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PESQUISA MÉDICA | No 18 | Abr/Jun 201140
Por cristiAnA BrAVo
Grupo de trabalho da Sociedade Europeia de Cardiologia atualiza a discussão da diferença 
entre os sexos na doença cardiovascular. As mulheres apresentam riscos semelhantes aos 
dos homens, mas há diferenças importantes na prevalência da aterosclerose coronariana 
e na fisiologia vascular coronária, com relevância para o risco de cardiopatia isquêmica
PRáTICA CLínICA
Cardiopatia 
isquêmica: 
as diferenças 
entre os sexos
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No 18 | Abr/Jun 2011 | PESQUISA MÉDICA 41
Grupo de trabalho da Sociedade Europeia de Cardiologia atualiza a discussão da diferença 
entre os sexos na doença cardiovascular. As mulheres apresentam riscos semelhantes aos 
dos homens, mas há diferenças importantes na prevalência da aterosclerose coronariana 
e na fisiologia vascular coronária, com relevância para o risco de cardiopatia isquêmica
Cardiopatia 
isquêmica: 
PRáTICA CLínICA
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As mulheres apresentam riscos cardiovasculares 
semelhantes aos dos homens, mas há importantes 
diferenças sexuais na prevalência da aterosclerose 
coronariana e na fisiologia vascular coronária, com 
relevância para o risco de cardiopatia isquêmica, ob-
serva o artigo. O risco associado à hipertensão e ao 
diabetes também é maior nas mulheres, comparati-
vamente aos homens, enquanto o efeito protetor dos 
exercícios e do álcool parece ser maior nelas do que 
neles. A pesquisadora Tania Martinez, docente de 
pós-graduação do Instituto do Coração do Hospital 
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-
sidade de São Paulo (InCor-HC-FMUSP), observa 
que, em decorrência da proteção hormonal, o sexo 
feminino usufrui de uma vantagem de dez anos em 
relação ao homem na prevalência da doença cardio-
vascular. “Entretanto, quando a mulher tem o even-
to, evolui com pior prognóstico”, afirma.
Parâmetros de risco
Nos dois gêneros, a hipertensão é uma causa impor-
tante de cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca 
congestiva e acidente vascular cerebral. Mas a pres-
são sanguínea alta é um fator de risco mais comum em 
mulheres do que em homens acima de 55 anos, par-
ticularmente entre mulheres negras. E a hipertensão 
é duas a três vezes mais comum entre mulheres que 
tomam contraceptivos orais, especialmente quando 
obesas, em relação às mulheres que não utilizam es-
ses medicamentos. Mulheres com pressão sanguínea 
sistólica maior do que 185 mmHg apresentam três 
vezes mais cardiopatia isquêmica e acidente vascular 
cerebral do que aquelas com pressão sistólica menor 
que 135 mmHg, informa o artigo do grupo de tra-
balho em Fisiopatologia Coronária e Microcirculação 
da Sociedade Europeia de Cardiologia.
Em relação à dislipidemia, quase metade das mu-
lheres norte-americanas com 20 anos ou mais tem 
colesterol total ≥ 200 mg/dL e quase um terço (32%) 
tem o colesterol LDL ≥ 130 mg/dL. Apesar de as mu-
lheres apresentarem perfis lipídicos mais favoráveis 
que os homens, na faixa etária entre 20 e 50 anos, após 
o estabelecimento da menopausa, as concentrações de 
colesterol aumentam entre elas, enquanto permane-
cem estáveis entre os homens. E níveis reduzidos de 
HDL, mas altos de triglicérides, parecem ser fatores 
de risco mais importantes em mulheres do que entre 
os homens. O colesterol HDL prediz a cardiopatia is-
quêmica em mulheres de meia-idade e idosas, enquan-
to não faz diferença em homens mais velhos. “Hoje 
Adoença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte de homens e mulheres em todo o mundo. Na Europa, 54% das mor-
tes femininas e 43% da mortalidade masculina es-
tão associadas às chamadas DCVs. A forma mais 
comum de doença cardiovascular e a causa mais 
frequente de morte nos países ocidentais é a car-
diopatia isquêmica. O grupo de trabalho em fisio-
patologia coronária e microcirculação da Sociedade 
Euro peia de Cardiologia revisou as particulari-
dades dessa cardiopatia entre as mulheres em um 
artigo publicado online em dezembro pelo jornal 
Cardiovascular Research.
