Síndromes hemorrágicas na gestação

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Síndromes hemorrágicas na gestação 
1ª ½ da gestação: abortamento, mola, gestação ectópica 
2ª ½ da gestação: PP, DPP, rotura uterina 
Abortamentos 
Abortamento espontâneo 
Interrupção da gestação antes da 20ª sem ou com peso <500g, sem ação deliberada de qq espécie 
Abortamento terapêutico: objetiva salvar a vida ou saúde da mãe 
Classificação: 
• Precoce: antes da 12ª sem - causa + freq: anomalia cromossômica - trissomia do 16 
• Tardio: após a 12ª sem - 1º + freqüente: infecção (rubéola, toxo...), 2ª: incompetência istmo cervical (canal 
cervical <3cm), 3ª SAF 
Etiologia: 
• Anomalia do produto da concepção – cromossômica 
• Causa materna local: 
o Anatomia: útero bicorno, miomatose,... 
o Incompetência istmo-cervical (IIC): diagn por vela de Hegar nº 8, se passar, fecha diagn. Cerclagem 
após 12-14ª sem até 37ª sem. Existe cerclagem de urgência – atenção e risco p/ ruprema (não faz se 
ruprema). 
o Sinéquias 
o Distopias uterinas 
• Causa materna sistêmica: 
o Alt endócrina, infecção, desnutrição, causas imunológicas, insuficiência luteínica, trauma 
Esvaziamento uterino: 
 AMIU (aspiração manual intrauterina) <12 sem (precoce) 
 CTG (curetagem) 
 Indução: misoprostol, ocitocina > 12 sem (tardio): por risco de rotura uterina devido estruturas ósseas 
Ameaça de abortamento ou abortamento evitável 
 Colo impérvio + vitalidade fetal 
 Sangramento discreto/moderado ou cólica 
 Deslocamento cório-amniótico ao USG 
 Sinal de Hartman: sangramento fisiológico decorrente da implantação do ovo 
 Tto: repouso, anti-espasmódico, progesterona natural (insuf lútea) 
Abortamento em curso ou inevitável 
 Hemorragia vaginal moderada ou grave, cólica forte, DBV, náusea 
 Especular: sangramento ativo em moderada qtidade, restos ovulares 
 TV: colo pérvio  irreversível 
 Tto: < 12 sem  CTG >12 sem  ocitocina 
Abortamento completo 
 Eliminação ovular completa 
 Sangramento e cólica leve e cessam espontaneamente, colo impérvio, história prévia de perda de grande 
qtidade de sangue e vai reduzindo 
 USG: ecoendometrial fino e regular 
 Não precisa de CTG 
Abortamento retido 
 Morte assintomática do embrião. Mais freq: por alt cromossômica do feto 
 Redução dos sintomas da gestação, sem historia de sangramento + colo impérvio 
 USG: ovo morto ou anembrionado (medcurso) 
 Crescimento uterino não compatível com IG, ausência de BCF ao USG (a partir 6ª sem) 
 Retenção prolongada: distúrbio de coagulação e infecção 
 Tto: esvaziamento: < 12 sem  CTG >12 sem  ocitocina 
Abortamento habitual 
 0,5% das gestações, 3 interrupções sucessivas 
 1ario: não precedido da gestação com evolução nl 
 2ario: sucedido por 1 ou + gestações evolução a termo 
 Etiologia: anomalia cromossômica (10%), insuf luteínica, insuf istmocervical, mal formações uterinas 
 Gestação anembrionada: saco gestacional vazio ao USG (pode ser nl de 4 ½ a 5 sem) 
Abortamento infectado 
 Interrupção da gestação provocada em más condições técnicas 
 Clínica: calafrio, dor, aumento da FC, febre, secreção purulenta do canal cervical 
 Agentes: cocos anaeróbios, bacterióides, E.coli, clostridium 
 Evolui: sepse, embolização de trombos 
 Tto: 
o Penicilina cristalina 5 milhões EV (ataque) 
 + aminoglicosideo + metro ou clindamicina + gentamicina (medcurso) 
o Ampicilina, gentamicina, metronidazol  se alérgica a penicilina 
o Esvaziamento: CTG ou indução 
Algoritmo (medcurso) 
 
 
 
Sangramento
Colo aberto
USG: feto 
vivo
Incompetência Cerclagem
USG: restos 
ovulares
Aborto 
Incompleto
CTG
Colo fechado
USG:útero 
vazio
Aborto 
Completo
 
