Resumos SP

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SP1
→ Definição de gestação
- Pré- Termo – 36 + 6 semanas
- Termo - De 37 – 41+ 6 semanas
- Termo precoce – 37+0 as 38+6 semanas
- Termo pleno - 39+0 e as 40+6 semanas
- Termo tardio – 41 – 41 + 6 semanas
- Pós -Termo - Ultrapassa 42 semanas.
→ Rotina de pré-natal
O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma:
- 2 no 1º trimestre
- 2 no 2º trimestreMínimo 8 pelo protocolo Mãe Paranaense
- 3 no 3º trimestre 
- 1 no puerpério
1º TRI – 13 +6
2º TRI- 14-27+6
3º TRI – 28 →
Até 28ª semana – mensalmente;
Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.
→ Calculo gestacional 
→ DUM conhecido
→ DUM desconhecida
- Exame clinico
Toque vaginal
Movimentos fetais
Altura uterina
Ausculta de batimento
- USG
- Marcos (Saco gestacional)
- Epífisis
→ Exames solicitados 
- Teste rápido de gravidez → atraso < 15 dias
- Teste B-hCG
- Sífilis (TODOS OS TRIMESTRES)
- Não treponêmico- VDRL (qualitativo/quantitativo)→ título 1/16 → Sífilis
- Negativo → Não pede mais nada
- Falsos + → Reações cruzadas
- Malária
- Lúpus
- Hanseníase
- Teste rápido treponêmico - pede no parto 
- Reagente/ Não reagente
- FTA –abs (treponemico)
- Pesquisa de anticorpos
- - Falso + → cicatriz imunológica
- Os testes, deveriam iniciar sempre por um rastreio treponêmico, por conta da alta especificidade.
- Quando o teste treponêmico da positivo, realiza-se um teste não treponêmico como o VDRL, que identifica anticorpos contra o antígeno não treponêmico.
- O VDRL, também pode ser utilizado como acompanhamento a resposta de tratamento.
- HIV (TODOS OS TRIMESTRES)
- Elisa – detecta anticorpos
- Western blot
- Positivo → Repete duas amostras com metodologias diferentes
- Negativo → Repete cada trimestre
Se confirmado: 
→ CD4+, Carga viral, Hepatite C
→ Não pode amamentar
- Tipagem sanguínea (ABO) 1º T
- Prevenir doença hemolitica do recém nascido
→ Mãe O
→ Bebê AB/ A/ B → risco de icterícia
- Rh
- Mãe -
 Doença hemolítica
- Pai + 
- Coombs indireto – sensibilização (1º e 3º Trimestre)
- Irá identificar a sensibilização prévia
- Se este for negativo, a partir da 24ª semana, deve-se repeti-lo mensalmente.
- Se for positivo, considerar gestante previamente aloimunizada e seguir conduta especifica. 
- Em gestante com história prévia de transfusão sanguínea, mesmo sendo Rh positivas, devem ser também solicitados coombs indireto e pesquisa de anticorpos irregulares, pois pode ter havido aloimunização por outros antígenos.
- Hemograma 
- Verificação de eritrócitos, contagem de leucócitos que é esperado leucocitose , pelo aumento de neutrófilos e Contagem de plaquetas, sendo esperado uma queda discreta no número de plaquetas já que há uma hemodiluição. 
 - Eletroforese de hemoglobina (1º TRIMESTRE)
- Doença falciforme
- Talassemia maior
- Parcial de urina e urocultura
- São avaliadas características gerais, a presença de elementos anormais e a microscopia do sedimento
- A urocultura de ser solicitada na primeira consulta e tem por objetivo o rastreamento da bacteríuria assintomática.
- Glicemia de jejum 
- Jejum < 92 mg/ dL
- 1 horas após sobrecarga: < 180 mg/dL
- 2 horas após a sobrecarga: < 153 mg/dL
- Teste de tolerância a glicose oral 
- Se houver alteração → Diabetes gestacional
- HbsA (Reagente e Não reagente) + Hepatite B
 Hbs +
		Vacinada/ Hepatite
Anti Hbs + 
 Hbs – 
 Não é sensibilizada → VACINAR
Anti Hbs (Não reagente)
- Citopatológico de colo de útero 
- Pode ser colhido na primeira consulta, independente de ouras queixas e sem risco para a gestação. Essa coleta, permite ao obstetra avaliar se há ectopia ou outras lesões cervicais, vaginais ou vulvares.
- Toxoplasmose – Investigação de IgG e IgM, pelo ELISA
- Para gestantes suscetíveis (IgG e IgM negativo), o acompanhamento deve ser mensal até 36 semanas
- Gestantes com IgG positivo e IgM negativo são consideradas imunes
- Em gestantes que o IgM e o IgG forem positivos no 1 trimestre, deve ser realizado o teste de avidez.
IgM – infecção recente
IgG- infecção tardia 
Avidez
IgG e IgM - → acompanhamento até 36 semanas
IgG + IgM - → IMUNE
IgG + e IgM + → AVIDEZ
IgG- e IgM - → Susceptível 
↑ Avidez = infecção antes da gravidez
↓ Avidez = doença recente
- Protoparasitológico de fezes
- identificará os protozoários e parasitas para que seja feita o tratamento adequado ainda na gravidez.
- TSH
- T3 + T4
- ↓ Hipertireoidismo
- ↑Hipotireoidismo
- Cultura para Streptococcus agalactiae (Grupo B)
- Faz parte da flora gastrointestinal e está presente no anus e na vagina das gestantes de forma transitória e crônica. Sua importância, se deve a alta taxa de complicação no recém nascido.
- Ultrassonografia
- Datação correta da ultrassonografia
- Diagnóstico evolutivo
- Diagnostico de má formação
- Diagnóstico de gravidez múltipla
→ Vacinas e suas características
dTpa- (difteria, tétano, pertussis – acelular )Esta vacina deve ser recomendada, indiferente do intervalo de tempo da última dT, pois é esta a vacina que vai proteger o RN do coqueluche.
dT- O esquema é de 3 doses e reforço a cada 5 anos
Hepatite B- O esquema é completo é de 3 doses (0,1 e 6 meses), iniciando a partir do primeiro trimestre e podendo se estender até após parto.
Influenza- A vacina contra gripe é segura em qualquer idade gestacional
CONTRAINDICAÇÃO → VACINAS CONTENDO VÍRUS ATENUADO
→ Vitaminas
- Ácido fólico 
- Antes da concepção
- 5 mg
- Toda gestação
- Sulfato ferroso
- 20ª semana de gestação até 8 semanas após o parto 
- 60 mg/ dia
- Ômega 3
- 200 mg
→ Diferenciar tipos de aborto e a necessidade de curetagem
- Menor que 500 g ou 20 semanas
→ Aborto Completo: Quando há a eliminação total do conteúdo uterino, é mais frequente quando a perda gestacional acontece até 8 semanas.
→ Aborto incompleto: Ocorre quando há somente eliminação parcial do conteúdo uterino. Geralmente apresenta sangramento ativo, embora possa não ser volumoso. 
→ A curetagem: É indicada para pacientes que não querem aguardar a eliminação espontânea ou para aquelas que possuam sangramento importante ou sinais de infecção.
SP2
→ Modificações Maternas
- Modificações hormonais
→ Placenta
- B- hCG:
- Manutenção do corpo lúteo no início da gestação
- Imunossupressor
- Impede uma nova ovulação
- Estimula a secreção de testosterona
- hPL:
- Semelhante a prolactina
- Parece com o GH
- Assegura demandas placentárias ao feto
- ↑ resistência à insulina
- Progesterona:
- Modificações das células endometriais
´Relaxamento das fibras lisas
- Aumento da proliferação das glândulas mamárias
- Hormônio imunossupressor
-Estrogênio:
- ↑ Fluxo uteroplacentário
- Efeito inotrópico +
- Aumenta Sistema Renina angiotensina
- ↑ Atividade contrátil
- ↑ Número de células glandulares nas mamas
- ↑ Deposição de gordura
→ Hipotálamo – autócrina/ parácrina
 - GNRH, CRH, TRH, GHCH
→ Hipófise -↑ da glândula
 - hipertrofia + hiperplasia 
→ Adenohipófise - GH
 - ↑ Prolactina
	 - B- hCG → parecido com a porção do alpha – THS
→ Neuro- hipófise - Ocitocina constante durante a gravidez, se eleva no parto.
 - alteração do ADHPor que se altera?
- ↑ consumo
- ↑ Filtração glomerular
- ↑ vascularização
- ↑ glicosilação – estrogênio
→ Tireóide – Hiperplasia
 - aumento de volume 
	 - ↓ livre ↑ consumo
→ Paratireoide – Metabolismo de cálcio acentuado 
 - ↓ com o ↑ da filtração glomerular
→ Suprarrenal – hiper cortisol - ↓exo ↑ quantidade
- hiperaldosterona - ↑ redução da resistência vascular periférica
 → retenção de sódio = ↑ volemia
→ Ovário – relaxina → relaxamento das fibras colágenas → gestação + parto
- Modificações metabólicas
- ↑ do aporte nutricional
- ↑ da necessidade de glicose
 Anabolismo
- 2 etapas
 Catabolismo
- 1º Anabolismo → 1º e 2º trimestre
- armazenamento de gordura
- glicogênese hepática → transfere para o feto
- ↑ leptina – hiperinsulinemia; ↑ estrógeno; ↑ progesterona
- Hiperplasia das células B- pancreáticas = hiperinsulinemia - ↑ lipogênese
- 2º Catabolismo → 24º - 32º Semanas
- ↑ lipólise
- neoglicogênese
- Resistencia periférica á insulina = Pode causar diabetes gestacional
- Modificações hematológicas
- Volume materno: ↑ 30 a 50% (se associam a diferenças individuais e a quantidade de tecido trofoblástico)
 - Hipervolemia: Acréscimo de volume plasmático e em pouca proporão a hiperplasia celular.
 – Se dá ao aumento da necessidade de suprimento sanguíneo nos órgãos genitais, especialmente no útero
 - Também atua como fator de proteção em relação ao retorno venoso, relacionado as posições supina e ereta, e a perda sanguínea durante o parto.
- Hemodiluição (↑ volume plasmático de 45 a 50%)
- Diminuição da viscosidade plasmática, o que reduz o trabalho cardíaco
- Sistema Renina Angiotensina – Aldosterona - ↑ retenção de Na+ = ↑ retenção de água
- ↑ ERITROPOETINA – Sem alterar a massa final de eritrócitos
↑ Produção = ↑ degradação
- ↑ do metabolismo 
 - ↓ Resposta inotrópica + resposta cronotrópica (↑ DC, FC)
- ↑Vasodilatação = ↓ RVP = ↑ volume
- Eritrócitos
- O volume das hemácias aumenta 20 a 30%, refletindo o aumento da demanda de oxigênio materno-fetal.
- Esse aumento ocorre devido ao aumento na produção de eritropoietina, o que justifica a presença de reticulocitose discreta após 20 semanas de gestação. 
- Devido a desproporcional subida do volume plasmático em relação ao número de hemácias, o hematócrito cai alguns pontos (1 ou 2), o que constitui anemia fisiológica.
- Leucócitos
- ↑ CD8 e células polimórficas
- ↓ fatores quimiotáticos ↓ moléculas de adesão
- Existe um aumento da produção da maioria dos elementos figurados do sangue na gravidez. 
- Há um acréscimo no número de neutrófilos
- Plaquetas
- Níveis reduzidos - ↑ adesividade
- Praticamente todos os fatores de coagulação se apresentam elevados com exceção dos Fatores XI e XIII.
- Adaptações hemodinâmicas
- ↑ da FC↑ DC = ↑ Vol. Sistólico X ↑ Frequência cardíaca
- ↑ DC
- RVP - Na gravidez a resistência vascular sistêmica diminui de modo considerável provavelmente como consequência da circulação útero placentária e da ação da progesterona, prostaglandina, estrogênio e óxido nítrico sobre a parede dos vasos. 
- A PA é o produto do débito cardíaco pela resistência vascular periférica. A pressão arterial decresce expressivamente no primeiro e segundo trimestre de gestação, em especial no seu componente diastólico, que há uma queda de 10 a 15 mmHg. A pressão sistólica apresenta uma diminuição mais discreta, porque a queda da RVP é compensada pelo aumento do DC.
- Retorno Venoso -O útero da gestante comprime as veias pélvicas e cava inferior dificultando o retorno venoso, aumentando em cerca de 3 vezes a pressão venosa nos membros inferiores, essas alterações são as principais responsáveis pelo surgimento edema dos membros inferiores, varicosidades vulvaris e hemorroidas.
↓ PA = ↓↓ RVP X ↑DC
→ Modificações sistêmicas do organismo materno
- Pele e anexos
- ↑ ESTRÓGENO →leva a proliferação na microvasculatura de todo o tegumento (angiogênese)
Observam-se assim, eventos vasculares da pele e dos anexos como: eritema Palma, telangiectasias, hipertricose e aumento da secreção sebácea da sudorese.
- ↑ PROGESTERONA = ↑ h. MELANOTRÓFICO → hiperpigmentação da pele e induz a produção excessiva de melanina o que provoca maculas hipercromicas denominadas cloasma ou melasma.
- Sistema esquelético
- Articulações → RELAXAM com o acúmulo de líquido EMBEBIÇÃO GRAVÍDICA. 
→ Dores crônicas, entorses, luxações e até fraturas
- Relaxina – Sínfise púbica → Facilita o PARTO
- Hiperlordose
- Marcha anseriana
- Sistema gastrointestinal
- ↑ Leptina – aumenta a fome
- ↑ ADH - sede
- Boca
- A gengivite gravídica, edema e sangramento da gengiva é consequência da saturação gestacional por estrogênio e progesterona e hCG,
- Ptialismo: produção excessiva de saliva
- Estômago e esôfago
- Dextrorrotação
- ↑ da progesterona ↓ motilina = retardam o esvaziamento → PIROSE 
- Intestino delgado e intestino grosso
- A progesterona provoca hipotonia da musculatura lisa intestina + compressão = RETARDO NO TRANSITO INTESTINAL
- ↑ Absorção de líquidos → ressecamento das fezes → CONSTIPAÇÃO INTESTINAL 
- Pâncreas
- Hiperplasia de células Beta das ilhotas de langerhans, provável resposta ao bloqueio periférico da insulina pelos hormônios da gravidez, em especial de estrógenos e os hormônios lactogenico placentário esse processo aumenta insulina plasmática livre e facilita maiores necessidades fetais de carboidratos.
- Sistema urinário
- Rins
- Pode ocorrer na gestação aumento do volume dos rins com incremento de aproximadamente 30% do seu peso e discreto aumento em seu tamanho devido a hipertrofia e o aumento do fluxo plasmático renal.  
- Aumento de 40 a 50% na filtração glomerular que pode motivaram o aparecimento de glicosúria e provocar proteínuria, hipercalciuria e perda de nutrientes.
- Ureteres
O relaxamento da musculatura lisa do trato urinário promovido pela progesterona causa hipotonia uretral que adicionado a compressão ou a obstrução pelo crescimento uterino e pela congestão do plexo venoso ovariano pode acarretar hidronefrose e dilatação dos ureteres. 
- Bexiga
Com o crescimento uterino a bexiga altera sua posição e arremessado para frente em direção a cavidade abdominal deixando de ser um órgão exclusivamente pélvico essa mudança de posicionamento diminui sua capacidade residual provocando polaciúria na gestante.
-Metabolismo
- Metabolismo proteico
Na gravidez para atender às demandas de feto no útero, placenta, mamas e volume sanguíneo todos em crescimento as necessidades protéicas aumentam. Para manter o balanço nitrogenado positivo a gestante necessita de 25% de proteínas do total dos nutrientes por ela ingeridos durante o dia.
- Metabolismo dos carboidratos
A gravidez é um estado potencialmente diabetogênico. A gestação normal, se caracteriza por resistência à insulina e um leve hiperinsulinismo, hipoglicemia de jejum e hiperglicemia pós-prandial. 
→ O metabolismo da glicose parece ser alterado pelo aumento dos níveis de estrogênio e progesterona, hormônios que agem estimulando a secreção endógena de insulina e melhorando a utilização periférica da glicose. 
→ Na segunda metade da gestação crescem os hormônios contra insulares como e o cortisol que promovem o aumento dos ácidos graxos Livres ao incentivarem a lipólise e com a glicose também ocorre a supressão da resposta ao glucagon e redução do seu consumo periférico fatos que caracterizam o estado diabetogênico gravídico e que mantém constante aporte de glicose a o feto. 
- Metabolismo lipídico
As concentrações de lipoproteínas e apolipoproteína, e de lipídios totais aumentam no plasma materno durante a gravidez.  O colesterol pode crescer 50% e os triglicerídeos podem triplicar.  
 