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PESQUISA MÉDICA | No 18 | Abr/Jun 201142
o escore de 
reynolds 
reclassifica 
cerca de 
15% das 
mulheres no 
limiar de risco 
intermediário 
para o de 
alto risco e 
pode ser uma 
ferramenta útil 
para auxiliar 
na prevenção 
cardiovascular
PRáTICA CLínICA
nossa conduta não diferencia homens e mulheres pelo 
HDL, um preditor independente de risco ou de pro-
teção”, explica a doutora Tania Martinez, acrescen-
tando que todos os consensos e diretrizes estão base-
ados no LDL. “Mesmo assim, procuramos aumentar 
o HDL, apesar de não haver certeza absoluta de que 
seu aumento traga benefício, diferentemente da queda 
do LDL”, afirma a professora e ex-presidente da So-
ciedade Brasileira de Cardiologia (SBC).
Escore de Reynolds
A hipertrigliceridemia está associada ao aumento 
de 37% do risco para cardiopatia isquêmica entre 
as mulheres, independentemente de outros fatores, 
incluindo o colesterol HDL, enquanto a mesma es-
timativa de risco para homens é 14%. Apesar des-
ses dados, a redução de lípides plasmáticos não afe-
ta a mortalidade total ou por cardiopatia isquêmica 
nas mulheres sem doença cardiovascular. Poderia, 
talvez, reduzir os eventos isquêmicos não fatais. 
A evidência a esse respeito ainda não é conclusiva 
e há um grande debate sobre se os medicamentos 
redutores de lípides seriam úteis na prevenção pri-
mária da doença cardiovascular nas mulheres. 
A consideração da razão risco:benefício para qual-
quer intervenção é particularmente importante em 
decorrência do pequeno risco absoluto de doença car-
diovascular dessa população, na meia-idade – o alvo 
dos esforços da prevenção primária. Para a médica co-
laboradora do InCor, homens e mulheres devem ser 
tratados de acordo com o escore de risco: “A partir 
da avaliação de risco global, de preferência incluindo 
o escore de Reynolds”, diz ela. Isso está estabelecido 
desde o segundo consenso de aterosclerose da Socie-
dade Brasileira de Cardiologia (SBC), de 1996, acres-
centa Tania Martinez, enfatizando que a avaliação 
tem de ser caso a caso. Um exemplo é o diabetes melli-
tus, um fator de risco maior para cardiopatia isquêmica 
em homens e mulheres, que anula a proteção cardía-
ca feminina. “O colesterol LDL do diabético tem de 
ser reduzido a 70 mg/dL, pois ele tem o mesmo risco 
de uma pessoa que já sofreu um infarto do miocárdio. 
Reduzindo o colesterol LDL para 70, uma lesão pode 
deixar de crescer ou regredir”, explica Martinez.
Marcadores de risco
Há vários marcadores de risco para doença cardiovas-
cular. Entre os avaliados, a proteína C reativa (PCR) 
é a melhor candidata para triagem, só que ainda falta 
evidência para recomendar seu uso rotineiro. Em mu-
lheres, em particular, o nível de PCR > 3 mg/L re-
classifica apenas 5% delas em risco intermediário, su-
gerindo um efeito pequeno e inconsistente. “A PCR é 
um avaliador indireto do nosso estado pró-inflamató-
rio e inflamatório”, explica a doutora Tania Martinez, 
ao informar que a PCR alta indica que o organismo 
está em alarme total. “Se há uma condição pró-infla-
matória, existe maior propensão ao rompimento de 
uma placa de ateroma. Nesse estado, as proteínas na 
cascata da inflamação ficam todas ativadas, facilitando 
a trombose em uma placa de ateroma preexistente”, 
afirma a doutora Tania. “Outras condições inflama-
tórias também podem causar aumento da PCR, como 
artrite reumatoide e as afecções que cursam com al-
teração na inflamação”, diz ela. “O tabagismo, por 
exemplo, ativa a PCR, assim como no sedentarismo, 
se houver uma condição pró-inflamatória, a PCR 
pode não baixar”, acrescenta.“Há muitas coisas do 
nosso estilo de vida que influenciam a dosagem sérica 
da PCR”, conclui Tania Martinez.