 
Incompetência Istmo- cervical 
Fora da gestação: 
 Teste da vela de Hegar : positivo se pérvio para vela nº 8 
 Histerografia : orificio interno  1 cm e/ou imagem em funil 
USG: encurtamento cervical < 40 mm, afunilamento do OI > 10 mm, herniação de membranas > 6 mm 
Cerclagem: 
 Momento ideal: antes da herniação completa das membranas 
 Só faz depois de 12 sem, pq antes pode sem abortamento devido alt cromossômica 
 Técnica de McDonald: Sutura em bolsa dando a volta 1 vez 
 
 Técnica de Aquino-Sales: Sutura em bolsa dando mais de 1 volta 
 
Gestação ectópica 
Nidação e desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina 
FR: DIPA, endometriose, DIU, antecedente de cirurgia tubária e gestação ectópica, após reprodução assistida, 
tabaco, idade > 35 anos 
95% em tubas (+ na ampola) 
Gestação tubária mal implantada: progesterona < 25 (baixa) 
Clínica: 
Aguda: dor abd (95-100%), sangramento (50-80%), atraso menstrual (75-80%), útero intrapélvico, massa anexial 
dolorosa, mobilização do colo dolorosa, sinal de Laffon (dor subescapular – qdo rota e liq irrita diafragma e n. 
frênico), dor no TV no de fundo de saco (Sinal de Proust) 
Aborto habitual USG
canal cervical < 
3cm
Incompetencia 
Istmo-cervical
canal cervical > 
3cm
Investigar SAF
Subaguda: 70% ampular, qdo não rompe 
Diagn (medcurso): suspeita: útero vazio + BHCG >1000. Fechada: só anatomo-patologico 
Lab: BHCG: nível sérico < gestação ectópica após 48h elevação 
USG: 
 saco gestacional intrauterino 4/5 sem ou BHCG> 2000mUI/mL 
 pólo embrionário com atividade cardíaca 5 ½ - 6 sem 
 sinais: 
o SG extra-uterino com embrião 
o Anel tubário 
o Massa sólida 
o Liq livre em cavidade 
Laparoscópico: 
Tto: 
 rota: cirurgia (salpingectomia) – instabilidade hemodinâmica 
 íntegra: 
o com prole constituída  salpingectomia 
o sem prole ou com desejo de gestação: 
 clínico: 
 saco gestacional <ou= 3,5cm 
 BHCG < ou = 15000 
 liq livre < 100mL 
 BCF ausente (se presente não responde a QT) 
 Droga: metrotexate (50-100mg - local ou IM): regressão em 100% em 3 sem (3 
doses), senão  cirurgia 
 Cirurgico: salpingectomia, ressecção segmentar 
 Expectante: só 15% 
 Queda de BHCG espontânea 
 Sem BCF e complicações 
 
Moléstia trofoblástica gestacional (mola) 
É um tumor trofoblastico anaplasico 
 Na placenta: mola hidatiforme 
 Invade para órgão adjacente: mola invasora 
 Metastatico: coriocarcinoma 
 Recidiva: tumor de sitio placentário 
Mola completa: 46XX; incompleta: 69XXY(triploidia: feto+tumor), da menos meta 
Fator de risco: 
 + de 40 anos 
 Intervalo interpartal curto 
 SOP 
 Abortamentos prévios 
 Mola anterior 
 Tabagismo 
 Inseminação artificial 
Sangramento com eliminação de vesículas, útero amolecido, indolor e maior do que o esperado para IG. 
BHCG: mto alto, não reduz após 10ª sem, segmento pós tto 
USG: endométrio com mtas vesículas (em flocos de neve ou nevasca), aumento uterino e/ou ovariano 
Tto: 
 Esvaziamento uterino: CTG ou vácuo aspiração 
 Ocitocina na hora do CTG 
 Pcte idosa: HTA 
 Mola parcial com feto vivo (malformações) mas espera o feto maturar e interromper a gravidez 
 QT: metrotexate 
Seguimento: 
 BHCG: semanal até q tenha 3 exames negativos consecutivos e mensal por 6m após negativar. 
o Após CTG, o BHCG não caiu  invasora ou meta  QT ou poliQT* 
 RX tórax: até remissão (pulmão é a meta + freq) 
 ACHO combinado (para bloquear o LH, já q esse se assemelha quimicamente com o BHCG) logo que opera 
pq se engravidar altera o BHCG 
 Só engravidar após 1 ano 
Sinais de mau progn: 
 Metástase: pulmão, vagina, SNC, fígado (nessa ordem) 
 Idade avançada (>39) 
 Tumor grande 
 QT sem sucesso 
 BHCG mto alto 
 Indica: poliquimioterapia* 
 
