REUMATOLOGIA - Espondiloartropatias Soronegativas

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- Reumatologia – 2ª avaliação – 
 
Espondiloartropatias 
Soronegativas 
Fonte: SJT e Consenso 
 
Por: Helena C. F. L. – M21 – 2017.2 
 
 
 
 
 
Aspectos em comum: 
▪ FR-negativo; 
▪ Esqueleto axial (articulação sacroilíaca e coluna)  ascendente; 
▪ Oligoartrite periférica, geralmente assimétrica, predominando MMII; 
▪ Entesite; 
▪ HLA-B27. 
Espondiloartropatias indiferenciadas: fase inicial da doença, sem quadro clínico completo. 
 
Dor axial inflamatória: pelo menos 4 
do componentes, por no mínimo 3 
meses. 
▪ Início antes dos 40 anos. 
▪ Instalação insidiosa. 
▪ Melhora com exercício. 
▪ Não melhora com repouso. 
▪ Dor noturna. 
Sinovite: artrites assimétricas 
presentes ou passado ou artrites de 
MMII. 
DII: diagnosticada pelo médico e 
confirmada por radiografia e/ou 
endoscopia. 
 
 
 
 
 
 
Diferenciação de dor lombar 
 Inflamatória Mecânica 
Idade de início <40 anos 
Qualquer 
idade 
Início Insidioso Agudo 
Duração dos sintomas >3 meses <4 semanas 
Rigidez matinal >60 minutos <30 minutos 
Dor noturna Frequente Ausente 
Efeito do exercício Melhora Piora 
Dor na articulação 
sacroilíaca 
Frequente Ausente 
Mobilidade Lombar 
Perda em 
todos os 
planos 
Flexão 
anormal 
Expansibilidade 
torácica 
Geralmente 
diminuída 
Normal 
Déficits Neurológicos Incomuns Possíveis 
Helena C. F. L. – Medicina – UNIVASF 
2 
 
ESPONDILITE ANQUILOSANTE (EA) 
Doença de Marie-Strumpell/Doença de Bechterew 
ARTRITE REATIVA (ARe) 
Síndrome de Reiter 
ARTRITE PSORIÁSICA (AP) 
ARTRITE ENTEROPÁTICA 
ARTRITE DA DOENÇA INTESTINAL 
INFLAMATÓRIA (ADII) 
Fusão vertebral (coluna em bambu) – tendência a 
evoluir para anquilose. 
Síndrome de Reiter – somente com tríade 
clássica: 
1) Artrite assimétrica; 
2) Conjuntivite (fugaz, raramente 
sintomática); 
3) Uretrite (frequentemente 
assintomática). 
Artrite inflamatória crônica associada a 
psoríase cutânea (7%). 95%  artrite 
periférica em MMSS. 
Psoríase antecede em 60% a artrite 
Artrite precede psoríase em 25% 
20% de DII  cursam com oligoartropatia periférica 
simétrica. 
7-30% de DII  espondilite anquilosante, que pode 
seguir curso independente da doença intestinal; 50-
75% são HLA-B27. 
 
Ou seja, a AE não se associa à presença de HLA-B27. 
 + Homens, 20-40 anos, brancos (HLA-B27) + Homens, 20-30 anos, HLA-B27 + Homens, 30-40 anos, caucasianos 
HLA-B27 (90-95%) 
Fator genético (HLA-B27, HLA-B60) 
Fator ambiental (infec. intestinal por Klebsiella sp.) 
Deflagrada por infecções a distância 
(TGI [DSTs – Chlamydia, Ureaplasma 
urealyticum e Mycoplasma] e TGU [pós-
disentérica – Shigella, Salmonella, 
Yersinia e Campylobacter) 
Há teorias que a AP seria uma ARe*** 
Fator genético (HLA-B27, B13, B17, BW38 
e CW0602, CW6, HLA-B39) 
Onicopatia – 80% dos casos com artrite 
Sintomas constitucionais (febre, fadiga, perda ponderal) 
 fase inicial. 
1ª manifestações: dor e/ou rigidez, que piora na 
madrugada, melhora com exercícios, persiste >3 meses. 
 