O algoritmo de risco mais reconhecido para cardio-
patia isquêmica em pessoas assintomáticas é o escore 
de risco de Framingham, que contempla idade, hiper-
tensão, tabagismo, diabetes e hiperlipidemia. Um dos 
aspectos negativos desse parâmetro é a classificação 
de grande parte da população de meia-idade no limiar 
de risco baixo a intermediário. Isso particularmente 
é verdade para as mulheres. Mesmo em uma faixa 
de idade acima de 80 anos, mais de três quartos das 
mulheres apresentam escore de risco de Framingham 
menor que 10% em dez anos. Mas desenvolveu-se 
um escore de risco específico para mulheres, que foi 
o escore de risco de Reynolds, lembra Tania Marti-
nez, o qual se diferencia do escore de Framingham 
especificamente quanto às inclusões da história car-
diovascular dos pais e da PCR. O escore de Rey nolds 
reclassifica cerca de 15% das mulheres no limiar de 
risco intermediário para o de alto risco e pode ser uma 
ferramenta útil para auxiliar na conduta de prevenção 
de risco cardiovascular. 
A escala de Reynolds melhora a preditividade da 
avaliação do risco cardiovascular, enfatiza Tania 
Martinez, pois a dosagem da PCR ultrassensível e a 
história familiar entram nessa avaliação. “Esse escore 
engloba o presente e o antecedente, refinando a ava-
liação do risco”, diz ela, acrescentando que nas pacien-
tes reclassificadas pelo escore de Reynolds, de risco 
intermediário para alto, o atendimento deve ser rea-
lizado com muito mais cuidado. “O médico deve ficar 
mais atento a qualquer alteração dessas pacientes em 
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No 18 | Abr/Jun 2011 | PESQUISA MÉDICA 43
particular”, diz ela, explicando que, na comparação da 
preditividade, as mulheres têm um benefício maior, 
quando se faz o cálculo pelo escore de Reynolds, do 
risco cardiovascular que elas de fato apresentam.
O papel do estresse emocional
As mulheres também são particularmente sensíveis 
ao estresse psicológico. Um estudo com norte-ame-
ricanas relacionou a satisfação no casamento com 
menos aterosclerose nas artérias carótidas e aorta. 
Essas manifestações também estão associadas com 
a depressão, transtorno duas vezes mais prevalen-
te nas mulheres, comparativamente aos homens, e 
especialmente comum (cerca de 40%) em mulheres 
mais novas que tiveram infarto do miocárdio. A de-
pressão aumenta o risco para eventos cardíacos ad-
versos em mulheres em ao menos 50%. Além disso, 
a depressão está relacionada à pior qualidade de vida 
dos pacientes cardíacos, por ser um dos mais fortes 
preditores de não aderência ao tratamento médico 
e um agravante importante de comportamentos de 
risco, como o tabagismo e o sedentarismo.
Uma condição descrita mais recentemente, que é in-
duzida pelo estresse emocional e afeta quase que exclu-
sivamente as mulheres, é a “cardiomiopatia de Takot-
subo”, a síndrome do coração partido. O transtorno se 
manifesta com aumento marcante do nível plasmático 
das catecolaminas e consequente disfunção ventricular 
esquerda reversível e grave. A doutora Tania Marti-
nez, do InCor, descreve o quadro. “Há aquela grande 
explosão emocional, independente da perda de alguém, 
inclusive pode ser por estresse profissional. A pacien-
te apresenta todos os sintomas de infarto e no ecocar-
diograma a movimentação é anômala, com alterações 
morfológicas, que depois da crise são revertidas.”
