Epidemiologia Historia Natural das Doenças e Níveis de Prevenção

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Epidemiologia, História Natural e Prevenção de Doenças
Maria Zélia Rouquayrol
Epidemiologia & Saúde
 
	CONCEITO DE EPIDEMIOLOGIA
Em meados do século passado, por ocasião de uma epidemia de cólera em Londres, John Snow (1854), considerado o pai da epidemiologia, concluiu pela existência de uma associação causal entre a doença e o consumo de água contaminada por fezes de doentes, rejeitando a hipótese de caráter miasmático da transmissão, então em voga.
Costa & Costa (1990), comentando a idéia veiculada no parágrafo anterior, referem que “... Snow desenvolveu uma teoria sobre o modo de transmissão do cólera, estudando as epidemias em Londres em meados do século XIX, que de maneira alguma pode ser lida comouma associação causal entre doença e o consumo de água contaminada. Ainda que efetivamente Snow tenha descoberto que a água é o mecanismo de transmissão do cólera, não resta também dúvida de que sua obra não se restringe a esse fato. Pelo contrário, Snow busca precisar a rede de processos que determinam a distribuição de doença nas condições concretas de vida da cidade londrina. A leitura restrita sobre o trabalho de Snow fixa a atenção nos achados a respeito dos mecanismos de transmissão em detrimento do significado do olhar do autor sobre o cotidiano, os hábitos e modos de vida, os processos de trabalho e a natureza das políticas públicas. É pensando a doença em todas as suas dimensões que o autor consegue integrar essas expressões do social em seu raciocínio sobre o processo de transmissão".
Daquela época até o início do século atual, a epidemiologia foi ampliando seu campo, e suas preocupações concentraram-se sobre os modos de transmissão das doenças e o combate às epidemias.
A partir das primeiras décadas, com a melhoria do nível de vida, especialmente nos países desenvolvidos, e com o conseqüente declínio na incidência das doenças infecciosas, outras enfermidades de caráter não-transmissível (doenças cardiovasculares, câncer e outras) passaram a ser incluídas como objeto de estudos epidemiológicos, além do que, pesquisas mais recentes, sobretudo as que utilizam o método de estratificação social, enriqueceram esse campo da ciência, ensejando novos debates.
Atualmente, além de dispor de instrumental específico para análise do perfil de saúde-doença na população, a epidemiologia possibilita aclarar questões levantadas pelas rotinas das ações de saúde, gerando novos conhecimentos. Seu fim último é contribuir para a melhoria da qualidade de vida e o soerguimento do nível de saúde das coletividades humanas.
Uma definição precisa do termo epidemiologia não é fácil: sua temática é dinâmica e seu objeto, complexo. Pode-se, de uma maneira simplificada, conceituá-la como: ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle, ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde.
Esta definição pode ser aclarada pelo aprofundamento de algumas concepções nela expressas:
a) a priori, independente de qualquer análise, pode ser dito que a atenção da epidemiologia está voltada para as ocorrências, em escala massiva de doença e de não-doença envolvendo pessoas agregadas em sociedades, coletividades, comunidades, grupos demográficos, classes sociais ou quaisquer outros coletivos formados por seres humanos;
b) o universo dos estados particulares de ausência de saúde é estudado pela epidemiologia sob a forma de doenças infecciosas (sarampo, difteria, malária etc.),não-infecciosas (diabetes, bócio endêmico, depressões etc.) e agravos à integridade física (acidentes, homicídios, suicídios);
c) considerando o conjunto de processos sociais interativos que, erigidos em sistema, definem a dinâmica dos agregados sociais, um em especial constitui o campo sobre o qual trabalha a epidemiologia: é o processo saúde-doença. Segundo Laurell (1983), o processo saúde-doença da coletividade pode ser entendido como “o modo específico pelo qual ocorre, nos grupos, o processo biológico de desgaste e reprodução, destacando como momentos particulares à presença de um funcionamento biológico diferente, com conseqüências para o desenvolvimento regular das atividades cotidianas, isto é, o surgimento da doença”.
 
Colocada neste contexto, a expressão saúde-doença é um qualificativo empregado para adjetivar genericamente um determinado processo social, qual seja o modo específico de passar de um estado de saúde para um estado de doença e o modo recíproco, Descontextualizada, a expressão saúde-doença refere-se a uma ampla gama que vai desde “o estado de completo bem estar físico, mental e social” até o de doença, passando pela coexistência de ambos em proporções diversas. A ausência gradativa ou completa de um destes estados corresponde ao espaço do outro e vice-versa;
 
d) entende-se por distribuição o estudo da variabilidade da freqüência das doenças de ocorrência em massa, em função de variáveis ambientais e populacionais, ligadas ao tempo e ao espaço.
e) A análise dos fatores determinantes envolve a aplicação do método epidemiológico ao estudo de possíveis associações entre um ou mais fatores suspeitos e um estado característico de ausência de saúde, definido como doença;
f) A prevenção visa empregar medidas de profilaxia a fim de impedir que os indivíduos sadios venham a adquirir a doença; o controle visa baixar a incidência a níveis mínimos: a erradicação, após implantadas as medidas de prevenção consiste na não-ocorrência de doença, mesmo em ausência de quaisquer medidas de controle; isto significa permanência da incidência zero (a varíola está erradicada desde 1977).     
 
A Associação Internacional de Epidemiologia (IEA), em seu “Guia de Métodos de Ensino” (1973), define epidemiologia como “o estudo dos fatores que determinam a freqüência e a distribuição das doenças nas coletividades humanas. Enquanto a clínica dedica-se ao estudo da doença no indivíduo, analisando caso a caso, a epidemiologia debruça-se sobre os problemas de saúde em grupos de pessoas – às vezes pequenos grupos – na maioria das vezes envolvendo populações numerosas”.   
 
"1. Descrever a distribuição e a magnitude dos problemas de saúde nas populações humanas.
2.  Proporcionar dados essenciais para o planejamento, execução e avaliação das ações de prevenção, controle e tratamento das doenças, bem como para estabelecer prioridades.
3. Identificar fatores etiológicos na gênese das enfermidades”.
 
