Estudos de Caso em Psicologia Clínica Comportamental

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ESTUDOS	 DE	 CASO	 EM	 PSICOLOGIA	 CLÍNICA	 COMPORTAMENTAL
INFANTIL	-	VOL.1
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO
PARTE	1	-	FUNDAMENTOS	CONCEITUAIS
1.	 AVALIAÇÃO	 E	 INTERVENÇÃO	 CLÍNICA	 COMPORTAMENTAL
INFANTIL
2.	O	ESTUDO	DE	CASO	CLÍNICO	COMPORTAMENTAL
3.	A	EVOLUÇÃO	DAS	HABILIDADES	SOCIAIS	E	O	COMPORTAMENTO
EMPÁTICO
4.	 A	 PSICOTERAPIA	 COMPORTAMENTAL	 INFANTIL:	 NOVOS
ASPECTOS
PARTE	2	-	ESTUDOS	DE	CASO	GRUPAIS
5.	A	INTERVENÇÃO	CLÍNICA	COMPORTAMENTAL	COM	FAMÍLIAS
6.	 A	 INTERVENÇÃO	CLÍNICA	EM	GRUPO	DE	CRIANÇAS	 FILHAS	DE
PAIS	SEPARADOS
7.	 ORIENTAÇÃO	 PREVENTIVA	 DE	 UM	 GRUPO	 DE	 MÃES	 DE
CRIANÇAS	COM	DIFICULDADES	DE	INTERAÇÃO
PARTE	3	-	ESTUDOS	DE	CASO	RELATIVOS	A	PROBLEMAS	DE	SAÚDE
8.	CRIANÇAS	COM	PROBLEMAS	CRÔNICOS	DE	SAÚDE
9.	CRIANÇAS	PORTADORAS	DE	CÂNCER
10.	O	TRATAMENTO	DO	STRESS	INFANTIL
NOTAS
SOBRE	OS	AUTORES
OUTROS	LIVROS	DOS	AUTORES
REDES	SOCIAIS
CRÉDITOS
ESTUDOS	DE	CASO
EM	PSICOLOGIA	CLÍNICA
COMPORTAMENTAL	INFANTIL
–	VOLUME	I	–
FUNDAMENTOS	CONCEITUAIS,	ESTUDOS	GRUPAIS
E	ESTUDOS	RELATIVOS	A	PROBLEMAS	DE	SAÚDE
 
Edwiges	Ferreira	de	Mattos	Silvares	(org.)
>>
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO
Edwiges	Ferreira	de	Mattos	Silvares
 
PARTE	1:	FUNDAMENTOS	CONCEITUAIS
 
1.AVALIAÇÃO	E	INTERVENÇÃO	CLÍNICA	COMPORTAMENTAL	INFANTIL
Edwiges	Ferreira	de	Mattos	Silvares
2.O	ESTUDO	DE	CASO	CLÍNICO	COMPORTAMENTAL
Edwiges	Ferreira	de	Mattos	Silvares	e
Roberto	Alves	Banaco
3.A	EVOLUÇÃO	DAS	HABILIDADES	SOCIAIS	E	O	COMPORTAMENTO
EMPÁTICO
Eliane	Falcone
4.A	PSICOTERAPIA	COMPORTAMENTAL	INFANTIL:	NOVOS	ASPECTOS
Fátima	Cristina	de	Souza	Conte	e
Jaíde	A.	Gomes	Regra
 
PARTE	2:	ESTUDOS	DE	CASO	GRUPAIS
 
5.A	INTERVENÇÃO	CLÍNICA	COMPORTAMENTAL	COM	FAMÍLIAS
Maria	Luiza	Marinho
6.A	INTERVENÇÃO	CLÍNICA	EM	GRUPO	DE	CRIANÇAS	FILHAS	DE	PAIS
SEPARADOS
Carmen	Garcia	de	Almeida	Moraes	e	
Silvia	Cristiane	Murari
7.ORIENTAÇÃO	PREVENTIVA	DE	UM	GRUPO	DE	MÃES	DE	CRIANÇAS
COM	DIFICULDADES	DE	INTERAÇÃO
Márcia	Melo,
Edwiges	Ferreira	de	Mattos	Silvares	e	
Fátima	Cristina	de	Souza	Conte
 
PARTE	3:	ESTUDOS	DE	CASO
RELATIVOS	A	PROBLEMAS	DE	SAÚDE
 
8.CRIANÇAS	COM	PROBLEMAS	CRÔNICOS	DE	SAÚDE
Vera	Lúcia	Adami	Raposo	do	Amaral	e
Sílvia	Regina	Teixeira	Pinto	de	Albuquerque
9.CRIANÇAS	PORTADORAS	DE	CÂNCER
Suzane	Schmidlin	Löhr
10.O	TRATAMENTO	DO	STRESS	INFANTIL
Marilda	Emmanuel	Novaes	Lipp
NOTAS
 