- Equilíbrio acidobásico
Na gravidez normal, ocorre uma alcalose respiratória por hiperventilação, diminuindo a pressão parcial de gás carbônico (pCO2), no sangue materno.  Com isso, o rim aumenta a excreção de bicarbonato, diminuindo seus níveis plasmáticos, o que desvia a curva de dissociação do oxigênio para esquerda e aumenta a afinidade da hemoglobina materna pelo O2 -  efeito Bohr-.  
A hiperventilação reduz a pCO2 materna e facilita o transporte do CO2 o feto para mãe, mas parece diminuir a liberação de O2 da mãe parao feto.
Sistema respiratório
- Hiperventilação
- PROGESTERONA - age diretamente na via aérea superior levando ao aumento de suas secreções, causando edema dos seus tecidos → congestão nasal, ↑frequência respiratória e do volume corrente.
- ESTROGÊNIOS - promovem alterações na mucosa nasal como congestão capilar hiperplasia e hipertrofia de suas glândulas e estimulam a reatividade dos brônquios 
- ↑ da frequência respiratória a capacidade Vital 
- ↓ complacência pulmonar 
- SNC
- Discretas alterações de memória e concentração e a sonolência. E estão relacionadas com os alto níveis de progesterona, hormônio depressor do SNC, e a alcalose respiratória devido a hiperventilação. 
→ Pré natal de gravidez de alto risco
1. Características pessoais e sócio-demográficas:
• Altura menor que 1,45 m;
• Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular);
• Analfabetismo funcional;
• Condições ambientais desfavoráveis, como vulnerabilidade social;
• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
• Transtorno mental;
• Idade menor que 15 e maior que 35 anos;
• Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, níveis altos de estresse;
• Peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg;
• Situação afetiva conflituosa;
• Suporte familiar ou social inadequado;
• Não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente;
• Violência doméstica.
2. Antecedentes obstétricos:
• Abortamento habitual;
• Cirurgia uterina anterior;
• Esterilidade/infertilidade;
• Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;
• Macrossomia fetal;
• Morte perinatal explicada ou inexplicada;
• Nuliparidade e multiparidade;
• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;
• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado;
• Síndromes hemorrágicas.
3. Morbidades:
• Aneurismas;
• Aterosclerose;
• Alterações ósteo-articulares de interesse obstétrico;
• Câncer;
• Cardiopatias;
• Doenças auto-imunes (lupus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);
• Doenças inflamatórias intestinais crônicas;
• Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus);
• Epilepsia;
• Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras);
• Hemopatias;
• Hipertensão arterial (classificar em leve, moderada ou grave) e/ou fazendo uso de anti- hipertensivo;
• Infecção urinária;
• Nefropatias;
• Pneumopatias;
• Portadoras de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis e outras DST);
• Trauma;
• Tromboembolismo.
4. Doença obstétrica na gravidez atual:
• Aloimunização;
• Amniorrexe prematura;
• Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico;
• Ganho ponderal inadequado;
• Hidropsia fetal;
• Malformações fetais;
• Óbito fetal;
• Síndromes hemorrágicas;
• Síndromes hipertensivas;
• Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada.
→ Aspectos legais na licença maternidade
 - Estabilidade no emprego: não podem ser demitidas sem justa causa desde a data de concepção da gravidez até cinco meses após o parto. 
- Mudança de função ou setor: Se a atividade desempenhada pela mulher grávida ou lactante (isto é, que está amamentando) oferecer riscos a sua saúde ou à do bebê, ela pode pedir a mudança de cargo ou transferência de setor a qualquer momento – bastando apenas apresentar um atestado médico.
- Consultas e exames: a gestante pode se ausentar do trabalho sem necessidade de justificativa por seis vezes para se submeter aos exames de rotina, como o pré-natal. A mulher também tem liberdade para se consultar com seu médico quantas vezes forem necessárias durante a gestação.
- Licença-maternidade: O auxílio também é assegurado àquelas que sofrem abortos espontâneos, dão à luz bebês natimortos, adotam ou obtêm a guarda judicial de uma criança.
Toda gestante ou mãe adotante tem direito ao afastamento de pelo menos 120 dias nas organizações privadas e de 180 dias no serviço público federal (assim como no funcionalismo de muitos municípios e estados do país). 
- Amamentação: Após o período de licença-maternidade, a mãe tem garantido o direito de amamentar seu bebê mesmo em horário de trabalho. A regra é semelhante ao direito de todos os trabalhadores ao período de descanso: se a funcionária tem uma jornada de trabalho de oito horas, ela pode tirar até dois períodos de 30 minutos todos os dias para se dedicar à amamentação.
SP3
Anatomia da pelve 
→ Órgãos
→ Genitais externos
Monte púbico
- Lábios maiores
- Lábios menores
- Vestíbulo da vagina
- Bulbo do vestíbulo
- Óstio da vagina
- Clitóris
- Glândulas Parauretrais (Skene)
- Glândulas de Bartholin
- Região Perineal
		→ Órgãos internos
			- Ovários
- LIGAMENTOS: mesovário e ligamento suspensor do ovário
- Irrigação
- Artérias ovarianas (ramos da AORTA)
- Drenagem venosa
- Veias ovarianas
- Para veia cava inferior (lado direito)
- Para veia renal (lado esquerdo)
			- Tuba uterina (Fímbrias, Infundíbulo, Ampola, Istmo)
- Irrigação
- Artéria tubária (anastomose das artérias ovarianas e uterinas)
			- Útero (Fundo, corpo, istmo, cérvix)
- LIGAMENTO LARGO
 Mesométrio
 Mesossalpinge
 Mesovário
- LIGAMENTO REDONDO
- LIGAMENTOS CARDINAIS (de Mackenrot ou Paramétrios)- Sustentação do útero.
- LIGAMENTO UTEROSSACRO
- LIGAMENTOS PRÓPRIOS DO OVÁRIO
- Irrigação e Drenagem
 Artérias uterinas (ramos das aa. Ilíacas internas), e Veias uterinas.
			- Vagina
→ Ossos
	- Quadril - (Ílio, Ísquio e Púbis)
	- Sacro
	- Cóccix
→ Ligamentos
- Ligamentos entre o sacro e o ilíaco: ligamento sacroilíaco anterior, ligamento sacroilíaco posterior e ligamento interósseo.
- Ligamentos entre o sacro e o ísquio: ligamento sacrotuberoso e ligamento sacroespinhoso.
- Ligamentos entre o sacro e cóccix: ligamento sacrococcígeo anteriores, posteriores e laterais.
- Ligamentos entre os ossos púbicos: ligamento púbico anterior, posterior, superior e inferior.
→ Músculos
- Músculos Abdominais
- Reto abdominal - músculo poligástrico
	- Assoalho pélvico
		- Diagrama pélvico
			- Levantador do ânus - puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo -
			- Isquiococcígeo
		