Muitas doenças, cujas origens até bem recentemente não encontravam explicação, têm tido suas causas esclarecidas pela metodologia epidemiológica, que tem por base o método científico aplicado da maneira mais abrangente possível a problemas de doenças ocorrentes em nível coletivo.
Hiroshi Nakajima, diretor da Organização Mundial de Saúde, por ocasião da 12ª Reunião Científica Internacional da Associação Internacional da Epidemiologia (1990), analisando o alcance da epidemiologia e concentrando seus comentários sobre a epidemiologia na AIDS, comenta que: “O descobrimento desta enfermidade devemo-lo a epidemiologia! A AIDS foi reconhecida pela primeira vez como uma enfermidade em 1981, antes que o vírus da imunodeficiência humana, dois anos mais tarde, fosse identificado, ou que se suspeitasse que era o agente causador da AIDS.
A observação epidemiológica anotou a prevalência de uma combinação curiosa e inexplicável de manifestações clínicas de outros estados patológicos: astenia, perda de peso, dermatose, deterioração do sistema imunológico e o sarcoma de Kaposi, assim como a presença de “infecções oportunistas”, como a pneumonia por Pneumocystis carinii. Ainda hoje em dia, é este complexo de sinais clínicos, em combinação com o resultado positivo da prova de HIV, o que define um “caso de AIDS”. Pode ser o HIV positivo e, ainda assim, não ser portador da AIDS. Ademais,foi através da análise epidemiológica que inicialmente a síndrome foi relacionada com certos grupos de população e comportamentos de risco conexos. Se enfocamos a AIDS como um epidemia mundial, ela se nos apresenta como algo novo e súbito; porém se o nosso ponto de vista é a AIDS como doença, e o vírus como sua causa, concluímos que nenhum dos dois são novos; pelo menos datam dos anos 50. Fizeram falta as ferramentas de epidemiologia para nos dizer que enfrentávamos uma patologia discreta e letal”.
Através da epidemiologia, Gregg, na Austrália, em 1941, descobriu a associação existente entre malformações congênitas e rubéola adquirida pela mãe durante os primeiros meses de gestação.
Leucemia na infância, provocada pela exposição aos raios X durante a gestação; trombose venosa relacionada ao uso de contraceptivos orais; ingestão de talidomida e o aparecimento de numerosos casos de focomelia; hábito de fumar e câncer de pulmão; cegueira em crianças nordestinas subnutridas e sua relação com a avitaminose A; mortalidade  infantil e classes sociais; são alguns dentre os inúmeros exemplos de associações estudadas pelo método epidemiológico.
A epidemiologia é o eixo da saúde pública. Proporciona as bases para avaliação das medidas de profilaxia, fornece pistas para diagnose de doenças transmissíveis e não transmissíveis e enseja a verificação da consistência de hipóteses de causalidade. Além disso, estuda a distribuição da morbidade a fim de traçar o perfil de saúde-doença nas coletividades humanas; realiza testes de eficácia e de inocuidade de vacinas desenvolve a vigilância epidemiológica; analisa os fatores ambientais e sócio-econômicos que possam ter alguma influência na eclosão de doenças e nas condições de saúde; constitui um dos elos de ligação comunidade/governo, estimulando a prática da cidadania através do controle, pela sociedade, dos serviços de saúde.
Ainda, segundo Nakajima (1990): “A epidemiologia não se limita a avaliar a situação sanitária e sócio-econômica existente (ou passada). Se aceitarmos o critério mais amplo do prof. Cruiskshank, teremos que insistir na necessidade de avaliação das tendências futuras , isto é, uma epidemiologia prospectiva”. A pergunta é: o que nos dizem as tendências atuais sobre a provável situação futura para a qual teremos que fazer planos e tomar (ou não tomar) medidas corretivas?Qual será o provável resultado amanhã? Por conseguinte, estamos presenciando o surgimento de uma nova dimensão na ciência da epidemiologia, que será muito importante para o planejamento, a dotação dos recursos, o manejo e a avaliação da saúde, e que poderia afetar o curso futuro da história humana”.
Autores norte-americanos, europeus e latino-americanos, entre os quais se destacam Mac Mahon (1975), Leavel & Clark (1976), Barker (1976), Lilienfeld (1976), Forattini (1976), Belda (1976), Mausner & Bahn (1977), Rojas (1978), Colimon (1978), Jenicek & Cleroux (1982), definem epidemiologia de modo bastante semelhante, tendo como ponto comum “o estudo da distribuição das doenças nas coletividades humanas e dos fatores causais responsáveis por essa distribuição”.
Esse conceito toma por base relações existentes entre os fatores do ambiente – físicos, químicos e biológicos – do agente e do hospedeiro ou suscetível. Dentro desta concepção, os fatores culturais e sócio-econômicos são partes integrantes do sistema, contribuindo à sua maneira, associados a outros fatores causais, para a eclosão em massa de doenças e agravos à saúde.
   Outros autores, especialmente latino-americanos, entre os quais se salientam Uribe (1975), Laurell (1976), Tambellini (1976), Arouca (1976), Cordeiro (1976), Breihl (1980), Rufino & Pereira (1982), Luz (1982), Garcia (1983), Barata (1985), Marsiglia (1985), Carvalheiro (1986), Possas (1989), Goldbaum (1990) e Loureiro (1990), avançam em direção a uma nova epidemiologia cuja visão dialética se posiciona contra a fatalidade do “natural” e do “tropical”. Dá-se ênfase ao estudo da estrutura sócio-econômica fim de explicar o processo saúde-doença de maneira histórica, mais abrangente, tornando a epidemiologia um dos instrumentos de transformação social. Essa nova epidemiologia, também chamada de epidemiologia social, no conceito de Breihl, “deve ser um conjunto de conceitos, métodos e formas de ação prática que se aplicam ao conhecimento e transformação do processo saúde-doença na dimensão coletiva ou social”.
   Por outro lado, mostrando ser a epidemiologia uma ciência viva, em fase de crescimento e transformação, rica internamente em diversidades criativas, alguns autores têm se dedicado à sua crítica sob  o ponto de vista epistemológico, buscando estabelecer fundamentos e analisar conceitos básicos ( Almeida Filho, 1989; Gonçalves, 1990; Costa & Costa, 1990; Ayres, 1992).
 
