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Curso de Fisioterapia Aplicada a Cardiologia Módulo VI Fisioterapia Aplicada à Cardiologia Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na bibliografia consultada. 259 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores MÓDULO VI A-Reabilitação cardíaca A reabilitação cardiovascular (RCV) pode ser definida como um ramo de atuação da cardiologia que, instituída por equipe de trabalho multiprofissional, permite a restauração, ao indivíduo, de uma satisfatória condição clínica, física, psicológica e laborativa. ASPECTOS HISTÓRICOS Na década de 1950, mostrava que havia uma tendência médica a orientar os cardiopatas para a inatividade física. Embora, possa ser importante na fase aguda, como prescrevia Hilton, em 1863, com o "descanso na dor". Mas ela não deve ser longa, pois o repouso prolongado pode descondicionar o paciente, determinando uma diminuição do volume plasmático com balanço negativo de nitrogênio e desmineralização óssea. Estes fatores adversos podem ocasionar complicações na fase aguda da doença cardiológica como trombose venosa, embolia pulmonar, constipação intestinal, retenção urinária, fraqueza e mal-estar para mobilização. Nesta época os pacientes eram orientados ao afastamento prolongado de sua atividade de trabalho e à aposentadoria precoce, provocando sensação de invalidez com importante reflexo na vida familiar e social. Trabalhos de Sjostrand na Suécia, em 1930, parecem ter sido pioneiros na introdução da reabilitação de cardiopatas, muito embora haja referências do exercício como tratamento por Asclepíades no século 2 a C. Contudo, somente entre os anos de 1950 e 1970, é que ocorreram à implantação de um maior número de serviços. Na década de 60 a 70 é que foram expostos princípios básicos da reabilitação cardíaca, tanto para pacientes internados, como após a sua alta, que se constituem no verdadeiro alicerce e orientação para reabilitação cardíaca atual. Um estudo da época de Saltin e col mostrou que a imobilização no leito hospitalar, por 260 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores três semanas, reduzia a capacidade funcional em 20% a 30%, sendo necessárias nove semanas de treinamento físico para o retorno à capacidade física anterior. Novas técnicas foram criadas para a prescrição de exercícios e surgiram numerosos programas de exercício supervisionados, a partir da verificação de que o paciente com insuficiência coronária poderia melhorar a capacidade aeróbia, a função cardiovascular e a qualidade de vida, quando submetidos à RCV. As dificuldades socioeconômicas vividas em nosso país, nos últimos 10 anos, trouxeram obstáculos para manutenção dos serviços de reabilitação cardíaca na cidade de São Paulo. Vale ressaltar que mesmo os serviços da América do Norte necessitam do apoio da sociedade de cardiologia e de outras entidades, tanto da área privada, como da área governamental, para sobrevivência. Fases da Reabilitação A reabilitação para o paciente após o infarto agudo do miocárdio ou também para aquele que foi submetido à revascularização miocárdica pode ser dividida em três fases. A fase I corresponde ao período de internação, a fase II ao período de convalescença, entre a alta e 2 a 3 meses e a fase III consiste na reabilitação efetuada em geral após 3 meses do evento agudo. Estes períodos podem sofrer variações dependentes da condição de cada paciente. A intensidade do exercício é monitorada geralmente pelo equivalente metabólico ou método MET. Um grande número de atividades de treinamento, recreativas e ocupacionais, foi definido em termos de produção calórica por minuto ou pelo consumo de oxigênio em equivalentes metabólicos de treinamento (MET) em formas de tabelas. 1 MET = 3,5 ml de oxigênio consumido/kg/min. 261 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Fase I - Hospitalar Este período corresponde à fase de internação até a alta, ela subdivide-se em fase subaguda (pré-operatória ou não) e fase de mobilização. Deve ser feita uma avaliação inicial do paciente que inclua os seguintes dados: as preocupações do paciente, o nível de atividade física necessário à sua atividade diária normal, história clínica atual e anterior, antecedentes pessoais, condições de co-morbilidade, fatores de risco, condições sociofamiliar e laboral, bem como desportos e/ou hobbies praticados pelo paciente. Os testes iniciais são importantes para que se possa comparar o início do tratamento com o momento da alta. Estes testes e parâmetros medidos são: a) Sinais vitais e saturação de oxigênio. b) Sinais de dificuldade respiratória (através de observação e aplicação da Escala de Borg). A Escala de Borg avalia a percepção subjetiva de esforço. É um método simples, prático e não invasivo. c) Ventilação, sons pulmonares (através da auscultação), eficácia da tosse, secreções (caso existam), função pulmonar (através de espirometria). d) Localização e intensidade da dor e presença de disfunções neuro- musculo-esqueléticas, principalmente em pacientes submetidos à cirurgia (através da utilização do body chart, escala visual Análoga – EVA, goniometria e Escala de Glasgow). Escala de Glasgow: A Escala de Coma de Glasgow é uma escala neurológica que parece constituir-se num método confiável e objetivo de registrar o nível de consciência de uma pessoa, para avaliação inicial e contínua após um traumatismo craniano. É de grande utilidade na previsão de eventuais seqüelas. 