Progressão axial ascendente  dificuldade de 
movimentação habitual  perda gradativa da lordose 
lombar  anquilose  coluna em bambu. 
 
10-15 anos  cifose dorsal fisiológica se acentua  sinal 
da flecha e Forrestier. 
 
Ac. articulações costovertebrais e costotransversas  
expansibilidade torácica <4cm  IR restritiva 
 
Acometimento da coluna cervical (tardiamente). 
 
30%  oligoartropatia simétrica periférica 
Episódio agudo: 3-6 meses  20% dos 
casos tem evolução crônica (>12 
meses) 
 
Período 1-3 semanas entre o início do 
quadro e a diarreia ou uretrite. 
 
Sintomas gerais (febre, astenia). 
 
Artrite oligoarticular assimétrica 
(+++); + em joelho, calcâneo e tornozelo. 
Dactilite. 
 
 
Curso insidioso e evolução progressiva. 
1) Oligoartrite assimétrica (70%): grandes 
e/ou pequenas articulações; 
tenossinovites são comuns (dedos em 
salsicha). 
2) Poliartrite simétrica: semelhante à 
reumatoide (MCF’s, IFP’s e punhos), mas 
pode acometer IFD. 
3) Distal (5%): exclusivamente IFD, 
geralmente com lesões ungueais (unha 
em dedal) 
4) Espondilite: sintomas clínicos 
indistinguíveis da EA. 
5) Artrite mutilante (<5%): forma menos 
frequente e mais grave; + jovens (20-30 
anos); pequenas articulações das mãos e 
pés, evoluindo para deformidades 
importantes, com encurtamento dos 
dedos. 
Acometimento + periférico, com artralgias migratórias 
ou artrite aditiva, não erosiva, oligoarticular, 
predominantemente de MMII. 
 
Acometimento da coluna, incluindo Sacroileíte (10%), 
frequentemente assintomático. 
 
Achados clínicos e radiológicos são indistinguíveis da 
EA. 
 
 
Carac. 
Artrite 
periférica 
Sacroileíte, 
espondilite 
Doença de Crohn 
Frequência 10-20% 2-7% 
HLA-B27 Não Sim 
Padrão 
Transitória, 
simétrica 
Crônica 
Curso 
Relacionada à 
atividade da DC 
Sem relação 
com a ativ. 
Anti-TNF Eficaz Eficaz 
RCUI 
Frequência 5-10% 2-7% 
HLA-B27 Não Sim 
Padrão Transitória Crônica 
Curso 
Relacionada à 
atividade da RC 
Não 
relacionada 
Anti-TNF Remissão da art. Sem eficácia 
Lesões vertebrais: inicia no disco intervertebral e nas 
inserções dos corpos vertebrais  tendência à anquilose. 
 
Articulações periféricas: sinovite, que pode ter 
comportamento erosivo e destrutivo, com formação de 
pannus (como AR). 
 
Entesite: inflamação nas zonas de inserção dos ossos e na 
capsula articular. 
 
Entesopatia: alteração inflamatória à custa de linfócitos e 
macrófagos. 
 
Fase crônica: cicatrizes densas com calcificações. 
Fisiopatologia não esclarecida. Psoríase  acúmulo de neutrófilos e linfócitos 
T CD8+ na epiderme + infiltração de linfócitos 
T CD4+ na derme  inflamação + proliferação 
dos queratinócitos. 
Predominância de LTCD8+ no líquido sinovial. 
 
Sinovite + Entesite  aumento de volume. 
 
Fator de transformação e proliferação (TGF)  
angiogênese  aumentado na epiderme. 
 
***Seria desencadeada por reção a micro-
organismos intestinais ou à flora de placas 
cutâneas da psoríase  Estreptococos, 
Estafilococos. 
 
Tendência à osteólise e à destruição 
articular. 
 