 
 
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA      
"Sob o ponto de vista do bem público, uma das implicações práticas da epidemiologia é que o estudo das influências externas tornam a prevenção possível, mesmo quando a patogênese  da doença concernente não é ainda compreendida. Mas isto não quer dizer que a epidemiologia seja, de alguma maneira, oposta ao estudo de mecanismos ou, reciprocamente, que o conhecimento do mecanismo não seja as vezes crucial para a prevenção”. (Acheson, 1979). O autor, embora sem se referir explicitamente, opina que a prevenção se faz com base no conhecimento da história natural da doença.
 História natural da doença é o nome dado ao conjunto de processos interativos compreendendo “as inter-relações do agente, do suscetível e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio ambiente, ou em qualquer outro lugar, passando  pela resposta do homem ao estímulo, até às alteração que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte”. (Leavell & Clark, 1976).
A história natural da doença, portando, tem desenvolvimento em dois períodos seqüenciados: o período epidemiológico e o período patológico. No primeiro, o interesse é dirigido para as relações suscetível-ambiente, no segundo, interessam as modificações que se passam no organismo vivo.
Abrange, portanto, dois domínios interagentes, consecutivos  e mutuamente exclusivos, que se completam: o meio ambiente, onde ocorrem as pré-condições, e o meio interno, locus da doença, onde se processaria, de forma progressiva, uma série de modificações bioquímicas, fisiológicas e histológicas, próprias de uma determinada enfermidade. Alguns fatores são limítrofes. Situam-se, de forma indefinida, entre os condicionantes pré-patogênicos e as patologias explícitas. São anteriores aos primeiros transtornos vinculados a uma doença específica, sem se confundir com a mesma e, ao mesmo tempo, são intrínsecos ao organismo do suscetível. Em uma situação normal, em ausência de estímulos, jamais se exteriorizariam como doenças. Em presença destes fatores intrínsecos preexistentes, os estímulos externos transformam-se em estímulos patogênicos. Dentre as pré-condições internas, citam-se os fatores hereditários, congênitos ou adquiridos em conseqüência de alterações orgânicas resultantes de doenças anteriores.
O homem se faz presente em todas estas etapas.
É gerador das condições sócio-econômicas favorecedoras das anomalias ecológicas predisponentes a alguns dos agentes diretamente responsáveis por doenças. Ao mesmo tempo, é a principal vítima do contexto de agressão à saúde por ele favorecido.
Na expressão história natural da doença, o "natural" não pode e não deve ser entendido como uma declaração de fé de ordem filosófica, negando o social e privilegiando o natural. Na verdade, não há como se negar que, na história da doença, o social e o natural têm, cada qual, sua hora e sua vez.
Ao tratar a história natural de uma doença em particular como sendo uma descrição de sua evolução, desde os seus primórdios no ambiente biopsicossocial até seu surgimento no suscetível  e conseqüente desenvolvimento no doente, deve-se ter um esquema básico, de caráter geral, ondeancorar as descrições específicas. Este esquema geral, arbitrário, é apenas uma aproximação da realidade, sem pretensão de funcionar como uma descrição da mesma (Fig. 2-1). A história natural das doenças, sob este ponto de vista, nada mais é do que um quadro esquemático que dá suporte á descrição das múltiplas e diferentes enfermidades. Sua utilidade maior é de apontar os diferentes métodos de prevenção e controle, servindo de base para a compreensão  de situações reais e específicas, tornando operacionais as medidas de prevenção.
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Maria Zélia Rouquayrol
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(continuação da página anterior)
	 
PERÍODO DE PRÉ-PATOGÊNESE
O primeiro período da história natural  (denominado por Leavell & Clark [1976] como período pré-patogênese), é a própria evolução das inter-relações  dinâmicas, que envolvem, de um lado, os condicionantes sociais e ambientais e, do outro, os fatores próprios do suscetível, até que chegue a uma configuração favorável à instalação da doença. É também a descrição desta evolução. Envolve, como já foi referido antes, as inter-relações entre os agentes etiológicos da doença, o suscetível e outros fatores ambientais que estimulam o desenvolvimento da enfermidade e as condições sócio-econômico-culturais que permitem a existência desses fatores.
A Fig.2-1(A), mostra esquematicamente que, no período de pré-patogênese, podem ocorrer situações que vão desde um mínimo de risco até o risco máximo, dependendo dos fatores presentes e da forma como estes fatores se estruturam. Pessoas abastadas adoecerem de cólera é um evento de baixa probabilidade, isto é, para os que dispõem de meios, a estrutura formada pelos fatores predisponentes à cólera é de mínimo risco. Em termos de probabilidade de adquirir doença, no outro extremo, encontram-se, por exemplo, os usuários de drogas injetáveis que participam coletivamente de uma mesma agulha, para estes, os fatores pré-patogênicos estruturados criam uma situação de alto risco, favorável á aquisição da AIDS.
 
	
	Fig 2-1 História Natural da Doença
 
As pré-condições que condicionam a produção de doença, seja em indivíduos, seja em coletividades humanas, estão de tal forma  interligadas e, na sua tessitura, são tão interdependentes, que seu conjunto forma uma estrutura reconhecida pela denominação de estrutura epidemiológica. Por estrutura epidemiológica, que tem funcionamento sistêmico, entende-se o conjunto formado pelos fatores vinculados ao suscetível e ao ambiente, incluindo aí o agente etiológico conjunto este dotado de uma organização interna que define as suas interações e também é responsável pela produção da doença. É, na realidade, um sistema epidemiológico. Cada vez que um dos componentes sofrer alguma alteração , está repercutirá, e atingirá os demais, num processo em que o sistema busca novo equilíbrio. Um novo equilíbrio trará consigo uma maior ou menor incidência de doenças, modificações na variação cíclica e no seu caráter, epidêmico ou endêmico.
San Martin (1981), põe em relevo o sistema formado pelo ambiente, população, economia e cultura, designando este conjunto de sistema epidemiológico-social. Segundo esse autor, qualidade e dinâmica do ambiente sócio-econômico, modos de produção e relações de produção, tipo de desenvolvimento econômico, velocidade de industrialização, desigualdades sócio-econômicas, concentração de riquezas, participação comunitária, responsabilidade individual e coletiva são componentes essenciais e determinantes no processo saúde-doença.
Pode-se entender esse sistema a partir do detalhamento dos fatores que o compõe:
 
FATORES SOCIAIS
O estudo em nível pré-patogênico da produção da doença em termos coletivos, objetivando o estabelecimento de ações de ordem preventiva, deve considerar a doença como fluindo, originalmente, de processos sociais, crescendo através de relações ambientais e ecológicas desfavoráveis, atingindo o homem pela ação direta de agentes físicos, químicos, biológicos e psicológicos, ao se defrontarem, no indivíduo suscetível, com pré-condições genéticas ou somáticas desfavoráveis.
Moderadamente, os condicionantes sociais da doença considerada em nível coletivo têm sido tratados a partir de dois pontos de vista:
Segundo uma forma de ver, o componente social na pré-patogênese poderia ser definido como uma categoria residual: conjunto de todos os fatores que não podem ser classificados como componentes genéticos ou agressores físicos, químicos e biológicos. Os fatores que constituem esse componente social podem ser agrupados, didaticamente, com vistas a uma melhor compreensão, em quatro tipos gerais cujos limites não se pretende que sejam claros ou finamente definidos:
a. Fatores sócio-econômicos.
b. Fatores sócio-políticos.
c. Fatores sócio-culturais.
d. Fatores psicossociais.
 
