LES LUPUS

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UNIVERSIDADE COMUNITÁRIA DA REGIÃO DE CHAPECÓ 
Área da Ciência da Saúde
Curso de Graduação em Medicina
Internato em Saúde Pública I
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Acadêmico: Renan Baseggio Ubialli
Chapecó, 16 de fevereiro de 2018.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO – LES
Patologia inflamatória crônica com características autoimunes. Há perda da tolerância imunológica com produção de autoanticorpos. É uma patologia multissistêmica com apresentação polimórfica, podendo acometer a pele, articulações, rins, pulmão, sistema nervoso e serosas. Seu curso clínico é variável, com períodos de surtos e remissões da doença. 
Sua etiologia é multifatorial e ainda não totalmente esclarecida, sendo explicada por alguns dos pontos abaixo:
Genética (HLA DR3, DR2, DQw1, DQw2)
Hormonal (mulheres em idade fértil; Uso ACO/TRH*)
Ambiental (exposição à luz solar) 
Infecção (EBV, Parvovírus, HCV) 
Medicamentos (LES induzido por drogas)
Sua principal característica é produção anormal de anticorpos pelas células B. A doença acomete predominantemente o sexo feminino (12:1) (♂ é mais grave) e afeta qualquer uma das faixas etárias (65% dos 16-55 anos). 
O acometimento na fase inicial é principalmente o sistema osteoarticular e cutâneo. Já em fases mais avançadas, observa-se o acometimento do SNC e renal. 
O LES possui sintomas gerais e inespecíficos como mal-estar, fadiga, queda do estado geral, febre e perda ponderal.
O diagnóstico definitivo é feito por classificações de 1997, que confirmam a doença se houver presença de 4 ou + critérios positivos:
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS: (70% casos iniciais / 90% em algum estágio da doença) 
 Lúpus agudo: Localizada ou generalizada
Rash malar simétrico, poupa sulco-nasolabial 
 Lúpus subagdudo: 
Lesões eritematodescamativas não ulcerativas ( + tronco ao pescoço ) com Fotossensibilidade e anticorpo anti-Ro.
Podem evoluir bem ou deixar cicatriz (hipocrômica) sendo até 15% delas evoluindo para doença grave.
 
Lúpus crônico: possui várias manifestações cutâneas 
Discóide: clássico, com placas eritematosas e hiperpigmentadas. Geralmente evoluem para cicatriz central hipopigmentada com atrofia. Acomete mais a face, couro cabeludo, pavilhão auricular, pescoço 
 