- Diafragma urogenital
	- Transverso superficial do períneo
	- Bulboesponjoso
	- Isquiocavernoso
→ Suplementação vascular – Perineo
- Aorta → A. Ilíaca comum → A. ilíaca externa → Pudenda externa → Femoral
→ Suprimento Vascular
		- Aorta → A. Ilíaca comum → A. ilíaca int. → A. uterina → A. Vaginal → 
		 → A. ovariana 		 → A. pudenda interna 
→ Retorno Venoso
		- Plexo venoso uterino → V. uterina → V. ilíaca interna → V. ilíaca comum → 
		- Veia Ovariana Direita → V. Cava inferior
		- Veia Ovariana Esquerda → V. Renal Esq. 
 → Inervação
- Sistemas nervosos simpático e parassimpáticos
- Fibras pré- ganglionares simpáticas – Origem T10 –T12
- Fibras pós- ganglionares – Origem: gânglios mesentéricos superior e inferior e formam o plexo hipogástrico superior
- Nervo: Pudendo – Episiotomia
 
Características anatômicas favoráveis ao parto
→ Tipos de Pelve
→ Pelve feminina X Pelve Masculina
→ Modificações Locais do Organismo Materno
Estão confinadas ao sistema genital;
São localmente mais intensas;
Alterações: dimensão, coloração, posição, forma e consistência;
No útero as alterações são mais proeminentes: circulação uteroplacentária, hipervascularização local e aumento volumétrico; 
→ Útero
Coloração violácea vascularização e vasodilatação venosa;
Consistência amolecida retenção hídrica no espaço extravascular, em especial na região de implantação ovular;
A partir da 2ª metade a consistência uterina se modifica na vigência de contração ou tônus muscular.
Volume:
Pré-gravídico: 60 a 70g, capacidade de 10ml, dimensões 7x4-5x2-3 cm;
Gestação a termo: 700 a 1.200g, capacidade 5L (podendo chegar a 20L), dimensões 30x24x22cm;Mantém tamanho pouco maior a cada gestação sucessivamente;
Até 12 sem o útero é órgão intra-pélvico, com forma assimétrica decorrente da implantação localizada do embrião Sinal de Piscacek;
De 12 a 20 sem, assume a forma esférica e deixa de localizar-se exclusivamente na região pélvica para tornar-se órgão abdominal.
Peso uterino e o amolecimento dos tecidos adjacentes levam-no a ocupar os fórnices laterais da vagina Sinal de Noble-Budin.
Contínuo crescimento reduz a anteversoflexão, aliviando os sintomas de polaciúria;
Dextrorrotação uterina presença do colón sigmóide à esquerda; Estase urinária à direita e prolongamento da histerotomia para a esquerda nas césareas.
Útero – Vascularização e Inervação
Hipervascularização intensa: 50ml/min 500 a 700 ml/min; DC 3 a 6%; no termo 12%;
Surgimento de novos vasos e capacidade dos já existentes;
Principais artérias: uterinas e ovarianas;
Região ístmica ramos das uterinas distribuem-se transversalmente ao útero e paralelamente às fibras musculares locais.
Histerotomia segmentar transversa reduz perdas sanguíneas, cicatrização de melhor qualidade devido lesão de menor número de fibras musculares;
Istmo e Segmento Inferior
A alteração da consistência do istmo, com consequente edema e amolecimento do local, coincide com o alongamento da região e, ao toque vaginal combinado, é nota-se aumento da anteversoflexão uterina (sinal de Hegar) polaciúria comum no início da gestação;
Ao fim da gestação é impossível diferenciá-lo macroscopicamente do corpo uterino;
Colo uterino
 Vascularização do colo modifica sua coloração, rósea violácea.
A reação decidual em células estromais que juntamente ao edema local consistência amolecida.
A partir de 16 sem que o amolecimento do colo uterino modifica sua consistência, geralmente semelhante à cartilagem nasal, para uma consistência similar à do lábio (regra de Goodell);
É comum sangramento durante a manipulação do colo uterino, devido hipervascularização. Pode ser visualizada à colposcopia;
 O risco de surgimento de lesões intraepiteliais cervicais aumenta devido hiperplasia das camadas celulares, ectopias cervicais frequentes e alterações imunológicas típicas da gestação. 
Essas lesões regridem mais frequentemente, sobretudo no pós-parto.
→ Ovários
Cistos tecaluteínicos (grandes formações císticas e múltiplas, geralmente bilaterais e de dimensões aumentadas) estimulação folicular excessiva e são mais frequentes quando hCG (neoplasia trofoblástica gestacional, gestações múltiplas, aloimunização Rh);
Não devem ser cirurgicamente abordados, a não ser que ocorra algum tipo de complicação, pois tendem a regredir após o parto. 
Raramente produzem andrógenos a ponto de causar virilização materna e/ou de fetos do sexo feminino;
→ Tubas Uterinas e Ligamentos
Estiram- se pelo crescimento do útero e são levadas a ocupar posição vertical e paralela. 
Hipervascularização altera a cor das tubas, em especial das fímbrias.
Reação de deciduação irregular e descontínua é vista na camada interna, com perda do aparelho ciliar;
 No puerpério apresentam hipotrofia semelhante ao período pós-menopausa, da mesma forma que todo o sistema genital feminino dos níveis hormonais;
Os ligamentos largos e redondos do útero se encontram hipertrofiados e congestos, bem como os paramétrios.
Dependendo da localização placentária, os ligamentos redondos, assim como os anexos, podem apresentar-se estirados na face oposta à da inserção da placenta (sinal de Palm). 
Nas inserções placentárias na face anterior do útero, os ligamentos redondos e os anexos estarão voltados para região posterior do órgão. 
Nas inserções posteriores, os ligamentos e anexos estarão voltados para diante do corpo uterino, podendo, eventualmente, ser palpados no termo em gestantes magras;
→ Vagina
A hipervascularização hiperemia e edema;
Coloração avermelhadaarroxeada, retenção sanguínea nos vasos venosos sinal de Kluge.
Diâmetro das aa. vaginais pulsação nos fórnices laterais sinal de Osiander.
Ocorre hipertrofia das células musculares e do tecido conjuntivo + retenção hídrica espessura e elasticidade da mucosa. 
Consequencia : pregueamento mucoso;
Distensão necessária do órgão para formação do canal de parto;
Acúmulo de glicogênio e a descamação celular (progesterona) substrato para proliferação de Lactobacillus acidophilus. 
O consumo do excesso de glicogênio por esses microrganismos ácido láctico pH vaginal. 
O pH vaginal na gravidez: 3,5 a 6,0; 
Protege contra infecções bacterianas locais, mas pode predispor a infecções fúngicas;
Pele da raiz das coxas e dos grandes lábios manchas hipercrômicas.
Coloração arroxeada sinal de Jacquemier- Chadwick. 
Em gestantes com predisposição, em particular em multíparasvarizes vulvares, podem dificultar a realização de episiotomia ou perineotomia. 
Retenção de líquidos no espaço extravascular causa edema do vestíbulo vaginal, que funciona como coxim protetor no momento do parto;
→ Mamas
Dor e hipersensibilidade desde o 1º trim, melhora com o decorrer da gravidez;
 A produção hormonal de estrógeno e progesterona pela unidade placentária e de prolactina pela hipófise crescimento e o desenvolvimento, necessários para o processo de lactação no pós-parto. 
Hiperplasia e diferenciação celular não retornam às suas características pré-gravídicas depois do período puerperal;
volume mamas a partir da 6 sem;
Mamilo torna-se mais pigmentado e sensível. 
Papila, mais saliente, maior capacidade erétil. 
Hiperpigmentação areolar mamilo tenha cor acastanhada, com surgimento de coloração externa aos limites originais da aréola mais clara que ela, contudo mais escura que a pele das mamas aréola secundária ou sinal de Hunter. 
Hipertrofia das glândulas sebáceas do mamilo tubérculos de Montgomery;
A pele pode apresentar estrias elevados níveis de cortisol associados à distensão local;
A hipervascularização do tecido glandular torna visível a rede venosa sob a pele rede de Haller;
A partir da 2ª metade da gravidez saída de colostro pelas papilas à expressão mamária.
Parece não haver relação entre o volume pré-gravídico das mamas e sua capacidade de produção láctea;
→ RESUMO SINAIS
	 Sinal de Piscacek;
	Assimetria uterina à palpação;
	 Sinal de Noble-Budin.
	Percepção pelo toque do preenchimento do fundo-de-saco pelo útero gravídico (útero se torna globoso);
	 Sinal de Hegar
	Amolecimento do istmo uterino (durante o toque bimanual, a sensação é semelhante à separação do corpo da cérvice);
	 Sinal de Palm
	Retesamento dos ligamentos redondos e anexos, com deslocamento destes para a face contrária à da inserção placentária