SOBRE	OS	AUTORES
OUTROS	LIVROS	DOS	AUTORES
REDES	SOCIAIS
CRÉDITOS
APRESENTAÇÃO
Esta	obra	foi	idealizada	e	organizada	com	o	objetivo	de	integrar	a	teoria
e	 a	 prática	 da	 psicologia	 clínica	 comportamental	 infantil,	 e	 vai	 ao
encontro	de	uma	necessidade	sentida	pelos	profissionais	de	abordagem
comportamental	 e	 definida	 especialmente	 em	 reuniões	 da	 Associação
Brasileira	 de	 Psicoterapia	 e	Modificação	 de	 Comportamento	 (ABPMC),
qual	 seja,	 a	 de	 ter	 estudos	 de	 caso	 brasileiros	 discutidos	 à	 luz	 da	 teoria
comportamental	 como	 uma	 forma	 de	 promover	 seu	 desenvolvimento.
Como	tal,	destina-se	a	profissionais	e	professores	de	psicologia	clínica	e
de	 psicologia	 da	 saúde	 (psicólogos,	 médicos,	 enfermeiros,
fisioterapeutas	etc.),	bem	como	a	estudantes	dessas	áreas.
Este	livro	não	poderia	ter	sido	escrito	antes,	em	virtude	da	história	da
abordagem	comportamental	que,	por	ser	recente,	não	tinha,	até	fins	da
década	de	1970,	um	conhecimento	acumulado	em	relação	ao	tratamento
dos	distúrbios	comportamentais	infantis.	Por	outro	lado,	já	deveria	estar
disponível	para	o	público,	em	vista	da	carência	de	trabalhos	nessa	área
no	 Brasil,	 que	 hoje	 já	 tem	 um	 contingente	 profissional	 ávido	 de
conhecimentos	científicos	produzidos	neste	país	e	no	exterior.
O	procedimento	para	compor	os	capítulos	 foi	o	mais	simples	possível:
convite	 pessoal	 aos	 autores.	 Estes,	 em	 sua	 maioria,	 são	 professores
universitários,	considerados	de	expressão	acadêmica,	com	domínio	do
tema	 do	 capítulo	 pelo	 qual	 ficaram	 responsáveis.	 Tanto	 a	 expressão
acadêmica	 como	 o	 domínio	 do	 tema	 foram	 evidenciados	 pela
participação	 acadêmico-científica	 e	 profissional	 deles	 em	 reuniões
científicas,	 entre	 elas	 as	 da	 ABPMC.	 Foram	 também	 solicitados	 a
participar	da	elaboração	desses	19	capítulos	psicólogos	clínicos	mestres
ou	 doutores,	 do	 programa	 de	 pós-graduação	 em	 psicologia	 clínica	 da
Universidade	 de	 São	 Paulo,	 cujo	 produto	 de	 dissertação/tese	 fosse
relativo	a	transtorno	de	comportamento	infantil	considerado	do	ângulo
da	abordagem	comportamental.
A	 obra	 é	 constituída	 de	 dois	 volumes	 e	 pode	 ser	 lida	 em	 partes
relativamente	independentes,	embora	seja	mais	procedente	e	desejável
a	leitura	dos	dois	volumes	ao	mesmo	tempo.
Este	 primeiro	 volume	 abrange	 três	 partes	 distintas,	 a	 saber:
fundamentos	 conceituais,	 estudos	 de	 caso	 grupais	 e	 estudos	 de	 caso
relativos	 a	 problemas	 de	 saúde.	 Na	 primeira	 parte,	 é	 apresentado	 um
breve,	 mas	 necessário,	 conjunto	 de	 quatro	 capítulos	 sobre	 os
fundamentos	teóricos	e	históricos	da	disciplina,	os	quais	dão	subsídios
para	a	compreensão	do	que	se	encontra	nos	demais	capítulos	dos	dois
volumes.	No	primeiro	capítulo	dessa	primeira	parte,	 são	discutidos	os
pontos	essenciais	da	avaliação	e	da	intervenção	clínica	comportamental;
no	 segundo,	 os	 principais	 aspectos	 de	 um	 estudo	 de	 caso	 clínico
comportamental;	 no	 terceiro,	 o	 desenvolvimento	 do	 comportamento
empático,	 que,	 se	 favorecido,	poderia	prevenir	os	distúrbios	 infantis	 e
adultos;	e	no	quarto,	evoluções	no	atendimento	infantil	em	psicoterapia.
Na	 segunda	parte	 deste	 primeiro	 volume,	 encontram-se	 três	 capítulos
relativos	 a	 estudos	de	 caso	 clínicos	 grupais,	 apresentados	na	 seguinte
ordem:	 primeiramente,	 o	 tratamento	 de	 famílias	 em	 abordagem
comportamental	 (capítulo	 5);	 em	 seguida,	 o	 tratamento	 de	 crianças
filhas	de	pais	 separados	 (capítulo	6);	 finalmente,	 aborda-se	o	 tema	da
orientação	preventiva	em	grupo	de	mães	de	crianças	com	dificuldades
de	interação	(capítulo	7).
Já	 na	 terceira	 parte	 deste	 primeiro	 volume,	 o	 trabalho	 sobre	 crianças
com	 problemas	 crônicos	 de	 saúde	 (capítulo	 8),	 crianças	 com	 câncer
(capítulo	 9)	 e	 crianças	 com	 estresse	 (capítulo	 10)	 compõe	 os	 três
últimos	capítulos.	Em	cada	um	de	seus	capítulos	relativos	a	estudos	de
caso	propriamente	ditos,	o	autor	buscou	fundamentar	teoricamente,	de
maneira	 sintética,	 o	 que	 existe	 até	 o	 momento	 na	 literatura	 da	 área
sobre	 o	 transtorno	 abordado,	 ou	 seja,	 o	 que	 há	 de	mais	 avançado	 no
tema	em	questão.	Em	seguida,	descreveu	uma	intervenção	clínica	por	ele
levada	a	efeito	na	forma	de	estudo	de	caso	clínico.	Assim,	este	livro,	em
sua	segunda	e	terceira	parte,	é	composto	de	seis	estudos	de	caso	clínicos
com	exemplos	demonstrativos	da	integração	teoria	e	prática.
No	segundo	volume	desta	obra,	nove	outros	estudos	de	caso	clínicos	são
descritos	com	a	mesma	estrutura	dos	presentes,	perfazendo	um	total	de
15	estudos,	cuja	 leitura	esperamos	venha	a	contribuir	para	alcançar	os
objetivos	propostos	quando	a	obra	foi	idealizada.
Edwiges	Ferreira	de	Mattos	Silvares
PARTE	1
FUNDAMENTOS	CONCEITUAIS
1
AVALIAÇÃO	E	INTERVENÇÃO	CLÍNICA
COMPORTAMENTAL	INFANTIL
Edwiges	Ferreira	de	Mattos	Silvares
Introdução
O	objetivo	do	presente	capítulo	é	discutir,	ainda	que	de	 forma	sucinta,
nossas	 concepções	 acerca	 de	 alguns	 conceitos	 fundamentais	 da
psicologia	clínica,	voltando-nos	para	o	universo	infantil,	para	permitir	a
compreensão	melhor	 dos	 capítulos	 que	 compõem	 a	 segunda	 parte	 do
presente	 trabalho.	 Nessa	 medida,	 inicialmente	 discutiremos	 uma
delimitação	conceitual	de	termos	psicológicos,	para,	a	seguir,	considerar
as	relações	entre	os	conceitos	abrangidos	pelos	termos	discutidos	e	as
etapas	supostas	pela	prática	clínica,	quando	tais	conceitos	são	aplicados.Uma	delimitação	necessária	de	termos:	O	que	se	entende
por	terapia	e	por	intervenção	clínica	comportamental?
Embora	 nem	 sempre	 haja	 consenso	 sobre	 o	 que	 seja	 terapia
comportamental	 e	 o	 que	 seja	 intervenção	 clínica	 comportamental,
julgamos	 preferível	 identificar	 os	 dois	 termos,	 dando	 o	 nome	 de
intervenção	clínica	ao	processo	que	sucede	o	diagnóstico	e	se	entremeia
com	 ele,	 objetivando	 alterações	 comportamentais	 e/ou	 o	 bem-estar
daquele	que	busca	auxílio	psicológico,	seja	ele	um	cliente	adulto	ou	uma
criança.
Assim,	consideramos	sob	o	mesmo	rótulo	–	intervenção	clínica	–	todas
as	atividades	incluídas	nos	programas	de	atendimento	psicológico	que
tenham	 os	 mesmos	 objetivos	 acima,	 sejam	 elas	 levadas	 a	 efeito	 na
escola,	na	comunidade,	no	lar	ou	no	consultório,	por	meio	de	interações
particulares	 entre	 terapeuta	 e	 cliente.	 Nossa	 visão	 se	 aproxima	 da	 de
Sturmey	 (1996),	 uma	 vez	 que	 esse	 autor	 julga	 que,	 entre	 as	 tarefas
desenvolvidas	 por	 qualquer	 terapeuta,	 encontra-se	 a	 avaliação	 clínica
comportamental	de	um	problema,	de	modo	que	determine	a	intervenção
apropriada	 para	 solucionar	 tal	 problema,	 seja	 alterando
comportamentos,	pensamentos	ou	sentimentos,	a	ele	relativos,	seja	de
outra	 forma	 qualquer.	 E	 mais,	 seja	 esse	 problema	 o	 de	 um	 cliente
individual,	um	cliente	grupo	ou	um	cliente	instituição.
Temos	 feito	 essa	 opção	 por	 julgar	 que	 todas	 essas	 formas	 de
atendimento	 psicológico	 comportamental	 têm	 uma	 meta	 em	 comum,
qual	 seja,	 a	 promoção	 do	 bem-estar	 psicológico	 do	 cliente.
Acrescentamos,	como	se	pode	perceber,	o	adjetivo	comportamental	ao
termo	 intervenção,	 pelo	 fato	 de	 tais	 atividades	 serem	 desenvolvidas
dentro	desse	referencial	teórico,	que	tem	como	pressuposto	básico	que
o	 comportamento	 tem	 valor	 em	 si	 mesmo	 (Barrios	 1988),	 ou	 seja,	 o
comportamento,	dentro	desse	referencial,	é	o	dado	por	excelência	e	não
deve	ser	tomado	como	sinal	de	algo	de	maior	valor.
Por	que	a	opção	pelo	termo	intervenção	clínica
comportamental	infantil?
Muitos	 psicólogos	 clínicos	 reservam	 o	 termo	 terapia	 apenas	 para	 o
último	 caso,	 isto	 é,	 para	 interações,	 em	geral	diádicas,	 feitas	de	 forma
individualizada,	em	consultórios	particulares.	Em	nossa	opinião,	porém,
independentemente	do	 local	ou	da	 forma	de	atuação	na	 intervenção,	o
psicólogo	 clínico	 comportamental	 age,	 pelo	 menos	 em	 princípio,	 com
base	no	processo	de	análise	 funcional,	 seja	 implementando	programas
previamente	delineados	e	estruturados	de	forma	mais	ou	menos	rígida,
seja	definindo	particularmente	cada	etapa	de	seu	trabalho	no	momento
mesmo	em	que	interage	com	o	cliente,	como	ocorre	quando	sua	atuação
se	 dá	 em	 consultórios.	 Isso	 porque,	 tanto	 no	 último	 caso	 como	 nos
anteriores,	 em	 psicologia	 clínica,	 essa	 análise,	 que	 faz	 parte	 de	 um
diagnóstico	prévio,	é,	em	nossa	opinião,	essencial.	Nossa	posição	parece
ser	similar	à	de	Meyer	(1992),	embora	a	autora	se	tenha	restringido	em
sua	 discussão	 à	 terapia	 e	 não	 se	 voltado	 para	 o	 diagnóstico
comportamental,	como	o	fazemos	hoje.
O	que	se	entende	por	diagnóstico?	E	por	avaliação?
Por	que	a	junção	avaliação	diagnóstica?
O	 diagnóstico,	 muitas	 vezes	 também	 chamado	 de	 avaliação,	 implica
várias	 atividades,	 levadas	 a	 efeito	 de	 modo	 que	 defina	 as	 melhores
estratégias	comportamentais	para	alcançar	o	bem-estar	psicológico	do
cliente,	 seja	 ele	 descrito	 ou	 não	 em	 termos	 de	 mudanças	 de
comportamentos	problemáticos.
De	 acordo	 com	 Hayes	 (1987),	 avaliação	 comportamental	 é	 a
identificação	e	a	medida	de	unidades	significativas	de	resposta	e	de	suas
variáveis	controladoras	(tanto	ambientais	quanto	organísmicas),	com	a
finalidade	de	entender	e	alterar	o	comportamento	humano.	Para	o	autor,
a	 avaliação	 comportamental	 não	 é	 simplesmente	 um	 conjunto	 de
técnicas	observacionais,	 é	mais	ampla,	 e	 supõe	ações	voltadas	para	as
três	facetas	do	comportamento	(motor,	cognitivo	e	fisiológico).	O	termo
avaliação	diagnóstica	comportamental	é	por	nós	usado	da	mesma	forma
que	Hayes	usa	o	termo	avaliação	comportamental,	qual	seja,	como	uma
maneira	 de	 avaliar	 o	 comportamento	 que	 se	 utiliza	 de	 pressupostos
comportamentais.
Temos	 dado	 preferência	 por	 juntar	 os	 dois	 termos	 (avaliação	 e
diagnóstico)	em	virtude	de	três	motivos	principais:
 
1)Porque	 o	 termo	 diagnóstico	 dá	 maior	 especificidade	 de
significado	 ao	 processo.	 De	 acordo	 com	 o	 American
Heritage	Dictionary	of	the	English	Language,	diagnóstico	é
“a	análise	da	natureza	de	alguma	coisa	e	as	conclusões	a
que	 se	 chega	 com	 base	 em	 tal	 análise”	 (Morris	 1971,	 p.
363);
2)porque	 se	 trata	 de	 um	 termo	 com	 tradição	 na	 área	 de
avaliação	 dos	 distúrbios	 psicológicos	 em	 geral,	 e	 não
apenas	 na	 abordagem	 comportamental,	 ao	 passo	 que	 o
termo	avaliação	é	mais	comumente	usado	nesta	última;
3)porque,	 em	 geral,	 incluímos	 no	 processo	 de	 avaliação	 a
classificação	 do	 comportamento	 de	 acordo	 com	 um
manual	classificatório	de	transtornos	mentais,	ou	seja,	de
acordo	com	o	DSM-III-R	(APA	1990)	e	DSM-IV	(APA	1994).
 
Essa	nossa	posição	parece	receber	apoio	de	outros	profissionais	da	área,
entre	os	quais,	por	exemplo,	Torós	(1997).
Antes	 de	 finalizar	 esta	 seção,	 é	 mister	 ainda	 acrescentar	 que	 foi
apontado	 por	 Mejias	 (1991)	 que	 Korchin,	 em	 1976,	 ao	 discutir	 o
conceito	de	diagnóstico,	aproxima	sua	conceituação	com	a	que	existe	no
Webster’s	 Third	 New	 International	 Dictionary,	 culminando	 por	 definir
avaliação	 como	 “um	 processo	 pelo	 qual	 os	 clínicos	 obtêm	 do	 cliente
informações	que	possibilitam	a	compreensão	necessária	para	a	tomada
de	decisões”	(Korschin	1976,	p.	124,	apud	Mejias	1991,	p.	32).	A	autora
vai	 além	 e	 diz	 que	 o	 autor	 passa	 da	 expressão	 diagnóstico	 para	 a
expressão	avaliação	sem	nenhum	preâmbulo,	reservando,	entretanto,	o
primeiro	 termo	 para	 “o	 ato	 particular	 de	 especificar	 um	 rótulo
psiquiátrico	nosológico”	(ibidem).	Curiosamente,	nossa	decisão	quanto	à
junção	dos	dois	 termos	 foi	 feita	 sem	conhecimento	das	 afirmações	de
Mejias.	 Essa	 autora	 dedicou	 uma	 grande	 parte	 de	 seu	 trabalho	 à
discussão	desses	conceitos,	considerando-os	do	ponto	de	sua	evolução
histórica,	 com	 objetivo	 de	 clareá-los.	 O	 leitor	 interessado	 no
aprofundamento	 das	 questões	 aqui	 discutidas	 em	 brevidade	 deve
reportar-se	a	ela	(Mejias	1991).
Questões	formuladas	na	avaliação	diagnóstica
comportamental
O	 que	 é	 feito	 nas	 várias	 fases	 da	 avaliação	 diagnóstica,
independentemente	da	idade	do	cliente,	está	 logicamente	associado	às
questões	 essenciais,	 que	 são,	 nessas	 fases,	 formuladas	 pelo	 psicólogo
que	busca	auxiliar	seu	cliente.	A	seguir,	apresentamos	as	diferentes	fases
da	avaliação	diagnóstica	e	as	questões	a	elas	associadas	adaptadas	de
Barrios	(1988)	e	apresentadas	na	Tabela	1.
Uma	 breve	 inspeção	 da	 tabela	 fornecerá	 ao	 leitor	 uma	 característica
essencial	 e	 particular	 da	 avaliação	 diagnóstica	 comportamental:	 sua
inter-relação	com	o	tratamento.	A	avaliação	não	é	feita	apenas	antes	da
intervenção,	mas	durante	toda	a	intervenção	e	mesmo	após	seu	término,
quando	se	deseja	saber	se	os	efeitos	do	tratamento	ainda	perduram	após
este	 haver	 terminado.	 Ela	 é	 contínua	 e	 inteiramente	mesclada	 com	 o
processo	terapêutico,	pois	será	ela	que	indicará	em	que	medida	este	está
ou	não	sendo	efetivo.
TABELA 1: RESUMO DAS FASES E QUESTÕES
NELAS FORMULADAS DURANTE A AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
FASES DA AVALIAÇÃO
DIAGNÓSTICA QUESTÕES FORMULADAS
1) Identificação do
problema 1. Qual é a natureza das dificuldades do cliente?
 2. As dificuldades do cliente merecem tratamento?
2) Análise funcional 1. Quais são os fatores mantenedores da condição problemática?
3) Seleção do tratamento 1. Que pré-requisitosde comportamento do cliente (entre asalternativas) estão disponíveis?
 2. Que pré-requisitos ambientais do cliente (entre as alternativas)estão disponíveis?
 3. Que pré-requisitos do terapeuta (entre as alternativas) estãodisponíveis?
 4. Que estratégia de tratamento parece indicada para a condiçãoproblemática do cliente?
4) Avaliação do tratamento 1. O tratamento está sendo desenvolvido de forma correta?
 2. Que mudanças ocorreram?
 3. Há efeitos colaterais das estratégias propostas?
 4. Podem as mudanças observadas ser atribuídas ao tratamento?
 5. Os benefícios do tratamento estão satisfatórios?
 6. O tratamento deveria ser finalizado ou alterado?
 