Placenta prévia (PP) 
Inserção baixa de placenta a partir da 20-22 sem 
A placenta “migra” em busca de sangue, assim em 1 momento pode ser PP e depois nãoser mais 
Classificação: 
 lateral: entre 2-7 cm do orifício interno (OI) 
 marginal: atinge 2 cm do OI 
 centro-parcial: oclui parcialmente o OI 
 centro-total: oclui todo o OI  não pode fazer TV (sangramento em + 22 sem  espéculo) 
 
Fator predisponente: 
 Idade avançada 
 Multiparidade (5 ou + filhos) 
 Gemelaridade 
 Mioma 
 Endometrite (infecção puerperal) 
 Tabagismo 
 Cesárea prévia 
 Abortamento 
Clínica: 
 Hemorragia em 3º trimestre de inicio súbito, indolor, progressivo, vermelho vivo, reincidente 
 Pode levar ao choque e anemia 
Exame: 
 Tônus, volume e BCF nl 
 Não faz TV 
Imagem: 
 USG (97-100% diagn): confirma após 28-30 sem 
 RNM: padrão ouro 
Influência no ciclo gravídico-puerperal: 
- Durante a gravidez: 
 Ruprema 
 Prematuro 
 Aborto (interrupção da gestação com < 500g e/ou 20-23 sem - < 12 sem precoce, 12-20: tardio) 
 Apresentação viciosa 
- Durante o parto: 
 Hipotonia e contração irregular 
 Procedência e prolapso do cordão 
 Inserção velamentosa do cordão 
 Anomalia do 3º ou 4º período 
- Durante o puerpério 
 Infecção puerperal (acretização) 
 Hipogalactia 
- Sobre o RN 
 Imaturidade e pré-termo 
 Anoxia 
 Malformação 
 RCF – percentil <10 
Diagn diferencial: 
 DPP 
 Rotura do seio marginal ou uterina 
 Patologia vulvovaginal ou colo 
 Vasa prévia: 
o Inserção do cordão na frente da apresentação 
o Mortalidade 33-100% 
o Gr risco de romper o cordão nas contrações e/ou na amniotomia  RN choca e se não tirar a 
placenta  mãe choca 
o Diagn: Doppler fluxometria, 18-22sem 
o Tto: cesárea eletiva as 37 sem 
o Complicação: acretismo placentário (invasão da placenta no miométrio), laceração uterina, 
dequitação parcial, hemorragia grave, óbito materno. 
PP posterior ou placenta perigosa de Stallworthy: é qdo o feto está com o dorso voltado para a placenta 
Tto: 
 depende de: volume da hemorragia (hemorragia comanda a internação), idade gestacional, variedade da PP, 
proximidade do fim do parto 
 se prematuro: expectante 
 perfil biofísico fetal abaixo de 6  resolução (p/ > 28 sem) 
 evitar uteroliticos: risco de choque 
 sangramento aumenta e/ou sofrimento fetal  cesárea em qq IG 
 PP lateral e marginal: parto nl (PN) com amniotomia imediata 
 PP centro-parcial: cesárea 
 PP centro-total: cesárea com feto vivo ou morto 
 Sangramento pós dequitação: ver acima (antes de partograma!) 
Abordagem (medcurso) 
 PP total (central) ou sangramento abundante  parto via alta 
 PP parcial, marginal ou lateral, sem sangramento abundante  parto via baixa 
Sinal de Barnes: distancia entre a ruptura das membranas e a placenta menor q 10cm 
PP + hematúria: cistoscopia pq a placenta deve ter invadido a bexiga (acretismo)  cesárea em até 35 sem 
 