	 Sinal de Kluge
	Coloração violácea da vagina;
	 Sinal de Osiander.
	Percepção do pulso da artéria vaginal ao toque vaginal;
	 Sinal de Jacquemier- Chadwick.
	Coloração violácea do meato urinário e da vulva;
	 Sinal de Hunter.
	Aumento da pigmentação dos mamilos, que torna seus limites imprecisos (como se fosse um alvo).
	Contrações de Braxton hicks
	Contração uterina indolor.
	Regra de Goodell
	Amolecimento do colo uterino percebido pelo toque (semelhante à consistência labial)
	Schoroeder - Hozapfel
	Devido à congestão, o peritônio torna-se rugoso
	Sinal de Hartmann
	Sangramento vaginal que ocorre por ocasião da Nidação
	Sinal de Puzos
	Descreve o chamado rechaço fetal intrauterino.
→ Indicações de parto instrumentalizado e CST
→ Fórcipe
- Abreviar o fim do segundo período do trabalho de parto caso haja situações que gerem risco materno fetal.
→ INDICAÇÕES MATERNAS DE PARTO A FÓRCIPE
- Doença cardíaca - (anestesia da cesárea leva a EAP) e pulmonar
- Comprometimento pulmonar
- Infecção amniótica
- Exaustão
- Falha na progressão após tempo de espera
- Situações em que o período expulsivo está prolongado
→ INDICAÇÕES FETAIS DE PARTO A FÓRCIPE
- Todas aquelas associadas ao sofrimento fetal, que exige fim do período expulsivo de forma rápida e segura. 
- Prolapso de cordão umbilical→ Condições de aplicabilidade:
- Dilatação total do colo
- Bolsa rota
- Variedade de posição conhecida
- Feto vivo (feto morto tem acavalamento dos ossos do crânio)
- Plano de Lee +2
→ Cesárea
→ CONDIÇÕES FETAIS E INDICAÇÃO DE CESARIANA 
- Apresentação pélvica 
- Gestação trigemelar 
- Prematuridade ou baixo peso 
-Sofrimento fetal agudo 
- Macrossomia 
- Situação transversa 
- Placenta prévia 
- Descolamento prematuro de placenta com feto vivo 
- Procidência de cordão 
-Malformações congênitas 
→ CONDIÇÕES MATERNAS E INDICAÇÃO DE CESARIANA 
- Herpes genital ativo 
- Infecção pelo HIV 
- ↑ 3 cesárias
UC8- SP4
Fisiologia do parto normal
→ Contração eficaz para o trabalho de parto
- Tem que ser global.
- 2 contrações em 10 minutos no início e 5 contrações em 10 minutos no final do trabalho de parto.
- Intensidade da contração: no início 20 mmHg (multiplica as duas contrações iniciais por 10 minutos).
- No final: 50 mmHg (multiplica as 5 contrações finais por 10 minutos)
→Tríplice gradiente descendente - TGD
Uma contração de trabalho de parto precisa ter 3 qualidades.
1. Global. 
2. Contração começa no fundo. 
3. Vetor descendente. 
- Contrações de Braxton-Hicks: ocorrem após a 28 semana de gestação, não são dolorosas, aumentam gradativamente e liberam o tampão mucoso; é considerada uma contração de preparação para o trabalho de parto (TP) 
- Contrações do TP: - Se iniciam na parte superior do útero, local em que são mais intensas, e se propagam com intensidade decrescente pelo corpo do útero até atingir o segmento inferior = tríplice gradiente descendente
- Diagnóstico de Parto
- Contrações regulares2- 5/10 por minuto
- Esvaecimento/dilatação/apagamento
- Hemostasia
Mecânica do parto normal
- Fases clínicas do parto: 
1: Quiescência 
→ Ausência de sensibilidade a estímulos
→ Inicia na nidação
2: Ativação
→ Ocorre o despertar ou ativação uterina 
→ 6 a 8 semanas da gestação
→ Inicio da parturição
→ Modificações cervicais
FASE LATENTE → Pródromos 
3: Estimulação
3.1 Dilatação
- Contrações dolorosas
- Modificações no cérvix
- Inicio: 2cm Final: 10 cm
3.2 Expulsão
- > 10 cm → Expulsão
- Duração
 2 horas sem analgesia
Primíparas 60 min → prolongado
 3 horas com analgesia
 1 horas sem analgesia
Multíparas 30 min → prolongado
 2 horas com analgesia
→ Mecânica de Parto
1. Insinuação: é a passagem do ↑ diâmetro fetal pelo estreito superior 
2. Descida: cabeça passa do estreito superior ao inferior 
 
3. Rotação interna (intrapélvica): linha de orientação se posiciona no diâmetro antero-posterior 
- 90% das vezes a rotação é occipotopúbica OP 
- Feto sempre vai fazer a menor rotação. 
 
4. Desprendimento cefálico: desprendimento da cabeça do estreito inferior, por deflexão ou 
Extensão. 
 
5. Rotação externa (restituições): retorno do occipício à posição inicial. 
 
6. Desprendimento do ovóide córmico: 
• desprendimento das espáduas, 
• desprendimento polo pélvico
3.3 Dequitação
Nesse período, o útero expele a placenta, após o seu descolamento do leito uterino. Esse descolamento ocorre em virtude da diminuição do volume uterino depois da expulsão fetal, associada às contrações uterinas vigorosas e indolores. 
Há dois tipos clássicos de descolamento: 
- Baudelocque – Schultze: mais frequente, ocorre quando a placenta está inserida no fundo do útero. Primeiro haverá a saída do cordão umbilical, depois da face fetal e, por último, a face materna causando sangramento. 
- Baudelocque – Duncan: menos frequente, ocorre quando a placenta está inserida lateralmente no útero; a face materna sai primeiro. A dequitação ocorre entre 10min e 1h após o parto (80% dos casos = ocorre em até 10min).
Indução de maturação cervical e trabalho de parto - auxílio farmacológico por misoprostol (prostaglandina E1) e ocitocina;
→ Misoprostol - 
Em 2001, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) licenciou o misoprostol para uso obstétrico exclusivamente em ambiente hospitalar, na apresentação de comprimidos de 25 µg e 200 µg.
 O misoprostol pode ser utilizado por via vaginal, sublingual ou oral no amadurecimento cervical e na indução do parto. O pico de concentração plasmática após administração oral é de 34 minutos, e a meia-vida é de 20 a 40 minutos, enquanto o pico plasmático após administração vaginal é de 60 a 80 minutos sustentados por até 4 horas. 
→ Ocitocina: 
É um hormônio hipotalâmico e potente uterotônico, liberado pela neuro-hipófise de maneira pulsátil. Induz produção de ácido araquidônico pela decídua, que se transforma em PGF2α, potencializadora do efeito contrátil da ocitocina. 
 Ocitocina é o único agente liberado pelo FDA para indução do trabalho de parto com feto vivo. 
O miométrio começa a responder à ocitocina exógena ao redor das 20 semanas de gestação, com aumento gradativo até as 34 semanas proporcional ao aumento no número de receptores no miométrio e na decídua. 
A ocitocina é administrada por via parenteral, a meia-vida é estimada em 3 a 6 minutos, e a concentração estável é alcançada após 40 minutos do início da infusão ou da alteração de dose. Infusão em bomba intravenosa (IV) contínua permite controle mais preciso da dose. 
Gravidez ectópica
- Gravidez ovariana
- Tratamento: ooforectomia, cistectomia por laparotomia ou tratamento medicamentoso.
- Gravidez intersticial: Porção intersticial do útero.
- Sintomas: dor, atraso menstrual, sangramento vaginal, e por vezes choque hemorrágico decorrente da rotura uterina.
- Tratamento: Laparatomia ou metotrexato local ou sistemico
- Gravidez cervical: Ocorre no canal endocervical.
	- Sintomas: sangramento irregular no primeiro trimestre
- Tratamento: Metotrexato sistêmico ou local, acompanhado de cloreto de potássio. Outras opções incluem dilatação e curetagem com tamponamento por sonda de Foley e embolização das artérias uterinas.
- Gravidez abdominal: 
Primária: Diretamente no peritônio
Secundária: Nidação abdominal ocorre após abortamento tubário 
- Sintomas: amenorreia, dor abdominal agravada pelos movimentos fetais, sangramento vaginal e alterações no transito intestinal.
- Tratamento: Depende da funcionalidade e vitalidade do produto conceptual. 
↑ Elevado riso de complicações maternas, como hemorragias. 
- Diagnóstico inicial: procede-se a interrupção por laparatomia
- Diagnóstico tardio: diante do feto vivo e viável, pode-se aguardar com a paciente hospitalizada
- Gravidez heterotópica
- Gestação heterotópica é uma condição rara na qual se encontra gestação ectópica simultaneamente a uma gestação intrauterina. 
- Tratamento: cirúrgico, aplicação de glicose hipertônica ou cloreto de potássio no saco gestacional.
	- Gravidez em cicatriz de cesária
	- Gestação na cicatriz da cesárea
- Tratamento: Conduta expetorante: administração local ou sistêmica de metotrexato, cloreto de potássio, dilatação, curetagem, laparoscopia e histerectomia.
 