 
Ao	passar	por	essas	fases,	respondendo	às	questões	a	elas	específicas,	o
clínico	 necessariamente	 está	 tentando	 alcançar	 alguns	 objetivos.
Vejamos	quais.
Os	objetivos	da	avaliação	diagnóstica	comportamental
Os	quatro	objetivos	da	 avaliação	 comportamental	 listados	por	Barrios
(1988)	podem	ser	transpostos	para	o	que	concebemos	como	avaliação
diagnóstica	comportamental.	Assim,	são	objetivos	dela	os	seguintes:
 
a)auxiliar	 a	 identificação	 dos	 comportamentos	 problemáticos
do	cliente,	bem	como	as	condições	que	estão	contribuindo
para	mantê-los	(questões	1	e	2,	antes	definidas);
b)auxiliar	a	definição	de	estratégias	de	tratamento	apropriado
para	 alterar	 esses	 comportamentos,	 constituam-se	 eles
em	deficit	ou	excessos	comportamentais	(questão	3,	antes
especificada);
c)auxiliar	 a	 avaliação	 da	 eficácia	 do	 tratamento	 proposto	 e	 a
revisão	do	 tratamento,	quando	 for	 constatado	que	o	que
foi	 anteriormente	 proposto	 não	 está	 sendo	 efetivo
(questão	4,	antes	especificada).
 
Toda	 e	 qualquer	 avaliação	 diagnóstica,	 independentemente	 da
abordagem	teórica	que	a	norteia,	pode	se	processar	com	esses	mesmos
objetivos.	 Há,	 entretanto,	 uma	 diferença	 entre	 o	 que	 é	 nela	 feito	 por
diferentes	 abordagens	 teóricas	 psicológicas,	 em	 virtude	 dos
pressupostos	 a	 elas	 subjacentes.	 São	 esses	 pressupostos,	 no	 presente
caso,	 os	 da	 abordagem	 comportamental,	 que	 determinam	 diversos
aspectos	 da	 avaliação	 diagnóstica,	 quais	 sejam,	 o	 que	 se	 supõe	 em
relação	aos	instrumentos	que	nela	são	empregados,	sua	sequência,	seu
escopo	e	suas	finalidades.	Dentre	os	vários	pressupostos	subjacentes	à
abordagem,	pode-se	dizer	que	a	determinação	do	comportamento	pelo
ambiente	 é	 o	 pressuposto	 essencial	 a	 se	 considerar,	 seja	 esse
comportamento	 do	 cliente	 pessoa	 ou	 do	 cliente	 instituição.	 As	 causas
dos	 problemas/dificuldades	 apresentados	 pelo	 cliente	 devem	 ser
buscadas	no	ambiente.
Passemos,	então,	a	ilustrar	com	exemplos	como	pode	o	clínico	proceder
para	 alcançar	 esses	 objetivos	 ou	 passar	 pelas	 fases	 que	 o	 levarão	 a
atender	 às	 necessidades	 de	 seu	 cliente.	 O	 que	 for	 afirmado	 de	 forma
sintética	 aqui	 poderá	 ser	 ampliado	 pelo	 leitor	 interessado	 no	 assunto
em	Silvares	e	Gongora	(1998).
Identificação	do	problema
Dois	 pontos	 essenciais	 precisam	 ser	 esclarecidos	 nessa	 fase	 da
avaliação,	a	saber:	as	dificuldades	que	o	cliente	traz	para	o	terapeuta	são
de	 natureza	 psicológica?	 Respondendo	 afirmativamente	 à	 pergunta
anterior,	deve-se	formular	outra:	são	as	dificuldades	de	uma	intensidade
e	frequência	que	mereçam	intervenção?
Como	fazer	para	responder	a	essas	duas	questões?
Um	 sólido	 conhecimento	 do	 desenvolvimento	 infantil	 é	 suposto	 para
responder	à	primeira	questão	por	diversos	motivos,	quais	sejam:
 
a)muitos	 problemas	 infantis	 decorrem	 da	 fase	 de
desenvolvimento	 pela	 qual	 a	 criança	 está	 passando	 (por
exemplo,	não	ter	controle	dos	esfíncteres	antes	dos	2	anos,
ter	medo	de	tudo	etc.);
b)alguns	 pais	 levam	 seus	 filhos	 à	 clínica	 psicológica	 por
questões	 passageiras,	 decorrentes	 de	 situações
estressantes	 pelas	 quais	 a	 criança	 está	 passando	 (por
exemplo,	perda	de	um	bichinho	de	estimação,	entrada	na
escola,	mudança	de	bairro	etc.),	questões	que	poderão	ser
resolvidas	no	decorrer	do	tempo;
c)a	 literatura	 tem	mostrado	 que	 diversos	 problemas	 infantis
têm	 dupla	 natureza	 (orgânica	 e	 psicológica)	 e	 como	 tal
devem	 receber,	 para	 um	 tratamento	 mais	 efetivo,	 um
atendimento	duplo	com	o	psicólogo	e	com	o	médico.
 
