Caso Clinico diarreia infecciosa

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Klésia dos Reis Santos-Interna
Orientadora:Dra.Luciana Sugai
Internato em Pediatria –HRAS-ESCS
 Brasília, 24 de março de 2011
www.paulomargotto.com.br 
Diarréia Aguda Infecciosa
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História Clínica
Identificação: A.H.F., 2 anos e 7 meses, sexo feminino, natural de Brasília/DF ,procedente do Jardim ABC/GO, onde também reside, DN=10/08/2008.
Queixa Principal.:”Diarréia” há 05 dias.
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História Clínica
H.D.A.:Mãe refere que a criança iniciou quadro diarréico aquoso e com rajas de sangue há 05 dias,de forma súbita e acompanhado de febre alta(38,5°-40°).Relata que as fezes são de coloração amarelo-esverdeada,que inicialmente continham rajas de sangue no primeiro dia e que após tornaram-se predominantemente sanguinolentas,com sangue vermelho rutilante, em pequena quantidade,porém com alta frequência durante todo período(cerca de 20 episódios/dia). A febre associada ao quadro é alta(38,5°-40°) e apenas controlada com medicamentos. Simultaneamente apresenta dor abdominal constante e difusa,de forte intensidade que a impede de deambular,fica restrita ao leito e chora o tempo todo .Apresenta hiporexia que evoluiu para uma anorexia há 1 dia.
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História Clínica
R.S.:Nega vômitos.Refere urina concentrada e em pequena quantidade.
Antecedentes:Nascida de parto normal com IG:39 sem+5dias,sem intercorrências,APGAR 9/10,PN:3210g.Bom DNPM.Refere dilatação renal à direita, em acompanhamento ambulatorial no HBDF(não trouxe relatório).Refere rinite,em acompanhamento com Alergia no HRAS,sem uso de medicações no momento; alergia ao leite de vaca,em uso de leite de soja.
Vacinação atualizada.
Nega internações prévias,cirurgias ,transfusões sanguíneas e/ou alergias a medicamentos.
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História Clínica
Hábitos de vida e condições sócioeconômicas:Alimentação variada com frutas,verduras e carnes,normalmente com boa aceitação.Amamentação SME até 6 meses.Alimentação mista até 2 anos.Mora em casa de alvenaria,com os pais e os irmãos.Saneamento básico completo.Possui um cachorro como animal de estimação.
Antecedentes Familiares:
Mãe,40 anos,saudável;
Pai,42 anos,tabagista;
Irmãos:todos saudáveis.
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Exame Físico
Ectoscopia:criança em REG,chorando,restrita ao leito,hipocorada(+/4+),febril ao toque(Tax:37.5°),hidratada,eupneica,acianótica.
AR:MVF+,sem ruídos adventícios.
ACV:RCR 2T,BNF,sem sopros.
ABD:flácido,doloroso moderadamente à palpação,RHA+,sem VMG,ausência de sinais de irritação peritoneal,defesa voluntária.
EXT:normoperfundidas,sem edemas.
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Hipóteses Diagnósticas
1.Diarreia invasiva
2.Dor abdominal
3.Intussuscepção 
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Exames Laboratoriais
15/03/11:
Hemograma
Htc:36,3%;HGB:12,4;Plt:27.000
Leucócitos:14,4 Neut.:52%
 Bast.:4%
 Seg:48%
 Mono.:18%
 Linf:30%
*Granulações tóxicas(+),vacuolização(+)
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Exames Laboratoriais
Eletrólitos:
Sódio:136 mEq/L; Potássio:4,3 mEq/L;Cloretos:102 mEq/L ;Cálcio:8,3 mg/dL;Magnésio:2,2 mg/dL;
TGO:35 U/L;
TGP:10U/L.
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Radiológicos
RX de ABD-15/03/11
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Conceito
Diarréia aguda:doença caracterizada pela má absorção de água e eletrólitos,com duração < 14 dias.Maioria de etiologia infecciosa.
