RM TecAv Apostila UNID7 MOD3 Tecnicas Avançadas em RM revisado

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MÓDULO III - UNIDADE 7 - APOSTILA 
Prof. Almir Inacio da Nobrega 
Prof. Elvira Barbosa Miranda 
 
Ressonância magnética funcional encefálica 
 
Com o avanço da técnica Echo Planar Image, surgiram os estudos funcionais 
por IRM. Tornou-se, assim, possível a avaliação por imagem de regiões do 
cérebro relacionadas com funções sensoriais, motoras e cognitivas ou a 
ausência de atividades, um largo campo ainda a ser explorado. 
A ressonância magnética funcional encefálica está relacionada com estudos 
que podem evidenciar e, até mesmo, quantificar a presença de atividades 
cerebrais. Nesse aspecto, os estudos funcionais encefálicos podem ser 
dirigidos para: 
1 - Análise da ausência da viabilidade cerebral pela presença da isquemia, por 
meio da técnica da DIFUSÃO; 
2 - Avaliação do déficit de irrigação do tecido cerebral pela técnica da 
PERFUSÃO; 
3 - Evidência da atividade cerebral por estimulação (motora, sonora, visual, 
memória etc.) por meio da técnica de ATIVAÇÃO. 
 
DIFUSÃO 
A isquemia é um processo pelo qual uma área do encéfalo deixa de ser 
irrigada, causando muitas vezes a morte do tecido correspondente. No 
acidente isquêmico, a difusão do hidrogênio que, em condições normais, ocorre 
ao acaso fica restrita. 
A técnica da Difusão por RM consiste na obtenção de sinal após aplicação de 
dois gradiente bipolares que servirão para anular os sinais provenientes dos 
hidrogênios com difusão normal. Os hidrogênios com mobilidade reduzida, isto 
é, difusão restrita, não terão os seus sinais anulados pelos gradientes bipolares 
 
 
 
e, dessa forma, contribuirão com forte hipersinal (área clara na imagem), 
evidenciando assim a área afetada. 
 
Figura 1: Difusão: Hipersinal mostra área isquêmica parieto-occiptal esquerda. 
 
PERFUSÃO 
A perfusão está relacionada com o aporte sanguíneo aos tecidos. Obstruções 
vasculares causadas por placas de ateroma, compressões extrínsecas, 
embolia etc. afetam a perfusão do órgão que irriga. 
A técnica da perfusão encefálica por RM consiste na obtenção de imagens por 
meio de sequências EPI após injeção de meio de contraste em grande 
velocidade (5 ml/s em média). O aporte do contraste no parênquima encefálico 
substitui a presença do sangue e permite um estudo indireto da perfusão dessa 
região. 
 
 
 
 
Figura 2: Perfusão por RM fluxo assimétrico nos hemisférios direito e esquerdo. 
 
 
ATIVAÇÂO 
A ressonância funcional encefálica por ativação pode ser obtida por técnicas 
que se baseiam no aumento da concentração de hidrogênio nas regiões do 
encéfalo relacionadas com atividades motoras, sensoriais ou cognitivas. A 
técnica BOLD (Blood Oxigen Level Dependent) descreve a convergência de 
sangue carreado com moléculas transportadoras de oxigênio (oxi-hemoglobina) 
para áreas em atividade. As imagens são obtidas das regiões encefálicas 
diretamente ligadas a essas atividades. 
A técnica é aplicada com aquisições alternadas entre fases em atividade e 
fases em repouso. As áreas que respondem às sessões de atividade podem 
ser visualizadas por evidenciar discreta redução da intensidade T2 quando 
comparados às do grupo controle (repouso). As informações da técnica de 
ativação são extraídas por softwares especializados, disponíveis em estações 
computadorizadas de trabalho (workstations). 
Figura 3: ATIVAÇÃO: Áreas com hipersinal demonstram respostas a estímulo 
sonoro em paciente com má-formação artério-venosa temporal esquerda. 
 