Efeito hormonal protetor
As mulheres têm menos doença arterial coronaria-
na obstrutiva, em relação aos homens, e as placas 
de ateroma que apresentam são menores do que em 
PRáTICA CLínICA
Grande parte do que se sabe atualmente 
sobre os efeitos da alimentação, do ta-
bagismo, da atividade física, da pressão 
arterial, dos níveis de colesterol sobre os 
eventos cardiovasculares, bem como do 
uso de medicações como a aspirina para 
prevenção de doenças cardiovasculares 
(DCvs), resulta do Framingham Heart 
Study, um grande estudo longitudinal 
iniciado em 1948 nos Estados unidos que 
acompanha hoje participantes da terceira 
geração do grupo inicialmente selecio-
nado. O escore de risco de Framingham 
é a ferramenta mais utilizada até hoje 
para estimar o risco de um indivíduo vir 
a sofrer de eventos cardiovasculares. Ele 
estima o risco de um indivíduo adulto, 
sem doença cardíaca nem diabetes, vir a 
sofrer de infarto do miocárdio ou morte 
por doença coronariana num período de 
dez anos. Entre os fatores de risco inclu-
ídos na versão mais atual do escore de 
Framingham constam idade, colesterol 
total, HDl, pressão arterial sistólica, uso 
de medicação anti-hipertensiva e taba-
gismo. O cálculo do escore fornece o risco 
em porcentagem, classificando o indiví-
duo em três categorias: de baixo risco, ou 
escore inferior a 10%; risco intermediário, 
ou escore entre 10% e 20%; e alto risco, 
ou escore acima de 20%. Os endereços 
sobre o estudo de Framingham e o cál-
culo do escore de risco na internet são: 
http://www.framinghamheartstudy.org/
index.html e http://hp2010.nhlbihin.net/
tpiii/calculator.asp?usertype=prof. 
O escore de risco de Reynolds inclui 
dois novos marcadores, além dos utiliza-
dos no escore de Framingham, que são a 
história familiar de doença cardiovascu-
lar antes dos 60 anos e os níveis séricos 
de proteína C reativa ultrassensível (um 
marcador de inflamação). Além desses 
dados, o escore de Reynolds considera a 
idade, o tabagismo, a pressão arterial sis-
tólica, o colesterol total e o HDl. Como no 
escore de Framingham, o escore de risco 
de Reynolds só prediz o risco de eventos 
cardiovasculares em um período de dez 
anos. A tabela abaixo, base do cálculo, 
pode ser consultada com mais detalhes 
no endereço: www.reynoldsriskscore.org
oS ESCorES DE frAMInGHAM E DE rEYnolDS
Fonte: Reynolds Risk Score. Calculating Heart and Stroke Risk for Women and Men.
cáLcULo De risco ProJetaDo PeLo escore De reynoLDs, caPaz De PreDizer se 
o Paciente está sUJeito a ter inFarto, Derrame oU Doença carDiovascULar 
imPortante nos Próximos 10 anos, recomenDaDo Para avaLiação Da mULher
sexo Masc Fem
idade Idade (máxima de 80 anos) 
É fumante? Yes No
Pressão sanguínea sistólica mm/Hg 
colesterol total mg/Dl (ou) mmol/l 
hDL mg/Dl (ou) mmol/l 
Proteína c reativa (hscrP) mg/l 
sua mãe ou pai tiveram 
infarto antes dos 60 anos? Sim Não
PM18 final.indb 43 10/03/2011 21:25:31
PESQUISA MÉDICA | No 18 | Abr/Jun 201144
homens, mesmo quando reúnem mais fatores de 
risco. A menor incidência de doença cardiovascu-
lar em mulheres na faixa etária da pré-menopausa, 
comparada com homens de idade similar, e o aumen-
to de doença cardiovascular associada à menopausa 
há muito sugerem que os hormônios ovarianos têm 
um efeito protetor no sistema cardiovascular femi-
nino. Os esteroides sexuais exercem um efeito múl-
tiplo, direto e indireto, na fisiologia cardiovascular. 
Os estrógenos melhoram a resposta arterial mural 
à lesão e inibem a proliferação das células muscu-
lares lisas e a deposição matricial após a lesão vas-
cular. Os mesmos hormônios também reduzem a 
resistência vascular sistêmica, melhoram a função 
endotelial coronariana e periférica e previnem o 
espasmo arterial coronariano em mulheres com e 
sem aterosclerose coronariana.
“As mulheres são mais protegidas enquanto têm 
estrógeno e progesterona circulantes”, comenta a 
doutora Tania Martinez. “O papel dos esteroides é 
muito importante.” Mas a terapia de reposição hor-
monal, ao contrário do esperado, claramente aumen-
ta a PCR, considera o artigo do grupo de trabalho da 
Sociedade Europeia de Cardiologia. Nenhum estudo 
com reposição hormonal demonstrou, definitiva-
mente, efeito benéfico na doença cardiovascular para 
prevenção primária ou secundária, oupior, o risco 
foi levemente aumentado, escreve Vaccarino (2011), 
o principal autor do artigo, concluindo que a terapia 
hormonal não deve ser utilizada para a prevenção de 
doença cardiovascular em mulheres.