Diarréia persistente:se perpetua por 14 dias ou mais,porém por menos de 30 dias.Provavelmente por algum fator que impediu a regeneração do enterócito após episódio de diarréia aguda.
Diarréia crônica:se estende por mais de 30 dias,tendo ou não síndrome de má absorção associada.
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Diarréia Aguda
Também chamada gastrenterite aguda;
 Doença infecciosa do TGI,de caráter benigno,autolimitada e de curta duração;
Pode ser causada por um ou mais patógenos(bacterianos,virais ou protozoários);
Há do conteúdo líquido das fezes e da frequência dos movimentos intestinais;
Ocorre dano estrutural da mucosa que acarreta desequilíbrio na absorção de substratos orgânicos e água.
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Epidemiologia
Continua sendo o maior problema mundial de saúde na criança;
Ainda é causa de morbimortalidade na criança;
Nos países em desenvolvimento tem padrão epidêmico e ocorre com mais gravidade em crianças mais jovens;
Nos países desenvolvidos há uma redução na prevalência e na gravidade dos casos.
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Etiologia
Gastrenterite infecciosa é a mais comum;
A frequência dos patógenos varia de acordo com o grupo etário e com as áreas geográficas estudadas;
Nos países em desenvolvimento muitas crianças podem ter bactérias isoladas nas fezes,essa porcentagem pode ser relacionada à desnutrição e às poucas condições de higiene.
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Etiologia
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Etiologia
De acordo com a faixa etária:
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Patogênese
A diarréia resulta de desequilíbrio na absorção de água e eletrólitos.
Fisiologicamente ,a capacidade absortiva dos enterócitos excede a atividade secretora nas criptas absorção de água e eletrólitos;
Agentes que mantém esse equilíbrio:hormônios peptídeos,aminas ativas,metabólitos do ácido aracdônico e óxido nítrico.
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Patogênese
1.Osmótica
 Caracterizada pela retenção de líquidos dentro do lúmen intestinal,devido à presença de solutos osmoticamente ativos não absorvidos(Mg,fosfato,lactulose,sorbitol,carboidratos),que carreiam água para dentro da alça.
Exemplos:deficiência de lactase,rotavírus,uso de laxantes.
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Patogênese
2.Secretora
Há aumento de secreção intestinal de água e eletrólitos(ânions cloreto e bicarbonato),os patógenos causam aumento da concentração intracelular do nucleotídeos cíclicos,resultando em secreção ativa de água e eletrólitos pelos enterócitos.
Volume e sódio fecais aumentados.
Desidratação rápida.
Exemplos:cólera,Salmonella,toxina E.coli.
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Patogênese
3.Invasiva ou inflamatória
A lesão da célula epitelial do intestino impede a absorção de nutrientes.
Pode haver também componente secretor.
As bactérias podem chegar à submucosa ,com consequente aparecimento de sangue e leucócitos nas fezes.
Exemplos:Salmonela,Shigella,Amebíase,Yersinia,Cam
 pilobacter. 
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Patogênese
Mecanismos de virulência dos microrganismos:
Adesivisidade: adesão à mucosa intestinal por meio de adesinas secretadas pelas fímbrias
Invasividade: capacidade de invadir a mucosa e multiplicar-se nas células epiteliais ou atingir a lâmina própria
Toxigênese: 
	Enterotoxinas: causam secreção exagerada de sais e água
	Citotoxinas: lesam a célula e causam necrose do tecido.
