Hemostasia e Trombose

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Deilson Elgui de Oliveira 
Professor Assistente Doutor de Patologia 
Fac. Medicina - UNESP Botucatu, SP, Brasil 
 elgui@patologiamolecular.net 
Tromboses e embolias 
Abril de 2011 
Manutenção do sangue 
fluido dentro dos vasos 
Rápida indução de 
coagulação local para 
controlar sangramentos 
Etapas 
1. Vasoconstrição transitória 
2. Hemostasia primária 
3. Hemostasia secundária 
4. Formação de trombo e 
fibrinólise 
 
Funções da Hemostasia 
Sleeping Beauty: The Princess pricks her Finger (England, c. 
1895), por John Dickson Batten (1860 - 1932) 
Kumar, Abbas & Fausto. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7nd ed. 2005 
Vasoconstrição 
. 
Kumar, Abbas & Fausto. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7nd ed. 2005 
Hemostasia primária 
Kumar, Abbas & Fausto. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7nd ed. 2005 
Hemostasia secundária 
Kumar, Abbas & Fausto. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7nd ed. 2005 
Trombo e fibrinólise 
Via intrínseca 
 "Fase de contato": ativação da 
calicreína, fator XI e XII em 
decorrência da exposição a 
cargas negativas subendoteliais 
Via extrínseca 
 Formação do complexo pró-
trombinase (fator Xa, fator Va, 
Ca2+ e fosfolípides) 
Via comum 
 Fator Xa converte pró-trombina 
em trombina 
 Trombina converte fibrinogênio 
em fibrina 
 Acoplamento sist. fibrinólise 
 
Poster “Cascata da coagulação” da Saphire Bioscience Inc., disponível em bit.ly/9Y47a7 
Cascata da coagulação 
Kumar, Abbas & Fausto. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7nd ed. 2005 
Coagulação, fibrinólise e inflamação 
Distúrbios circulatórios 
Hemorragias Tromboses 
Hemostasia 
Adaptado de Majno & Joris. Cells, Tissues and Disease 2nd ed. 2005. 
O endotélio na hemostasia 
Anti-coagulação 
Inibição da agregação 
plaquetária 
•PGI2 
•Ecto-ADPase 
•Óxido nítrico (NO) 
Inibição da coagulação 
•Trombomodulina 
•“Heparina” 
•-2-macroglobulina 
Fibrinólise 
•tPA 
•Urokinase 
Pró-coagulação 
Agregação e adesão 
plaquetária 
•Fator de von Wilebrand 
Coagulação 
•Fator tissular 
•Fator V 
•Ligação IXa, Xa 
Inibição da Fibrinólise 
•Inibidor de tPA 
One thrombocyte said to his mate: 
‘Come on, let’s start to aggregate 
Clinicians always call us clot 
but we know better: we are not 
Not to be understood is our fate...’ 
Sina de uma plaqueta... 
GVR Born, 1980 
Mediadores químicos 
 Grânulos : selectina 
P, fibrinogênio, 
fibronectina, Fator V, 
FvW, Fator IV 
plaquetário, PDGF, 
TGF- 
 Grânulos : ADP e 
ATP, Ca2+, histamina, 
serotonina e epinefrina 
Síntese de TxA2! 
As plaquetas na hemostasia 
Adaptado de Kumar, Abbas & Fausto. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7nd ed. 2005. 
Funções da trombina 
TROMBINA 
TxA2 
NO 
PGI2 
tPA 
PDGF 
Matriz 
Extracelular Fibrina 
Célula muscular lisa 
Monócito Neutrófilo 
Linfócito 
Célula endotelial 
PDGF 
Trombose 
Mecanismos de trombose 
Lesão endotelial, com exposição 
de matriz extracelular 
 Ativação da cascata de coagulação 
 Fibrinólise 
Turbulência do fluxo sanguíneo 
 Adesão e agregação plaquetária 
Alteração do fenótipo endotelial 
Lesão endotelial 
e.g., Aterosclerose, infartos, 
endocardites, estresse 
hemodinâmico, etc. 
Hipercoagulabilidade 
e.g., síndrome nefrótica, ICC, 
neoplasias, imobilização 
prolongada, etc. 
Alteração de fluxo 
e.g., estase, aneurismas, etc. 
Tríade de Virchow 
Lesão endotelial 
Alteração do 
fluxo sangüíneo 
Aumento da 
coagulabilidade 
Trombogênese: Papel do endotélio 
Susceptibilidade às tromboses 
 
