Doença Arterial Coronariana

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DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA 
Etiopatogenia, Diagnóstico e Tratamento Clínico 
 


Doença Arterial Coronária – DAC

(Cardiopatia Isquêmica)
Conjunto de afecções que se caracterizam 
pela presença de isquemia miocárdica 
Doença Arterial Coronária – DAC 

(Dados dos EUA)
■ Principal causa de morte entre as DCV 
■ 6 milhões de americanos acometidos 
■ 1.500.000 casos de IAM / ano 
■ 600.000 óbitos / ano 
■ Custo anual de 117 bilhões de dólares
Mortalidade Proporcional (%) 

Brasil - 1999
0
5
10
15
20
25
30
35
www.datasus.gov.br
D. Respiratórias
Neopasias
C. Externas
Outras
D. Cardiovasc.
Doença Arterial Coronária – DAC

Espectro Clínico
■ Isquemia silenciosa 
■ Angina estável 
■ Miocardiopatia (insuficiência cardíaca) 
■ Arritmias cardíacas 
■ Síndromes isquêmicas agudas: 
■ Com elevação do segmento ST 
■ Sem elevação do segmento ST 
■ Morte súbita
DAC – Etiologia Principal: 
Aterosclerose Coronária
Ateroma
Causas Não Ateroscleróticas de Isquemia 
Miocárdica (<10% dos Casos)
■ Anormalidades congênitas 
■ Embolia coronária 
■ Espasmo / trombose em vaso “normal” 
■ Arterite 
■ Dissecção coronária 
■ Abuso de drogas (cocaína) 
■ Doença de pequenos vasos
Fatores de Risco Clássicos 
para DAC
■ Aumento do LDL-colesterol 
■ HDL-colesterol baixo 
■ Hipertrigliceridemia 
■ Hipertensão arterial sistêmica 
■ Tabagismo 
■ Resistência à insulina 
■ Diabetes mellitus 
■ Obesidade padrão androgênico 
■ História familiar 
■ Sexo masculino 
■ Idade 
■ Climatério 
■ Sedentarismo
Novos Fatores de Risco
■ Lipoproteína (a) 
■ Homocisteína 
■ Índices de função fibrinolítica e coagulação 
■ Inibidor do ativ. do plasminogêrnio (PAI-1) 
■ Fibrinogênio 
■ Marcadores de inflamação 
■ Proteína C-reativa 
■ Citocinas 
■ Moléculas de adesão 
■ Infecção 
■ Chlamydia pneumoniae 
■ CMV, H. pylori, herpes 
Efeitos da Disfunção Endotelial 
na Aterosclerose
■ Diminuição da síntese de óxido nítrico (FRDE) e 
prostaciclina (PGI2) 
!
■ Aumento da síntese de endotelinas 
!
■ Permite a migração de células do sangue para a 
íntima do vaso através do aumento da 
expressão de moléculas de aderência 
(selectinas, ICAM-1, VCAM-1)
Patogenia da Aterosclerose
Fatores de Risco
Disfunção Endotelial
Influxo de lípides e células inflamatórias para a íntima 
Formação de células espumosas 
(NÚCLEO LIPÍDICO)
Fatores de crescimento para células musculares lisas ( CMLs)
Migração das CMLs para a íntima 
Síntese de tecido conjuntivo 
(CAPA FIBROSA)
Óxido nítrico 
Expressão de selectinas 
e moléc. de adesão 
(ICAM-1 e VCAM-1)
Componentes da Placa Ateromatosa
■ Núcleo lipídico: 
■ componente central 
■ consistência mole 
■ células espumosas, lipídios extracelulares 
!
■ Matriz de tecido conjuntivo: 
■ componente periférico 
■ consistência dura 
■ colágeno, elastina, proteoglicans, glicosaminoglicans 
■ produzida pelas células musculares lisas 
ATEROSCLEROSE
Células Inflamatórias X Células Musculares Lisas
Instabilidade da Placa Estabilidade da Placa
(INFLAMAÇÃO) (RESTAURAÇÃO) 
Evolução da Aterosclerose Coronária
Complicação da Placa Ateromatosa 
Fissura ou Ulceração e Trombose
OFERTA CONSUMO 
Transporte de O2 
Fluxo coronário 
Freqüência Cardíaca 
Contratilidade 
Tensão de parede 
Fatores que Regulam o 
 Suprimento Miocárdico de O2
DAC Crônica 