Segundo outra forma de ver e graças aos esforços dos novos epidemiologistas, vem se firmando uma maneira diferente de trabalhar o social. ”Nesses trabalhos, o ‘social’ já não é apresentado como uma variável ao lado dos outros ‘fatores causais’ da doença, mas, antes, como um campo onde a doença adquire um significado específico. O social não é mais expresso sob a forma de um indicador de consumo (quantidade de renda, nível de instrução, etc.). Ele aparece agora sob a forma de relações sociais de produção responsáveis pela posição de segmentos da população na estrutura social”...
“Na explicação do processo epidêmico, fica mais clara a limitação teórica que representa a utilização do ‘social’ como categoria composta por fatores relacionados causalmente com a produção de doenças. A perspectiva de pensar o ‘social’ sob a forma mais totalizante – uma estrutura social particularizada em conjunturas econômicas, políticas e ideológicas – que condiciona uma dada situação de vida de grande parcela da população e um agravamento crítico do seu estado de saúde, dá ao estudo do processo epidêmico na sua real dimensão enquanto fenômeno coletivo”. (Marsiglia et al., 1985.)
Um dos aportes da ciência moderna foi ter percebido a complexidade em intuir totalidades. Com vistas a ultrapassar a deficiência da compreensão humana em captar o todo, a ciência passou a fracionar a realidade circunstante em fatores componentes, de limites mais ou menos arbitrários, a analisar a contribuição de cada um dos fatores artificialmente isolados, e finalmente, a tentar organizar as conclusões parciais e incompletas em um todo coerente. Na verdade, este processo de se buscar o conhecimento da realidade circunstante é dialético: da percepção de uma realidade parte-se para o conhecimento de seus componentes, deste volta-se novamente ao todo, buscando a sua compreensão. Esta compreensão da totalidade do real percebido, mesmo que precariamente explicado, determina um novo conhecimento das partes e daí uma nova compreensão do todo, partes e todo formando uma unidade dialética.
 
FATORES SÓCIO-ECONÔMICOS
Existe uma associação inversa, que não é somente de ordem estatística, entre capacidade econômica e probabilidade de adquirir doença. Esta percepção não é recente. Já os trabalhos de Villerme (1840), Virchow (1849) e Chadwick (1842) apontam diferenças consideráveis entre grupos sociais em termos de morbidade e mortalidade. Os grupos sociais economicamente privilegiados estão menos sujeitos à ação dos fatores ambientais que ensejam ou que estimulam a ocorrência de certos tipos de doenças cuja incidência é acintosamente elevada nos grupos economicamente desprivilegiados. Segundo Renaud (1992), os pobres:
-  são percebidos como mais doentios e mais velhos;
-  são de duas ou três vezes mais propensos a enfermidades graves;
-  permanecem doentes mais amiúde;
-  morrem mais jovens
-  procriam crianças de baixo peso, em maior proporção:
-  sua taxa de mortalidade infantil é mais elevada.
 
A título de exemplo, pode ser lembrado que a desnutrição, as parasitoses intestinais, o nanismo e a incapacidade de se prover estão sempre presentes onde a miséria se fazpresente.
Como já deve ter ficado bem claro, modernamente, na epidemiologia, o componente sócio-econômico é visto segundo duas óticas alternativas.
Por um lado, fatores sócio-econômicos – perfeitamente definíveis e metodologicamente isoláveis - são associados aos diferenciais de morbidade e mortalidade. Sob outro ponto de vista, o conceito de classe social, como uma totalidade ao mesmo tempo econômica, jurídico-política e ideológica, é o que procura explicar, de forma mais abrangente, o processo saúde-doença como processo biopsicossocial.
De acordo com o primeiro modo de ver, a intervenção com vistas à prevenção se consubstanciaria na remoção de fatores sociais prejudiciais ou na introdução de fatores percebidos como ausentes, mas necessários. Na segunda abordagem, a intervenção preventiva verdadeiramente eficiente seria realizada com modificação das estruturas sócio-econômicas, com conseqüente alteração de todos os fatores sociais contribuintes, conhecidos e desconhecidos.
Victora et alii (1990), estudando a determinação do sócio-econômico no processo saúde-doença, assim expressam:
“Relativamente à utilização de outras variáveis sócio-econômicas, o uso da inserção de classe em estudos epidemiológicos apresenta vantagens e desvantagens. Sua principal vantagem é o fato de ser explicativa, isto é, de – em larga parte – determinar uma série de variáveis intermediárias, como renda, escolaridade, nível de consumo etc., por sua vez influenciam o processo saúde-doença. Este mesmo aspecto é uma de suas desvantagens: sendo um determinante distal, cuja ação é mediada por uma série de variáveis que possuem certa autonomia, as relações estatísticas entre interseção de classe e o processo saúde-doença podem ser algo enfraquecidas”.
“Uma segunda – e talvez a mais importante – desvantagem da utilização da inserção de classe é sua difícil operacionalização, como já foi notado anteriormente. O conceito de classe social apresenta dimensões econômicas, ideológicas, e jurídico-políticas; por dificuldades operacionais, as classificações existentes têm se concentrado na dimensão econômica, ignorando as demais. A simplificação, no entanto, é um processo inerente à pesquisa quantitativa com Epidemiologia; por exemplo, para classificar uma criança como desnutrida utiliza-se uma ou duas medidas – peso e/ou altura – entre dezenas de medidas possíveis, compara-se esta medida com um padrão de referência mais ou menos arbitrário e decide-se sobre um ponto de corte também arbitrário. Nesse processo simplificatório, é inevitável que se perca informação e que ocorram erros de classificação, mas a própria coerência dos resultados empíricos obtidos pode servir para avaliar até que ponto a simplificação pode ter sido excessiva”. .... “Assim, embora ideologicamente conveniente para algumas entidades, não é lícito esperar que simplesmente através de programas para aumentar a escolaridade , na ausência de mudanças mais profundas, seja possível melhorar substancialmente os indicadores de saúde infantil”. (Victora, 1990).
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FATORES SÓCIO-POLÍTICOS
Identicamente ao que acontecer com os fatores econômicos, os fatores políticos são indissociáveis da totalidade que os condiciona. Se em estudos analíticos de pré-patogênese, esses fatores, pela própria natureza do proceder científico, são isolados e desta forma analisados, isto jamais poderá ser mais interpretado e confundido como se tratasse de uma forma de traduzir a realidade, reconhecendo-a como resultante da interação dos fatores que serviram à sua análise. As categorias de análise não podem ser confundidas com as categorias de realidade.
Sob o nosso ponto de vista, são os seguintes alguns dos fatores políticos que devem ser fortemente considerados ao se analisarem as condições de pré-patogênese ao nível do social:
-  instrumentação jurídico-legal;
-  decisão política;
-  higidez política
-  participação consentida e valorização da cidadania;
-  participação comunitária efetivamente exercida;
-  transparência das ações e acesso à informação.
 
