso que traz ótimos resultados estéticos.
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