262 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Escala de coma de Glasgow 1 2 3 4 5 6 Olhos Não abre os olhos Abre os olhos em resposta a estímulo de dor Abre os olhos em resposta a um chamado Abre os olhos espontaneamente N/A N/A Verbal Emudecido Emite sons incompreensíveis Pronuncia palavras inapropriadas Confuso, desorientado Orientado, conversa normalmente N/A Motor Não se movimenta Extensão estímulos dolorosos Flexão anormal a estímulos dolorosos Flexão/Reflexo de retirada a estímulos dolorosos Localiza estímulos dolorosos Obedece a comandos Elementos da escala Subfase pré-operatório (em casos cirúrgicos) Os pacientes pré-operatórios deverão ser instruídos quanto ao procedimento cirúrgico, quanto ao pós-operatório e principalmente quanto à ventilação mecânica para que na haja aumento de ansiedade nesta fase. O paciente ciente do processo da ventilação fica mais tranqüilo e é extubado precocemente sem complicações. Ku 263 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores e colaboradores (2002), afirmam que sessõesde educação no período pré- operatório ajudam a reduzir o stress vivido pelos pacientes no período pós- operatório, diminuindo o tempo de estadia nos cuidados intensivos com redução do período de hospitalização e diminuição da incidência de complicações pós- cirurgicas. Quando há fatores pulmonares de risco como tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica e outros. Este deve ser precocemente tratado pela fisioterapia respiratória, para que os danos no pós-operatório sejam mínimos. Subfase aguda Esta fase corresponde ao período de 48 a 72 horas subseqüente ao episódio cardíaco. Nesta fase pretende-se prevenir a ocorrência de complicações respiratórias, fazer a higiene brônquica e melhorar a ventilação. Intervenção da fisioterapia em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca Esta fase inicia-se com a chegada do paciente ao centro de terapia intensiva (UTI). O paciente geralmente é admitido sob ventilação mecânica controlada, com drenos abdominais e/ou torácicos e demais acessos. A função do fisioterapeuta nesta fase é admitir o paciente na prótese ventilatória, ajustar os parâmetros do ventilador de acordo com as necessidades do paciente. Tão logo chegue a primeira gasometria, o fisioterapeuta deve analisá-la e alterar parâmetros no ventilador para corrigi-la se necessário. O recrutamento pulmonar nessa fase é bem quisto, pelo ponto de que a circulação extracorpórea causa várias complicações pulmonares. Existem vários protocolos de recrutamento, mas o último estudo nesta área visa o recrutamento com pressão inspiratória positiva (PIP) de 45 cmH2O por 15 segundos, com PEEP de 5 cmH2O, até aumento da relação paO2/ fiO2. A gasometria arterial é um exame invasivo que mede as concentrações de oxigênio, a ventilação e o estado ácido-básico. Tipicamente, os valores gasométricos 264 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores são obtidos quando o quadro clínico do paciente sugere uma anormalidade na oxigenação, na ventilação e no estado ácido-básico. Os níveis dos gases arteriais também são obtidos para avaliar alterações na terapia que podem afetar a oxigenação, tal como a mudança na concentração de oxigênio inspirado (FiO2), níveis aplicados de pressão expiratória final positiva (PEEP), pressão das vias aéreas, ventilação (mudança de freqüência da respiração, alterações do volume corrente) ou equilíbrio ácido-básico (administração de bicarbonato de sódio ou terapia com acetazolamida). Normalmente, essa amostra é coletada na artéria radial, perto do punho, mas também poderá ser coletada pela artéria braquial ou femoral. Através da amostra de sangue arterial, o laboratório pode determinar as concentrações de oxigênio e de dióxido de carbono, assim como a acidez do sangue, que não pode ser mensurada em uma amostra de sangue venoso. Valores Normais de uma Gasometria Arterial são: pH 7,35 a 7,45 PO2 80 a 100 mmHg PCO2 35 a 45 mmHg BE -2 a +2 HCO3 22 a 28 mEq/L SatO2 >95% • pH => Avaliar o pH para determinar se está presente uma acidose ou uma alcalose. Um pH normal não indica necessariamente a ausência de um distúrbio ácido-básico, dependendo do grau de compensação. O desequilíbrio ácido-básico é atribuído a distúrbios ou do sistema respiratório (PaCO2) ou metabólico. • PaO2 => A PaO2 exprime a eficácia das trocas de oxigênio entre os alvéolos e os capilares pulmonares, e depende diretamente da pressão parcial de oxigênio no alvéolo, da capacidade de difusão pulmonar desse gás, da existência de Shunt anatômicos e da reação ventilação/perfusão pulmonar. Alterações desses fatores constituem causas de variações de PaO2. • PaCO2 => A pressão parcial de CO2 do sangue arterial exprime a eficácia da ventilação alveolar, sendo praticamente a mesma do CO2 alveolar, dada a grande difusibilidade deste gás. Seus valores normais oscilam entre 35 a 45 mmHg. Se a PaCO2 estiver menor que 35 mmHg, o paciente está hiperventilando, e se o pH estiver maior que 7,45, ele está em Alcalose Respiratória. Se a PCO2 estiver maior que 45 mmHg, o paciente está hipoventilando, e se o pH estiver menor que 7,35, ele está em Acidose Respiratória. • HCO3- => As alterações na concentração de bicarbonato no plasma podem desencadear desequilíbrios ácido-básicos por distúrbios metabólicos. Se o HCO3- estiver maior que 28 mEq/L com desvio do pH > 7,45, o paciente está em Alcalose Metabólica. Se o HCO3- estiver menor que 22 mEq/L com desvio do pH < 7,35, o paciente está em Acidose Metabólica. Figura 1 Paciente quando chega da UTI, em ventilação mecânica. Fonte: http://www.sgrh.com/dept/criticare/images/icu1.jpg 265 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Após cerca de 3 horas da chegada da UTI, o paciente começa a acordar do efeito anestésico, e deve ser desmamado da ventilação mecânica o mais rápido possível. A higiene brônquica, a intervenção com o objetivo de promover uma ventilação alveolar eficaz, a mobilização de secreções, o aumento da mobilidade torácica, o aumento da mobilidade geral e da tolerância ao esforço e, a redução da dor, são itens que o fisioterapeuta deve estar atento nesta fase. Para promover a higiene brônquica, deverá ser incentivada a utilização da tosse e de manobras expiratórias como o huffing, compressão manual durante a expiração e técnicas de expiração forçada (VOGELS, et al., 2003). Para a higiene brônquica podem ser realizadas a drenagem postural, tapotagem, vibração, compressão expiratória, aceleração do fluxo expiratório entre outras, assim como manobras de reexpansão pulmonar. Muitas vezes, um posicionamento adequado é suficiente para melhora da relação V/Q, mecânica respiratória e maior conforto respiratório. Por exemplo, o