 
FATORES SÓCIO-CULTURAIS
No contexto do social, devem ser citados preconceitos e hábitos culturais, crendices, comportamentos e valores, valendo como fatores pré-patogênicos contribuintes para a difusão e manutenção de doenças. Vale a pena citar como exemplo de padrão externo de comportamento, com características pré-patogênicas cuja influência se faz sentir quase que diretamente, o proceder das populações rurais em regiões subdesenvolvidas da África e do Brasil, que conservam o hábito de defecar na superfície do solo, nas proximidades de mananciais. Este traço cultural foi no passado e continua sendo, no presente, um dos fatores contribuintes para a disseminação da esquistossomose, cuja endemicidade é alimentada pela permanência de uma pobreza cronificada. Um outro exemplo de padrão externo de comportamento, com influência quase que direta na difusão de doença, vem da larga expansão que nas últimas décadas tiveram as doenças de transmissão sexual entre os jovens, fenômeno que deve ser associado às atuais liberdades e promiscuidade sexuais.
A par destes e de uma infinidade de outros comportamentos externos pré-patológicos do mesmo jaez, bem mais aproximados aos agentes ambientais do que à estrutura social, é mister apontar fatores culturais de natureza bem diversa, de cuja ação mais distante e mais abrangente, os resultados são menos previsíveis. São os padrões conceptuais de comportamento, que poderíamos imaginar (só imaginar!) sob a forma de um gigantesco superego cultural, determinando o pensar e o fazer coletivos. Como fatores na pré-patogênese estes comportamentos estariam mais adequadamente inseridos no sistema de valores internalizados de natureza cultural/social/econômica/política do que entre os comportamentos externos ou as condutas biossociais inconvenientes.
Quer-se referir à:
-  passividade diante do poder exercido com incompetência ou má fé;
-  alienação em relação aos direitos e deveres da cidadania;
-  transferência irrestrita, para profissionais da política, da responsabilidade pessoal pelo social;
-  participação passiva como beneficiários do paternalismo de estado ou oligárquico;
-  incapacidade de se organizar para reivindicar.
 
Esta tem sido a essência de nossa cultura política, bem como a de outros povos subdesenvolvidos, reforçada através de nossa história pelos estratos político e econômico, em benefício de alguns, com prejuízo para o todo. Têm sido pré-patogênicos na medida em que a sociedade abrangente se vê frustrada em controlar e fiscalizar os investimentos públicos. A Constituição de 1988 gerou possibilidades de participação da comunidade na gerência das ações e serviços públicos de saúde. Agora, há que se lutar por desenvolver, como padrões de comportamento, atitudes de comprometimento e participação.
“O sistema público está doente e sua febre é expressa em números vermelhos – apenas 5 de cada 10 cruzeiros gastos pelo governo com saúde, chegam ao paciente na forma de algum tipo de assistência. A outra metade de se perde em corrupção ou desperdício”.(Veja, 1993.)
 
 
FATORES PSICOSSOCIAIS
Dentre os fatores psicossociais aos quais pode ser imputada a característica de pré-patogênese, encontram-se: marginalidade, ausência de relações parentais estáveis, desconexão em relação à cultura de origem, falta de apoio no contexto social em que se vive, condições de trabalho extenuantes ou estressantes, promiscuidade, transtornos econômicos, sociais ou pessoais, falta de cuidados maternos na infância, carência afetiva de ordem geral, competição desenfreada, agressividade vigente nos grandes centros urbanos e desemprego. Estes estímulos têm influência direta sobre o psiquismo humano, com conseqüências somáticas e mentais danosas.
 
 
FATORES AMBIENTAIS
 Para efeito de análise estrutural epidemiológica, por ambiente deve ser entendido o conjunto de todosos fatores que mantém relações interativas com o agente etiológico e o suscetível, incluindo-os, sem se confundir com os mesmos. O termo tem maior abrangência do que lhe é dado no campo da ecologia. Além de incluir o ambiente físico, que abriga e torna possível a vida autotrófica e o ambiente biológico, que abrange todos os seres vivos, inclui também a sociedade evolvente sede das interações sociais, políticas, econômicas e culturais.
Agressores ambientais são agentes que, de forma imediata, sem mais intermediações, podem pôr-se em contato direto com o suscetível. Quanto à sua forma de surgimento ou por sua presença, podem ser inseridos em uma das seguintes categorias:
a) agentes presentes no ambiente de forma habitual, em convivência natural ou tradicional com o homem;
b) agentes pouco comuns e que, mercê de situações novas, alterações impostas por novos hábitos ou por modificações na maneira de viver, por má administração ou manipulação inábil de meios e recursos, por importação passam a se  fazer presentes de forma perceptível, como agentes, em algum evento epidemiológico;
c) agentes que explodem em situações anormais de grande monta como são as macroperturbações ecológicas, os desastres naturais e as catástrofes.
 