Claro	está	que,	ao	responder	à	primeira	das	questões,	o	psicólogo	clínico
usará	 referentes	 comportamentais,	 especificando	 os	 comportamentos
problemáticos	 a	 serem	 alvo	 da	 atenção	 psicológica	 e	 os
comportamentos	alternativos	que	entrarão	em	lugar	deles.	É	a	ênfase	no
desenvolvimento	 da	 competência	 social	 que	 caracteriza	 a	 intervenção
clínica	comportamental	mais	atualizada	(Miyazaki	e	Silvares	1997).
Para	responder	à	segunda	questão,	entretanto,	além	do	conhecimento	de
desenvolvimento	infantil,	o	psicólogo	precisa	de	vasta	experiência	com	o
universo	 comportamental	 infantil,	 visto	 não	 existirem	 normas
delimitadoras	do	que	é	aceitável	no	comportamento	de	criança.	É	sabido
que	muitas	crianças	com	padrões	de	comportamento	semelhantes	aos
de	crianças	clínicas	não	são	encaminhadas	para	tratamento,	assim	como
também	 é	 conhecido	 o	 fato	 de	 crianças	 serem	 encaminhadas	 por
problemas	 de	 natureza	 parental	 e	 não	 delas.	 O	 fato	 de	 que	 o
determinante	do	comportamento	anormal	é	de	caráter	social	fica	ainda
mais	evidente	no	caso	da	criança	do	que	no	do	adulto.	Por	outro	 lado,
como	 não	 se	 tem	 um	 referencial	 neutro,	 a	 intervenção	 acarreta
problemas	para	 justificar,	do	ponto	de	vista	ético,	a	seleção	da	melhor
estratégia	a	ser	delineada	para	a	solução	do	problema	(Silvares	1995).
Tem	 sido	 de	 grande	 auxílio	 para	 o	 psicólogo,	 ao	 tentar	 responder	 à
segunda	questão,	 reportar-se	aos	manuais	de	classificação	diagnóstica
(como	 por	 exemplo,	 o	 DSM-IV,	 APA,	 1984),	 nos	 quais	 são	 definidos
critérios	objetivos	para	um	diagnóstico	diferencial	de	diversos	quadros
clínicos,	 assim	 como	 são	 também	 especificados	 os	 diversos
comportamentos	 a	 serem	 observados	 para	 se	 considerar	 um	 quadro
clínico.	 Outros	 elementos,	 como	 a	 duração	 da	 queixa	 para	 ser
considerada	 como	 merecedora	 de	 atenção	 psicológica,	 a	 faixa	 etária
para	 que	 o	 problema	 possa	 ser	 considerado	 uma	 anomalia	 de
comportamento,	 o	 curso	 do	 desenvolvimento	 esperado	 para	 diversos
problemas	e	outros	aspectos	de	diversos	distúrbios	são	descritos	nesses
manuais,	os	quais	auxiliam	sobremaneira	a	formulação	do	caso.
Embora	 inúmeros	 clínicos	 comportamentais	 tenham	 no	 passado
rejeitado	esses	 instrumentos	por	vários	motivos	que	 fogem	ao	escopo
deste	 trabalho,	 hoje	 é	 cada	 vez	 maior	 o	 número	 dos	 que	 se	 apoiam
consideravelmente	neles	em	benefício	do	cliente.
Análise	funcional
A	 descoberta	 dos	 fatores	 ambientais	 que	 contribuem	 para	 que	 os
comportamentos	 problemáticos	 se	mantenham	 é	 a	 chave	 principal	 de
toda	avaliação	comportamental,	independentemente	da	etiologia	que	os
tenha	gerado	ou	da	história	de	seu	desenvolvimento.	Isso	porque	é	com
base	no	levantamento	desses	fatores	que	se	planeja	a	intervenção	que	se
processa	em	um	contexto	de	aqui	e	agora.	Em	outras	palavras,	busca-se
no	 ambiente	 os	 antecedentes	 e	 os	 consequentes	 dos	 quais	 o(s)
comportamento(s)	 é(são)	 função(ões),	 isto	 é,	 que	 o	 controlam
atualmente,	 e	 busca-se	 alterá-los	 para,	 em	 decorrência,	 modificar	 os
comportamentos	problemáticos.
Este	último	ponto	 é	 o	que	dá	 à	 avaliação	 comportamental	 seu	 caráter
distintivo,	 o	 que	 demonstra	 existir	 uma	 relação	 de	 necessidade	 entre
avaliação	 e	 intervenção.	 A	 posição	 aqui	 defendida	 é	 a	 de	 que	 não	 é
possível,	 sem	 uma	 análise	 funcional	 bem-elaborada,	 planejar	 uma
intervenção	bem-sucedida.
Pode-se	 dizer	 que	 o	 sucesso	 na	 elaboração	 adequada	 de	 uma	 análise
funcional	será	fruto	tanto	da	experiência	quantoda	formação	teórica	do
clínico,	 pois	 não	 há	 regras	 ou	 técnicas	a	priori	 a	 serem	 seguidas	 para
levantar	 tais	 antecedentes	 e	 consequentes.	 Sabe-se,	 porém,	 que,	 na
entrevista	 inicial,	 é	 muito	 mais	 importante,	 em	 vez	 de	 indagar	 os
porquês	 do	 comportamento,	 buscar	 saber	 como,	 quando	 e	 onde	 ele
ocorre.
A	 forma	 usada	 pelo	 clínico	 para	 processar	 essa	 análise,	 isto	 é,	 a
metodologia	 e	os	 instrumentos	por	 ele	 empregados	para	encontrar	os
determinantes	 do	 comportamento	 (ou	 seja,	 formular	 uma	 análise
funcional,	inicialmente	hipotética),	depende	do	tipo	de	comportamento,
da	 idade	 do	 cliente	 e	 de	 suas	 características.	 Assim,	 o	 modo	 de	 o
psicólogo	 agir	 se	 tem	diante	de	 si	 um	adolescente	 com	um	quadro	de
oposição	 aos	 familiares	 ou	 uma	 criança	 em	 idade	 escolar	 com	 um
quadro	de	ansiedade	de	separação	será	diverso,	mas	os	objetivos	(busca
dos	determinantes	do	comportamento)	não.
Inúmeros	recursos	têm	sido	usados	para	tal	levantamento,	seja	pedir	ao
cliente	 que	 grave	 suas	 interações,	 seja	 pedir	 aos	 familiares	 que	 o
observem,	 seja	 dar	 aos	 clientes	 uma	 agenda	 para	 que	 nela	 anotem
quando,	 onde	 e	 como	 fazem	 o	 que	 reclamam	 fazer	 (suas	 queixas).	 Já
tivemos	 oportunidade	 de	 nos	 manifestar	 sobre	 a	 importância	 e	 a
necessidade	do	registro	quando	se	procede	a	uma	avaliação	e	não	vamos
nos	alongar	nesse	ponto.	O	leitor	interessado	no	aprofundamento	dessa
questão	poderá	se	reportar	a	Silvares	(1991a,	1991b,	1991c	e	1995).
Numerosos	autores	têm	reconhecido	a	 importância	de	considerar	dois
tipos	de	análise	funcional:	uma	microscópica	e	outra	macroscópica.	Na
primeira	 delas,	 a	 busca	 pelos	 determinantes	 terá	 seu	 foco	 restrito	 ao
comportamento	atual,	que	está	perturbando	o	cliente.	Na	macroscópica,
os	comportamentos	problemáticos	são	vistos	na	 interação	com	outros
comportamentos	do	cliente,	e	suas	 interações	no	ambiente	referem-se
tanto	ao	ambiente	microscópico	onde	ele	está	inserido	como	às	relações
dele	com	outros	ambientes	no	seu	sistema	macroscópico.
Assim,	 ao	 se	 buscarem	 os	 determinantes	 do	 comportamento	 de	 uma
criança	com	transtorno	de	conduta,	por	exemplo,	não	apenas	se	devem
considerar	 as	 situações	 familiares	 em	 que	 ele	 pode	 ser	 visto,	 mas
também	 determinar	 as	 relações	 desse	 tipo	 de	 transtorno	 com	 outros
comportamentos	da	criança,	sejam	eles	problemáticos	ou	não,	além	de
se	 procurar	 também	 compreender	 esse	 sistema	 comportamental	 em
relação	ao	sistema	comunitário	e	familiar	mais	amplo.
Essa	 junção	 dos	 dois	 tipos	 de	 análise	 funcional,	 necessária	 para	 uma
intervenção	 clínica	 comportamental	 efetiva,	 é	 denominada
compreensão	 funcional	 por	 Silvares	 (1991a).	 Sem	 ela,	 a	 seleção	 da
intervenção,	 que	 é	 extraída	 dessa	 fase,	 ficaria	 parcial,	 para	 dizer	 o
mínimo.
Seleção	do	tratamento
Uma	vez	 compreendidos	 os	 fatores	 determinantes	 do	 comportamento
alvo	das	queixas,	pode-se	esboçar	uma	estratégia	de	atuação	clínica	para
alterá-los.	No	caso	das	crianças,	existem	inúmeras	formas	de	trabalho,	e
elas	serão	objeto	de	análise	em	cada	um	dos	capítulos	da	segunda	parte
desta	 obra.	 Cumpre,	 entretanto,	 sinalizar	 que,	 para	 alguns	 tipos	 de
transtorno,	a	ação	conjugada	envolvendo	criança,	psicólogo	e	pais,	além
de	outros	 agentes	 sociais	 julgados	 pertinentes,	 tem-se	mostrado	mais
satisfatória.
Não	 é	 demais	 sinalizar	 que	 a	 qualidade	 da	 relação	 terapêutica	 que	 se
estabelece	 desde	 o	 início	 da	 intervenção	 é	 fundamental	 em	 qualquer
uma	 das	 três	 fases	 vistas	 até	 o	 momento,	 pois,	 sem	 que	 esta	 seja
positiva,	não	se	consegue	evoluir	nem	da	primeira	fase,	que	dizer	da	fase
em	 que	 os	 agentes	 sociais	 deverão	 partilhar	 com	 o	 psicólogo	 da
compreensão	dos	determinantes	do	problema	para	alcançar	sua	solução.
Seja	 uma	mãe	 ou	 um	 pai	 de	 criança	 enurética	 que	 auxilia	 seu	 filho	 a
superar	 a	 dificuldade	 de	 controle	 de	 esfíncteres,	 seja	 pai	 ou	 mãe	 da
criança	com	dificuldades	escolares,	o	 trabalho	de	 intervenção	deve	ser
discutido	 de	 forma	 clara	 e	 acessível,	 visto	 que	 sua	 colaboração	 será
essencial	 para	 o	 futuro	 desse	 trabalho.	 Esse	 ponto	 é	 muito	 bem
sinalizado	por	Sanders	e	Dadds	(1996)	e	discutido	por	Silvares	(1998).
Os	autores	propõem	etapas	claras	para	a	sessão	de	feedback	com	os	pais,
com	o	objetivo	de	definir	estratégias	interventivas	favoráveis	à	solução
da	 problemática	 infantil.	 Com	 a	 sessão	 de	 feedback,	 passa-se,	 então,	 à
fase	 mediana	 do	 trabalho	 de	 intervenção	 infantil,	 na	 qual	 são
implantadas	e	avaliadas	as	estratégias	delineadas	na	fase	anterior.
Uma	discussão	levantada	com	alguma	frequência	ultimamente	tem	sido
a	de	se	a	seleção	de	tais	estratégias	pode	prescindir	da	análise	funcional,
e,	pelo	que	já	foi	exposto	até	o	momento,	o	leitor	pode	depreender	que
nossa	posição	tem	sido	a	de	que	o	sucesso	na	implantação	de	técnicas
comportamentais	 sem	 a	 prévia	 análise	 do	 caso	 não	 contradiz	 a
necessidade	 desta,	 apenas	 sinaliza	 a	 regularidade	 do	 comportamento
humano.
Avaliação	do	tratamento
As	seis	questões	apontadas	por	Barrios	(1988)	para	esta	fase	não	podem
deixar	de	ser	analisadas	rapidamente	aqui.	São	elas:
 
1)O	tratamento	está	sendo	desenvolvido	de	forma	correta?
2)Que	mudanças	ocorreram?
3)Há	efeitos	colaterais	das	estratégias	propostas?
4)Os	benefícios	do	tratamento	estão	satisfatórios?
5)O	tratamento	deveria	ser	finalizado	ou	alterado?
6)Podem	 as	 mudanças	 observadas	 ser	 atribuídas	 ao
tratamento?
 