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Fisiopatologia
Principais Enteropatógenos
Bactérias:
Escherichia coli
	E. coli enteropatogênica- diarréia secretora
	E. coli enterotoxigênica- diarréia secretora
	E. coli enteroinvasora- diarréia exsudativa
	E. coli êntero- hemorrágica- diarréia sanguinolenta
	E. coli enteroagregativa- diarréia persistente
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Fisiopatologia
Shigella - diarréia exsudativa por ileocolite
Salmonella - diarréia exsudativa por ileocolite, sepse em lactente desnutridos
Campylobacter jejuni - diarréia secretora exsudativa
Vibrião colérico - diarréia secretora grave
Clostridium difficile - diarréia pós- antibioticoterapia (colite pseudomembranosa)
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Fisiopatologia
Vírus:
Rotavírus – mais freqüente aos 6 meses a 2 anos de idade, principalmente no inverno
Adenovírus entérico - diarréia secretora e osmótica
Vírus Norwalk - diarréia secretora e osmótica
Astrovírus - diarréia secretora e osmótica
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Fisiopatologia
Protozoários:
Cryptosporidium - diarréia secretora
Ameba histolítica - colite ( rara)
Giardia lamblia - raramente causa diarréia aguda em regiões endêmicas
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Síndromes Clínicas
Disenteria:fezes sanguinolentas e com muco,em pequeno volume,associada a tenesmo e urgência para defecar.Traduz clinicamente uma inflamação do cólon.
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Diagnóstico
Anamnese:direcionada à diarréia aguda
Tempo de aleitamento materno exclusivo,início
do desmame;
Hábitos:chupa bico,brinca na terra,na creche;
Outros casos de diarréia nos contactantes;
História de intolerâncias alimentares,alergias;
Características das fezes;
Sintomas associados:febre,vômitos,perda de peso;
Ttos já realizados:dieta no momento e anteriormente.
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Diagnóstico
Exame Físico
Peso e estatura;
Estado geral-estado de hidratação;
Estado nutricional
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Diagnóstico Laboratorial
Coproscopia direta, coprocultura e EPF – pouco valor na diarréia aguda.
HC, hemocultura, ionograma e gasometria – úteis nos casos mais graves, com maior repercussão sobre o estado geral, suspeita de infecção sistêmica e pesquisa de DHE e ácido-básicos. Devem ser feitos após a fase de reparação rápida.
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Tratamento
Objetivo: Reidratar a criança ou evitar que ela desidrate.
Hidratação
Nas crianças hidratadas administra-se > quantidade de líquidos que o habitual, com ênfase na SRO (OMS) que utiliza a absorção fisiológica de eletrólitos e glicose;
Soluções com < teor de solutos poderá levar a < absorção e a secreção de água e eletrólitos, agravando a desidratação (ex: água de coco).
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Tratamento
Em crianças desidratadas:
Fase de reparação c/ SRO em 4-6h:
		50-75ml/kg – casos leves
		100-150ml/kg - casos severos
	O término dessa fase é observado com a emissão de 1-2 micções claras e abundantes.
Fase de manutenção: SRO após cada evacuação.
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Tratamento
Se a criança não aceitar por VO a quantidade necessária de soro, tentar a hidratação por sonda nasogástrica;
Quando houver falha na TRO por ingestão insuficiente, vômitos incoercíveis, diarréia de alto fluxo, sinais de choque, depressão neurológica grave ou doenças graves associadas, iniciar reparação EV com solução salina e glicosada;
Se não for possível a manutenção por VO, fazê-la EV.
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Tratamento
Antibióticos
São desnecessários, pois a diarréia é autolimitada;
O uso deve ser avaliado em casos mais graves de diarréia invasiva, com febre alta e > repercussão sobre o estado geral, em desnutridos graves, em RN, em lactentes pequenos e nos imunodeprimidos.
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Tratamento
Antibióticos
Quadro sugestivo de diarréia invasiva+queda do estado geral:sulfametoxazol/trimetropin 40 mg/kg/dia de sulfa, divididas em 2 tomadas durante 5 dias. Segunda escolha ácido nalidíxico 40 mg/kg/dia, 6/6h por 5 dias.