Puerpério: Período após a dequitação → 6 à 8 semanas
Imediato: 0 – 2 horas
Mediato: 3 horas a 10 dias → Crise genital
Tardio: 11 dias à 8 semanas/ menstrução
SP5
→ Diferenças entre baby blues e depressão pós-parto
→ Fisiologia da amamentação 
→ Fase I – gestacional
- Preparação para amamentação
- Progesterona e Estrógeno → Inibição da Prolactina
→ Fase II- Lactogênese
↓ Progesterona e estrógeno → Apojadura do leite (3-4 dias após o nascimento)
→ Fase III- toda lactação
- Controle autócrino → hormônios se autorregulam
→ Hormônios
→ Prolactina – Adenohipófise
- Produção de leite
- Sucção/ esvaziamento da mama → estimula
→ Ocitocina – Neuro-hipófise
- Ejeção de leite
→ Hormônio Inibitório Prolactina (PHI): Inibidor → Dopamina no puerpério 
→ Composição do Leite 
→ Leite materno- presença de vitaminas hidrossolúveis
→ Imunológicas – Componente Celular (Leucócitos, macrófagos, – lisosima e lactoferrina - neutrófilos – atuamnos proc. Infecciosos da mãe, liberam IgA, L-T e L-b – imunidade celular. Proteínas, IL-1, IL-6 , TNF-a → ativam o sistema imune da criança. 
→ IgA – ambiente especifico
Contra microorganismos da superfície da mucosa.
→ Oligossácarieo – proteção contra enterotoxinas
→ Fator bífido
→ IgM e IgG – Vírus da rubéola, E. coli, Vírus sincicial respiratório e citomegalovírus. 
→ Lactoferrina – ação bacteriostática ↓ biodisponibilidade do ferro
→ Lisozima – bactericida e anti-inflamatório – atua contra E. coli e Salmonella
→ Lactoperoxidase – efetiva contra Estreptococos
→ Lipase- efetiva contra os parasitas
→ Mucinas- impedem a invasão do epitélio intestinal contra vírus e bactérias
→ Substancias hormonais
→ leptina – desenvolvimento das vias hipotalâmicas, ↑ no colostro
→ Adiponectina – diminui o grau de adiposidade do bebe e suprime inflamação
→ Resistina
→ Grelina
→ Albestatina
→ Calcitonina
→ Cortisol/Tiroxina/Insulina – maturação da mucosa intestinal
→ Fator de crescimento - ↑ barreira
→ Eritropoietina
→ VGF – epidermal e neuronal
→ Nutricional
- Água
- Alpha-lactoalbumina- principal proteína do leite materno (pouco potencial alergéno, não faz sobrecarga renal, faz um coalho (albumina + caseína) mais macio) Na vaca é b-lactoalbumina
- Aminoácidos essenciais – taurina- maturação do SNC – Carnitina - mielinização todos
- Carboidratos – lactose 70 g em 1 L. lactose (glicose + (galactose → mielização do Sistema nervoso- cerebrosídeos – absorção de Ca++ formação de palmitato , diminui o pH intestinal., faz amolecimento das fezes)
Oligossacarídeos – propriedade imunologia –fator bífido 
- Gorduras – colesterol + triglicerios + fosfolipideos + ácidos graxos essenciais 
- Linoleicos e alpha linolo (Pufas→ DHA, Omega 3 e 6 ) – formação de membrana e mielinização e desenvolvimento neuromotor. ) – digerido pelas lipases
- Vitaminas e Sais minerais 
- Suplementação de vit. K – ao nascer –
- Suplementação de vit D- 400 UI após duas semanas de vida
- Ferro - ↓ nos dois leites – maior biodisponibilidade no leite materno 
→ Contra- indicações absolutas de amamentação
- Infecto contagiosas- HIV TLHV
- criança com galactosemia
- medicações: antineoplásicos
Doença incapacitante: pscicose 
→ Contra- indicações relativas de amamentação
-lesão ativa na mama
- citomegalovírus, tuberculose, hanseníase
- Tb
- Heb. B com administração de imunoglobulina
- Drogas 
- Dengue 
 
- Tipos de leite
→ Colostro: Leito dos primeiros dias (1-5 dias), rico em anticorpos (macrófagos, IgA, ↑ proteína. Lisozima.)
- ↑concentrado, amarelo e espesso
→ Leite materno anterior → solução
- ↑ gordura, IgA 
- É o que vem no começo da mamada
- Rico em água – Mata a sede
Rico em açúcar (lactose)
→ Leite materno intermediário
É a transição entre o leite anterior e o posterior
Rico em proteína (caseína)
→ Leite materno posterior → Emulsão
Vem apenas ao final de cada mamada
Rico em gordura e proteína – mata a fome
É essencial para o ganho de peso do bebê
→ Adaptações a vida extra uterina
1. Sistema cardiovascular: o fetal, funciona como duas bombas interligadas, funcionando em paralelo. No período de transição, ela se transforma de fetal a neonatal.
→Há desaparecimento da circulação placenta fetal, ↑ fluxo sang, e fechamento dos shunts fetais.
-No clampeamento, o neonato tem a primeira respiração, ↑resistência, e ↓fluxo pelo cordão.
-O aumento na pressão atrial esquerda é responsável por fechar o forame oval.
→Fechamento funcional das estruturas cardíacas fetais ocorre progressivamente, e se completa no primeiro ou segundo ano de vida.
→Cianose transitória: pode ocorrer, marcando a presença de sopros. Isso ocorre devido ao não fechamento dos shunts fetais, que podem levar sangue venoso para o lado esquerdo do coração. 
Ducto venoso: Permite que cerca de 30 a 40% do sangue oxigenado by-pass o fígado e vá diretamente ao coração.
Forame oval: Permite que o sangue oxigenado vá diretamente do átrio direito para o esquerdo.
Canal arterial: Conecta o tronco da artéria pulmonar (em especial a esquerda) à aorta descendente.
O fluxo sanguíneo se faz da direita (artéria pulmonar) para a esquerda (aorta) devido à baixa resistência placentária.
CIRCULAÇÃO FETAL → EM PARALELO
2. Sistema respiratório: o feto tem seu sangue oxigenado e gás carbônico eliminado pela placenta, visto que os pulmões estão inativos.
→No primeiro minuto, deverá substituir os líquidos pulmonares por ar atmosférico.
→Surfactante começa a ser produzido em torno da 30ª semana, para evitar o colabamento alveolar.
 → Propriedades tensoativas→ mantém a tensão superficial
→ ↑ Complacência 
→Necessidade de estímulos para começar função pulmonar: químicos, térmicos e sensoriais, como dor e luminosidade.
→1/3 do líq pulmonar é expelido na passagem pelo canal vaginal, devido compressão torácica.
→Choro cria uma pressão intratorácica positiva, de modo a manter os alvéolos abertos, e a forçar a expulsão do restante do líquido pulmonar.
→ O RN começa a respirara por que:
→ Estado levemente asfixiado, incidente ao processo do nascimento
→ Impulsos sensoriais que se originam na pele subitamente resfriada. 
3. Adaptação térmica
→No nascimento, há um impacto térmico. A regulação é um dos fatores mais críticos para a sobrevivência e estabilidade.
→Criança deve ser colocada em berço de calor radiante, e ser completamente enxuta, começando pela cabeça (área de maior superfície), colocando uma touca.
→Frio/calor em excesso podem criar alterações metabólicas, que dificultam adaptação.
-Hipotermia: ↑taxa metabólica para gerar calor, podendo levar a acidose metabólica.
→Depósitos de gordura marrom: 2-6% do peso, localizados no pescoço, região interescapular, mediastino, redor dos rins e supra-renais.
-Estresse pelo frio, ↑noradrenalina, ↑lipólise nessas reservas.
→Bebê perde calor por: condução, evaporação, convecção e irradiação.
-Condução: evitar superfícies de baixa temperatura em contato com bebe.
-Evaporação: deve-se secar a pele.
-Convecção: quanto mais frio o ambiente, maior a perda de calor.
-Radiação: ocorre principalmente em áreas de grande superfície (cabeça), por isso deve-se cobrir.
→Mecanismos de defesa da perda de calor: controle vasomotor, isolamento térmico (favorecido pela gordura), atividade muscular, termogênese sem calafrios (lipólise).
4. Alterações hepáticas: apesar de imaturo, o sist hepático tende a funcionar em situações não patológicas.
→Liberação de bilirrubina;
→Coagulação sanguínea: recém nascido não sintetiza vit K, e por isso, deve recebê-la no parto, para ativar fatores de coagulação (↓suscetibilidade a hemorragias).
→Metabolismo carboidratos: glicose armazenada no fígado sob forma de glicogênio é quebrada, e em 3h, 90% desta será utilizada.
→Ferro: fígado reservou ferro para produzir hemácias durante 5 meses.
→ Deficiência em glcomil-transferase → conjugação de bilirrubina → ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
5. Sistema urinário: feto produz urina a partir da 10-16ª semana.
→Ao nascer, ↑resistência vascular sistêmica e ↓fluxo renal, o que ↓fluxo glomerular.
→Sistema renal do RN é um pouco imaturo, e em casos de diarreias e vomitos, pode provocar um desequilíbrio eletrolítico.
→No neonato, os rins são ineficazes na secreção de H+ nos túbulos renais para manter o equilíbrio ácido-base, porque os túbulos renais são curtos e estreitos, inibindo a acidificação da urina.
6. Alterações metabólicas: até então, era a placenta que realizava a maioria das funções fetais. 
→Após nascimento, deve-se ter metabolismo de água, proteínas, carboidratos, gorduras, vitaminas e mineirais, visando o crescimento adequado.
→Porém: imaturidade do TGI, ausência de enzimas pancreáticas e hepáticas, existe uma dificuldade em metabolizar o alimento.
→O controle da sucção e deglutição se dá em torno da 35ª semana, e um recém-nascido a termo é capaz de sugar e deglutir o leite sem dificuldades.
→Existe uma frouxidão do E.E.I., aumentandoregurgitação após amamentação.
7. Sistema endócrino: 
→ Cortisol: controle hipotalâmico, amadurecimento das estruturas fetais, eliminação do liquido pulmonar
→ Catecolamina: ↑ PA, início da termogênese
→ Hormônio Tireoidiano: ↑ TSH, T3 e T4 e ↓ T3 reverso
→Deverá iniciar a manutenção de glicose (insulina).
8. Sistema imunológico: é deficiente
→Há um aumento da exposição, e assim, os componentes de resposta imunológica são ativados.
→Preciso um pleno funcionamento imune para ↓suscetibilidade de infecções.
→Primeira linha de defesa: pele, mucosa, secreções e enzimas.
9. Hematologia: 
→Vida útil das hemácias é de apenas 90 dias (no adulto é 120);
→Com a degradação de hemácias após o nascimento, pode-se ter anemia fisiológica: hemácias com meia-vida de 60-70 dias no termo, e 35-50 dias prematuro.
→Com 3 meses normaliza. 
10. Sistema neurológico: funções primitivas, controladas pelo tronco cerebral e medula espinhal.
→Estímulo às respirações iniciais, manutenção do equilíbrio ácido-base, regulação da temp.
→Necessita de aporte constante de glicose e ↑níveis O2.
→ Desenvolvimento infantil
→ TEORIAS DO DESENVOLVIMENTO
	→ Fases do Desenvolvimento 
	2 meses
	4 meses
	6 meses
	9 meses
	