Todas	essas	seis	perguntas	têm	ligação	entre	si,	mas	as	duas	primeiras
estão	 mais	 intensamente	 interligadas,	 e	 são	 muito	 importantes	 no
direcionamento	 da	 intervenção,	 pois,	 se	 não	 houver	 alterações
comportamentais,	 algo	 terá	 de	 ser	 alterado	 na	 intervenção.	 Se	 o
tratamento	 estiver	 sendo	 seguido	de	 forma	 correta,	 o	 direcionamento
será	totalmente	diverso	do	que	o	que	deverá	ser	dado	se	as	respostas	a
ambas	as	questões	forem	negativas,	ou	se	apenas	a	primeira	delas	tiver
resposta	afirmativa.
Se	 não	 ocorreram	mudanças,	 a	 despeito	 de	 o	 tratamento	 estar	 sendo
desenvolvido	 de	 forma	 correta,	 este	 deverá	 ser	 repensado.	 Em	 outras
palavras,	se	a	resposta	para	a	primeira	e	a	segunda	perguntas	 for	sim,
então,	o	tratamento	levado	a	efeito	de	forma	correta	não	está	trazendo
os	benefícios	 esperados.	Assim,	 dever-se-ia	 verificar	 em	que	ponto	da
análise	 funcional	 realizada	 houve	 falhas	 ou	 se	 estas	 residiram	 no
estabelecimento	 das	 relações	 entre	 as	 estratégias	 propostas	 e	 os
determinantes	 do	 comportamento.	 Essas	 duas	 possibilidades	 não
seriam	 levadas	 em	 consideração	 no	 caso	 de	 o	 tratamento	 não	 estar
sendo	 feito	 corretamente,	 sem	 mudanças	 decorrentes,	 pois	 a	 ação
deveria	ser	a	de	encontrar	as	razões	pelas	quais	o	tratamento	proposto
não	está	sendo	seguido.
As	duas	primeiras	questões	têm	vínculo	tanto	com	a	terceira	como	com
a	quarta	e	a	quinta	questões;	vejamos	por	quê.
Toda	intervenção	clínica	só	é	satisfatória	se	soluciona	os	problemas	que
levaram	 à	 intervenção.	 Assim,	 para	 respondermos	 às	 duas	 penúltimas
questões	 (se	 o	 tratamento	 está	 sendo	 satisfatório	 e	 se	 pode	 ser
finalizado	 ou	 deve	 ser	 alterado),	 é	 preciso	 que	 as	 mudanças	 obtidas
estejam	em	acordo	com	as	expectativas	de	mudanças	para	as	quais	as
estratégias	de	intervenção	foram	planejadas.	E,	mais,	que	tais	alterações
não	tenham	trazido	outras	tantas	mudanças	inesperadas	e	consideradas
efeitos	 colaterais.	 Por	 exemplo:	 uma	 criança	 opositora	 poderá	 ter	 seu
comportamento	de	oposição	alterado	pelo	processo	de	extinção	e	passar
a	 mostrar	 outros	 comportamentos	 desajustados	 como,	 por	 exemplo,
passar	 a	 fazer	 xixi	 na	 cama.	 O	 comportamento	 novo,	 que	 poderia	 ser
visto	 como	 “uma	 substituiçãode	 sintomas”,	 pode	 também	 ser
considerado	 o	 resultado	 de	 uma	 análise	 funcional	 incompleta	 ou	mal-
elaborada.	O	psicólogo	percebeu	que	a	oposição	vinha	sendo	reforçada
pelos	 responsáveis,	 mas	 não	 percebeu	 que	 estes	 vinham,	 de	 uma
maneira	 geral,	 dando	 pouca	 atenção	 à	 criança.	 Assim,	 uma	 vez	 que	 a
criança	deixou	de	receber	atenção	pela	oposição,	para	garantir	um	nível
de	 atenção	 de	 seus	 responsáveis,	 passa	 a	 exibir	 um	 novo
comportamento	 desajustado.	 O	 tratamento	 só	 pode	 ser	 considerado
finalizado	 se	 atinge	 os	 objetivos	 iniciais	 definidos	 na	 avaliação	 e	 não
acarreta	outros	problemas	para	a	criança.
São	 esses	 pontos	 que	 têm	 obrigado	 os	 terapeutas	 comportamentais
infantis	 a	 aceitarem	 a	 premissa	 de	 que	 a	 criança	 que	 apresenta	 um
transtorno	de	comportamento	está	tentando,	ainda	que	de	forma	tosca,
resolver	 um	problema.	Nessa	medida,	 na	 busca	 dos	 determinantes	 do
comportamento	 dela,	 procuram	 abranger	 não	 só	 a	 análise	 funcional
microscópica,	mas	também	a	macroscópica.	É	também	para	garantir	que
os	 efeitos	 da	 intervenção	 alcancem	 o	 maior	 número	 possível	 de
ambientes	e	pessoas,	bem	como	tenham	repercussão	não	só	 imediata,
mas	 também	 a	 longo	 prazo,	 que	 essas	 duas	 análises	 vêm	 sendo
desenvolvidas.	 A	 preocupação	 com	 a	 generalização	 está	 presente	 na
questão	 sobre	 os	 efeitos	 colaterais,	 da	 mesma	 forma	 que	 o	 está	 na
questão	sobre	a	duração	dos	efeitos	da	intervenção.
O	psicólogo	só	poderá	estar	inteiramente	satisfeito	com	os	resultados	de
sua	 ação	 se	 puder	 responder	 negativamente	 aos	 efeitos	 colaterais	 e
positivamente	à	garantia	das	mudanças.	Para	essa	garantia,	é	sabido	que
as	 ações	 que	 antecedem	 a	 alta	 devem	 ser	 programadas	 para	 permitir
que	não	haja	retrocesso	nos	ganhos	evidenciados	depois	da	intervenção.
Quanto	à	última	das	questões,	isto	é,	se	as	mudanças	observadas	podem
ser	atribuídas	à	 intervenção,	é	uma	pergunta	cuja	resposta	 terá	de	ser
inferida	 e	 cuja	 validade	 vai	 depender	 de	 vários	 cuidados	 quanto	 aos
procedimentos	seguidos	pelo	clínico,	cuidados	esses	dos	quais	o	 leitor
interessado	 poderá	 se	 inteirar	 no	 capítulo	 relativo	 ao	 estudo	 de	 caso
clínico	 comportamental	 neste	 livro	 ou,	 de	 forma	 mais	 detalhada,	 em
Kazdin	(1982).
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2
O	ESTUDO	DE	CASO
CLÍNICO	COMPORTAMENTAL
Edwiges	Ferreira	de	Mattos	Silvares
Roberto	Alves	Banaco
Introdução
Um	 dos	 livros	 considerados	mais	 significativos	 na	 história	 da	 terapia
comportamental,	escrito	em	1965,	composto	por	50	estudos	de	caso,	é	o
livro	 de	 Ulmann	 e	 Krasner,	 Case	 studies	 in	 behavior	 modification.	 Seu
valor	 se	deve	 tanto	a	 seu	pioneirismo	na	abordagem	comportamental,
considerada	nascente	nos	anos	50	(Franks	1996;	Kazdin	1996),	quanto	à
forma	de	apresentação:	estudos	de	caso	clínicos.	Para	Barcelos	e	Haydu
(1998),	 o	 lançamento	 desse	 livro,	 além	 de	 marco	 histórico,	 pode	 ser
considerado	 um	 evento	 que	 influenciou	 o	 desenvolvimento	 da	 terapia
comportamental	tanto	de	orientação	operante	como	respondente.
As	afirmações	anteriores	não	são	surpreendentes,	visto	que	o	estudo	de
caso	é	considerado	uma	das	peças	fundamentais	do	psicólogo	clínico	no
entender	de	diferentes	autores,	sejam	eles	comportamentais	ou	não	(por
exemplo	 Barlow,	 Hayes	 e	 Nelson	 1986;	 Bolgar	 1965;	 Guilhardi	 1988a;
Hayes	 1986;	 Kazdin	 1982;	 Kratochwill	 e	Mace	 1986).	 De	 fato,	 Skinner
(1989)	introduz	e	justifica	a	tese	de	que	o	estudo	de	caso	é	de	extrema
importância	para	o	desenvolvimento	do	estudo	do	comportamento.	Diz
ele:
A	suposição	de	que	há	no	comportamento	a	ordem	do	dado	científico	se	defronta	algumas	vezes	com
outra	objeção.	A	ciência	se	ocupa	do	geral,	mas	o	comportamento	do	indivíduo	é	necessariamente
único.	 A	 “história	 de	 caso”	 tem	 riquezas	 e	 características	 que	 estão	 em	 nítido	 contraste	 com	 os
princípios	gerais.	É	fácil	a	gente	se	convencer	de	que	há	dois	mundos	distintos	e	que	um	está	além	do
alcance	da	ciência.	(p.	30,	grifos	nossos)
Não	 é	 de	 estranhar,	 portanto,	 que	 a	 grande	maioria	 dos	 profissionais
envolvidos	 com	análise	 comportamental	 aplicada	conceba	o	estudo	de
caso	 como	 a	 peça	 central	 para	 a	 solução	 de	 um	 velho	 problema	 da
psicologia	clínica,	qual	seja,	o	hiato	entre	a	pesquisa	e	a	prática	(Barlow,
Hayes	e	Nelson	1986;	Hayes	1986;	Kazdin	1982).	Nessa	medida,	para	os
estudiosos	 dessa	 área,	 o	 estudode	 caso	 não	 é	 apenas	 útil,	 mas
necessário	(Hayes	1986).	Vejamos	primeiramente	em	que	se	constitui	o
estudo	de	 caso,	para,	depois,	 avaliar	 em	que	medida	ele	pode,	de	 fato,
resolver	esse	hiato.
Em	que	se	constitui	o	estudo	de	caso
Quando	 se	 fala	 em	 estudo	 de	 caso	 ou	 “no	 registro	 contínuo	 de
observações	 cuidadosas”,	 nas	 palavras	 de	 Bolgar	 (1965),	 clássicos	 da
história	 da	 psicologia	 como	 “Anna	 O.”,	 “pequeno	 Hans”,	 “pequeno
Albert”,	 são	 quase	 sempre	 lembrados,	 pois	 é	 inegável	 o	 quanto	 esses
registros	das	observações,	 feitos	pelos	clínicos	responsáveis	por	esses
estudos,	tiveram	impacto	marcante	sobre	o	desenvolvimento	de	várias
teorias	psicológicas	(Bolgar	1965;	Kratochwill	e	Mace	1986).
Embora	não	haja	consenso	sobre	como	proceder	no	estudo	de	caso,	em
geral,	ele	se	constitui,	em	psicologia	clínica,	no	relato	fiel	e	sistemático
do	 que	 foi	 feito	 com	 o	 cliente	 durante	 o	 processo	 terapêutico,
abrangendo	também	a	história	de	vida	do	paciente	e	outras	informações
que	 possam	 levar	 a	 uma	 compreensão	 completa	 do	 caso	 atendido.	 O
estudo	 de	 caso,	 portanto,	 é,	 como	 os	 exemplos	 antes	 lembrados
testemunham,	 um	 dos	 métodos	 à	 disposição	 do	 clínico-pesquisador
para	a	produção	de	conhecimento	em	psicologia.
Para	Bolgar	(1965),	com	o	qual	concordam	Kratochwill	e	Mace	(1986),	a
metodologia	 do	 estudo	 de	 caso	 na	 produção	 de	 conhecimento	 em
psicologia	 clínica	 é	 mais	 antiga	 do	 que	 na	 experimental,	 o	 que,	 no
entanto,	 não	 demonstra	 a	 precedência	 ou	 superioridade	 deste	 tipo	 de
método	 sobre	 o	 outro.	 Por	 outro	 lado,	 Campbell	 e	 Stanley	 (1963)
consideram	que	só	o	método	experimental	tem	valor	científico,	mas	essa
afirmação	é	contestada	pela	grande	maioria	dos	psicólogos	clínicos.
Em	que	 termos	 se	dá	 a	distinção	 entre	 os	dois	principais	métodos	de
investigação	científica	em	psicologia	clínica?	É	ainda	de	Bolgar	 (1965)
que	 nos	 lembramos	 primeiramente,	 para	 dar	 início	 à	 discussão	 dessa
questão.	 Para	 essa	 autora,	 o	 estudo	 de	 caso,	 cuja	 natureza	 é
eminentemente	 exploratória,	 representa	 a	 abordagem	 tradicional	 de
pesquisa	 em	 psicologia	 clínica,	 visto	 permitir	 alcançar	 como	 objetivo
primário	 a	 descoberta	 e	 a	 formulação	 de	 hipóteses.	 Nas	 palavras	 da
própria	autora,	o	estudo	de	caso:
É	o	método	preferido	do	psicólogo	clínico,	por	estar	este	interessado	nas	complexas	inter-relações
de	muitas	variáveis	e	cujo	objeto	de	estudo,	 isto	é,	a	situação	clínica	que	envolve	seres	humanos,
tornar	difícil,	senão	impossível,	a	manipulação	experimental.	(p.	28,	grifo	nosso)
A	defesa	do	emprego	do	estudo	de	caso	como	método	de	construção	de
conhecimento	 em	 psicologia	 clínica	 independe	 da	 abordagem	 teórica
assumida	 pelo	 estudioso,	 e	 é	 feita	 de	 longa	 data,	 haja	 vista	 a	 opinião
antiga	de	Bolgar	(1965),	autora	freudiana,	cuja	posição	se	assemelha	à
defendida	por	Evans	(1995),	autor	comportamental.	Este,	recentemente,
defendeu	 o	 método	 de	 forma	 idêntica	 à	 feita	 pela	 autora,	 isto	 é,
associando-o	 ao	 caráter	 ideográfico	 da	 disciplina.	 Outro	 ponto
partilhado	 pelos	 dois	 autores,	 distanciados	 no	 tempo	 e	 na	 teoria,	 é	 o
relativo	ao	caráter	nomotético	a	ser	garantido	pela	psicologia.
As	duas	orientações	possíveis	em	psicologia
e	suas	relações	com	o	estudo	de	caso
Parece	caber	no	momento	um	esclarecimento	acerca	das	duas	possíveis
orientações	 (ideográfica	 e	nomotética)	 em	psicologia,	 cujos	pontos	de
discriminação	são	sinteticamente	apresentados	na	Tabela	1,	extraída	de
Silvares	(1997),	baseada	em	Evans	(1995).
TABELA 1: PONTOS DISCRIMINANTES DAS ORIENTAÇÕES
IDEOGRÁFICA E NOMOTÉTICA EM PSICOLOGIA
PONTOS DE COMPARAÇÃO ORIENTAÇÃO
 IDEOGRÁFICA NOMOTÉTICA
Observador do comportamento Clínico Pesquisador
Delineamento Sujeito único De grupo
Ação Clínica Acadêmico-científica
Objetivo principal Singularidade do cliente Regularidade do grupo
Avaliação Análise funcional Diagnóstico
Tratamento Personalizado Padronizado
 