Suspeita de cólera: tetraciclina 50 mg/kg,6/6h por 3 dias ou doxiciclina 6 mg/kg via oral em dose única para crianças>8anos.;<8 anos:sulfametoxazol/trimetropin 40mg/kg/dia, 12/12 h por 3 dias. 
Atualmente recomenda-se também o uso das Cefalosporinas de 3ª geração,por evidências de resistências em algumas cepas de Salmonelas.
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Tratamento
Antibióticos
Giardíase: metronidazol 15 a 20 mg/kg/dia , de 8/8 h por 7 dias, repetir após 15 dias. Alternativas com tinidazol 50 mg/kg dose única ou furazolidona 5 mg/kg/dia, a cada 6 horas por 7 dias.
 
4. Na amebíase, o metronidazol é usado na dose de 30 mg/kg/dia por 7 a 10 dias .
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Tratamento
Dieta:
Dieta livre adequada à idade, respeitando as preferências da crianças;
O jejum agrava a desnutrição, o que predispõe à diarréia persistente;
Em crianças desidratadas, fazer a reparação com SRO e reinstituir a alimentação após;
Aumentar a frequência das mamadas em crianças que são amamentadas ( não suspender).
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Tratamento
Antidiarreicos – não devem ser utilizados
Inibidores do peristaltismo intestinal (Loperamida e Difenoxilato): inibem o mecanismo de limpeza do intestino, em doses altas podem ter efeito anti-secretor à custa de efeitos colaterais graves: íleo paralítico e intoxicação do SNC;
Adsorventes ( pectina, carbonato de Ca2+, carvão ativado): adsorvem a água já eliminada e tem apenas efeito cosmético sobre as fezes;
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Tratamento
Modificadores da flora intestinal (probióticos): Não tem ação comprovada. Ex: lactobacilos;
Anti-secretórios ( Racecadotril):
	Reduzem a secreção intestinal com melhora significativa dos sintomas. Como não interferem com a motilidade intestinal, não alteram o tempo de trânsito e não produzem supercrescimento bacteriano.
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Tratamento
Antieméticos: São desnecessários. As náuseas e os vômitos regridem com a reidratação. Seu efeito sedativo pode prejudicar a TRO;
Antitérmicos: Geralmente são desnecessários, pois a febre pode desaparecer após a reidratação. Indicar se houver febre elevada com desconforto evidente. Dar preferência a medicamentos que não causem sedação;
Analgésicos: São úteis no desconforto abdominal;
Antiespasmódicos: São contraindicados.
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Indicações de internação
Desidratação grave ou sinais de choque;
Crianças com desidratação moderada que não toleram a TRO;
Desnutrição grave;
Toxemia grave, suspeita de sepse ou infecção grave associada;
Crianças de famílias muito pobres sem condições sociais de garantir o tratamento ambulatorial.
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Sinais de Alerta(para mãe)
Diarréia muito intensa (fezes líquidas, mais de 1 episódio/h);
Vômitos frequentes, sede muito intensa, olhos fundos, ficar sem urinar por mais de 8h, diarréia com sangue, febre, gemência, abatimento;
Diarréia por mais de 5 dias.
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Prevenção
Promover o aleitamento materno exclusivo até os 4-6 meses de vida;
Introduzir práticas adequadas de desmame – alimentos de boa qualidade nutritiva e preparados com boa higiene;
Seguir o esquema básico de vacinação;
Incentivar o saneamento básico. 
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Referências Bibliográficas
Carvalho,Elisa de e cols.Gastroenterologia e Hepatologia em Pediatria,Diagnóstico e Tratamento.1ª edição,Editora Medsi,2003.
www.medicina.ufba.br/.../dep.../diarreia/diarreia_aguda.pdf ,acesso em 20/03/11.
Marcondes, E; Vaz, FAC; Ramos, JLA; Okay, Y. Pediatria Básica. Tomo I – Pediatria Geral e Neonatal. Nona Edição.São Paulo: Sarvier, 2002.
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