Observa um rosto
Segue objetos ultrapassando a linha média
Reage ao som
Vocaliza (emite sons diferentes do choro)
Eleva a cabeça e os ombros na cama na posição prona
Sorri
	
Observa sua própria mão
Segue com o olhar até 180°
Grita
Senta com apoio, sustenta a cabeça
Agarra um brinquedo colocado em sua mão
	
Tenta alcançar um brinquedo
Procura objetos fora do alcance
Volta-se para o som
Rola no leito
Inicia uma interação
	
Transmite objetos de uma mão para a outra
Pinça polegar-dedo
Balbucia
Senta sem apoio
Estranhamento (prefere pessoas de seu convívio)
Brinca de esconde-achou
	12 meses
	15 meses
	18 meses
	24 meses
	
Bate palmas, acena
Combina sílabas
Fica em pé
Pinça completa (polpa a polpa)
Segura o copo ou a mamadeira
	
Primeiras palavras
Primeiros passos
É ativa e curiosa
	
Anda
Rabisca
Obedece ordens
Nomeia objetos
	
Sobe escadas
Corre
Formula frases simples (“dá água”, “quer papar”)
Retira uma vestimenta
Tenta impor sua vontade
→ Alimentação
Passo 1: “Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água, chás ou qualquer outro alimento.”
Passo 2: “Ao completar 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais.”
Passo 3: “Ao completar 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) três vezes ao dia, se a criança receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada.”
Passo 4: “A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os horários de refeição da família, em intervalos regulares, e de forma a respeitar o apetite da criança.”
Passo 5: “A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher; começar com consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar à alimentação da família.
Passo 6: “Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida.”
Passo 7: “Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições.”
Passo 8: “Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação.”
Passo 9: “Cuidar da higiene no preparo e nos manuseio dos alimentos: garantir o seu armazenamento e conservação adequados.”
Passo 10: “Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação.”
→ Em resumo:
SP7
→ Desnutrição
→ Conceito: No conceito ampliado da desnutrição, entende-se que o estado de deficiência ou excesso tanto de macronutrientes quanto de micronutrientes causa desequilíbrio entre o suprimento de energia, de nutrientes e a emanda do organismo, alterando a garantia na manutenção, no crescimento e nas funções metabólicas.
→ Fatores de risco:
→ Baixo peso ao nascer
→ Condições financeiras
→ Trabalho materno
→ Saúde mental e física materna
→ Indícios de alcoolismo
→ Tipos
A desnutrição energético-proteica (DEP) pode ser classificada como: 
→ Primária, quando não há outra doença associada (relacionada à insegurança alimentar), 
→ Secundária, quando há doença relacionada (geralmente por baixa ou inadequada ingestão alimentar; por alteração na absorção ou por necessidades nutricionais aumentadas e/ou perdas aumentadas de nutrientes.
 A desnutrição grave deve ser diferenciada em duas formas clínicas de apresentação com parâmetros bem descritos:
→ Kwashiorkor: acomete crianças acima de 2 anos; caracteriza-se por alterações de pele (lesões hipercrômicas, hipocrômicas ou descamativas), acometimento de cabelos (textura, coloração, facilidade de soltar do couro cabeludo), hepatomegalia (esteatose), ascite, face de lua, edema de membros inferiores e/ou anasarca e apatia. O edema geralmente é bilateral simétrico, começa nos pés, progride para mãos baixas, e, em casos graves, pode envolver a face.
→ Fisiopatologia
Figado afetado →Perda dos mecanismo homeostáticos – hipoalbuminomia - ↓ beta lipoproteína= tira gordura do fígado e coloca no tecido – esteatose → hepatomegalia
↓ cortisol – não há estresse de metabolismo 
↑ Insulina (Anabolismo) → 
Falha da bomba de Na+ K+ - hiponatremia → EDEMA
↓ Glutadiona – RADIACAIS LIVRES
↓ Aminoacido plasmaático 
↑ Carboidrato ↓ Proteina → Não tem substrato para o anabolismo
↑ GH → ↑ Desvio do metabolismo pra massa magra – manda pro musculo- não disponibiliza aminoácido essencial – Falta de albumina → Afeta a homeostase → ↓ beta lipoproteína= tira gordura do fígado e coloca no tecido – esteatose → hepatomegalia. 
↓ Somatomedina C - feedback negativo com o GH
Não há fome. 
↓ T3 e T4 (kWASHIOKOR)
Kwashiokor → 4 D´s
DESNUTRICAO
DIARREIA
DEMENCIA
DEF 
→ Marasmo: acomete crianças menores de 12 meses, com emagrecimento acentuado, baixa atividade, irritabilidade, atrofia muscular e subcutânea, com desaparecimento da bola de Bichat (último depósito de gordura a ser consumido, localizado na região malar), o que favorece o aspecto envelhecido (fáscies senil ou simiesca), com costelas visíveis e nádegas hipotróficas. O abdome pode ser globoso e raramente com hepatomegalia.
→ sem edema
→ sem hepatomegalia
→ queda de cabelo e cabelo escasso
→ Criança eternamente com fome
→ Fisiopatologia
- Doença adaptativa
- Vai de tecidos menos importantes para os mais importantes
- ↓ insulina
- ↑ cortisol – pelo estresse
- Não faz hipoglicemia 
- Perda de tecidos corporais
- Perda de tecido muscular
- Perda de gordura subcutânea
- Desequilibrio da Bomba de Na+ K → Sinal de gravidade
→ Adaptação hormonal do marasmo
- Anomalias de insulina
- Fatores que levam a lipólise, aumento da glicogênese e gliconeogênese.
- Cortisol alto pelo estresse metabólico 
→ Prevenção 
- Mapeamento da desnutrição
- Aleitamento materno
- Suplementação alimentar
- Imunização primária
→ Desenvolvimento dos 2 anos 6 anos
→ 2- 3 chuta bola, segura lápis, anda em velocípedes
→ Estagio anal de Freud → Pré operatório de Piaget
→ Controle dos esfíncteres
→ Pouca distinção sobre, moral, símbolos, volumes
→ Fase do Por que
→ Estágio Fálico → Complexo de Édipo/Electra
→ Imitação
→ Alimentação dos 2 aos 6 anos
Nesta fase a criança sai de um período de total dependência (lactentes) para uma de maior dependência (escolar e adolescência). 
→ Há diminuição do apetite por conta da diminuição do crescimento e o comportamento alimentar é imprevisível e variável, pois caprichos fazem com que o alimento preferido hoje seja recusado amanhã e se os pais não souberem lidar com essa fase, distúrbios alimentares podem surgir nessa fase e afetar inclusive a vidaadulta. 
→ Nessa fase ocorre a solidificação dos hábitos de saúde, então é importante que os pais priorizem a alimentação balanceada e que a criança esteja sentada com os outros membros da família durante o horário da refeição, num ambiente calmo, sem televisão ou discussões à mesa. 
→ Dois horários de lanche devem ser adicionados entre as refeições em horário fixo e regular, para impedir a inapetência durante as refeições principais. 
→ Se houver doce ou sobremesa, oferecer como uma preparação da refeição, não como premiação pela alimentação.
SP8
→ Desenvolvimento neuropsicomotor na fase escolar
Nesta etapa, a criança adquire grande independência física e psicológica. Criatividade e aprendizagem são características marcantes.
→ Tem noção de tempo e espaço. 
→ Gosta de correr, pular, perseguir, fugir, participar das tarefas dos adultos.
→ Embora apresente um grau avançado de independência em todos os aspectos, ainda necessita de carícias físicas e afeto. 
→ Capacidade de raciocinar sobre o mundo de uma forma mais lógica e adulta
→ Oportunidades de contar, comparar, analisar, experimentar, rever. 
→ Pensamento espacial (calcular distâncias, saber ir e voltar da escola, calcular o tempo de ir e vir de algum lugar, decifrar mapas); 
→ Noção de causa e efeito (saber que atributos afetam um resultado); 
→ Classificação e seriação (organiza objetos em categorias, em classes e subclasses); 
→ Raciocínio indutivo (parte de fatos específicos, particulares, para conclusões gerais); 
→ Noção de conservação (a quantidade é a mesma independente da forma) 
→habilidade para lidar com números, solucionando problemas matemáticos envolvendo as quatro operações 
→ A escrita se desenvolve paralelamente à leitura. 
Problemas de aprendizagem relacionadas a criança, família e escola.
→ Culturais
→ Crianças que mudam de país e precisam se adaptar a outra língua e cultura.
 → Medicamentos
→ Uso de medicamentos cujos efeitos colaterais interferem na aprendizagem.
→ Medicações antieplépticas, anti-asmáticas, antialérgicas causam sonolência, irritabilidade ou hiperatividade, causando falta de atenção nas crianças.
→ Drogas corno a cocaína e o álcool também interferem na aprendizagem, principalmente nos adolescentes.
→ Doenças
→ Hipoacusia (surdez), deficiência visual (cegueira), também interferência no rendimento escolar.
→ Disfunção cerebral
→ Disfasia
→ Dislexia
→ Disgrafia 
→ Disortografia 
→ Discalculia 
→ Déficit de Atenção (com ou sem hiperatividade)
→ Escola