 
Baseando-nos	nas	posições	de	Bolgar	(1965),	vamos	procurar	esclarecer
os	 pontos	 essenciais	 que	 discriminam	 as	 duas	 posturas,	 ao	 mesmo
tempo	 que	 tentar	mostrar	 as	 relações	 das	 duas	 com	 os	 dois	métodos
mais	significativos	de	nossa	ciência.
Para	 a	 autora,	 o	 método	 experimental	 (em	 geral,	 identificado	 com
estudos	que	utilizam	delineamento	de	grupo,	para	usar	a	 terminologia
empregada	na	Tabela	1)	é	o	único	que	pode	assegurar	o	reconhecimento
da	psicologia	como	uma	ciência	nomotética	(por	alcançar	o	objetivo	de
demonstrar	 a	 regularidade	 do	 grupo	 estudado,	 deve-se	 acrescentar,
seguindo	 a	 Tabela	 1).	 Além	 disso,	 para	 ela,	 o	 teste	 das	 hipóteses
levantadas	pelo	estudo	de	caso	deve	ser	feito	pelo	método	experimental
(que	 dita	 normas	 metodológicas,	 tais	 como	 a	 padronização	 do
tratamento,	 perseguidas	 pelo	 pesquisador	 em	 sua	 ação	 acadêmico-
científica,	ainda	como	apontado	na	Tabela	1).	É	fácil	entender	a	restrição
da	 autora,	 visto	 que	 esse	 teste,	 para	 ela,	 não	 pode	 ser	 realizado	 pelo
primeiro	método	(cujo	objetivo	primário	é	o	atendimento	personalizado
ao	 cliente,	 voltado	 para	 sua	 singularidade,	 cliente	 esse	 cujas
necessidades	 são	 atendidas	 com	 base	 na	 análise	 funcional	 e	 testadas
pelo	delineamento	do	tipo	sujeito	único,	como	pode	ser	visto	também	na
Tabela	1).
No	entanto,	Skinner,	ao	propor	uma	ciência	do	comportamento	humano,
já	 criticava	 os	 conceitos	 nomotéticos	 e	 o	 uso	 da	 estatística	 em
psicologia:
A	previsão	do	que	um	 indivíduo	médio	 fará	 é,	 freqüentemente,	 de	pouco	ou	nenhum	valor	 ao	 se
tratar	com	um	indivíduo	particular.	Os	quadros	estatísticos	das	companhias	de	seguro	de	vida	não
são	de	nenhum	valor	para	um	médico	ao	prever	a	morte	ou	a	sobrevivência	de	um	paciente.	(1989,	p.
31)
Decorrente	 dessa	 visão,	 a	 tradição	 da	 análise	 aplicada	 do
comportamento	tem	feito	pesquisa	com	delineamento	experimental	de
sujeito	único,	com	o	propósito	de	demonstrar,	numa	mesma	história	de
vida,	 as	 alterações	 provocadas	 por	 algumas	 variáveis	 mensuráveis	 e
manipuláveis.	 O	 delineamento	 de	 sujeito	 único,	 algumas	 vezes
denominado	N=1,	 caracteriza-se	por	 tomar	medidas	 repetidas	de	uma
variável	quantificável	de	um	caso	único	(Barker,	Pistrang	e	Elliott	1994).
O	valor	do	estudo	de	caso	como	a	ponte
que	liga	a	prática	e	a	pesquisa	em	psicologia	clínica
Muitos	 analistas	 do	 comportamento,	 embora	 reconheçam	 o	 valor	 do
estudo	de	caso	para	a	ciência	psicológica,	não	concordam	inteiramente
com	Bolgar	sobre	o	fato	de	o	estudo	de	caso	ser	apenas	um	estágio	para
a	 comprovação	 de	 hipóteses	 levantadas	 por	 aquele	 método	 ou,	 nas
palavras	 de	 Hayes	 (1986),	 “muito	 mais	 do	 que	 ser	 a	 frágil	 irmã	 do
empreendimento	de	pesquisa	clínica,	as	análises	de	caso	são	o	seu	cerne”
(p.	 181,	 grifo	 nosso).	 Autores	 como	 Hayes	 certamente	 discordam	 de
Bolgar	também	quanto	à	posição	sobre	como	proceder	para	comprovar
hipóteses,	visto	ser	o	delineamento	de	grupo	o	único	método	científico
de	comprovação	de	hipóteses	para	ela.
A	posição	de	Hayes,	identificada	como	a	da	grande	maioria	dos	analistas
de	comportamento,	decorre	do	fato	de	muitos	de	seus	colegas	estarem
preocupados	 com	 o	 hiato	 existente	 entre	 a	 prática	 e	 a	 pesquisa	 em
psicologia	 clínica.	 Esse	 hiato	 tem	 sido	 atribuído	 ao	 pouco	 consumo,
pelos	clínicos,	do	que	é	produzido	em	pesquisa	(Barlow,	Hayes	e	Nelson
1986).	Tal	afirmação,	entretanto,	não	foi	confirmada	por	um	estudo	mais
recente	 de	 Beutler,	 Williams,	 Wakefield	 e	 Entwistle	 (1995).	 Esses
autores,	 num	 levantamento	 realizado	 com	325	psicólogos	 americanos,
chegaram	à	conclusão	de	que	os	clínicos	não	só	leem	o	que	é	produzido
pelos	acadêmicos,	por	valorizarem	a	pesquisa	científica,	como	também
levam	em	consideração	os	dados	deseus	 estudos	na	prática	 clínica.	A
distância	entre	as	duas	áreas	parece	se	dar	de	outra	maneira:	de	fato,	os
práticos	se	aproximam	mais	dos	cientistas	do	que	estes	dos	primeiros,
pois	os	clínicos	leem	mais	o	que	é	produzido	pelos	pesquisadores	do	que
estes	se	interessam	pelas	preocupações	dos	clínicos,	segundo	Beutler	et
al.	(1995).	A	despeito	de	terem	encontrado	esse	dado	empírico,	Beutler	e
seus	 colaboradores	 reconhecem	 que	 ainda	 são	 limitados	 os	meios	 de
comunicação	 entre	 esses	 dois	 tipos	 de	 profissionais,	 o	 que	 não	 é
desejável.	 Por	 isso	 mesmo,	 reafirmam	 a	 necessidade	 de	 todos	 os
esforços	 serem	 envidados	 para	 o	 aumento	 de	 intercâmbio	 entre
cientista	e	clínico,	e	para	criação	de	novos	meios	de	comunicação	entre
eles,	para	facilitar	esse	intercâmbio.
Nesse	mesmo	sentido,	já	em	1979,	Ferster	apontava	que
se	a	análise	comportamental	é	um	complemento	para	a	prática	clínica,	então,	ela	precisará	contribuir
para	 a	 observação	 e	 a	 descrição	 dos	 fenômenos	 clínicos	 como	 eles	 ocorrem	 na	 completa
complexidade	 do	 ambiente	 natural.	 Keehn	 e	 Webster	 (1969)	 fazem	 a	 mesma	 distinção	 quando
diferenciam	terapia	comportamental	e	modificação	do	comportamento.	Eles	definem	que	a	tarefa	da
análise	 do	 comportamento	 (modificação)	 é	 um	 meio	 de	 entender	 como	 o	 comportamento	 é
adquirido	 e	 alterado,	 e,	 por	 essa	 razão,	 aplicável	 aos	 objetivos	 das	 terapias	 tanto	 psicodinâmicas
quanto	comportamentais.	(p.	288)
No	Brasil,	Guilhardi	tem	sido	um	dos	maiores	defensores	do	uso	do	caso
clínico	 como	 forma	 de	 pesquisa	 em	 clínica,	 chamando	 os	 clínicos	 à
responsabilidade	 de	 demonstrar	 ser	 a	 ação	 terapêutica	 a	 responsável
pelas	mudanças	operadas	no	cliente,	bem	como	sobre	a	necessidade	de
divulgar	os	ganhos	conseguidos	por	meio	de	estratégias	determinadas
pela	análise	funcional	por	eles	processada.
Em	 razão	 do	 hiato	 entre	 a	 pesquisa	 e	 a	 prática	 em	 psicologia	 clínica,
diversos	autores	(entre	eles,	Guilhardi)	têm	proposto	o	estudo	de	caso,
com	certas	restrições	metodológicas,	como	uma	forma	de	aproximação
da	pesquisa	e	da	prática.	Vejamos	a	seguir	que	restrições	são	essas	e	por
que	elas	são	impostas	pelos	analistas	comportamentais.
Que	forma	o	estudo	de	caso	deve	assumir	para	poder	ser
visto	como	a	ponte	que	liga	a	prática	e	a	pesquisa	em
psicologia	clínica
Em	 seu	 trabalho	 “O	 terapeuta	 é	 um	 cientista?”,	 Luna	 (1997)	 aponta
várias	 diferenças	 entre	 a	 prestação	 de	 serviços	 e	 a	 realização	 de	 uma
pesquisa.	Nessa	oportunidade,	afirmava	que
De	fato,	se,	no	caso	particular	da	clínica	psicológica,	tiverem	de	ser	mantidos	critérios	da	pesquisa
experimental,	tais	como	as	análises	que	permitem	identificar	operantes,	os	critérios	de	estabilidade	e
os	procedimentos	para	identificação	da	mudança	comportamental,	então,	a	clínica	deve	ser	reduzida
a	um	laboratório	em	que	o	problema	de	pesquisa	assume	primazia	sobre	a	“queixa”	do	cliente.	Em
outras	 palavras,	 devemos	 abrir	 mão	 da	 possibilidade	 de	 que	 a	 AEC	 venha	 a	 permitir	 a	 pesquisa
durante	a	intervenção	clínica.	(p.	309)
Por	essa	razão,	o	estudo	de	caso	pode	ser	a	forma	ideal	de	aumentar	o
corpo	de	conhecimento	em	terapia	comportamental.	O	conhecimento	e	a
descrição	 de	 uma	 história	 de	 vida,	 acrescidos	 de	 identificação	 e
destaque	 de	 variáveis	 relevantes	 que	 expliquem	 as	 mudanças	 dos
comportamentos	 observados	 (e	 talvez	 mensurados),	 são	 o	 caminho