posicionamento em PRONA, melhora a relação V/Q por aumentar a capacidade residual funcional através do recrutamento dos alvéolos anteriormente colapsados em supino. Além disso, o apoio abdominal em ventral, por certo período, aumenta a pressão intra-abdominal e a função diafragmática torna-se otimizada. Figura 4: Posicionamento em Prona durante a ventilação mecânica em UTI. Fonte: HUJF- Hospital Universitário de Juiz de Fora. 266 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 267 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Técnica de respiração forçada, Huffing, drenagem autogênica, freno labial e tosse assistida, assim como padrões ventilatórios voluntários e o flutter, podem ser realizadas, independente do nível de plaquetas. Várias manipulações e técnicas terapêuticas podem ser realizadas com segurança independentemente do número de plaquetas apresentada pelo paciente oncológico. Huffing – Técnica que tem por objetivo a expectoração. Técnica: solicita-se ao paciente que inspire até a Capacidade Pulmonar Total e então faça um esforço expiratório ativo e curto, com a boca aberta e, interrompido por pausas (que permitirão que a glote fique aberta), se as secreções são mobilizadas centralmente por meio de manobras de higiene brônquica, esta técnica que causa mudança rápida no fluxo aéreo, pode vibrar as secreções e como conseqüência, estimular mecanicamente uma tosse normal. Drenagem autogênica – Técnica que consiste na auto-remoçãode secreções brônquicas por meio de respirações a diferentes volumes pulmonares, caracterizados por expirações lentas e passivas. O objetivo é proporcionar o máximo fluxo aéreo dentro das vias aéreas para deslocar e mobilizar secreções das vias aéreas periféricas para vias aéreas centrais para serem eliminadas (ELLIS,1997) Segundo o Consenso de Lyon (1994), ela é “uma técnica de higiene brônquica ativa utilizando inspirações e expirações lentas e controladas pelo paciente” respirando em diferentes volumes pulmonares. Inicia-se no volume de reserva expiratório (VRE), para mobilizar as secreções distais, e depois, progressivamente, no volume de reserva inspiratório (VRI), para eliminação proximal. Dentre todas as técnicas de higiene brônquica, ela parece produzir a maior quantidade de expectoração, porém, só pode ser utilizada em pacientes cooperativos. Tosse assistida – Consiste na realização do ato tussígeno com assistência manual do fisioterapeuta. O fisioterapeuta orienta o paciente a realizar uma inspiração profunda com uma breve apnéia, seguida da realização de fluxo expiratório abrupto que será 268 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores assistido pelo fisioterapeuta apoiando e comprimindo o esterno e/ou abdome, na tentativa de aumentar a pressão e tornar a tosse mais eficaz. Após o desmame o paciente é extubado, e inicia-se a etapa com o uso da ventilação não invasiva, como visto no módulo específico. Ao segundo dia de UTI o paciente já pode ser sentado à beira do leito, e assim que retirar os drenos deve ser colocado de pé. Além disso, a mobilização precoce permite também prevenir as complicações tromboembólicas e o descondicionamento físico (COERTJENS, et al., 2005) como a pneumonia (BARTELS, et al., 2006). Segundo Bartels e colaboradores (2006), a mobilização após a cirurgia deve ocorrer precocemente. Segundo eles, no primeiro dia pós-operatório deve ser realizado o primeiro levante e a marcha deve ser iniciada no segundo dia pós-operatório, mas há casos em que a quantidade de drenos limita o procedimento. Peijl e colaboradores (2004) compararam a efetividade de dois programas de exercício: • Programa I- alta-frequência (2 vezes por dia incluindo o fim de semana). • Programa II- baixa freqüência (1 vez por dia sem o fim de semana). Os programas objetivaram a mobilização precoce. No programa I, o protocolo de exercícios iniciava-se no 1º dia pós-operatório e no programa II iniciava- se no 1º dia de semana após a cirurgia. Em ambos os programas, no primeiro dia de intervenção, os pacientes realizaram exercícios ativos dos membros superior e inferior e fortalecimento muscular no leito com um ângulo de 60º de inclinação, com uma intensidade de 1 a 1,5 MET’s. No segundo dia de intervenção foram também feitos exercícios ativos dos membros superiores e inferiores e fortalecimento muscular ao transferir o paciente para a cadeira, mas como uma intensidade de 1 a 2 MET’s. No programa I foi realizada uma 2ª intervenção em cada dia, na qual os pacientes realizavam os exercícios na posição de sentado após terem realizado o levante. Concluiu-se que a utilização de um programa de exercícios de alta freqüência permite atingir mais rapidamente os objetivos funcionais e reduz o tempo de intervenção. Figura 2 Paciente em macronebulização contínua após extubação. Fonte: http://docentes.unirp.edu.br/sueli.alves/Biblioteca%20de%20Documentos/1/Microsoft%20PowerPoint %20%202008%20Reabilita%C3%A7%C3%A3o%20Card%C3%ADaca%20Fase%20I.pdf O paciente deve ser monitorado (freqüência cardíaca, pressão arterial e oximetria) todo o tempo em que estiver sob tratamento fisioterápico. Qualquer alteração nos dados vitais indica suspensão ou reavaliação de conduta. Deve-se ter cuidado coma incisão esternal quanto aos exercícios de membros superiores para que não haja tracionamento da mesma. 