→ A criança é transferida de uma escola menos exigente para uma outra mais exigente;
→ Didática deficiente ou inadequada que não permite a criança constituir o seu conhecimento;
→ Falta de estimulação - (salário, formação insuficiente, falta de reciclagem).
 → Família
→ A família desorganizada: excesso de atividades extra-escolares como, informática, desportos, excesso de televisão, vídeo game, ausências de rotinas de estudo;
→ Crianças muito dependentes ou com problemas emocionais (pais alcoólatras, exigentes) não conseguem apresentar assimilar os novos conteúdos. 
→ Nutrição na fase escolar
1. Ingestão de alimentos para prover energia e nutrientes em quantidade e qualidade adequadas ao crescimento, ao desenvolvimento e à prática de atividades físicas.
 2. Alimentação variada, que inclua todos os grupos alimentares, conforme preconizado na pirâmide de alimentos, evitando-se o consumo de refrigerantes, balas e outras guloseimas.
 3. Priorizar o consumo de carboidratos complexos em detrimento dos simples (a ingestão de carboidrato simples deve ser inferior a 25% do valor energético total, enquanto o total de carboidrato ingerido deve ser de 50 a 55% do valor energético total).
 4. Consumo diário e variado de frutas, verduras e legumes (>5 porções/dia). Os sucos naturais, quando oferecidos, não devem ultrapassar a quantidade máxima de 240 mL/dia, sendo que uma porção de fruta equivale a aproximadamente 180 mL de suco.
 5. Consumo restrito de gorduras saturadas (30% do valor energético total): <2% de gorduras trans (para prevenção da doença aterosclerótica), 10% de monoinsaturadas, <300 mg/dia de colesterol e 10% de poli-insaturadas.
 6. Estimular o consumo de peixes marinhos duas vezes por semana.
 7. Controle da ingestão de sal (<6 g/dia) para prevenção de hipertensão arterial.
 8. Consumo apropriado de cálcio (cerca de 600 mL de leite/dia e/ou derivados) para formação adequada da massa óssea e prevenção da osteoporose na vida adulta.
 9. Orientar o escolar e sua família sobre a importância de ler e interpretar corretamente os rótulos de alimentos industrializados.
10. Controlar o ganho excessivo de peso pela adequação da ingestão de alimentos ao gasto energético e pelo desenvolvimento de atividade física regular.
11. Evitar a substituição de refeições por lanches.
12. Estimular a prática de atividade física
13. Reduzir o tempo gasto com atividades sedentárias (TV, videogame e computador). Limitar o tempo com essas atividades – no máximo, 2 horas/dia.
14. Incentivar hábitos alimentares e estilo de vida adequados para toda a família.
15. Estimular a “autonomia orientada”: que a própria criança sirva seu prato com orientações adequadas das porções.
- Obesidade
A obesidade pode ser classificada em exógena ou nutricional ou ainda secundária de etiologia multicausal quando decorrente do balanço positivo de energia entre ingestão e gasto calórico e endógena ou secundária, quando decorrente de problemas hormonais (alterações da tireóide, gônadas, hipotálamo-hipofisário, tumores ou síndromes genéticas). 
- Fatores de riscos
→ Genéticos: pai ou mãe obesos
→ Desnutrição intra-uterina
→ Sedentarismo
→ Mal hábitos alimentares
→ Fatores emocionais
→ Fatores fisiológicos = hipotireoidismo
→ Desmame precoce
→ Relação familiar instável
- Fisiopatologia
→ Leptina: Atua no SNC, é secretada em proporção ao conteúdo de gordura corporal. Age no hipotálamo ativando as vias efetoras catabólicas e inibindo as vias efetoras anabólicas. Traz como resultado final a diminuição da ingesta alimentar. A leptina desencadeia várias respostas neuronais até ocorrer a diminuição na ingesta alimentar e acontecem mudanças no balanço energético. Falhas nesse circuito, pode significar resistência a leptina.
→ Neuropeptídio Y (NPY): é um dos mais potentes estimuladores da ingestão alimentar dentro do sistema nervoso central. A secreção do BPY no hipotálamo aumenta a depleção dos estoques de gordura corporal e/ou reduzida sinalização dada ao cérebro pela leptina. Por outro lado, a leptina inibe sua secreção.
→ Colecistoquinina (CCK): está implicada no efeito de saciação (termino de refeição)
→ Grelina: Regulação da ingestão alimentar, ela estimula a expressão do neuropeptídio Y e da AGRP no hipotálamo, aumentando a ingestão alimentar.
→ Adiponectina: É produzida por adipócitos diferenciados. Tem efeito antidiabético, antiterogênico e anti-inflamatório. A obesidade ser um estado de deficiência de adiponectina.
→ Fator de Necrose tumoral (TNF-a): Parece agir como mediador da resistência insulínica na obesidade
→ IL-6: Correlacionadas com a obesidade, intolerância a glicose e resistência insulínica. Tanto a expressão quanto seus níveis diminuem com a perda de peso.
→ Proteína quimioatrativa de macrófagos e monócitos (MCP-1): O aumento da MCP1 circulante, está relacionada com desenvolvimento da aterosclerose. Os macrófagos ativados secretam TNF-a e IL-6 que contribuem para a resistência insulínica.
→ Inibidor de ativador de plasminogênio: (PAI-1): Mostram-se elevados na obesidade e na resistência insulínica e estão relacionados com características da síndrome metabólica, sendo preditores para doenças cardiovasculares e diabetes do tipo 2.
- Sinais e sintomas
→ IMC alto
→ Acumulo de gordura visceral
→ Dores e edema de MMII
→ Fadiga
→ Cansaço
→ Falta de ar
- Comorbidades associadas e consequências
→ Doenças cardiovasculares (p.ex. hipertensão arterial, coronariopatias etrombose venosa)
→ Alterações metabólicas (p.ex. diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemias)
→ Doenças do aparelho digestivo
→ Afecções pulmonares
→ Predisposição a acidente vascular encefálico (AVE) e câncer.
→ O excesso de peso também pode contribuir para o surgimento de outras complicações como: aumento do colesterol total e dos triglicerídeos, hiperinsulinemia, níveis elevados de ácido úrico e refluxo gastresofágico
SP9
1. Puberdade
- Conceito: Alterações biológicas que possibilitam a capacidade reprodutiva
- Interações hormonais 
→ Masculino → Feminino
- Estágios de Tanner 
→ Meninas 
→ Meninos
2.Conceito de adolescência: Passagem da infância para idade adulta
- Fases da adolescência: 
Entre os 10 e 20 anos, os individuos sofrem mudanças corporais, fisiológicas, psicológicas e sociais. Quem determina o desenvolvimento são os hormônios, influenciados pelo meio.
Ela é caracterizada por 3 períodos distintos: inicial, médio e tardio.
→ INICIAL: compreende dos 10 aos 13 anos
DESENVOLVIMENTO BIOLÓGICO
→A puberdade é caracterizada pelo processo de aquisição de características adultas: aparecimento de caracteres sexuais secundários, crescimento e reprodução.
→Glândula adrenal produz andrógenos (principalmente sulfato de diidroepiandrosterona – DHEAS): pode iniciar com 6 anos.
-Manifesta-se por odor nas axilas, pelos púbicos finos (chamada adrenarca).
→Durante a idade escolar, aumenta-se lentamente LH e FSH.
-As mudanças da puberdade surgem com o aumento da sensibilidade da hipófise ao GnRH, LH e FSH, liberados em pulso durante o sono.
→Acredita-se que os estímulos sejam de caráter ambiental: nos EUA, as crianças entram na puberdade mais precocemente – relação com adiposidade.
→A sequência de alterações sexuais corresponde a escala de Tanner.
DESENVOLVIMENTO COGNITIVO E MORAL
→Para Piaget, a adolescência marca a transição do pensamento operacional concreto para o lógico formal.
-Capacidade de equações algébricas, raciocínio, pontos de vista e elaboração do próprio pensamento.
→Alguns aplicam a lógica na escola, mas não nos dilemas pessoais.
→Em caso de grande desgaste emocional, pode regredir para o pensamento mágico.
-Afeta a capacidade a longo prazo, principalmente para tomar decisões.
→Aumento no processo cognitivo, associado a uma redução de sinapses (expurgo das vias menos usadas) e mielinização contínua dos neurônios.
-Desenvolvimento do córtex pré-frontal póstero-lateral e do giro temporal superior → áreas responsáveis por pesar na tomada de decisões, priorizar e criar estratégias, etc.
→Não existem estudos que mostrem a influência hormonal no cognitivo.
→Meninas desenvolvem antes dos meninos.
→Pensamento moral: é paralelo ao cognitivo geral.
AUTOCONCEITO
→Autoconsciência aumenta em resposta a alterações somáticas da puberdade.
→Capricha na aparência pois acredita que todos olham para ele (audiência imaginária de Elkind).
→Mídia: excesso de sexo, violência e drogas pode influenciar na cultura e senso de identidade do adolescente.
-Meninas são levadas a acreditar que estão acima do peso – transtornos alimentares e depressão.
-Imagens confusas da masculinidade: dúvida, insegurança e concepções erroneas sobre o comportamento masculino.