ideal	para	que	se	faça	um	bom	estudo	de	caso.
Segundo	 Barker,	 Pistrang	 e	 Elliott	 (1994),	 existem	 pelo	 menos	 duas
formas	 principais	 de	 fazer	 um	 relato	 de	 caso:	 a	 que	 se	 vale	 de	 um
delineamento	 experimental	 e	 a	 que	 se	 vale	 do	 estudo	 de	 caso
naturalístico.
O	estudo	de	caso	com	delineamento	experimental
O	estudo	de	caso	com	delineamento	experimental	é	aquele	no	qual	um
tratamento	 ou	 uma	 intervenção	 são	 testados	 num	 único	 sujeito,	 para
averiguar	se	são	efetivos.	O	comportamento	do	sujeito	serve	como	seu
próprio	 controle.	 Para	 fazer	 esse	 tipo	 de	 estudo,	 o	 profissional	 deve
selecionar	 a	 medida	 ou	 as	 medidas	 de	 comportamento	 que	 serão
utilizadas	 na	 avaliação.	 Essas	 medidas	 devem	 ser	 capazes	 de	 ser
coletadas	repetidamente,	breves	e	minimamente	reativas	à	manipulação
(tratamento	ou	intervenção)	selecionada	para	o	estudo.
Tendo	 escolhido	 a(s)	 medida(s),	 o	 próximo	 passo	 é	 selecionar	 a
frequência	 de	 tomada	 da	 medida.	 Essa	 frequência	 pode	 ser	 diária,
semanal	ou,	ainda,	ser	tomada	hora	a	hora	etc.	O	delineamento	começa
com	 a	 coleta	 de	 dados	 de	 linha	 de	 base,	 sendo	 desejável	 que	 o
comportamento	 não	 varie	 muito	 em	 frequência	 durante	 esta	 fase.
Depois	 da	 coleta,	 a	 intervenção	 começa	 a	 ser	 feita	 ou	 o	 tratamento
começa	a	ser	implementado.	Os	dados	continuam	a	ser	coletados	com	as
mesmas	medidas,	na	mesma	frequência	de	coleta.
Os	 estudos	 de	 caso	 com	 delineamento	 experimental	 também	 podem
variar	segundo	as	possibilidades	de	introdução	e	remoção	de	variáveis
de	 intervenção	 e/ou	 tratamento.	 Alguns	 estudos	 possibilitam	 o
delineamento	denominado	ABAB,	no	qual	a	uma	linha	de	base	(fase	A)	se
segue	 a	 introdução	 do	 tratamento	 (fase	 B),	 seguida	 de	 um	 retorno	 às
condições	de	 linha	de	base	 (fase	A)	e,	 em	seguida,	da	 reintrodução	do
tratamento	 (fase	B).	Esses	 estudos	 têm	enfrentado	 críticas	 severas	na
história	da	pesquisa	em	clínica,	em	virtude,	principalmente,	do	retorno
das	 condições	 de	 linha	 de	 base	 A,	 que	 seria,	 sabidamente,	 a	 fonte	 de
queixa	dos	clientes.	Também	enfrentam	uma	outra	dificuldade,	que	pode
ser	a	 irreversibilidade	do	comportamento	a	ser	estudado,	em	razão	de
outras	variáveis	não	controladas.
Por	esse	motivo,	alguns	estudos	se	utilizam	apenas	do	delineamento	AB
(linha	 de	 base	 A,	 seguida	 por	 fase	 de	 tratamento	 B).	 Esses	 estudos
sofrem	 críticas	 metodológicas,	 por	 resultar	 em	 evidências	 fracas	 do
controle	experimental.	Como	ter	certeza	de	que	as	mudanças	observadas
na	fase	B	não	ocorreriam	apenas	com	a	passagem	do	tempo?
Para	 evitar	 os	 problemas	 até	 agora	 apresentados,	 vários	 estudos	 se
utilizam	da	técnica	de	linha	de	base	múltipla.	Para	realizar	um	estudo	de
caso	 desse	 tipo,	 é	 necessário	 ter	 vários	 comportamentos-problema,
sensíveis	 à	 mesma	 variável,	 ou	 o	 mesmo	 comportamento-problema
exibido	em	vários	locais	diferentes	e	independentes.	Toma-se	a	medida
de	 cada	 um	 dos	 problemas	 (ou	 do	 mesmo	 problema	 em	 vários
ambientes)	 e	 faz-se	 a	 intervenção	 gradativamente	 em	 cada	 um	 deles,
observando	se	as	mudanças	ocorrem	apenas	no	comportamento	sobre	o
qual	a	intervenção	foi	aplicada.
O	delineamento	de	estudo	de	caso	naturalístico
Quando	não	 se	 pode	 (ou	 não	 se	 consegue)	 fazer	 uma	manipulação	 do
tipo	 da	 apresentada	 nos	 delineamentos	 de	 estudos	 experimentais	 de
caso	(definição	da	medida	ou	das	medidas	de	comportamento	que	serão
utilizadas	na	avaliação,	ou	quando	essas	medidas	não	são	passíveis	de
ser	 coletadas	 repetidamente,	 o	 delineamento	 de	 estudo	 de	 caso
naturalístico	pode	ser	utilizado.
Ainda	 que	 sofram	 a	 crítica	 de	 produzir	 dados	 mais	 dificilmente
comparáveis	e	generalizáveis,	esses	costumam	ser	estudos	que	ampliam
o	 conhecimento	 sobre	 alguns	 problemas	 dos	 quais	 não	 conhecemos
ainda	 as	 variáveis	 relevantes	 a	 serem	 manipuladas	 em	 algum
experimento,	 ou	 podem	 fornecer	 indícios	 sobre	 as	 intervenções	 que
supostamente	provocam	mudanças	nos	comportamentos	observados.
Classificados	 por	 Barker,	 Pistrang	 e	 Elliott	 (1994),	 sob	 essa	 égide,
encontram-se	 os	 estudos	 de	 caso	 narrativos	 (os	 estudos	 de	 caso
baseados	na	memória	 e	nas	 anotações	do	 clínico),	 os	 estudos	de	 caso
sistemáticos	 (que	 reúnem,	 organizam	 e	 encontram	 regularidade	 em
dados	similares	de	várias	experiências	clínicas)e	os	delineamentos	de
passagem	de	tempo	(mais	correlacionais,	que	descrevem,	por	exemplo,
o	efeito	de	um	processo	terapêutico	sobre	uma	doença	dita	“somática”).
Conceitos	de	validade	interna,	externa	e	de	constructo
A	legitimidade	e,	em	última	análise,	a	utilidade	de	um	estudo	dependem
da	confiabilidade	que	esse	estudo	alcança	em	suas	afirmações	a	respeito
do	 problema	 sobre	 o	 qual	 se	 tentou	 aumentar	 o	 conhecimento.	 Essa
confiabilidade	dependerá	das	validades	interna	e	externa	que	o	estudo
alcançar.	 Segundo	 Johnston	 e	 Pennypacker	 (1993),	 a	 validade	 interna
refere-se	 à	 apropriação	 da	 atribuição	 causal	 das	 variáveis
independentes	destacadas	no	estudo.	Kazdin	(1994)	sugere	a	resposta	à
seguinte	questão	a	respeito	da	validade	interna	de	um	estudo:	“Em	que
extensão	pode	a	 intervenção	[realizada]	ser	considerada	como	a	razão
para	os	resultados,	as	mudanças	ou	as	diferenças	do	grupo,	em	vez	de
influências	não	consideradas?”	Johnston	e	Pennypacker	(1993)	levantam
algumas	 dessas	 influências,	 que	 devem	 ser	 consideradas	 na	 validação
interna	 do	 estudo:	 história	 do	 indivíduo,	 especialmente	 eventos	 não
controlados,	que	ocorrem	enquanto	o	estudo	está	sendo	desenvolvido;
mudanças	maturacionais,	ligadas	ao	processo	de	maturação	biológica	do
indivíduo;	 testes	 que	 interferem	 na	 medida	 obtida;	 funcionamento	 do
instrumento	de	registro,	que	pode	sofrer	danos	no	decorrer	da	coleta	dos
dados;	vieses	de	seleção	de	sujeitos,	ou	seja,	a	própria	seleção	dos	sujeitos
poderia	 indicar	um	resultado	ou	outro;	difusão	do	 tratamento	 entre	 as
situações	controle	e	experimental,	passando	uma	a	interferir	na	outra.
Kazdin	 (1982)	sugere	alguns	cuidados	para	superar	a	validade	 interna
que	merecem	ser	lembrados.	Os	estudos	de	caso	variam	nas	inferências
válidas	que	permitem.	A	 variabilidade	 está	 associada	 a	 tipos	 de	 dados,
ocasiões	 de	 avaliação,	 curso	 do	 problema,	 tipo	 de	 efeito,	 número	 e
heterogeneidade	dos	sujeitos	 abrangidos	pelos	 estudos.	Assim,	 se	 sobre
um	 problema	 cujo	 curso	 é	 conhecido,	 de	 modo	 que	 permita	 uma
previsão	sobre	sua	continuidade,	incidir	uma	intervenção	clínica	na	qual
são	 obtidos	 dados	 objetivos,	 avaliados	 de	 forma	 contínua,	 com	 vários
clientes	 com	 efeitos	 marcantes,	 haverá	 maior	 segurança	 quanto	 à
validade	das	inferências	por	ele	permitidas.
A	validação	externa	refere-se	à	extensão	que	os	resultados	alcançam	em
outras	 circunstâncias	 do	 estudo,	 ou	 seja,	 o	 quanto	 podem	 ser
generalizados.	Johnston	e	Pennypacker	levantam	mais	questões	sobre	a
validade	 externa	 de	 um	 estudo:	 generalidade	 entre	 sujeitos,	 settings	 e
classes	 de	 respostas;	 generalidade	 através	 do	 tempo;	 reatividade	 aos
arranjos	 experimentais;	 reatividade	 às	medidas	de	 avaliação	 inicial;	 e,
finalmente,	 interferência	de	 tratamentos	múltiplos	durante	a	 coleta	de