269 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Figura 3 Paciente pronto para alta da UTI. Fonte: http://jujuzinhadoidinha.flogbrasil.terra.com.br/1177361050.jpg 270 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 271 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores TABELA 1-Rotinas fisioterápicas no pós-operatório de CC. Dias/ horas Rotinas de fisioterapia no pós-operatório de cirurgia cardíaca Chegada na UTI Monitorização da ventilação mecânica Correção de gasometria se necessário Recrutamento alveolar A partir das primeiras 5 h Desmame da ventilação mecânica Higiene brônquica: aspiração de secreções Extubação Ventilação não-invasiva Exercícios respiratórios de expansão e desobstrução e ativos com membros inferiores A partir de 12 horas Exercícios ativos com membros Sentar a beira do leito Estímulo e auxílio na tosse Após 24 horas Colocar o paciente de pé Após 48 horas Iniciar deambulação Critérios de alta da fisioterapia e término da subfase aguda O critério de alta da fisioterapia nesta fase depende dos resultados esperados e é caracterizada pela inexistência de disfunção respiratória observável, estabilidade hemodinâmica, não haja disfunções graves de ritmo ou de condução cardíaca, os níveis enzimáticos relevantes para disfunção cardíaca estiverem em níveis aceitáveis, e quando não houver complicações pulmonares (VOGELS, et al., 2003). Subfase de mobilização A subfase de mobilização inicia-se no período de 4 a 10 dias subseqüente à subfase aguda, e geralmente ocorre já na enfermaria da unidade hospitalar. Os objetivos da fisioterapia são assegurar que o paciente seja funcional no nível desejado de atividades da vida diária e que esteja informado quanto ao início da 2ª fase de Reabilitação cardíaca ou que prossiga a sua reabilitação de forma autônoma, o que significa que este consiga lidar com a sua doença cardíaca, tenha conhecimentos acerca da sua condição, intervenção a que foi sujeito e fatores de risco e, além disso, consiga reagir adequadamente a qualquer sintomatologia que possa ocorrer (VOGELS, et al., 2003). Quadro 1. Classificação funcional das atividades do paciente durante a fase de mobilização. Adaptado de Vogels e colaboradores (2003). Fonte: EssFisiOnline, vol. 3, nº 3. 272 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 273 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores A atividade planejada para estes pacientes nesta fase é aeróbica e com aumento gradual de intensidade. De modo geral, os exercícios devem ser inicialmente equivalentes a 1,5 MET’s, aumentando progressivamente para 3 MET’s e, ter uma duração aproximada de 15 minutos. A rotina fisioterápica nesta fase geralmente inclui a fisioterapia respiratória e a fisioterapia motora. Esta última inclui os exercícios ativos com membros superiores e inferiores e a deambulação de pequenos percursos (aproximadamente 10 metros). A cada dia deve-se aumentar opercurso, sendo que no sexto dia o paciente já deve ser instruído a subir e descer um lance de escadas. Geralmente no sétimo dia ele terá alta hospitalar. Fase II – Fase de ambulatório Esta fase compreende o período de 3 a 6 meses e objetiva a avaliação, o diagnóstico funcional, prescrição e treino de exercícios, educação para a saúde, sendo todos estes aspectos discutidos e implementados em parceria com a equipe multidisciplinar. É de vital importância estar ciente dos exames do paciente, bem como da avaliação cardiológica para uma adequada prescrição. A avaliação é feita seguindo as áreas no quadro a seguir no qual há questões utilizadas pela equipe multidisciplinar para guiar a avaliação do paciente em 5 áreas específicas. Adaptado de Vogels e colaboradores (2003). Quadro 2- Áreas de avaliação em reabilitação cardíaca. Fonte: EssFisiOnline, vol. 3, nº 3. A intervenção do fisioterapeuta incluirá após a avaliação o fornecimento de informação quanto a sua situação atual, o aconselhamento e educação, o desenvolvimento e implementação de programas de exercícios para os pacientes, bem como a instrução de estratégias de relaxamento. Os exercícios prescritos devem ser de três tipos: aeróbicos, de fortalecimento muscular e de flexibilidade. Os exercícios aeróbicos são os que utilizam grandes grupos musculares, e elevam o consumo de oxigênio várias vezes acima do nível de repouso (1 MET). Os de fortalecimento objetivam o aumento de força dinâmica do músculo, aumentando o pico de desempenho no exercício, a resistência submáxima e a redução da taxa de percepção de esforço. A constância dos exercícios pode ser de alta freqüência (5 vezes por semana) ou de baixa( 3 vezes por semana). 274 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Quadro 3- Descrição das variáveis de treino face aos objetivos do mesmo. Adaptado de Vogels e colaboradores (2003). Tabela 2 - Escala do esforço percebido de Borg 6 14 7 Muito, muito fácil 15 Cansativo 8 16 9 Muito fácil 17 Muito cansativo 10 18 11 Fácil 19 Muito, muito cansativo 12 20 Exaustivo 13 Ligeiramente cansativo Segundo a American Heart Association e a American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, o treino aeróbico deve ter uma freqüência de 3-5 vezes/semana, com intensidade de 50 a 80% da capacidade de 275 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 276 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores exercício e duração de 30 a 60 minutos. Para o treino de fortalecimento, recomendam uma freqüência de 2-3 vezes/semana, com uma intensidade entre 8 a 15 URM (unidade de repetição máxima) e duração entre 20 a 30 minutos, o que equivale à realização de 1 a 3 séries de 6 a 10 exercícios de membros superiores e inferiores. Quando o paciente atingir parcialmente os objetivos, e o mesmo pode continuar o seu processo de reabilitação de forma mais autônoma, o paciente deverá então ser integrado na Fase III da Reabilitação Cardíaca. Fase III-Prescrição A fase III pode durar meses, anos ou mesmo toda a vida do paciente e tem como objetivo a manutenção em longo prazo das capacidades e comportamentos desenvolvidos na fase II. A prescrição de exercício para indivíduos aparentemente saudáveis deve levar em conta fundamentalmente a freqüência cardíaca de equilíbrio, isto é, o nível ideal de batimentos cardíacos em equilíbrio com a carga de trabalho. Nos indivíduos com doença cardíaca, além deste parâmetro devem ser considerados os seguintes aspectos: 1. Clínicos - o programa deve ser elaborado de forma que não haja durante o exercício sintomas significativos. 2. Depressão do segmento ST menor que -2,0 mm no nível de freqüência cardíaca de equilíbrio - valores maiores obrigarão a diminuição de trabalho para que a depressão do segmento ST seja menor. 