3 
 
Uveíte aguda (30-40%)  idociclite anterior aguda e não 
granulomatosa; + em pacientes com EA com artrite 
periférica; geralmente, unilateral, recidivante, com dor 
ocular, fotofobia e, às vezes, blefarospasmo. Não há 
relação do quadro ocular com a doença. 
EA  principal causa de uveíte anterior não 
granulomatosa recidivada em adultos jovens masculinos. 
 
Ac. cardíacos raros  aortite (IAo  risco aumenta 
naqueles com EA de longa duração, sintomas 
constitucionais, artrite periférica fora ombro e quadril, e 
com HLAB27), BAVs, miocardite com disfunção de VE. 
 
Fibrose bolhosa de lobos superiores  pode complicar 
pela invasão de Aspergillus  Micetomas e hemoptise 
recorrentes. 
Fibrose apical bilateral (incomum e tardio). 
 
Lesões nervosas secundárias ao ac. vertebral  
subluxação atlantoaxial  lesão de medula cervical. 
 
Osteoporose precoce e frequente. 
Síndrome nefrótica, IR, amiloidose, nefropatia por IgA 
(doença de Berger – nefrite com hematúria macroscópica 
recorrente e indolor) 
 
Discite ou espondilodiscite (lesões de Anderson) 
Colite microscocópica assintomática no íleo terminal e 
no cólon (30-60%) 
Balanite circinada, estomatite ou 
úlceras orais indolores e ceratoderma 
blenorrágico (semelhante à psoríase 
pustular – NÃO ocorre na forma pós-
disentérica). 
- 
Manifestações extra-articulares (34%): 
- Eritema nodoso  complicação cutânea mais comum, 
que acompanha a atividade inflamatória intestinal e 
articular periférica. 
- Pioderma gangrenoso  menos frequente, + grave, com 
úlceras profundas e dolorosasna pele. 
- Úlceras orais  DC (refletem atividade). 
- Uveíte anterior aguda, unilateral, alternante, similar à 
EA. 
- Uveíte granulomatosa  pode ocorrer na DC; + grave 
e persistente. 
RCUI Crohn 
Joelhos (70%) Joelhos (80%) 
Tornozelos (50%) Tornozelos (40%) 
Cotovelos (30%) Ombros (20%) 
MCFs/IFPs (25%) Punhos (15%) 
Ombros (20%) Cotovelos (10%) 
Quadril (20%) MCFs (10% 
Punhos (15%) 
MTFs/artelhos (10%) 
Teste de Patrick-Fabere; Teste de Gaenslen; 
Manobra de Volkmann x Manobra de Erichsen; 
Teste de Schober (+ se distância <15cm); 
Distância dedo-chão (normal >20); 
Circunferência torácica (4º EIC – exp. ~5cm) 
Sinal da flecha de Forrestir. 
- - - 
FR – 
VHS elevado 
PCR elevado 
FA elevada 
Anemia normocítica normocrômica 
HLA-B27 (só útil em casos de diagnóstico duvidoso) 
Semelhantes à EA. HLA-B27 (50-60%)  
N.N. 
Suspeita de forma pós-DST  realizar 
pesquisas, inclusive de HIV. 
Suspeita de forma pós-disentérica  
pesquisas sorológicas, com elevações de 
IgA, IgM, IgG. 
Coprocultura + para Yersinia e Samonella 
 alta especificidade para diagnóstico de 
ARe com quadro diarreico assoc. 
FR - FR e FAN – 
p-ANCA (60%)  marcador da RCUI 
ASCA  DC 
PCR e VHS  elevadas na atividade da doença. 
TC > RNM  alterações ósseas precoces 
Rx: Sacroileíte, em geral, bilateral e simétrica, 
inicialmente envolvendo a porção sinovial dois terços 
abaixo da sacroilíaca. 
Ossificação gradual  Sindesmófitos  Coluna de 
Bambu 
Espondilite bilateral, com sindesmófitos finos e 
marginais. 
Semelhantes à EA, com menor prevalência 
de anormalidades lombar e sacroilíacas. 
Sacroileíte em geral unilateral ou 
assimétrica. 
Espondilite em geral assimétrica, 
sindesmófitos não marginais e em “alça de 
jarro”. 
Sacroileíte assimétrica, com sindesmófitos 
grandes, não marginais, tipo “alça de jarro”. 
Ausência de osteopenia justarticular. 
Erosão dos tofos terminais (acosteólise). 
Esculpimento das falanges. 
Aspecto de taças da porções proximais das 
falanges (deformidade em “pencil-in-cup”) 
Anquilose óssea. 
Osteólise dos ossos (artrite multilante) 
 