 Angina Pectoris
■ Forma mais comum de manifestação da DAC crônica 
!
■ Descrita inicialmente por William Heberden há quase 
230 anos 
!
■ É uma dor ou desconforto no tórax ou áreas 
adjacentes causada pelo fluxo sanguíneo 
insuficiente para o músculo cardíaco (isquemia)
Angina Estável

Fisiopatologia
■ Redução do fluxo coronário: 
■ Placa ateromatosa (estenose fixa) 
!
■ Aumento do tônus vasomotor (disfunção endotelial) 
!
■ Refeições volumosas 
!
■ Aumento do consumo de oxigênio: 
■ Esforço físico 
!
■ Emoções 
Classificação Clínica da 
Dor Torácica
■ Angina típica (definitiva): 
■ Desconforto ou dor retroesternal 
■ Desencadeado por exercício ou estresse emocional 
■ Aliviado com o repouso ou uso de nitrato SL 
!
■ Angina atípica (provável): 
■ Presença de somente dois dos critérios acima 
!
■ Dor torácica não anginosa: 
■ Presença de somente um ou nenhum dos critérios acima
Diamond GA et al. JACC 1983; 1: 444-55
Características da Angina do Peito 
!
Qualidade: aperto, opressiva, em peso ou 
 pressão 
!
Duração: em geral minutos 
!
Localização: usualmente retroesternal, 
 podendo irradiar-se para 
 o pescoço, mandíbula, 
 epigástrio ou membros 
 superiores 
!
Fatores que exercício, estresse emocional, 
provocam: refeições copiosas 
!
Fatores que cessação da atividade 
aliviam: física, nitrato sublingual 
 
Doença Coronária

Avaliação Clínica
■ História clínica: 
■ Sintomas: tipo de dor, localização, duração, fatores 
desencadeantes, fatores de alívio 
■ Grau de incapacidade (CCS) 
■ Análise dos fatores de risco 
■ História patológica: doença cerebrovascular ou vascular 
periférica 
■ Exame físico: 
■ Freqüentemente normal 
■ Pode alterar durante a crise de dor 
■ Procurar sinais de doença aterosclerótica em outros 
sítios
Classificação da Angina do Peito da 
Sociedade Canadense de Cardiologia
■ Classe I Atividades físicas comuns não 
 causam angina 
■ Classe II Leve limitação das atividades 
 habituais 
■ Classe III Grande limitação das 
 atividades habituais 
■ Classe IV Incapacidade de desempenhar qualquer 
 atividade sem desconforto ou angina em 
 repouso
Circulation 1976; 54: 522-523
Cardiovascular 
Não Isquêmico Pulmonar Gastrointestinal
Parede 
Torácica Psiquiátrica
Dissecção 
Aórtica 
!
Pericardite 
!
Prolapso 
Mitral
Embolia 
!
Pneumotórax 
!
Pneumonia 
Esofagite 
!
Espasmo 
!
Refluxo 
!
Litíase biliar 
!
Úlcera 
!
Pancreatite
Condrite 
!
Fibrosite 
!
Artrite 
!
H. Zóster 
!
Fratura de 
Costela
Ansiedade 
!
Pânico 
!
Somatização 
!
Depressão
Diagnóstico Diferencial da Angina do Peito 
(Causas de Dor Torácica)
DAC – Avaliação Complementar
■ Dosagens laboratoriais 
■ Radiografia do tórax 
■ Eletrocardiograma (ECG) 
■ Testes provocativos de isquemia: 
– Teste ergométrico 
– Cintilografia miocárdica de perfusão 
– Eco de estresse 
■ Avaliação da função ventricular: 
– Ecodopplercardiograma 
– Ventriculografia radioisotópica 
■ Avaliação da anatomia coronariana: 
– Ressonância nuclear magnética 
– TC de coronárias / escore de cálcio 
– Cinecoronariografia (CATE)
Probabilidade de DAC Pré-teste 
(Diamond / Forrester)
30-39 4 2 34 12 76 26
40-49 13 3 51 22 87 55
50-59 20 7 65 31 93 73
60-69 27 14 72 51 94 86
Idade 
(anos) Homem Mulher
Dor não anginosa Angina atípica Angina típica
Homem Mulher MulherHomem
Gibbons e cols. 2002. ACC/AHA Practice Guidelines
DAC – Tratamento 