Outras lesões cutâneas :
Úlceras orais (25% casos) 
- Palato, podendo ser indolores
Alopécia
- primeiro sinal – difusa (50% casos)
Livedo reticular (10%) Fenômeno Raynaud – palidez + cianose + rubor
Vasculites cutâneas 
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES:
- Artralgia ou artrite (Até 95% em algum estágio da doença)
Artite geralmente simétrica e migratória, com rigidez < 1h, acomete mais as mãos, punhos e joelhos. NÃO erosiva lesão tendões e ligamentos artropatia de Jaccoud (Processo inflamatório da capsula ligamentar e tendões, reversível).
- Miopatia – Mialgia ou fraqueza muscular. 
- Miosite inflamatória – geralmente na parte proximal dos membros, tendo aumento de enzimas musculares (CpK, aldolase).
MANIFESTAÇÕES CARDIOVASCULARES:
- Pericardite: Mais comum: 20-30% 
- Miocardite: 10% - GRAVE
Taquicardia sinusal sem outra causa aparente, taquipneia aos esforços + aumento área cardíaca RX ICC.
- Endocardite de Libman-Sacks : + mitral, aórtica; verrucosa, podendo causar insuficiência valvar, embolia arterial (SAF).
- Doenças coronarianas: Aterosclerose precoce, vasculite; risco de evento cardiovascular é 10X ↑ (FR independente) *IAM em jovens 
MANIFESTAÇÕES PULMONARES
- Pleurite – mais freqüente 40-60% - Pleurite lúpica – 50%; + dor pelurítica; + bilateral; exsudato com Gli normal, FAN +, consumo de complemento.
- Derrame pleural – Em até 40% dos casos.
- Doença intersticial
- Hemorragia alveolar
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS (25-70%): 
Associadas a disfunções cognitivas e/ou anormalidades neurológicas; + depressão
Sistema nervoso Central
*Cefaleia: 25% dos pacientes, tipo migrânea (+ comum) ou tensional, pode ser refratária a analgésicos responde a CTC.
*Convulsões: 10-20% dos pacientes, focal ou generalizada, 1ª ou 2ª (uremia, infecção, medicamentos, AVC); ↑↑ risco = doença ativa, doença neuropsiquiátrica prévia, anti-SM +, anti-fosfolípides +
*Disfunção cognitiva - até 20-80% pacientes, difícil definição déficit concentração e atenção, alteração de memória, percepção espacial; não costuma ser progressivo (exceto anti-fosfolípides + = demência lúpica ou síndrome cerebral orgânica).
Meningite asséptica
Doença cerebrovascular
Sd desmielinizante
Mielopatia
Estado confusional agudo
Distúrbios de ansiedade, Humor
Psicose lúpica 
Sistema nervoso Periférico
Sd Guillain Barré 
Mononeuropatias
Miastenia gravis
Neuropatia craniana
Polineuropatia 
MANIFESTAÇÕES RENAIS:
- Proteinúria > 500mg/24h ou ≥ 3+ no exame de urina e/ou cilindros celulares, hematúria dismórfica.
- Glomérulos se tornam alvos para o depósito de imunocomplexos (DNA-anti-DNA) e complemento (C3, C4 C1q).
- Se for Tubulointersticial aguda vai gerar IRA, lombalgia, febre e piúria maciça, proteinúria, hematúria não dismórfica.
* Até 30% dos casos progridem para IRC com necessidade de dialise.
Classificação das glomerulonefrites lúpicas :
MENIFESTAÇÕES OCULARES
- Ceratoconjuntivite seca (+ comum) - associada à síndrome de Sjögren.
- Esclerite, episclerite.
- Vasculite retiniana corpos citoides (exsudatos algodonosos).
- Neurite óptica.
MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS
 Anemia (até 80% em alguma fase da doença): imunomediadas ou não.
 A Mais comum é a anemia de doença crônica. Também pode ser anemia por causas carenciais (ferropriva, megaloblástica) ou anemia hemolítica autoimune (10% dos pacientes, Ac IgG).
Outras como hemolítica micoroangiopática (vasculite sistêmica), hemolítica induzida por drogas, aplásica, decorrente de IRC também são encontradas, mas em menor proporção.
*Diferenciar entre autoimune ou não por coombs direto positivo.
 Plaquetopenia: < 150.000
Principal causa Ac IgG contra superfície plaquetária
 Leuco/linfopenia: (70% dos casos) < 4.000 leu/mL / < 1.500 linf/mL.
 Alterações do sistema reticuloendotelial: 
- Linfadenopatia – cervical ou generalizada (hiperplasia reacional).
- Esplenomegalia.
- Fibrose perivascular do baço: lesão histológica nas artérias e arteríolas conhecida como “casca de cebola” patognomônico de Lúpus.
LABORATÓRIO:
Provas inflamatórias:
- Aumento de VHS (Aumenta na atividade e demora para abaixar mesmo que se atinja a remissão) 
- PCR normal ou pouco elevada: PCR > 10mg/dL pensar em infecção bacteriana
Complemento: Redução de CH50, C3 e C4 séricos principalmente na nefrite.
TRATAMENTO:
Serviço de educação com apoio psicológico, incentivo de atividade física e exposição solar. Controle de fatores risco cardiovascular e tratamento individualizado com direcionado para o principal órgão acometido do paciente.
Dentre os medicamentos mais utilizados, destacam-se:
Anti-maláricos : reduzem a atividade da doença e a probabilidade de surtos, poupa o uso de corticoides, melhora perfil lípídico e reduz risco trombose e também tem resposta para controle oftalmológico inicial e anual após 5 anos (toxicidade retiniana cumulativa).
Ex: Hidroxicloroquina, Disfosfato Cloroquina
Glicocorticóides 
Pulsoterapia: Metilprednisolona EV (15-20mg/kg/dia)
	1-2mg/kg/dia: dose alta 
	0,125mg/kg/dia: dose muito baixa 
Usar na menor dose possível devido aos vários efeitos colaterais. 
Suplementação cálcio, Vitamina D 
Imunobiológicos:
- Belimumabe – anti-BlyS; deve ser associado a outros imunossupressores; + doença cutânea; NÃO usar se história de doença psiquiátrica.
- Rituximabe – anti-CD 20; ainda não autorizado para uso oficial, mas utilizado em grandes centros para manifestações graves refratárias (principalmente hematológicas).
Como já destacado anteriormente, o tratamento deve ser individualizado e as medicações serão empregadas de acordo com a necessidade de cada paciente. Para algumas destas manifestações, destacam-se as drogas/condutas empregadasabaixo:
Pele :
- Filtro solar 
- Cloroquina
- Metotrexato, Azatioprina
Artralgias/ artrite
- AINEs
- Cloroquina
- Metotrexato
Anemia hemolítica
- Corticóide 
- Azatioprina
Pulmão
- Corticóide
- Ciclofosfamida
- Azatioprina
- Micofenolato 
Nefrite proliferativa e membranosa 
- Corticóide 
- Hidroxicloroquina
- Indução: Ciclofosfamida / Micofenolato mofetil
- Manutenção: Azatioprina / Micofenolato mofetil
LES INDUZIDO POR DROGAS
Uso de alguma das medicações (> 30 dias).
Evolui com mal estar geral, fadiga, artralgia, febre, rash e serosite.
Doença tende a ser mais tranquila, sem acometer rins e SNC.
Anti-DNA e anti-SM negativos com complemento normal.
Melhora completa com interrupção medicação.
Há anticorpo anti-histona.
Drogas: Clorpromazina, Hidralazina, Isoniazida, Metildopa, Procainamida, Quinidina.
Referências: 
FULLER, R et al. Manual de Reumatologia para Graduação em Medicina. São Paulo, 2007. 
LONGO, Dan L. et al. Medicina interna de Harrison. 19.ed. Porto Alegre, 2017.
CARVALHO, Marco Antonio P.Reumatologia Diagnóstico e Tratamento. 4ª ed., 2014.
RESUMÃO LES
Definição 
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica de caráter auto- imune que afeta múltiplos órgãos. Caracteriza-se por períodos de exacerbações e remissões das suas manifestações clínicas. 
Epidemiologia 
A doença é universal e mais prevalente em mulheres na idade fértil entre a segunda e terceira década de vida, onde o sexo feminino predomina na proporção de 10:1. 
Genética
HLA: Associado principalmente com os HLA-DR2 e HLA-DR3 de classe II, além de HLA 
DQw1 e DQw2. Existe maior freqüência do HLA B8 de classe I. 
Etiopatogenia