Descolamento prematuro de placenta (DPP) 
É o descolamento da 20-22ª sem até o trabalho de parto. Recorrência: 10-27%. Mortalidade perinatal 40-80% 
Causas não-traumáticas: 
1ª. HAS crônica 
2ª. Cocaína 
outras: tabaco, álcool, idade e paridade avançada, pré-eclâmpsia e eclampsia, trombofilia, multiparidade, 
abortamento 
Causas traumáticas: 
trauma ( observação hospitalar 6-24h), brevidade de cordão, ruprema, retração uterina abrupta após expulsão do 
1º gemelar, hipertensão venosa materna, mioma, versão interna e externa, polidrâmnio 
Fisiopatologia: 
 Sufusão de sangue  hematoma retroplacentário  compressão de vasos  queda de fluxo  DPP 
 Hipertonia uterina  queda do fluxo venoso  aumenta área de DPP 
 Coagulopatia: CIVD (consumo de fatores da coag: mtos sangramentos, epistaxe, equimose, petéquias,...) 
 Útero de Couvelaire: infiltração de sangue no miométrio, dando uma cor violácea ao útero 
Clínica: 
 Dor abd súbita (hipertonia uterina), tipo colica 
 Contrações 
 Sinal de Mello e Figueiredo: deitar do mesmo lado da placenta 
 Hemorragia externa (80%) ou interna (p/ dentro  útero de Couvelaire – pior progn por difícil diagn) 
 Choque, CIVD 
 
Exame: 
 Palpação: útero lenhoso e doloroso 
 Amnioscopia: hemoâmnio 
 AU: aumento progeressivo 
 TV: sem placenta, apresentação insinuada, BI ou rota 
 BCF: ausenste, aumentado ou diminuido 
CTB: alt contratilidade, aumento de BCF (taquissistolia), hipertonia, DIP I ou II 
USG e Dopplerfluxometria 
Classificação: 
 Grau 0: não há sinais de comprometimento, diagn é casual 
 Grau I (leve): sangramento vaginal, hipersensilibidade do útero, mãe e RN nl 
 Grau II (moderada): sangramento vaginal presente ou não, hipertonia uterina, sofrimento fetal, sem sinais 
de choque materno 
 Grau III (grave): = grau II + dor abd intensa, sinais de choque e OF 
- A: sem coagulopatia 
- B: com coagulopatia 
Diagn diferencial: PP (principal), ruptura do seio marginal, vasa previa, sangramento genital 
Lab: 
 HMG: plaquetopenia (<100.000)  CIVD 
 Coagulograma ( TTPA aumentado, TP aumentado  CIVD) 
 Dosagem de fibrinogênio (<150  CIVD) 
 Teste de Weiner: 
o 10mL de sangue em tubo seco  aquecimento manual  repouso por 10 min: 
 Coágulo firme e estável: fibrinogênio > ou = 100  menor risco de coagulopatia 
 Coágulo débil ou que se dissolve: grande chance de CIVD  tto 
Tto: 
 Medidas gerais 
o Sonda de demora 
o Monitora PA, FC, FR, pulso 
o Tratar choque – estabilizar hemodinamicamente 
o CIVD: reposição volêmica, concentrado de hemáceas, plasma fresco, concentrado de plaquetas, 
crioprecipitado 
 1ª medida: Amniotomia precoce: reduz hemorragia, acelera o parto, diminui a pressão uterina, melhora 
hipertonia, reduz área de descolamento, reduz incidência de coagulopatia, reduz dor. 
 Feto vivo e viável: fora do período expulsivo  amniotomia  cesárea 
 no período expulsivo amniotomia  parto nl 
 Feto morto e mão estável: amniotomia + ocitócito + meperidina  parto vaginal  se não resolver de 4-6h 
VV  cesárea 
 Feto morto e mãe instável: amniotomia + cesárea 
Indicação para cesárea em feto morto: 
 Não entra em trabalho de parto em 4-6h 
 Mãe em CIVD 
Atonia uterina: Útero de Couvelaire 
1. Massagem no fundo uterino (externa) 
2. Manobra de Hamilton 
3. 20-30 UI ocitocina + SG 500mL 
4. Ergometrina 
5. Misoprostol 4 cp VR 
6. B-Lynch 
7. Ligadura das aa hipogástricas ou uterinas 
8. Histerectomia subtotal 
Complicações: IRA, atonia uterina, coagulopatia, infecção puerperal, choque, CIVD, sind de Sheehan 
 