→Meninos tem expectativas sobre si próprios de adultos, mas maturidade de criança.
SOCIAL
→Ficam menos interessados nas tarefas com os pais, e mais interessados em grupos.
→Buscam mais privacidade, que pode dificultar o entendimento da família.
→Se socializam principalmente com o mesmo sexo, fazem piadas do sexo oposto.
-Meninas são centradas na troca de confidência, e meninos competições.
→Relacionamentos se centralizam na escola.
SEXUALIDADE
→Não apenas a atividade sexual, como também interesses e fantasias.
→Definição da orientação sexual, conscientização dos papéis e costumes sociais.
→Ansiedade e interesse em relação ao sexo e autonomia sexual.
→Ejaculação ocorre pela primeira vez, incentivada pela masturbação ou não; ocorrem também poluções noturnas.
-Interesse por outras atividades sexuais além da masturbação.
→ ADOLESCÊNCIA MÉDIA: 14 aos 17 anos
DESENVOLVIMENTO BIOLÓGICO
→Velocidade de crescimento é maior que a de 6-7 cm por ano na fase pré-pubere.
-Na menina, o estirão de crescimento normal atinge o ápice com 11,5 anos, com pico de 8,3 cm por ano, e depois desacelera até parar com 16 anos.
→No menino, os estirões começam mais tarde, atingindo pico aos 13,5 anos com 9,5 cm/ano, e se torna lento até parar com 18.
→Peso aumenta com o crescimento linear, mas com atraso de vários meses.
-Há aumento da massa muscular e ganho de força;
→Maturação óssea: relacionada com estágio de maturidade sexual, pois o fechamento epifisário está relacionado com hormônios.
→Duplicação do tamanho do coração e da capacidade vital dos pulmões.
-P.A., vol sanguineo e hematócrito aumentam principalmente nos meninos.
→Estimulação androgênica das glândulas sebáceas: acne e odor corporal.
→Alterações fisiológicas do sono podem ser confundidas com preguiça.
→Menarca já ocorreu em 30% das meninas.
-Se manifesta geralmente um ano após o estirão de crescimento.
-Comum que os primeiros ciclos sejam anovulatórios.
-Antes dela ocorrer, o útero matura, a lubrificação vaginal aumenta, e aparece uma leucorreia fisiológica.
DESENVOLVIMENTO COGNITIVO E MORAL
→Os adolescentes analisam e questional extensamente.
→Tem a capacidade de aprender como é intrincado o mundo em que vivem, conseguem enxergar além de si mesmos, começam a compreender suas ações no contexto moral e legal.
→Formulações de códigos pessoais de ética, podendo ser diferentes dos pais.
AUTOCONCEITO
→Conseguem aceitas as mudanças corporais, e passam a ter preocupações com o futuro.
→Fazer parte de um grupo é importante para a construção da autoidentidade.
→Sentimentos intensos de turbulência e angústia.
→Meninos tem uma autoimagem mais pobre e mais dificuldades escolares.
SOCIAL
→Relacionamento tenso com os pais, e redirecionamento das energias para amigos.
→Namoro pode ser um para-raios entre pais e filhos.
→Muitos sofrem com o estereótipo de “aborrescência”, quando na verdade, apenas 20-30% experimenta os sentimentos de batalha e estresses.
→Podem ter problemas com a confiança, não estabelecer relacionamentos satisfatórios.
→Começa a pensar no seu futuro adulto. Isso varia muito com as oportunidades e estímulos.
SEXUALIDADE
→Namoro torna-se uma atividade “obrigatória” para avaliar a capacidade de atrair o outro.
→O grau de atividade sexual é variável. Com 16 anos, 33% das meninas e 42% dos meninos já tiveram sexo oral ou vaginal.
-Beijo é mais comum por volta dos 15 anos, e carícias com 16 anos para garotos, e 17 para meninas.
→Experimentação homossexual não reflete na escolha futura.
-Os homossexuais enfrentam isolamento e depressão.
→Início das crenças sobre amor, honestidade e propriedade.
→Relacionamentos enfatizam mais atração e experiência sexual que intimidade.
→ ADOLESCENCIA TARDIA: 17 a 20 anos
DESENVOLVIMENTO BIOLÓGICO
→Alterações modestas se comparadas aos períodos anteriores.
→Estágios finais de desenvolvimento das mamas, penis e pelos pubianos.
→Podem ocorrer alterações menores na distribuição de pelos nos homens, bem como aparecimento na face e tórax.
-Pode-se ter início da calvície androgênica.
PSICOSSOCIAL
→Desaceleração das mudanças permite imagem mais estável.
→Pensamentos frequentes sobre justiça, patriotismo, e história.
→Orientados em relação ao futuro, e capazes de agir de acordo com planos a longo prazo.
→São mais constantes em suas emoções.
→Grupo de amigos e seus valores perdem importância, dando lugar a relacionamentos mais íntimos, com amor e compromisso.
3.Síndrome da adolescência normal 
O adolescente vivencia desequilíbrios e instabilidades extremas, com expressões psicopatológicas de conduta, mas que podem ser analisadas como aceitáveis para o seu momento evolutivo,para atingir a maturidade.
A síndrome normal da adolescência ou normal anormalidade da adolescência se trata de um conjunto de sinais e sintomas que caracterizam essa fase:
Busca de si e da identidade: a consciência do indivíduo como um ser no mundo é construída no passar do tempo, mas tem papel especial na adolescência.
Na busca de sua própria identidade, o adolescente tende a uniformidade (explicada pelo fenômeno grupal).
Tendência grupal: a uniformidade é um comportamento defensivo que proporciona segurança e estima pessoal. O indivíduo transfere para os pares parte da dependência que tinha com a família.
Se julga sempre conforme a aceitação exterior.
Seus amigos agora são tanto do mesmo sexo, como do sexo oposto.
Necessidade de fantasiar e intelectualizar: isso domina a mente do grupo, como tentativa de defesa frente à perda. A vivencia de lutos tem um sentimento de depressão e fracasso.
Crises religiosas: o adolescente pode se manifestar como um ateu intransigente ou místico fervoroso, vivendo uma variedade de posicionamentos estes dois extremos.
Deslocamento temporal: misturam-se as limitações do tempo com a noção de finitude e temporalidade da existência. Assim, ele tenta manejar o tempo de forma concreta.
Evolução sexual do auto-erotismo a heterossexualidade: inicialmente, usam a masturbação como forma de descarregar o estresse do dia a dia. Depois, começam a se sentir mais seguros que a escolha sexual, e até criam coragem para se aproximar do sexo oposto.
A sensação de estar apaixonado é muito comum na vida do adolescente, e evolui para o amor maduro.
Atitude social reivindicatória: a oposição vivida com a família é transferida para o meio social. Ele sente que não está mudando, e que os pais e a sociedade é que se negam a tê-lo.
Contradições sucessivas em todas as manifestações de conduta.
Separação progressiva dos pais: é uma das tarefas básicas do adolescente.
 Constantes flutuações do humor e estado de ânimo.
→ Bullying na adolescência
Bullying é considerado um subtipo de violência e caracteriza-se por ações negativas de parte de um ou mais estudantes em uma relação desigual de poder.
Caracterizado com 3 tipos de agressões: físicas diretas, verbais diretas, e indiretas.
Vítimas de Bullyng apresentam: insegurança, ansiedade, depressão, solidão, infelicidade, sintomas físicos e mentais e baixa autoestima. A frequência destes episódios causa comportamento social inibido, passivo ou submisso; envolvidos mais vulneráveis.
Pode ser visto ainda, como fator de risco para delinquência juvenil e criminalidade adulta, sendo imprescindível diagnosticar e elaborar mecanismos de enfrentamento.
4.Causas e consequências do uso de substâncias na adolescência 
A identificação do adolescente de risco em função do uso de álcool ou drogas e a definição do melhor tratamento ainda são assuntos bastante complexos e alvo de muitas discussões. Algumas características do adolescente de risco podem auxiliar os trabalhos preventivos e de triagem para minimizar esse problema. Os fatores de risco para o uso de drogas incluem aspectos culturais, interpessoais, psicológicos e biológicos. São eles: a disponibilidade das substâncias, as leis, as normas sociais, as privações econômicas extremas; o uso de drogas ou atitudes positivas frente às drogas pela família, conflitos familiares graves; comportamento problemático (agressivo, alienado, rebelde), baixo aproveitamento escolar, alienação, atitude favorável em relação ao uso, início precoce do uso; susceptibilidade herdada ao uso e vulnerabilidade ao efeito de drogas.
Pesquisas etnográficas e epidemiológicas utilizando uma metodologia rigorosa podem fundamentar projetos e prevenção em todos os níveis, fornecendo dados e elucidando muitas questões, pois o custo pessoal e social com a dependência nos países desenvolvidos tem sido muito maior que o gasto com a prevenção. No Brasil, mesmo sem tradição nessa área, é preciso priorizar políticas preventivas, gerando projetos mais ajustados à realidade brasileira, pois prevenir ainda é melhor que remediar!