 
 
 
 
 Figura 4: Perfusão. 
 
 
 
 Figura 5: Técnica da perfusão. 
 
 
 
 
 Figura 6: Ativação. 
 
 
 
 
 Figura 7: Técnica do paradigma – ativação. 
 
 
 
 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA MAMA 
O exame da mama por ressonância é muito útil na avaliação da integridade e 
posicionamento de implantes mamários e no estudo de nódulos e massas mal 
definidas nos exames clínicos e outros métodos de imagem. 
A RM permite o diagnóstico diferencial dessas lesões especialmente por 
permitir o estudo com injeção dinâmica do contraste à base de gadolínio. 
O exame da mama com protocolo de implantes mamários normalmente é 
realizado sem contraste. Nesse protocolo, há séries que mostram 
exclusivamente os implantes e são denominadas silicone only. Trata-se de 
séries do tipo inversion recovery – STIR, acrescentada com supressão de 
água. 
O exame da mama para pesquisa de nódulos e massas mal definidas é 
realizado sempre com contraste. Nesse protocolo, inicia-se uma série sem 
contraste seguida da aquisição de pelo menos três sequências dinâmicas pós-
contraste com intervalos médios variando entre 60 e 90 segundos casa série.
 
Figura 8: Anatomia da mama. 
 
 
 
 
 
Figura 9: RM da mama - protocolo nódulo. 
 
 
Figura 10: RM da mama - protocolo implante. 
 
 
 
 
 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DO CORAÇÃO 
A Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) é uma técnica que apresenta 
muitas vantagens no estudo de diversas patologias miocárdicas. Dentre elas, a 
não utilização de radiações ionizantes, a possibilidade de aquisição de imagens 
em todos os planos anatômicos, a capacidade de caracterizar tecidos e a 
avaliação qualitativa e quantitativa dos movimentos de sístole e diástole e do 
fluxo sanguíneo. 
Os protocolos para realização da RMC estão em constante evolução. As 
sequências gradiente eco com baixo tempo de aquisição tornou possível os 
estudos de movimento de parede com alta resolução espacial e temporal. As 
sequências de perfusão e realce tardio destacam-se na RMC como padrão 
ouro no estudo de isquemias e infartos. Os exames com técnicas de 
ressonância funcional estão cada vez mais presentes nos estudos cardíacos. 
Hoje é possível realizar espectroscopia e difusão com tractografia no 
miocárdio. 
Todos os avanços tecnológicos trazidos pela ressonância magnética fazem da 
RMC um método muito promissor no diagnóstico diferencial de uma variedade 
de patologias cardíacas. 
 
EIXOS ANATÔMICOS PARA O ESTUDO CARDÍACO 
O estudo anatômico por ressonância magnética baseia-se em três planos 
anatômicos: sagital, coronal e axial. Em ressonância cardíaca, os três planos 
anatômicos não são suficientes para um estudo efetivo das estruturas 
anatômicas, devido ao seu formato e disposição no mediastino. 
O coração é um órgão de formato aproximadamente cônico, com a base 
voltada para trás e para a direita; o ápice voltado para frente e para a 
esquerda; e dois terços do seu volume estão situados à esquerda da linha 
sagital mediana. Devido a essas características, tornou-se necessária a criação 
de planos de cortes anatômicos específicos para os exames cardíacos. 
 
 
 
A nomenclatura utilizada para definir os planos de corte em RMC possui 
variações. No Brasil, as denominações mais utilizadas na prática clínica são: 
eixo curto, eixo longo e quatro câmaras. Os três planos anatômicos utilizam 
como referência a linha formada pelo septo interventricular. As imagens em 
eixo curto e quatro câmaras são adquiridas perpendicularmente, e as de eixo 
longo são adquiridas paralelamente ao septo interventricular. 
 
EIXO CURTO 
O eixo curto normalmente é o primeiro plano adquirido, porque serve como 
referência para a programação dos outros dois planos. As imagens são 
adquiridas perpendiculares ao septo interventricular, partindo do ápice para a 
base do coração. 
 