Rotura uterina 
Após 28ª sem e durante TP precedido da iminência de rotura uterina 
Mais freq em países subdesenvolvidos (África) 
Pode ocorrer no segmento superior ou inferior do útero 
Causas: 
 Taumáticas: problema no TP 
 Espontânea: cesárea previa 
Etiologia 
 Cirurgia uterina anterior: mioma, cesárea 
 Endometriose, multiparidade, acretismo placentário 
 Ruptura uterina anterior 
 Desproporção cefalopélvica (macrossomia, hidrocefalia, vício pélvico) 
 Situação transversa, tumor pélvico 
Fator desencadeante: Hipercontratilidade, trauma, manobra de Kristeler (empurrar a barriga durante o TP), 
intervenção cirurgica 
Intervenções cirurgicas: versão interna, fórceps altos, extração pélvica, descolamento manual da placenta, 
curetagem, uso abusivo de miso e ocitocina 
 
Clínica: 
 Dor suprapúbica, intensa, súbita 
 Hemorragia vaginal moderada - escura 
 Desaparece BCF 
 Iminência de rotura: 
o Sinal de Bandl: distensão do seg. inf. E vê um relevo prox ao púbis 
o Sinal de Frommel: retesamento dos ligamentos redondos 
 Rotura: 
o Subida da apresentação  patognomônico 
o Aumento do sangramento vaginal com mobilidadeda apresentação 
o Creptação do subcutâneo. Sinal de Clark: enfisema do subcut do abd 
o Hematúria (na sonda vesical) 
o Sensibilidade intensa e/ou dor na cicatriz da cesárea (prenuncia de rotura) 
o Subida do cordão 
o Palpação: 2 massas – útero e feto 
o Abd aplana 
o Toque intra-uterino: comprova: solução de continuidade da parede miometrial, extensão da rotura, 
situação elevada do concepto 
o Ausculta fetal: ausente, se presente a rotura foi pqna 
 Sinal de Laffont: irritação do frênico levando a dor infra escapular 
 Partograma: parto não evolui 
Diagn diferencial: DPP, PP, rotura do seio marginal 
Tto: 
 CD sempre laparotomia (não abre em Pfanistiel) 
 Histerorrafia: pcte jovem, lesão de pqna extensão 
 Histerectomia: se choque, infecção, lesão de Gr extensão, pode ter q suturar a bexiga ou ligar a a. 
hipogástrica ou uterina 
 Hematoma no ligamento largo: drenagem 
 retroperitoneal: não deve ser manipulado 
 Atenção para taquissistolia e hipertonia 
 Para 1 cesárea anterior: fórceps de alívio 
 2 cesárea anterior: cesárea 
Progn: 
 Mortalidade fetal 30-85% (por DPP) 
 Mortalidade materna 2-30% (por choque) 
 
Outras: 
Vasa Prévia 
Med curso: 
 Vasos se bifurcam antes de entrar na placenta, são mais frágeis e sangram. 
 Diagn: inspeção da placenta 
 Placenta em raquete de tênis ou em vela de navio 
 Há sangramento na amniorrexe 
 CD: expectante 
Faculdade: 
 Inserção do cordão na frente da apresentação 
 Mortalidade 33-100% 
 Gr risco de romper o cordão nas contrações e/ou na amniotomia  RN choca e se não tirar a placenta  
mãe choca 
 Diagn: Doppler fluxometria, 18-22sem 
 Tto: cesárea eletiva as 37 sem 
 Complicação: acretismo placentário (invasão da placenta no miométrio), laceração uterina, dequitação 
parcial, hemorragia grave, óbito materno. 
Rotura do seio marginal 
Medcurso 
 Leito vascular ao longo de toda placenta, que qq estiramento provoca sangramento 
 Placenta circunvalada 
 Há sangramento na amniorrexe 
 CD: expectante – sangramento auto-limitante 
RESUMINDO... 
 
 
1ª metade da 
gestação
< 20-22 sem ou 
< 500g
ABORTAMENTO
ver acima
sangramento
dor abdominal
massa abd 
dolorosa
BHCG > 1000
USG: utero vazio
ECTÓPICA
sangramento
eliminação de 
vesiculas
utero grande 
para IG
BHCG mto alto
USG: vesiculas
MOLA
2ª metade da 
gestação
sangramento 
indolor
vermelho vivo
subito e 
progressivo
tonus e volume 
uterino normal
PLACENTA 
PRÉVIA
sangramento
pode estar 
ausente
utero doloroso
hipertonia 
uterina
CTB alterada
hemoamnio
DPP
sangramento
escuro 
moderado
sinal de Bandl-
Frommel
BCF ausente
subida da 
apresentação
abd aplana
ROTURA 
UTERINA