3. Duplo produto (PAS X FC) - deve ser mantido dentro dos padrões médios populacionais (menores que 280), principalmente, quando a cardiopatia se associa à hipertensão arterial; 4. Pressão arterial diastólica - aconselha-se manter, no nível de equilíbrio, a pressão arterial diastólica em valores abaixo de 120 mmHg; 277 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 5. Arritmia complexa - em indivíduos com arritmia freqüência dependente: devem ser feitos exercícios em freqüência cardíaca abaixo daquela que induziu a arritmia durante o teste de esforço. Para a prescrição do exercício para cardiopatas, devem ser recordados alguns dados das respostas: clínica, cardiovascular, cardiorrespiratória, metabólica e eletrocardiográfica durante treinamento físico: 1) Consumo máximo de oxigênio A medida do consumo de oxigênio é a variável fundamental na determinação do ponto de equilíbrio do condicionamento físico. Nos cardiopatas este equilíbrio não está necessariamente abaixo do determinado para a população aparentemente saudável. Salvaguardadas as recomendações básicas do cardiopata, o nível indireto medido de volume máximo de oxigênio alcançado no teste de esteira rolante ou bicicleta ergométrica vai colocar o cardiopata na fase III da reabilitação cardíaca. Na maioria dos serviços utiliza-se para indivíduos sedentários no início do programa, a faixa de consumo máximo de oxigênio entre 40 e 60%. Esse nível é comum à maioria das necessidades clínicas dos pacientes, preservando-lhes uma adequação na adaptação dos membros inferiores que são os fatores limitantes mais freqüentes na fase inicial do programa. Havendo necessidades especiais tanto para pacientes mais limitados, como em atletas de alto nível torna-se necessária determinação direta do consumo máximo de oxigênio e o limiar anaeróbio através do teste de esforço com medida de gases. O nível de equilíbrio, de 40 a 60%, determinado pela medida do VO2 máximo permitirá ao indivíduo a teórica realização indefinida do exercício, desde que, se preservem a musculatura e suas condições metabólicas. Neste nível, o indivíduo iniciará e terminará a sessão do programa sentindo-se bem e com disposição para, após 2 a 4 minutos, reiniciar toda a série de exercício. 278 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 2) Freqüência cardíaca de treinamento Utilizando-se a relação linear entre consumo de oxigênio e freqüência cardíaca, em exercício, após a medida do V02 este se traduz, na prática, em freqüência cardíaca para o treinamento físico. 3) Aumento do desempenho físico O aumento do desempenho físico proporcionado pelotreinamento permite ao paciente a execução de suas tarefas cotidianas sem esforços adicionais. A atividade de uma caminhada, ou mesmo alguns degraus da escada já não provocam sensação do batimento cardíaco ou respiração mais ofegante. Essas adaptações fisiológicas ao treinamento físico ajudam o cardiopata na execução de suas tarefas diárias, desinibindo-o, ao permitir maior segurança diante dos obstáculos que impõem maior esforço físico. 4) Débito cardíaco O débito cardíaco para o cardiopata é mantido, inicialmente, entre 6 a 7 litros/por minuto. É importante para os pacientes que o seu nível de treinamento seja mantido com débito cardíaco impulsionado tanto pelo aumento da freqüência cardíaca, como pelo incremento do volume sistólico. Na insuficiência coronária pode haver dificuldade de adaptação do débito sistólico para as cargas mais elevadas. Aconselha-se atenção especial para níveis de cargas superiores a 100 watts. Em nível de carga acima de 125 watts, havendo algum déficit funcional, o débito cardíaco passa a ser mantido, fundamentalmente, pelo incremento da freqüência cardíaca. 5) Função miocárdica Embora seja demonstrada em animais de laboratório, no homem não estão documentadas a melhora de contratilidade nem aumento de sua resistência miocárdica à hipóxia. 279 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 6) Circulação colateral O treinamento físico é apresentado como um fator natural na formação de novos vasos coronário pela hipóxia originada da "isquemia" induzida pelo exercício. É também descrito o aumento de calibre das artérias em atletas de alto nível. Contudo, estes achados são controversos. 7) Trabalhos recentes colocam o exercício entre o conjunto de medidas terapêuticas para o controle da progressão e para obter a regressão da placa aterosclerótica. 8) Aumento na captação pulmonar de oxigênio O treinamento físico tem como efeito fundamental a propriedade de aumentar a absorção pulmonar de oxigênio, facilitando o seu aproveitamento tecidual. O condicionamento físico possibilita, de maneira gradual, para cada batimento do coração, no mesmo volume de sangue, a absorção de mais oxigênio. Essa proporção maior de oxigênio no sangue permite ao coração bater menos vezes por minuto, mantendo o mesmo nível de oxigenação sangüínea sistêmica. 9) Diminuição do consumo de oxigênio do miocárdio O treinamento físico através da diminuição da freqüência cardíaca e da pressão arterial sistêmica leva para um mesmo desempenho uma diminuição do consumo de oxigênio do miocárdio. O consumo de oxigênio miocárdico diminuído, concomitante à maior absorção pulmonar de oxigênio, constitui o objetivo mais importante do exercício em benefício do miocárdio. 10) Efeito psicológico do exercício O condicionamento físico contribui para a diminuição das ansiedades e depressão que, às vezes, acompanham os indivíduos com doença cardíaca, em particular, na fase pós-infarto do miocárdio e pós-revascularização miocárdica. 280 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 11) Prevenção secundária da doença isquêmica A prática do condicionamento físico pode minimizar os riscos e maximizar os benefícios, contribuindo na diminuição dos fatores de risco para doença coronária através da diminuição: a. Da freqüência cardíaca, b. Da pressão arterial sistêmica, c. Da adesividade plaquetária, d. Dos níveis de triglicérides, e. De níveis de colesterol, f. Da resistência vascular periférica, g. Da intolerância à glicose, h. Do estresse psíquico; Ou, do aumento: a. Do consumo de aminas vasopressoras nas atividades de fibras musculares estriadas, b. Da tolerância à glicose, c. Das lipoproteínas de alta densidade (HDL) e do seu conteúdo em colesterol (HDL-C), d. Do calibre do vaso, e. Do fluxo sangüíneo tecidual, f. Da atividade celular, g. Da circulação colateral (controverso), h. Do conteúdo de oxigênio sangüíneo, i. Da eficiência do retorno venoso, j. Atividade tireoideana, k. Secreção dos apomorfinas. 