Alto risco 
 CIVD (inicialmente)* 
 Imobilização e 
repouso prolongado 
 Infartos em miocárdio 
 Lesão tecidual 
 Neoplasias malignas 
 Válvulas cardíacas 
artificiais 
Risco intermediário/baixo 
 Anemia falciforme 
 Cardiomiopatia 
 Estados hiperestrogênicos 
 Fibrilação atrial 
 Síndrome nefrótica 
 Tabagismo 
 Uso de contraceptivos 
orais 
Alto risco 
 Deficiência de 
proteínas C ou S 
 Distúrbios de 
antitrombina III 
Mutações no Fator V 
(Leiden) 
Mutações no gene da 
pró-trombina 
Distúrbios Primários Distúrbios Secundários 
Trombos venosos e arteriais 
Principal causa de morte 
em países desenvolvidos! 
Fatores de risco 
 Hábitos nutricionais 
 Dislipidemias 
 Predisposição genética (?) 
Tromboembolismo coronariano 
Tromboembolismo coronariano 
Índices (EUA): 
 Mortalidade: 200.000/ano 
 20 a 25/100.000 
hospitalizações 
Origem: TVP (95%) 
Curso clínico: 
 Silencioso 
 Morte súbita, insuficiência 
cardíaca direita 
 Infartos pulmonares 
Tromboembolia Pulmonar 
Tromboembolismo pulmonar 
Trombos arteriais: morfologia 
Linhas de Zahn 
Trombos versus coágulos 
Coágulo 
Trombo em aneurisma 
Embolização 
Propagação 
Dissolução Recanalização Organização 
Evolução dos trombos 
Organização de trombos 
Trombo antigo Trombo recente 
Tromboembolismo 
coronariano 
Tromboembolismo Pulmonar 
Tromboembolismo Sistêmico 
 
Embolia Gordurosa 
Embolia Gasosa 
Embolia Séptica 
Embolia por Fluído Amniótico 
Tromboembolias e embolias 
Gases insolúveis 
Gordura 
Corpos estranhos 
Trombo-êmbolo 
Êmbolos venosos e arteriais 
Cateter venoso infectado 
Êmbolo pulmonar 
sem infarto 
Êmbolos neoplásicos 
Embolia por 
líquido amniótico 
Trombose venosa 
profunda (TVP) 
Tromboêmbolo em a. pulmonar 
Êmbolo pulmonar com infarto 
Injeção 
Embolia gordurosa por fratura 
Aterosclerose em a. carótida 
Trombose mural em AE 
Endocardite em mitral 
Endocardite em 
válvula aórtica 
Trombose mural em VE 
Aterosclerose em a. aorta 
Trombose mural em 
aneurisma aórtico 
Trombose mural em 
aneurisma em ilíacas 
Embolia gasosa 
Robert Boyle, 1627-1691 
Repercussão da lei de Boyle Doença de descompressão 
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Embolia gordurosa 
Êmbolos neoplásicos 
Repercussões das embolias 
Tromboêmbolos murais 
AVE hemorrágico 
Formação sistêmica de microcoágulos 
Causas 
História natural 
Ativação descontrolada do sistema de coagulação 
Coagulação intravascular 
disseminada (CIVD) 
 Ativação do sistema 
de coagulação 
Microembolia 
disseminada Hemorragia 
1773, Henri-Francois Le Dran 
Prejuízo sistêmico da perfusão dos tecidos 
Classificação 
 Choque cardiogênico 
– e.g., lesão cardíaca, embolismo pulmonar. 
 Choque hipovolêmico 
– e.g., queimadura extensa, hemorragias, perdas de 
líquidos. 
 Choque distributivo 
– e.g., anafilático/neurogênico, choque séptico. 
Choque 
Evolução choque 
Estágio 2 
Progressivo 
Óbito 
• Renina-angiotensina 
• ADH 
• Catecolaminas 
• Baroreceptores 
Estágio 1 
Não-progressivo 
• Hipoperfusão tecidual 
• Distúrbios circulatórios e 
metabólicos 
• Glicólise anaeróbica 
• Lesão celular e tecidual 
severas 
• Liberação de enzimas 
lisossomais 
• Coagulação intravascular 
disseminada (CID) 
Estágio 3 
Irreversível• Encéfalopatia isquêmica 
• Infarto do miocárdico 
• Dano alveolar difuso 
• Esteatose hepática 
• Necrose tubular aguda 
• Depleção de lipídios em 
células da córtex adrenal 
• Enteropatia hemorrágica 
Falência de múltiplos 
órgãos e sistemas