• Hormonal: início frente a alterações dos níveis de estrógeno. Existe um aumento da 
prolactina e diminuição testosterona e dehidroepiandosterona.

• Ambiental: a luz ultravioleta (irradiação ) exacerba a doença.
Existe uma produção anormal de auto-anticorpos pelas células B, e a apoptose é um 
componente de fundamental. 
Diagnostico 
O diagnóstico de LES (Critérios 1997) é definitivo pela presença de 4 ou + critérios abaixo: 
Eritema Malar 

Lesão Discóide 

Fotossensibilidade 

Úlcera Oral 

Artrite 

Serosite (Pleurite ou pericardite) 

Doença Renal (Proteinúria ou cilindrúria) 

Doença Neurológica (Convulsão ou psicose) 

Doença Hematológica (Anemia hemolítica e/ou leucopenia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia) 
• Alteração Imunológica (anti-dsDNA e/ou anti-Sm e/ou anticorpos antifosfolípide positivo) • Anticorpo Anti-nuclear 
Quadro clínico
• 
Sintomas Gerais: Febre, linfoadenopatia, perda de peso e fadiga.

• Pele e Mucosa: Eritema facial em asa de borboleta fotossensibilidade e alopecia são as 
mais comuns mas qualquer lesão pode ocorrer como a lesão discóide e o lupus 
subagudo.

• Articular: Artralgia ou artrite são manifestações freqüentes no início do LES.

• Sistema cardiovascular-pulmonar: A pleurite e pericardite com ou sem derrame são 
freqüentes na doença.

• Sistema hematológico: A leucopenia e a linfopenia são observadas nas fases de 
atividade de doença, sendo de auxílio diagnóstico no início da doença.

• Rim: Lesão renal ocorre em pelo menos 50% dos pacientes em algum momento da 
doença e seguem classificação da OMS.

• Sistema nervoso: Convulsões, psicose, lesões de parênquima (AVC) e neuropatia 
periférica. 
Laboratório

• Autoanticorpos: o anti-Sm, o anti-DNA de dupla hélice (dsDNA), e o anti-P, tem valor 
diagnóstico, pois são altamente específicos para o LES.

• Complemento: As flutuações nos níveis de C3, C4 e CH50 (ou CH100) são de grande 
auxílio o acompanhamento da atividade de doença.

• Hemograma: Acompanhamento das citopenias. Níveis de leucócitos e linfócitos podem 
auxiliar o acompanhamento da atividade de doença.

• Avaliação sistemática dos diferentes órgãos: A avaliação renal (Urina I, Uréia, 
Creatinina e Clearance) deve ser feita independente da presença de manifestações clínicas. 
Resumo da utilidade dos Exames

• Diagnóstico: ANTI-dsDNA, ANTI-Sm, Complemento, Hemograma, Avaliação de órgãos. 
• Acompanhamento: ANTI-dsDNA, Complemento, Hemograma, Renal (sedimento e função), Avaliação sistemática de órgãos, Provas de atividade inflamatória.