Objetivos
■ Redução da isquemia miocárdica, com 
alívio dos sintomas e melhora da 
qualidade de vida 
!
■ Prevenir ou retardar o processo 
aterosclerótico 
!
■ Prevenir eventos agudos e mortes
Angina Estável – DAC Crônica

Tratamento
■ Abordagem geral: 
■ Correção dos fatores de risco 
■ Correção dos fatores agravantes da isquemia 
■ Tratamento farmacológico: 
■ Melhora da relação oferta x consumo de O2 (anti-isquêmicos):– nitratos, beta-bloqueadores, antagonistas do cálcio 
■ Prevenção da trombose: 
– anti-plaquetários, anticoagulantes 
■ Prevenção da instabilização da placa: 
– estatinas, inibidores da ECA 
■ Tratamento Intervencionista: 
■ Angioplastia / implante de stents 
■ Revascularização cirúrgica
Síndromes Coronária 
Agudas
Fissura da Placa 
Injúria Endotelial 
Agregação Plaquetária
Tromboxane A2 
Serotonina 
Trombina / ADP 
Endotelina - 1
Prostaciclina (PGI 2) 
Ativador do Plasminogênio 
 ( t-PA) 
Óxido Nítrico (FRDE)
Agregação Plaquetária 
Trombose 
Vasoconstricção 
Obstrução Dinâmica
Complicação da Placa Ateromatosa 
Fissura ou Ulceração e Trombose
Sindromes Isquêmicas 
Agudas
Agregação 
Plaquetária
Trombose
Espasmo 
Coronário 
Ateroma
OCLUSÃO CORONÁRIA AGUDA 
PATOGENIA 
ATEROMA INSTÁVEL
Pequena ruptura Grande ruptura
Trombo oclusivoTrombo não oclusivo
Angina instável 
IAM sem elevação de ST
IAM com elevação de ST 
Morte súbita
Síndromes Coronarianas Agudas 
(SCA) 

Dados dos EUA
■ 5 a 8 milhões de atendimentos em salas de 
emergência por dor torácica ou sintomas 
sugestivos de isquemia miocárdica aguda 
■ Custo de 3 a 6 mil dólares por paciente 
■ 1/2 a 2/3 acabam não tendo um diagnóstico 
de isquemia coronária confirmado 
■ Custo desnecessário de 5 a 8 bilhões de 
dólares
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) 

Dados dos EUA
■ Maior causa de morte nos países ocidentais 
■ Nos EUA, acomete 1,2 milhão de pessoas por ano 
■ Cerca de 30% dos acometidos morrem 
■ Metade dos óbitos ocorre na 1ª hora do início dos 
sintomas (antes de chegar ao hospital) 
■ US$ 50.000,00 / paciente / 5 anos 
■ Grande causa de insuficiência cardíaca
Caracterização Clínica da 
Dor Torácica nas SCA
■ dor ou desconforto ou queimação ou sensação 
opressiva localizada na região precordial ou 
retroesternal 
!
■ irradiação para o ombro e/ou braço esquerdo, braço 
direito, pescoço ou mandíbula 
!
■ acompanhada freqüentemente de diaforese, 
náuseas, vômitos ou dispnéia
Caracterização Clínica da 
Dor Torácica nas SCA
■ A dor pode durar alguns minutos (geralmente entre 
10 e 20) e ceder, como nos casos de angina 
instável, ou mais de 30 minutos, como nos casos de 
infarto agudo do miocárdio 
!
■ O paciente pode também apresentar uma queixa 
atípica como mal estar, indigestão, fraqueza ou 
apenas sudorese, sem dor 
!
■ Pacientes idosos e mulheres freqüentemente 
manifestam dispnéia como queixa principal no 
infarto agudo do miocárdio, podendo não ter dor ou 
mesmo não valorizá-la o suficiente 
!
Estratégia para Atendimento da 
Síndrome Coronariana Aguda (SCA)