12) Morbidade e mortalidade A reabilitação cardíaca reduz, de maneira significativa, a morte súbita e contribui para reduzir, em cerca de 3 a 4 vezes, os índices de reinfarto. O 281 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores treinamento físico possibilita também ao paciente o retorno mais precoce ao trabalho após evento coronariano. 13) Condições especiais na reabilitação cardíaca No condicionamento físico alguns cuidados devem ser tomados diante das seguintes condições, que poderiam contra-indicar relativamente ou exigir precauções especiais: a. Infecção sistêmica; b. Tromboembolismo; c. Embolia pulmonar; d. Endocardite; e. Doença neuromuscular; f. Doença articular; g. Insuficiência cardíaca; h. Hipertensão arterial não-controlada; i. Miocardites; j. Isquemia miocárdica; k. Arritmia complexa, não-controlada; l. Fase mais precoce da cirurgia cardíaca As contra-indicações absolutas para a reabilitação cardíaca e á prática de exercício físico são: 1. Angina instável. 2. Tromboflebite. 3. Embolia recente. 4. Infecção sistêmica aguda. 5. Bloqueio AV de 3° grau (sem marcapasso). 6. Pericardite ou miocardite aguda. 282 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 7. Arritmia não-controlada. 8. Insuficiência ou estenose mitral ou aórtica graves sem tratamento adequado. 9. Insuficiência cardíaca descompensada. 10. Hipertensão arterial descontrolada (PAS ≥ 200 ou PAD ≥ 110). 11. Depressão do segmento ST maior que 2 mm. 12. Problemas, ortopédico ou neurológico graves 13. Diabetes mellitus descontrolada. 14. Doença sistêmica aguda ou febre de origem desconhecida. 15. Outros problemas metabólicos descompensados. 14) Complicações na reabilitação cardíaca A ocorrência de complicações durante as sessões de reabilitação cardíaca é bastante rara, mesmo em pacientes com doença coronária grave, desde que, se preservem os limites da clínica e do desempenho físico. A incidência de óbito em condicionamento físico na população geral é de 1 caso para 565.000/horas/exercício. Para amostras populacionais de cardiopatas está ao redor de 1 óbito para cada 59.000/horas/programa (American Heart Association, 1990). O ideal seria estratificar o risco como baixo, moderado e alto segundo as seguintes características: 1. Baixo - Capacidade funcional = 7 METs - Ausência de isquemia miocárdica em repouso ou em teste de esforço com intensidade menor que 6 METs. - Fração de ejeção do ventrículo esquerdo = 50%. - Ausência de ectopia ventricular significante após o 3º dia pós-IAM. - Resposta adequada da pressão arterial ao esforço. - Capacidade de automonitorizar a intensidade com que se exercita. 2. Moderado - Presença de isquemia miocárdica - Depressão de segmento ST = 2 mm. 283 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores - Anormalidades reversíveis, durante o exercício, na cintilografia miocárdica com tálio. - Fração de ejeção do ventrículoesquerdo= 35 – 49%. - Ausência de ectopias ventriculares complexas. - Ausência de queda na pressão arterial durante o exercício. 3. Alto - Angina recorrente com alterações isquêmicas no segmento ST além das 24 horas seguintes à admissão hospitalar - Sinais e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva. - Fração de ejeção do ventrículo esquerdo = 35%. - Ectopias ventriculares complexas (extra-sístoles ventriculares multifocais, taquicardia ventricular, fenômeno R sobre T, Fibrilação ventricular). - Capacidade funcional = 5 METs em teste de esforço limitado por angina, infradesnível de segmento ST ou resposta inadequada da pressão arterial. - Diminuição ou incapacidade de aumento da pressão arterial sistólica durante o esforço. - Alterações isquêmicas persistentes no segmento ST e/ou angina durante o exercício. 15) Reabilitação no Idoso A reação cardiovascular aos exercícios físicos irá diferir no idoso, devido à diminuição da resposta à estimulação beta-adrenérgica e à maior dependência ao enchimento diastólico no rendimento cardíaco. O aumento do débito cardíaco não é mediado pelas catecolaminas, que é vista pela elevação da freqüência cardíaca. Com o envelhecimento, as pressões de enchimento do coração estão acentuadamente elevadas, o que acarreta o aumento do volume sistólico, compensando a diminuição da complacência cardíaca. A adaptação fisiológica ao treinamento físico nos idosos é mais bem vista com exercícios de baixa intensidade, com alta freqüência e com longa duração. Deve ser enfatizado o aquecimento e o resfriamento mais prolongado. O aquecimento irá preparar o idoso para uma atividade musculoesquelética e cardiorrespiratória no esforço. O resfriamento levará 284 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores a dissipação gradativa da carga térmica devido à vasodilatação periférica, porque no idoso há menor transpiração, sua pele é mais ressecada, dissipando assim muito mal o calor gerado. A freqüência cardíaca alcançada durante o exercício volta progressivamente aos níveis de repouso, por isso são recomendados intervalos de descanso mais longos, ou intercalados tempos mais prolongados de atividade de baixa intensidade entre os períodos de esforço. O teste de esforço na prescrição do exercício O teste de esforço é um método importante na programação do condicionamento físico e fundamental para a reabilitação cardíaca. Através do teste de esforço, é determinada, de maneira individualizada, a capacidade cardiorrespiratória, a equivalência entre freqüência cardíaca de equilíbrio e a carga de trabalho. Permite, ainda, a estratificação de risco e o acompanhamento das respostas: clínica, cardiovascular, cardiorrespiratória, eletrocardiográfica e metabólica na evolução do programa de exercício. Com a realização do teste de esforço obtêm-se os critérios fundamentais para a programação individualizada do exercício, considerando-se as variáveis citadas abaixo. 