EIXO LONGO 
Nas sequências de eixo longo, são adquiridos cortes paralelos ao septo 
interventricular cobrindo toda a área cardíaca. 
 
QUATRO CÂMARAS 
A programação para a sequência de quatro câmaras utiliza como referência a 
linha do septo visualizado no eixo curtopreviamente adquirido. Os cortes 
iniciam no nível da face diafragmática e terminal na altura da bifurcação da 
artéria pulmonar. 
 
 
 
 
 
Figura 11: Eixo curto quatro câmaras. 
 
 
Figura 12: RM coração – prot. viabilidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 13: RM coração - sincronização ECG. 
 
 
Figura 14: Aquisição multiphase. 
 
 
 
 
 
 
Figura 15: Volume do VE. 
 
 
Figura 16: Quantificações cardíacas. 
 
 
 
 
 
 
 
RM do abdômen 
O exame do abdômen pela ressonância magnética vem ganhando importância, 
principalmente após o aparecimento de sequências rápidas com ponderação 
T1 e T2 e com a possibilidade de o paciente fazer o exame em apneia. 
A aquisição de sequências rápidas permitiu ainda o estudo do abdômen com 
contraste endovenoso nas fases arterial; portal; equilíbrio e tardias, de forma 
bastante similar às sequências obtidas pela tomografia computadorizada. Em 
ressonância, no entanto, o estudo da luz do trato digestório fica muito 
prejudicado, de forma que grande parte das lesões oclusivas e da parede 
intestinal não encontra boa resposta por esse exame, sendo melhor 
visualizadas pela TC. 
Em RM, o exame do abdômen abrange apenas o andar superior. Estudo do 
andar inferior deverá ser abordado no exame da pelve. A solicitação de exame 
de abdômen total deverá ser tratada como dois estudos: Abdômen Superior e 
Pelve. 
As principais indicações da RM do abdômen são: 
o Estudo do fígado e do pâncreas; 
o Estudo das vias biliares por meio da colangiorressonância; 
o Estudo das vias excretoras por meio da urorressonância; 
o Estudo da vascularização arterial, venosa e da circulação portal; 
o Tumores e abscessos desta região; 
 
A exemplo do exame do tórax, o movimento da respiração é também um dos 
principais fatores que interferem na qualidade das imagens do exame de 
abdômen por ressonância. O uso de dispositivos de compensação respiratória 
(respiratory compensation) ajuda a reduzir esses artefatos e deve ser utilizado 
rotineiramente. 
As sequências rápidas do tipo gradiente de eco com ponderação T1 permitem 
a obtenção de imagens do paciente em apneia e com boa resolução 
anatômica. Aquisições de imagem com esse tipo de sequência, associadas 
com técnicas de supressão de gordura, são importantes para estudo de grande 
 
 
 
parte das lesões encontradas no abdômen superior, especialmente em pós-
contraste e fases arterial, portal e de equilíbrio. 
No preparo do exame do abdômen, é importante que o paciente esteja em 
jejum de pelo menos seis horas. Esse tempo de jejum se faz necessário para 
evitar os artefatos de imagem produzidos pelo movimento peristáltico das alças 
intestinais. Na impossibilidade de poder contar com jejum de pelo menos seis 
horas, o paciente poderá, a critério clínico, fazer uso de antiespasmódicos com 
a finalidade de redução do peristaltismo gastrintestinal. O acúmulo de líquido 
nas alças também deverá ser evitado, razão pela qual o jejum deverá também 
ser de substâncias líquidas. A presença de líquido nas alças afeta as imagens 
T2 e particularmente os exames de colangiorressonância e de urorressonância 
que fazem uso das sequências tipo SSFSE (Single Shot Fast Spin Echo). 
 
 
Figura 17: Protocolo abdômen superior. 
 
 
 
 
 
 
Figura 18: Protocolo colangiorressonância.