São componentes do ambiente físico: situação geográfica, solo, clima, recursos hídricos e topografia, agentes químicos e agentes físicos.
Em situações ecológica desfavoráveis, algumas produzidas por fatores naturais, outras produzidas artificialmente pela ação do homem, algumas permanentes, outras contingentes, têm desenvolvimento os fatores físicos, químicos e biológicos que, por terem acesso à organização interna de seres vivos, podem funcionar, para estes, como agentes patogênicos.
Modernamente, o estudo da influência exercida pelos fatores naturais do ambiente físico na produção de doenças tornou-se menos importante que o conhecimento da ação desenvolvida pelos agentes aí agregados artificialmente. O progresso e o desenvolvimento industrial criaram problemas epidemiológicos novos, resultantes da poluição ambiental. O ambiente físico que envolve o homem moderno condiciona o aparecimento de doenças cuja incidência tornou-se crescente a partir da urbanização e da industrialização. As doenças cardiovasculares, as alterações mentais e o câncer pulmonar estão também associados a fatores do ambiente físico.
Publicação da Organização Panamericana da Saúde (OPS, 1976) menciona que, com a industrialização crescente e a modificação dos costumes, há um grande número de substâncias carcinogênicas que se ingerem, inalam, absorvem por via cutânea ou que se introduzem no organismo como medicamentos ou por acidente.
No estudo de fatores agressivos presentes no ambiente físico e aí colocados através de atividade do homem, não deve ser esquecido o uso, às vezes exagerado, de pesticidas na proteção dos cultivos. Os alimentos, tanto os vegetais quanto os de origem animal, veiculam estas substâncias em concentrações mínimas. Teme-se que o seu acúmulo gradual no organismo humano, devido à sua relativa estabilidade, possa trazer sérios danos para a saúde dos consumidores. Outro problema bastante sério são os aditivos alimentares, sob forma de sabores artificiais, corantes, conservantes e até hormônios sintéticos. Seus efeitos, a longo prazo, por exposição contínua, ainda são desconhecidos. Não seria demais lembrar que o ambiente físico dos locais de trabalho pode, pelos fatores presentes, estar associado à produção de doenças.
No ambiente humano (OPS, 1962), o uso de medicamentos é outro fator importante que pode compor a estrutura epidemiológica de doenças não infecciosas. As características normais do feto poderão sofrer alterações se uma nova droga passar a ser comercializada sem provas suficientes de sua inocuidade. Tal fato aconteceu. A partir de 1959, observou-se que, repetidas vezes, em vários consultórios pediátricos, uma síndrome fora do comum, a focomelia, anteriormente um fato raro, passou a ser notificada de modo inusitado: 30 a 70 vezes a mais. Em um estudo com 46 mães chegou-se à certeza de que 41 delas havia feito uso de talidomida nos primeiros meses de gestação. Estudos em animais confirmaram a ação teratogênica da talidomida nos primeiros meses de gestação (Mellin & Katzenstein, 1962).
Estrógenos de diferentes estruturas químicas podem causar tumores em animais de experimentação. Embora a importância desta observação para o homem não tenha sido determinada com clareza, convém advertir que alguns informes epidemiológicos indicam que a administração de estilbestrol em mulheres grávidas aumenta de maneira considerável o risco de que suas filhas venham a ter adenocarcinoma vaginal (Herbst, 1971). Além desses fatos publicados, há inúmeros casos encobertos, não notificados, decorrentes do uso indiscriminado de medicamentos.
Sob o ponto de vista da estrutura epidemiológica, o ambiente biológico está constituído por todos os seres vivos que possam ter influência sobre o agente etiológico e o suscetível. Ecologicamente,  fazem parte da biota. Para efeito de análise, são colocados em destaque e tratados como elementos interagentes no sistema ambiente-agente-suscetível.
A influência mais geral que qualquer fator biológico possa ter sobre o estado de saúde ou de doença das populações humanas se faz sobre seu estado nutricional. Solo, clima, e recursos hídricos confluem para a riqueza de recobrimento vegetal e esta será propícia à abundância da vida animal.
O homem depende tanto dos animais quanto dos vegetais para a sua sobrevivência. Comunidades relativamente saudáveis são aquelas que, em princípio, dispõem de capacidade para produção de alimento em seu próprio benefício.
No outro extremo da rede de influência e de ações que se centram no ambiente biológico, estão os microssistemas bioclimáticos propícios à manutenção dos vetores e dos reservatórios de bioagentes patogênicos.
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Maria Zélia Rouquayrol
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FATORES GENÉTICOS
Os fatores genéticos provavelmente determinam a maior ou menor suscetibilidade das pessoas quanto à aquisição de doenças, embora isto permaneça ainda na fronteira de pesquisa genética. O fato é que, em relação à incidência de doenças, percebe-se que, quando ocorre uma exposição a um fator patogênico externo, alguns dos expostos são acometidos e outros permanecem isentos.
 
Multifatorialidade  
Ao se considerar as condições para que a doença tenha início em um indivíduo suscetível, é necessário ter-se em conta que nenhuma delas será, por si só, suficiente. A eclosão da doença é, na verdade, dependente da estruturação dos fatores contribuintes de tal forma que se possa pensar em uma configuração de mínima probabilidade ou mínimo risco em uma configuração de máxima probabilidade ou máximo risco, e, entre elas, estruturações de fatores cujo risco varia entre os dois extremos. Quanto mais estruturados estiverem os fatores, maior força terá o estímulo patológico.
A estruturação de fatores condicionantes da doença, denominada multifatorialidade, não é um simples resultado da justaposição. A associação dos fatores é sinérgica, isto é, dois fatores estruturados aumentam o risco da doença mais do que faria a sua simples soma. O estado final provocador de doença é, portanto, resultado da sinergização de uma multiplicidade de fatores políticos, econômicos, sociais, culturais, psicológicos, genéticos, biológicos, físicos e químicos.
O agregado total resultante da estruturação sinérgica de todas as condições e influências indiretas – próximas ou distantes- sócio-econômicas, culturais e ecológicas, e pelos agentes que têm acesso direto ao bioquimismo e às funções vitais do ser vivo, perturbando-o, constituem o ambiente gerador de doença.
São denominados agentes patogênicos os que levam estímulos do meio ambiente ao meio interno do homem, por sua presença ou ausência, como verdadeiros mensageiros de uma pré-patologia gerada e desenvolvida no ambiente ecomo iniciadores e mantenedores de uma patologia que passará a existir no homem. São de natureza física, química, biológica ou psicológica. Os bioagentes, os fatores nutricionais e os fatores genéticos estão na categoria de agentes biológicos.
O estudo das diarréias propicia uma boa ilustração da estruturação sinérgica dos fatores que conduzem à doença e a mantêm (Fig. 2-2). Destaca-se em posição central a interação sinérgica entre a síndrome diarréica e a desnutrição.
Behar (1976) chama a atenção para a magnitude desse problema, dando ênfase ao fato de que as infecções entéricas constituem fatores precipitantes e agravantes da desnutrição e esta, por sua vez, influi na patogenia dos processos diarréicos. Segundo este autor, essa interação explica a razão pela qual as doenças diarréicas constituem a causa básica mais importante da mortalidade na infância.
Na figura apresentada a seta bissagitada ( <-> ) indica que um dos fatores, além de produzir efeito por si, age ainda dando realce à contribuição causal do outro fator e vice-versa, completando o mecanismo sinérgico. Assim, dentro de um mesmo nível, seja sócio-econômico, cultural ou ambiental, os fatores são estruturados e agem sinergicamente na produção tanto da diarréia quanto da desnutrição. O mútuo realce dos fatores existe também entre os níveis. O sócio-econômico, o cultural e o ambiental também se sinergizam na produção da doença. O entendimento da existência do sinergismo multifatorial é importante. Mas não deve obnubilar a causa mais profunda da manutenção do status quo da morbidade por diarréias, a qual reside no desnível econômico existente entre as classes sociais.
 