1) Angina de peito Determinam-se o limiar de freqüência cardíaca e a carga de esforço que induziram o sintoma anginoso. Conhecido estes limites, faz-se a programação de exercício para o nível observado no estágio imediatamente anterior. Caso o paciente refira sintomas que indiquem limitações para a programação inicial, o médico indicará o uso de nitrato sublingual, que será mantido até o desaparecimento da angina ao esforço em nível de equilíbrio. A princípio, a reprodução da dor durante o programa de exercício, deve que ser evitada. Essa conduta temporária do uso de nitrato sublingual não deve ser nunca uma medida definitiva. Se a retirada da droga não for possível, dentro de 6 a 8 semanas, a terapêutica pelo exercício deverá ser reavaliada pelo clínico. 285 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 2) Desnivelamento do segmento ST A depressão do segmento ST com aspecto morfológico isquêmico poderá ser tolerada para o paciente que inicia o programa de exercício. É de consenso, nos serviços de reabilitação cardíaca, a aceitação dos pacientes com depressão do ST menor que -2,0 mm. Evita-se treinar o paciente com esforço que induzam depressões do segmento ST maiores que -2,0 mm. Os pacientes mais isquêmicos podem iniciar o programa, de conformidade com a conduta clínica, com nitrito sublingual. Para tanto, o clínico repetirá a Prova de Esforço com medicação sublingual. Estabelecem-se, então, os novos níveis de equilíbrio entre a FC, a carga de esforço e o desnível do segmento ST. A suspensão da droga sublingual ocorrerá no momento da realização do um novo teste. O supradesnivelamento do segmento ST, será contra-indicação de programas de exercício quando ele representar fenômeno definido de isquemia primária. Entretanto, o supradesnivelamento do ST que se associe a área de fibrose miocárdica ou a hipertrofia ventricular esquerda não representa limitação, mas exige maior atenção. 3) Consumo de oxigênio miocárdico Tem sido demonstrado que o Teste de Esforço indica com uma acurácia desejada, através do duplo produto, a medida do consumo de oxigênio miocárdio (MV02) para o programa de exercício. Diante do programa de exercício, principalmente nos pacientes com doença isquêmica do coração associada à hipertensão arterial, o nível da freqüência cardíaca de equilíbrio rigorosamente, tem que ser estabelecido de forma que o duplo produto se mantenha dentro dos valores médios estabelecidos para a população controle. 4) Pressão arterial sistólica No indivíduo portador de hipertensão arterial associada à doença isquêmica do miocárdio, além dos estabelecimentos da freqüência cardíaca da carga de equilíbrio, mantém-se a pressão arterial sistólica, em níveis médios populacionais. Na prática a pressão arterial sistólica não deve ultrapassar os níveis de 200 a 220 mmHg e o seu controle é realizado na fase do programa executado clinicamente na bicicleta ergométrica. Figura 4 Fonte: http://www.vittanet.com.br/imagens/reabilitacao_cardiaca_mural.jpg 5) Pressão arterial diastólica Durante o treinamento físico a carga de esforço programada não deve induzir pressão arterial diastólica com valores superiores a 120 mmHg. Em pacientes com doença coronária que evoluam com hipertensão arterial, é aconselhável que iniciem o programa com pressões arteriais controlados pela terapêutica medicamentosa. 286 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 287 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Precauções durante o treinamento físico segundo o primeiro consenso nacional de reabilitação cardiovascular A. Intervalo de 2h entre a refeição habitual e o exercício. Não beber café, chá preto, chá mate, coca-cola 1h antes e depois do exercício; beber água aos goles antes, durante e após o exercício; evitar refrigerantes. B. Abster-se de bebidas alcoólicas e cigarro antes e após o exercício. C. Não se exercitar em jejum; 1h antes das sessões de reabilitação fazer breve refeição de frutas, pães, sucos e açúcar comum; em caso de diabetes seguir instruções especiais. D. Evitar exercício em condições extremas de temperatura, umidade, poluiçãoe grandes variações de altitude. E. Não tomar banhos quentes ou frios, próximo do exercício; dar preferência a banhos tépidos após 15 minutos. F. Utilizar roupas porosas, quentes no inverno e leves e claras no verão; não utilizar trajes emborrachados; usar calçados macios e flexíveis com sola grossa e calcanhar acolchoado, próprios para a modalidade. G. Evitar o exercício sob o impacto de emoções e a prática de esportes esporádica em feriados; participar de competições apenas sob ordem médica. H. Exercitar-se somente ao sentir-se bem; aceitar as limitações pessoais; começar devagar e fazer progressões graduais; evitar exercícios em afecções agudas ou fadiga; reduzir a intensidade do exercício na convalescença; aguardar dois dias após resfriado comum para voltar aos exercícios. I. Interromper o treinamento e procurar o médico em caso de lesões musculoesqueléticas: movimentos dolorosos persistentes necessitam de cuidados médicos; manter-se alerta aos sinais de treinamento excessivo. 288 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Conclusões O efeito fundamental e comprovado do exercício no sistema cardiovascular é a vasodilatação periférica, que possibilita maior capacitância do sistema vascular periférico e oferece ao coração maior facilidade para seu esvaziamento. Por outro lado, a melhora da capacidade cardiorrespiratória permite maior absorção de oxigênio no pulmão para cada batimento cardíaco, podendo o coração enfrentar um trabalho maior com o mesmo número de batimentos. A melhora da adaptação vascular periférica, a maior absorção de oxigênio pulmonar e a economia de consumo miocárdico de oxigênio, integrados, permitem melhor adequação do cardiopata para sua atividade laborativa. A atividade física bem programada permite múltiplos e benéficos efeitos ao organismo, pois favorece a melhora da perfusão tecidual, facilitando o aumento de oferta de oxigênio e de substâncias nutrientes