Objetivos 

!
■ Reduzir o retardo pré-hospitalar dos pacientes com SCA 
!
■ Reduzir o retardo intra-hospitalar para identificação e 
tratamento dos pacientes com SCA 
!
■ Prevenir a liberação inapropriada de pacientes com SCA 
!
■ Reduzir a internação desnecessária de pacientes com SCA 
!
■ Reduzir os custos médicos da avaliação de pacientes com dor 
torácica 
■ Angina de repouso ( ou aos mínimos esforços) 
usualmente de duração maior que 20 minutos ( 
a menos que interrompida pelo uso de nitrato) 
!
■ Angina severa, descrita como dor franca, de início 
recente ( < 1 mês) 
!
■ Angina “em crescendo” (mais severa, prolongada ou 
freqüente que previamente) 
SCA – DEFINIÇÃO CLÍNICA

Presença de pelo menos 1 dos seguintes critérios:
ASPECTOS NÃO CARACTERÍSTICOS DE 
ISQUEMIA MIOCÁRDICA
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pontada relacionada a tosse ou movimentos 
respiratórios) 
!
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abdômen 
!
Dor que pode ser localizada com a ponta de 
um dedo, particularmente na região do apex 
ASPECTOS NÃO CARACTERÍSTICOS 
DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA
 Dor reproduzida com movimento ou palpação da 
parede torácica ou braços 
!
 Episódios muito breves de dor, com duração de 
poucos segundos ou menos 
!
 Dor que se irradia para os membros inferiores 
ASPECTOS INDICATIVOS DE ALTA 
PROBABILIDADE DE DAC EM PACIENTES COM 
QUADRO SUGESTIVO DE SCA
■ História: 
– Passado de angina ou diagnóstico prévio de DAC ou DVP 
– Sexo masculino, idade > 60 anos 
– Diabetes 
– Presença de mais de 2 fatores de risco maiores 
■ Exame físico: 
– Sudorese e palidez 
– Taquicardia, B3, B4, hipotensão, estertores, sopro de IM 
transitório 
■ ECG: 
– Desvio de ST >0,05 mV ou onda T invertida >0,1 mV 
– Ondas Q, BRE 
■ Marcadores de necrose: 
– Aumento de CK-MB, troponina T ou I 
SÍNDROMES ISQUÊMICAS AGUDAS 

DIAGNÓSTICO INICIAL
■ História e exame físico: 
■ Caracterização da angina 
■ Fatores precipitantes 
■ Outras cardiopatias 
■ Co-morbidades 
■ Estado hemodinâmico 
■ ECG: 
■ Alterações dinâmicas de ST-T 
■ Ondas Q (infarto antigo) 
■ Marcadores de necrose (CK-MB, troponinas): 
■ Mínimas elevações (importância prognóstica) 
■ Elevações maiores (diagnóstico de IAM)
SCA - ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
RISCO ELEVADO 
Dor isquêmica prolongada (>20 min), 
dor em repouso contínua 
!
Edema pulmonar, B3 ou novos 
estertores 
Sopro de IM novo 
Hipotensão, bradicardia, taquicardia 
Idade >75 anos

Dor em repouso com alterações 
transitórias de ST 
 > 0.05 mV 
Bloqueio de ramo novo ou TV 
sustentada nova

Elevados (ex. TnT ou TnI > 0.1 ng/mL)
!
!
História 
!
Achados clinicos 
!
!
!
ECG 
!
!
Marcadores
RISCO INTERMEDIÁRIO 
SCA - ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Passado de IAM, AVC / AIT, IVP ou 
revascularização 
miocárdica 
Uso prévio de aspirina 
Dor em repouso > 20’, no momento 
sem dor 
Dor em repouso < 20’ ou aliviada com 
repouso ou nitrato sublingual 
Idade >70 anos