 
4 
 
AINEs  melhoram dor e função na EA 
- Indometacina 100-150mg/dia (inicial)  50-
75mg/dia (manutenção) 
- Naproxeno 500-1000mg/dia 
 
Doença crônica que NÃO responde a AINE: 
Agentes antirreumáticos de ação prolongada 
- Metotrexato: reservado para pacientes com 
acometimento periférico significativo. 
- Sulfassalazina: indicada em EA + artrite periférica. 
- Azatioprina e Sais de ouro antimaláricos. 
 
Pacientes refratários a pelo menos 2 AINEs por 3 
meses/com intolerância: 
Agentes neutralizadores do TNF-alfa 
- Etanercepte e Infliximabe 
0, 2 e 6 semanas  a cada 8 semanas por 6 meses 
 
Associação com analgésicos na fase aguda. 
 
Corticoesteroides: restritos à injeções intra-articulares 
ou uso oral nos casos com exacerbações graves da 
doença. 
 
Artrite axial  2 AINEs (3 meses)  anti-TNF 
Artrite periférica  2 AINEs (3 meses)  
Sulfassalazia  Metotrexato  anti-TNF 
AINEs como na EA. 
 
Doença progressiva e NÃO responde a 
AINE: 
- Sulfassalazina 
- Metotrexato (quando a sulfassalazina 
falhar) 
 
Anti TNF-alfa 
 
 
Uveíte aguda grave  corticoide local 
 muitas vezes necessita de uso 
sistêmico. 
 
Fisioterapia  prevenção de atrofia 
muscular e deformidades articulares. 
AINEs como terapia inicial. 
 
Metotrexato (ttt de doença cutânea e 
articular) 
- Realizar avaliação laboratorial com 
aminotransferases, ureia e creatinina. 
 
Leflunomida  quadro periférico da 
artrite psoriásica. 
 
Inibidores do TNF  em casos refratários 
- Etanercepte, Infliximabe e Adalimumabe 
 
Comprometimento ungueal: ciclosporina 
e infliximabe. 
 
Envolvimento axial: sulfassalazina, 
ciclosporina e azatioprina. 
Corticoesteroides sistêmicos: sintomas articulares 
periféricos. 
Mono-artrite ou oligoartrite: corticoide por via intra-
articular. 
 
Sulfassalazina: DII e manifestações articulares. 
 
Casos refratários: azatioprina ou MTX. 
 
Infliximabe (monoclonal anti-TNF)  induz remissão 
em DC grave. 
 
RCUI  cura da artrite periférica após colectomia 
total. 
O que não ocorre quando há DC e espondilite 
associada. 
 
AINEs podem piorar os sintomas intestinais 
principalmente na RCUI!!!!!!!!! 
Fatores que influenciam no prognóstico: 
1. Anquilose da coluna cervical; 
2. Envolvimento da articulação do quadril; 
3. Uveíte; 
4. Fibrose pulmonar e elevação persistente do VHS (>30); 
6. Dactilite; 
7. Má resposta aos AINEs; 
8. Limitação da coluna lomabar; 
9. Início com <16 anos. 
 
Mulheres  melhor prognóstico. Não há piora na 
gestação ou no puerpério. 
 