	
	Fig 2-2 Sinergismo multifatorial na produção e manutenção das doenças diarréicas
 
 
PERÍODO DE PATOGÊNESE
 A história natural da doença tem seguimento com a sua implantação e evolução no homem. É o período da patogênese. Este período se inicia com as primeiras ações que os agentes patogênicos exercem sobre o ser afetado. Seguem-se as perturbações bioquímicas em nível celular, continuam com as perturbações na forma e na função, evoluindo para defeitos permanentes, cronicidade, morte ou cura.
Colimon (1978) divide o período de patogênese em três etapas: subclínica, prodrômica e clínica. Mausner & Bahn (1974) propõem o seguintes estágios: pré-sintomático, clínico e de incapacitação. Leavel & Clark (1976)  vêem o período de patogênese como se desenvolvendo nos seguintes estágios: interação estímulo-hospedeiro, patogênese precoce, doença precoce discernível e doença avançada.
Neste texto, serão considerados quatro níveis de evolução no período de patogênese:
a) Interação estímulo-suscetível.
b) Alterações bioquímicas, fisiológicas e histológicas.
c) Sinais e sintomas.
d) Defeitos permanentes, cronicidade.
 
Interação Estímulo-Suscetível
Nesta etapa a doença ainda não tomou desenvoltura, porém todos os fatores necessários para a sua ocorrência estão presentes. Alguns fatores agem predispondo o organismo à ação subseqüente de outros agentes patógenos. A má nutrição por exemplo, predispõe à ação patogênica do bacilo da tuberculose; altas concentrações de colesterol sérico contribuem para o aparecimento da doença coronariana; fatores genéticos diminuem a defesa orgânica, abrindo a porta do organismo às infecções.
Algumas doenças são resultado da ação cumulativa de fatores de natureza diversa. O câncer de pulmão, por exemplo, tem sua probabilidade bastante aumentada por ação do asbesto associada à ação dos componentes da fumaça de cigarro.
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ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS, HISTOLÓGICAS E FISIOLÓGICAS
Neste estágio, a doença já está implantada no organismo afetado. Embora não se percebam manifestações clínicas, já existem alterações histológicas em nível de percepção subclínica de caráter genérico. Estas alterações não são perceptíveis. Porém, ainda neste estágio, a doença já está presente e pode ser percebida através de exames clínicos ou laboratoriais orientados.
Denomina-se “horizonte clínico” a linha imaginária que separa este estágio do seguinte. Abaixo dessa linha se processam todas as manifestações bioquímicas, fisiológicas e histológicas que precedem as manifestações clínicas da doença. É o chamado período de incubação.
Algumas doenças não passam desta etapa. Devido às respostas dadas pelas defesas orgânicas, podem regredir deste estágio patológico ao de saúde inicial. Em outros casos, a progressão se dá diretamente para uma etapa menos favorável (Fig. 2-1B).
 
Sinais e Sintomas
Acima do horizonte clínico os sinais iniciais da doença, ainda confusos, tornam-se nítidos, transformam-se em sintomas. É o estágio chamado de clínico, iniciado ao ser atingida uma massa crítica de alterações funcionais no organismo acometido. A evolução da doença encaminha-se então para um desenlace; a doença pode passar ao período de cura, evoluir para a cronicidade ou progredir para a invalidez ou para a morte.
 
Cronicidade
 A evolução clínica da doença pode progredir até o estado de cronicidade ou conduzir o doente a um dado nível da incapacidade física por tempo variável. Pode também produzir lesões que serão, no futuro, uma porta aberta para novas doenças. Do estado crônico, com incapacidade temporária para desempenho de alguma atividade específica, a doença pode evoluir para a invalidez permanente ou para a morte. Em alguns casos para a cura.
 