Inversão de onda T > 0,2 mV 
Ondas Q patológicas

Discretamente elevados (Tn T = 0,01 e 
0,1 ng/mL)
História 
!
!
!
!
!
!
!
!
!
ECG 
!
!
Marcadores 
Angina de início recente ou 
progressiva classe III ou IV (CCS) 
nas 2 últimas semanas

!
Normal ou inalterado durante um 
episódio de dor precordial 
!
!
Normais
História
ECG
Marcadores
SCA - ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

 Risco Baixo
Escore TIMI

 (Thrombolysis in Myocardial Infarction risk score)
___ Idade acima de 65 anos 
___ 3 ou mais fatoresde risco para DAC* 
___ Diagnóstico prévio de DAC 
___ 2 ou mais episódios de angina nas últimas 24 h 
___ Uso de AAS nos últimos 7 dias 
___ Aumento de enzimas 
___ Depressão do segmento ST > 0.5mm 
 
Número de pontos = TIMI Score ______ 
!
• Fatores de Risco = HAS, tabagismo, obesidade, sedentarismo, 
dislipidemia, DM, micro-albuminúria, TFG<60 ml/min, história familiar 
de DCV prematura 
Risco de Eventos conforme o 
Escore TIMI
 Escore Risco de Eventos 
 0-1 4.7% 
 2 8.3% 
 3 13.2% 
 4 19.9% 
 5 26.2% 
 6-7 40.9% 
SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS 

DIAGNÓSTICO
História / exame físico 
 ECG 
 Marcadores de necrose
Dor não isquêmica
Angina estável Possível SCA
SCA definida
Atendimento Inicial ao Paciente 
com Suspeita de SCA
■ Anamnese objetiva, procurando fazer o diagnóstico diferencial da dor 
torácica 
■ Exame físico sumário (estado hemodinâmico) 
■ Caracterizada a suspeita de SCA, transportar o paciente o mais rápido 
possível para um hospital (ECG, enzimas) 
■ Monitorização elétrica contínua 
■ Acesso venoso 
■ Prover recursos para atendimento de uma taquicardia ventricular ou 
fibrilação ventricular (parada cardíaca) 
■ Material de reanimação cardiopulmonar 
■ Cardioversor / desfibrilador 
■ Marcapasso transcutâneo 
■ Terapêutica inicial (esquema MONA): 
■ Analgesia EV (Morfina) 
■ Oxigênio: 2 a 3 l/min, por catéter nasofaríngeo 
■ Nitrato SL 
■ Aspirina: 200 – 300mg VO (mastigar) !
!
!
SCA com Elevação de ST SCA sem Elevação de ST
SCA – Abordagem Hospitalar
ESPECTRO CLÍNICO

 DAS SÍNDROMES ISQUÊMICAS AGUDAS

(ECG e Enzimas)

DOR ISQUÊMICA PROLONGADA
SEM ELEVAÇÃO DE ST COM ELEVAÇÃO DE ST 
INFARTO AGUDO 
DO MIOCÁRDIOANGINA INSTÁVEL
ECG
(Enzimas +)(Enzimas -)
SCA – Abordagem Hospitalar

(ECG + Dosagem de Enzimas)
■ SCA sem elevação do segmento ST (angina instável 
ou IAM) 
■ Medidas gerais 
■ Esquema MONA + clopidogrel + heparina + beta-bloqueador + 
inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (intervenção) 
■ Estratégia invasiva (risco moderado a alto) x estratégia 
conservadora (risco baixo) 
!
■ SCA com elevação do segmento ST (clássico IAM 
transmural) 
■ Medidas gerais 
■ Esquema MONA + beta-bloqueador (EV / VO) + IECA 
■ Terapia de reperfusão (< 12 horas de início): 
– Química (trombolítico) 
– Mecânica (angioplastia / implante de stent)