A doutora Tania Martinez observa que, até o fi-
nal dos anos 1990, as mulheres eram menos valori-
zadas na queixa clínica. “As pacientes poderiam ser 
identificadas como histéricas”, diz ela, lembrando 
que essa leitura é válida para mulheres, minorias 
e pacientes geriátricos. Esse conceito equivocado 
predominou até a virada de milênio, lembra a pes-
quisadora do InCor. “O médico ouve de maneira 
diferente a fala de uma mulher e a fala de um ho-
mem. Sempre há o viés de quem está atendendo, 
então a mulher era muitas vezes subvalorizada na 
queixa clínica.” O melhor entendimento dos pro-
cessos envolvendo o sistema cardiovascular femi-
nino e a escuta mais atenta das queixas femininas 
podem melhorar a conduta clínica da cardiopatia 
isquêmica em mulheres, ela acredita, ao auxiliar na 
concepção de novas estratégias para a prevenção, a 
detecção e o tratamento desse risco cardiovascular 
mais adequadas às mulheres.
Fontes
Gast, GC, Pop VJ, Samsioe GN, et al. Vasomotor meno-
pausal symptoms are associated with increased risk of 
coronary heart disease. Menopause. 2011;18(2):146-51. 
Ridker PM, Buring JE, Rifai N, Cook NR. Development 
and validation of improved algorithms for the as-
sessment of global cardiovascular risk in women: the 
Reynolds Risk Score. JAMA. 2007;297(6):611-9. 
Vaccarino V, Badimon L, Corti R, et al; on behalf of the 
Working Group on Coronary Pathophysiology and 
Microcirculation. Ischaemic heart disease in women: 
are there sex differences in pathophysiology and risk 
factors? Position Paper from the Working Group on 
Coronary Pathophysiology and Microcirculation of 
the European Society of Cardiology. Cardiovasc Res. 
2011 Feb 4. 
O estudo envolveu mais de dez mil mulheres, 
com idade média de 53 anos, em um segui-
mento de cerca de dez anos. Desse total, 48% 
das mulheres relataram sintomas de fogacho 
e 35%, de suores noturnos. Durante o segui-
mento, 303 mulheres apresentaram evento 
cardiovascular, dos quais 14 foram fatais. 
Os dados do estudo, de Gast e colaborado-
res, demonstraram que os suores noturnos 
representavam aumento de cerca de 33% 
do risco de doença cardiovascular, quando 
comparados com o risco de DCv em mulhe-
res assintomáticas. O índice de massa corpo-
ral, a pressão sanguínea e o colesterol total 
não explicaram totalmente essa associação, 
uma vez que, após o ajuste desses fatores, 
os suores noturnos continuaram associa-
dos com o aumento do risco cardiovascular. 
A presença de fogacho não foi relacionada 
com o aumento do risco cardiovascular, dife-
rentemente dos suores noturnos.
De acordo com Tania Martinez, os suo-
res noturnos podem estar associados à 
alteração nos níveis das prostaglandinas 
e, portanto, ao aumento da atividade in-
flamatória e incremento da PCR. “Com o 
aumento da atividade pró-inflamatória, 
ocorre aumento do risco de eventos car-
diovasculares adversos”, explica a médica 
colaboradora do InCor. Os pesquisadores 
concluíram que mulheres com sintomas 
de menopausa de suores noturnos apre-
sentam risco moderadamente aumentado 
de doença cardiovascular, o qual não pode 
ser totalmente explicado pelo escore de fa-
tores de risco cardiovasculares.
PRáTICA CLínICA
SUorES E rISCo CArDIovASCUlAr 
OS SINTOMAS DE SuORES NOTuRNOS, DECORRENTES DA MENOPAuSA, PODEM REPRESENTAR MAIOR RISCO 
CARDIOvASCulAR, SEGuNDO ESTuDO PuBlICADO NO PERIóDICO MenoPauSe, DE FEvEREIRO DE 2011
o melhor 
entendimento 
dos processos 
envolvendo 
o sistema 
cardiovascular 
feminino 
e a escuta 
mais atenta 
das queixas 
femininas 
podem melhorar 
a conduta 
clínica da 
cardiopatia 
isquêmica em 
mulheres
PM18 final.indb 44 10/03/2011 21:25:32