<25%  invalidez quando corretamente ttd. 
Em 2-3 meses  maioria entra em 
remissão. 
20-50%  artropatia periférica crônica. 
 
Óbito: complicações cardíacas ou 
amiloidose renal. 
Possíveis indicadores de prognóstico: 
1. VHS >15; 
2. Evidência radiológica de destruição 
óssea; 
3. História de medicação prévia para 
psoríase. 
 
Mortes são relatadas por dermatite 
esfoliativa ou amiloidose. 
Homens complicam mais que mulheres. 
 
O envolvimento axial tem curso independente da 
atividade da DI, e a colectomia terapêutica não se 
reflete na atividade de doença axial. 
Doença ativa: > 4 semanas. BASDAI >=4. 
BASDAI (0-10): índice de atividade da doença. 6 
questões abordando fadiga, dor na coluna, dor e 
sintomas articulares, dor devida ao acometimento das 
enteses, e 2 questões sobre qualidade e quantidade de 
rigidez matinal. 
Incidência de Reiter em HIV+: 5-10%  
e possuem curso mais agressivo. 
 
Adultos jovens com formas agressivas 
de ARe  investigar HIV/AIDS. 
 
 
 
 
5 
 
ESPONDILITE 
ANQUILOSANTE 
(EA) 
Doença de Marie-
Strumpell/Doença 
de Bechterew 
Critérios Diagnósticos 
Modificados de Nova York, 1985 
1) Dor Lombar >3 meses (melhora 
com exercício e não com repouso) 
2) Limitação funcional da coluna 
lombar nos planos frontal e sagital 
3) Expansibilidade torácica 
diminuída (corrigida para idade e 
sexo) 
4) Sacroileíte bilateral graus 2 a 4 
5) Sacroileíte unilateral graus 3 a 4 
 
4 ou 5 + 1 critério. 
 
 
Critérios de Calin para 
EA 
1) Lombalgia de início 
insidioso 
2) Lombalgia crônica >3 
meses 
3) <40 anos 
4) Rigidez matinal 
articular 
5) Melhora da lombalgia 
com movimentação 
 
Critérios de Classificação ASAS, 2009 
Forma Axial Forma Periférica 
Dor nas costas (inflamatória) >3 
meses e iniciando <45 anos 
+ 
Artrite ou Entesite ou Dactilite 
+ 
SI imagem + 
1>= achado EA 
HLA-B27 + 
2 achados EA 
Proposta 1 
1 achado EA 
Proposta 2 
2 achados EA 
- Achado EA 
Artrite 
Entesite (calcâneo) 
História familiar 
Psoríase – DII 
Uveíte 
Dactilite 
Boa resposta a AINES 
HLA-B27 
PCR 
- Imagem SI 
 
RM: 
Inflamação 
(lesões agudas) 
 
Rx: 
Critérios 
modificados de 
NY 
Uveíte 
Psoríase 
DII 
Infecção precedente 
HLA-B27 
Sacroiliíte (Rx ou 
RM) 
Artrite 
Entesite 
Dactilite 
Dor lombar 
(inflamatória) 
História familiar 
ARTRITE 
PSORIÁSICA 
(AP) 
 
 
Critérios Classificatórios de Artrite Psoriásica 
(Grupo CASPAR, 2006) 
Doença articular inflamatória estabelecida 
+ 
Pelo menos três pontos nos seguintes critérios: 
Psoríase cutânea atual 2 pontos 
História de psoríase 1 ponto 
História familiar de psoríase 1 ponto 
Dactilite 1 ponto 
Neoformação óssea justa-articular 1 ponto 
FR- 1 ponto 
Distrofia ungueal 1 ponto 
Dicas: diante de oligoartrite assimétrica, sempre procurar sinais cutâneos de psoríase em lugares 
ocultos (ex. cicatriz umbilical e couro cabeludo). 
Clássico: 
• Envolvimento predominantemente de IFD’s. 
• Envolvimentode sacroilíacas  assimétrico. 
• Sindesmófitos  tipo “alça de jarro”