e ajuda na excreção dos metabólitos, "desintoxicando" as células. O maior consumo de aminas vasopressoras em estruturas próprias, como a musculatura estriada e o aumento da oferta de oxigênio no sangue, estimulando o hipotálamo à produção de apomorfinas, ao lado do relaxamento produzido pelo exercício traz ao paciente uma sensação de bem-estar indescritível. Acredita-se que seja mais fácil o controle do tabagismo nos indivíduos em programa de exercício. A nicotina é um fator limitante ao treinamento físico, e em nosso serviço, em dois anos, cerca de 80% dos pacientes, abandonaram o tabagismo. O exercício influencia, de maneira positiva, as trocas metabólicas, que permitem aumentar a degradação do amido acumulado e, para a mesma quantidade ingerida, observam-se uma perda de peso corpóreo maior. Quando se esgota a glicose degradada da reserva de amido, o exercício promove o consumo da gordura de reserva. Também colabora para a prevenção da doença coronária graças ao aumento da fração HDL - Colesterol e uma possível diminuição da fração LDL - Colesterol. 289 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Finalmente, o exercício, associado às medidas terapêuticas e higiênico- dietéticas pode contribuir para diminuir a incidência de infarto do miocárdio, para evitar a progressão e, até mesmo promover a sua regressão. Exemplos de Protocolos de Reabilitação do Cardiopata Dividi-se em três etapas: 1) Etapa Inicial - Fase Hospitalar: Do pós-operatório até quatro semanas. - O paciente poderá sentar na cama no 3° dia PO para receber comida - A deambulação precoce é importante, pois além de prevenir complicações da imobilização, ajuda anular a ansiedade e a depressão que é comum da cardiopatia, beneficiando também o sistema cardiovascular. - A movimentação é gradativa e progressiva, dia-a-dia, de acordo com o estado clínico do paciente. Por exemplo; andar no quarto, no corredor, movimentando com os membros, etc. - Poderá sentar em uma cadeira confortável por 30 minutos à uma hora - Pode trabalhar com costura ou tecido - É permitida aos pacientes uma atividade física de baixa intensidade - É necessário realizar, fisioterapia respiratória para se evitar as complicações pulmonares da imobilização no leito (pneumonias...) bem como tratar as complicações da cirurgia cardíaca (atelectasias...) 2) Etapa - Convalescência: da 4° a 12° semana do PO - Aconselha-se incrementar a atividade diária, com pequenas marchas em casa (deve evitar exercícios isométricos), são recomendados exercícios dinâmicos que envolvam movimentos repetidos de grandes grupos musculares. - Deve-se verificar a FC, que não deve ser menos que 20 bpm e nunca mais de 120 bpm. 290 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 3) Etapa – Recuperação: A partir da 12° semana de PO Começa o programa de reabilitação Cardiovascular. Teremos a seguir exemplos de protocolos de hospitais que trabalham com reabilitação cardíaca. • Protocolo de reabilitação cardiovascular do Proncor- Belo horizonte Inicia-se verificando a PA e a FC de repouso A sessão de reabilitação cardiovascular divide-se em quatro fases: 1) Aquecimento - Prepara-se o paciente para desenvolver em repouso um esforço maior - Prepara-se para passar da condição de repouso para uma de exercício No aquecimento são realizados exercícios isotônicos gerais e alongamentos (em torno de 20 minutos) utilizando todas as articulações. No aquecimento pode-se associar o tratamento de patologias ortopédicas, como: cifose, escoliose, artrose... Geralmente nesta fase do aquecimento a FC não ultrapassa de 120 bpm. 2) Endurance - Está etapa estimula o transporte de oxigênio O endurance tem duração de 24 minutos. Sendo 12 minutos de bicicleta e 12 de pista. Na bicicleta, verifica-se a PA e a FC aos 3 minutos e aos 9 minutos. Na pista, onde o paciente irá andar ou correr, ou nadar dependendo da condição física, verifica-se a FC aos 3 minutos e aos 9 minutos. Ao contrário do aquecimento, leva o paciente da condição de exercício para a de repouso. Após 3 minutos do início do relaxamento, verifica-se a FC e a PA. 291 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 3) Recreacional A recreação é realizada para descontrair o paciente, é opcional. A recreação de reabilitação cardiovascular deve ser descontraída, alegre, podendo ser acompanhada de música. • Protocolo de reabilitação cardiovascular do Instituto Dante Pazzanese (SP) Uma sessão típica subdivide-se nas seguintes partes: 1) Aquecimento: Duração de 5 minutos. Constituindo de caminhadas no ginásio intercaladas com corridas de curta duração 2) Exercícios Calistênicos (repetições): Duração de 10 minutos. Os mais variados possíveis, obedecendo à capacidade funcional do indivíduo e eventuais contra-indicações por problemas osteoarticulares 3) Fase Aeróbica com pausa ativa: Duração de 15 minutos. Geralmente constituída de corridas com duração variável e individualizada, seguidas de intervalos de caminhadas. 4) Fase Aeróbica sem pausa: Duração de 15 minutos: Constituída de exercícios contínuos em bicicleta ergométrica, com potência previamente estabelecida, porteste ergométrico inicial ou reavaliação. 5) Desaquecimento: Duração de 5 minutos. Realizado também na bicicleta ergométrica, retirando-se a resistência do pedal colocado na fase anterior. 6) Recreação: Realizado uma vez por semana, ou eventualmente duas, substitui-se fase aeróbica com pausa ativa por curta partida de voleibol, dividindo os pacientes em dois grupos aleatoriamente, trocando freqüentemente os indivíduos de lado para minimizar o espírito competitivo. Os controles habituais da PA e FC devem ser realizados antes e após a sessão ou quantas vezes forem necessárias. ------------------------ FIM DO MÓDULO VI ---------------------- 292 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ALFIERI RG, Duarte GM. - Exercício e o coração. Cultura Médica, Rio, 1993. ALVES, Claudia Maria Rodrigues. SOUZA, José Augusto Marcondes de. Procedimentos percutâneos atuais na insuficiência coronária e suas indicações; Rev. 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