 
PREVENÇÃO
Winslow, citado por Leavel & Clark (1976), define: "Saúde pública é a ciência e a arte de evitar doenças, prolongar a vida e desenvolver a saúde física e mental e a eficiência, através de esforços organizados da comunidade, para o saneamento do meio ambiente, o controle de infecções na comunidade, a organização de serviços médicos e paramédicos para o diagnóstico precoce e o tratamento preventivo de doenças, e o aperfeiçoamento da máquina social que irá assegurar a cada indivíduo, dentro da comunidade, um padrão de vida adequado à manutenção da saúde".
Aprofundando a definição formulada por Winslow, comparando-a com o pensamento de outros autores e com definições dadas a termos correlatos, isolando e analisando os conceitos embutidos em cada um de seus termos fundamentais, somos levados a considerar a saúde pública como uma tecnologia, mais do que uma ciência, isto é, adaptando Winslow, saúde pública é técnica e é arte.
Por outro lado, parece-nos que saúde pública e epidemiologia, são indissociáveis quanto a seus objetivos sociais e quanto a sua prática, sendo a epidemiologia o instrumento privilegiado para orientar a atuação da saúde pública. Se a saúde pública é a face tecnológica, a epidemiologia será a face científica. A saúde pública intervém buscando evitar doenças, prolongar a vida e desenvolver a saúde física e mental e a eficiência. A epidemiologia persegue a observação exata, a interpretação correta explicação racional e a sistematização científica dos eventos de saúde-doença em nível coletivo, orientando, portanto, as ações de intervenção.
A prática de saúde-pública, ao contrário apesar de assentar grande parte de suas decisões sobre o conhecimento epidemiológico, não deixa de ser uma prática de intervenção social planejada e, como tal, uma parte ponderável de suas ações são resultantes de decisões pessoais ou colegiadas, são limitadas pela estrutura sócio-econômica então vigente e são determinadas por uma multiplicidade de fatores não científicos, entre os quais se alinham a ideologia, a decisão política, as conveniências contingentes, o nível de autoridade de pessoas ou de grupos, a experiência de vida de seus agentes e a falta ou presença de bom senso.
Assim considerada a Saúde Pública, seus pressupostos e a sua prática podem e devem ser externamente e internamente criticados, ponderados e até mesmo contestados a partir de pontos de vista - inclusive não científicos - de caráter opinativo, filosófico, ideológico e científico e de vivências.
Aepidemiologia é a ciência que estabelece ou indica e avalia os métodos e processos usados pela saúde pública para prevenir as doenças.
Por outro lado, a saúde pública como tecnologia pode ser inserida como parte em uma tecnologia mais abrangente, a medicina preventiva. Esta última, se definida como a técnica e a arte de evitar doenças, prolongar a vida e desenvolver a saúde física e mental e a eficiência, deverá abranger também o componente preventivo da medicina individualizada(Fig.2-3). Nessa figura, a medicina preventiva, abrangente, envolve a saúde pública e a medicina individual. Esta, a clínica, tem como ciência básica primordial a patologia. O suporte científico da saúde pública é a epidemiologia.
A prevenção é abrangente, inclui a ação dos profissionais em saúde, mas não é só. A estes cabe uma importante parcela da ação preventiva: a decisão técnica, a ação direta e parte da ação educativa. O sucesso da prevenção em termos genéricos, na sua vertente de promoção da saúde, com vistas a uma sociedade sadia, só parcialmente depende da ação dos especialistas. No coletivo, a ação preventiva deve começar ao nível das estruturas sócio-econômicas.
Antes que haja uma prevenção primária, há que haver uma prevenção de caráter estrutural.A prevenção deve anteceder a ação dos especialistas em saúde. Deve começar ao nível das estruturas políticas e econômicas. As ações dos especialistas só são eficientes a partir do momento em que as situações sócio-político-econômicas estejam equilibradas. Ao profissional de saúde é importante fazer prevenção a partir do nível de conscientização da comunidade envolvida. À comunidade como um todo cabe perguntar se suas instituições sociais e econômicas são favorecedoras de saúde ou de doença.
 
	
	Fig.2-3
 
É a ela que cabe rever-se, propor e lutar pelas soluções políticas abrangentes sem as quais, às vezes, as ações preventivas nos âmbitos ecológicos e médico não são mais que paliativos.
Prevenir e prever antes que algo aconteça, ou mesmo cuidar para que não aconteça. Prevenção em saúde pública é a ação antecipada, tendo por objetivo interceptar ou anular a evolução de uma doença.
Conforme foi visto em parágrafos anteriores, há uma prevenção que pode ser conseguida através das correções introduzidas, por via política no status quo sócio-econômico que, a um dado momento, funciona como uma das pré-condições de doenças, via pobreza e ignorância. É um tipo de prevenção cuja importância nunca é demais reiterar. Interessa, por outro lado, ao nível da prática de saúde pública, analisar as ações preventivas que têm por fim eliminar elos da cadeia patogênica, ou no ambiente físico ou social ou no meio interno dos seres vivos afetados ou suscetíveis.
A prevenção pode ser feita nos períodos de pré-patogênese e patogênese. O conhecimento da história natural da doença favorece o domínio das ações preventivas necessárias. Se um dos fundamentos de prevenção é cortar elos, o conhecimento destes é fundamental para que se atinjam os objetivos colimados. Devem ser conhecidos os múltiplos fatores relacionados com o agente, o suscetível e o meio ambiente, e com a evolução da doença no acometido.
A prevenção primária que se faz com a intercepção dos fatores pré-patogênicos inclui: (a)promoção da saúde; (b) proteção especifica.
A prevenção secundária é realizada no indivíduo, já sob a ação do agente patogênico, ao nível do estado de doença, e inclui: (a) diagnóstico; (b) tratamento precoce; (c) limitação da invalidez (Fig. 2-4)
A prevenção terciária consiste na prevenção da incapacidade através de medidas destinadas à reabilitação. Assim, o processo de reeducação e readaptação de pessoas com defeitos após acidentes ou devido a seqüelas de doenças é exemplo de prevenção em nível terciário.
 
	
	Fig2-4
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PREVENÇÃO PRIMÁRIA  
Promoção da Saúde
É feita através de medidas de ordem geral.
-  Moradia adequada.
-  Escolas.
-  Áreas de lazer.
-  Alimentação adequada.
-  Educação em todos dos níveis
 
Proteção Específica
-  Imunização.
-  Saúde ocupacional.
-  Higiene pessoal e do lar.
-  Proteção contra acidentes.
-  Aconselhamento genético.
-  Controle dos vetores.
    
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA  
Diagnóstico Precoce
-  Inquérito para descoberta de casos na comunidade.
-  Exames periódicos, individuais, para detecção precoce de casos.
-  Isolamento para evitar a propagação de doenças.
-  Tratamento para evitar a progressão da doença.
 
Limitação da Incapacidade
-  Evitar futuras complicações.
-  Evitar seqüelas.
 
 
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
-  Reabilitação (impedir a incapacidade total).
-  Fisioterapia.
-  Terapia ocupacional.
-  Emprego para o reabilitado.
 
Em alguns países subdesenvolvidos, as condições sócio-econômicas aí vigentes, mantidas por uma perversa concentração de renda, pela má distribuição da propriedade fundiária e pela falta de visão dos detentores do poder econômico e político, fazem com que as classes pauperizadas sejam incapazes de se prover em termos de alimentação, moradia, educação, saúde e lazer. O cidadão pauperizado torna-se cliente e dependente do Estado e este, por não ser competente naquilo que lhe é específico, torna-se paternalista. Este Estado, paternalista por incompetência, torna-se caritativo, distribuidor de alimentos, de habitação e de medicamentos e, mais uma vez, com incompetência. A sociedade cabe a prevenção ao nível das estruturas. Às organizações políticas, às organizações civis não estatais cabe a ação preventiva mais abrangente de remover estruturas arcaicas impeditivas de se promover a saúde em todos os níveis.
 
 
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