dados.	Ou	seja,	segundo	Kazdin	(1994),	as	principais	ameaças	à	validade
externa	 seriam	possíveis	 limitações	 à	 generalidade	dos	 resultados	 em
virtude	das	 características	da	amostra	 selecionada,	das	 características
do	próprio	terapeuta	ou	das	condições	do	estudo.
Já	 a	 validade	de	 constructo	 diz	 respeito	 às	 bases	 conceituais	 sobre	 as
quais	 foram	 eleitos	 os	 recortes	 comportamentais	 e	 as	 definições	 das
classes	de	respostas	que	serão	refletidas	nas	categorias	de	observação,
mensuração	e	registro.	As	ameaças	a	esse	tipo	de	validade	estão	ligadas
ao	 viés	 teórico	 possivelmente	 imposto	 pela	 teoria	 em	 detrimento	 do
dado,	e	afetariam	a	atenção	ao	sujeito	e	o	contato	com	ele.	Ainda	seriam
ameaças	 a	 esse	 tipo	 de	 validade	 as	 expectativas	 do	 sujeito	 e	 do
experimentador,	 e,	 ainda,	 “dicas”	 inadvertidas	 que	 afetariam	 as
respostas	esperadas	(Kazdin	1994).
Portanto,	o	estudo	de	caso,	para	permitir	 inferências	sólidas	e	válidas,
deve	ser	feito	de	modo	que	elimine,	ou	pelo	menos	minimize	e	denuncie
em	sua	discussão,	 as	ameaças	que	 sofreu	quanto	às	validades	 interna,
externa	e	de	constructo.
Conclusões
Para	Evans	(1995),	o	hiato	pesquisa/prática	clínica	se	traduz	no	conflito
entre	 as	 duas	 possíveis	 orientações	 (ideográfica	 e	 nomotética)	 da
disciplina,	as	quais	 têm,	cada	uma	de	per	se,	 pontos	 fortes	e	 fracos.	As
fraquezas	da	primeira,	para	esse	autor,	residem	em	sua	dependência	do
julgamento	 clínico	 e	 da	 avaliação	 do	 cliente,	 ambos	 feitos	 de	 forma
subjetiva	 e	 que	 não	 permite	 a	 possibilidade	 de	 replicação.	 Já	 as
limitações	da	abordagem	nomotética	se	encontram,	entre	outras,	em	sua
dependência	da	designação	correta	dos	clientes	a	uma	mesma	categoria
diagnóstica,	 do	 encorajamento	 do	 desenvolvimento	 da	 terapia	 como
tecnologia	 e	 da	 contradição	 entre	 os	 pressupostos	 básicos	 de	 uma
disciplina	voltada	para	a	aplicação	de	princípios	do	comportamento	de
acordo	com	uma	análise	funcional	e	não	a	aplicação	fixa	de	estratégias.
O	 autor	 tem	 como	 proposta	 para	 resolver	 o	 impasse	 desse	 conflito	 a
junção	 das	 duas	 orientações,	 isto	 é,	 Evans	 defende	 que	 a	 psicologia
clínica	 tenha	 uma	 orientação	 nomotética,	mas	 que,	 ao	mesmo	 tempo,
não	 contradiga	 os	 princípios	 básicos	 da	 abordagem	 comportamental.
Em	 outras	 palavras,	 deseja	 que	 os	 norteadores	 da	 ação	 clínica
comportamental	 sejam	 os	 princípios	 comportamentais	 e	 não	 as
técnicas,	tal	como	se	tem	visto	com	muita	frequência	na	literatura.
A	esse	respeito,	Banaco	(1998)	tem	defendido	que
a	técnica	é	um	procedimento,	um	modo	de	proceder;	ela	é,	segundo	o	Aurélio	eletrônico,	“o	conjunto
de	processos	de	uma	arte”.	Se	sua	descrição	for	precisa	o	suficiente,	ela	pode	ser	treinável	e	aplicável
por	qualquer	pessoa.	É	muito	comum	que	psiquiatras	e	terapeutas	comportamentais	treinem	desde
estudantes	de	psicologia	a	parentes	de	clientes	como	acompanhantes	terapêuticos.	A	função	desse
treino	é	ensinar-lhes	a	aplicação	de	técnicas	comportamentais.	Depois	de	apresentada	ao	público	ou
publicada,	uma	técnica	qualquer	supostamente	pode	ser	aplicada	por	qualquer	um	que	tenha	acesso
a	ela.	No	entanto,	o	grande	equívoco	está	na	decisão	da	aplicação	de	uma	técnica.	Quando	a	aplicação
de	uma	 técnica	deriva	de	uma	 análise	 funcional,	 exercida	por	um	analista	 do	 comportamento	ou
terapeuta	 comportamental,	 certamente	 ela	 será	 bem	 aplicada	 e	 os	 resultados,	 benéficos	 para	 a
pessoa	que	sofreu	sua	aplicação.	Mas,	partindo	de	um	modelo	médico	ou	quase-médico,	e	tendo	um
diagnóstico	 de	 uma	 patologia	 ligada	 ao	 comportamento	 de	 uma	 pessoa,	 bastará	 um	 relato	 de
aplicação	de	 técnica	que	 tenha	 funcionado	para	que	a	 tentação	de	aplicá-la	no	caso	presente	seja
imperiosa.	(p.	6)
Pode-se	 dizer	 que	 essa	 seja	 uma	 proposta	 próxima	 da	 defendida	 por
Guilhardi	 (1988a).	 Apesar	 de	 esse	 autor	 brasileiro	 não	 se	 ter	 voltado
explicitamente	para	a	análise	dos	delineamentos	de	grupo	como	forma
de	 fazer	 pesquisa	 em	 psicologia,	 fica	 implícita	 sua	 rejeição	 por	 essa
forma	 de	 ação,	 se	 a	 identificarmos	 como	 a	 ação	 que	 promove	 a
separação	ou	o	distanciamento	entre	a	pesquisa	e	a	prática	clínica.	Pode-
se	ainda	aproximar	esse	autor	de	Evans	por	sua	rejeição	do	uso	cego	de
técnicas	(Guilhardi	1988b),	uma	das	fraquezas	da	orientação	nomotética
no	ver	de	Evans	(1995).
Por	 fim,	 o	 estudo	 de	 caso	 em	 terapia	 comportamental,	 seja	 ele
experimental	 ou	 naturalístico,	 deve	 ser	 conduzido	 tomando-se	 os
cuidados	 necessários	 para	 que	 sejam	 úteis	 (tenham	 validade	 interna,
externa	 e	 de	 constructo)	 e	 possam	 contribuir	 para	 uma	 massa	 de
conhecimentos	a	respeito	do	comportamento	humano.	A	esse	respeito,
Luna	(1998)	afirma:
Independentemente	das	razões	pelas	quais	se	opte	pelo	estudo	de	caso,	o	pesquisador	–	como	ocorre
em	 qualquer	 outra	 situação	 de	 pesquisa	 –	 deve	 estar	 ciente	 do	 alcance	 e	 dos	 limites	 de	 suas
conclusões.	Diante	dos	resultadosobtidos	por	um	estudo	de	caso,	o	pesquisador	defronta-se	com	as
seguintes	possibilidades	(não	necessariamente	excludentes):
1.	O	estudo	tem	um	valor	restrito	ao	âmbito	da	pesquisa,	configurando	uma	prestação	de	serviços
(...).
2.	 O	 estudo	 tem	 um	 caráter	 exploratório	 e	 os	 resultados	 –	 ainda	 que	 não	 generalizáveis	 –	 são
analisados	de	modo	a	abrir	perspectivas	para	estudos	subseqüentes.
3.	 Dependendo	 da	 compatibilidade	 (teórica	 e	 metodológica)	 entre	 as	 informações	 obtidas	 na
pesquisa	e	outras	disponíveis	na	 literatura,	o	pesquisador	pode	estar	em	situação	de	extrapolar	o
âmbito	de	seus	resultados	e	indicar	graus	de	generalidade.
4.	O	pesquisador	conta	com	uma	(sólida)	teoria,	cujo	poder	explicativo	é	suficiente	para	tornar	os
resultados	do	estudo	de	um	caso	um	exemplo	das	relações	previstas	por	ela.	(p.	311)
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3
A	EVOLUÇÃO	DAS	HABILIDADES	SOCIAIS
E	O	COMPORTAMENTO	EMPÁTICO
Eliane	Falcone
Introdução
A	habilidade	de	interagir	socialmente	parece	promover	efeitos	positivos
na	 qualidade	das	 relações	 interpessoais,	 com	 consequentes	 benefícios
profissionais	 e	 pessoais.	 Por	 outro	 lado,	 estudos	 mostram	 que	 os
comportamentos	 sociais	 inadequados	 estão	 relacionados	 a	 uma
variedade	 de	 problemas	 clínicos	 (McFall	 1982;	 Trower,	 O’Mahony	 e
Dryden	1982),	atingindo	de	25	a	30%	dos	pacientes	neuróticos	(Argyle
1984).	 Essas	 constatações	 incentivaram	 a	 criação	 de	 programas	 de
treinamento	 em	 habilidades	 sociais	 (TSH),	 tanto	 na	 forma	 individual
quanto	 em	 grupo	 (para	 uma	 revisão	 mais	 detalhada	 do	 assunto,	 ver
Argyle	1974	e	1984;	Caballo	1991,	1993	e	1995;	Collins	e	Collins	1992;
Hazel,	Sherman,	Schumaker	e	Seldon	1985;	Rose	e	Le	Croy	1985).
O	 conceito	 de	 habilidades	 sociais	 tem	 sido	 considerado,	 por	 alguns
autores,	 sinônimo	 de	 assertividade	 (Caballo	 1991,	 1993	 e	 1995).	 O
comportamento	 assertivo	 refere-se	 à	 habilidade	 de	 expressar
sentimentos	e	desejos	de	forma	honesta,	direta	e	apropriada,	sem	violar
os	 direitos	 dos	 outros	 (Alberti	 e	 Emmons	 1983;	 Lange	 e	 Jakuboski
1976).	 Estudos	 que	 avaliaram	 os	 efeitos	 do	 treinamento	 assertivo
apontam	 a	 ocorrência	 de	 aumento	 da	 autoconfiança	 e	 da	 realização
pessoal	 (Delamater	 e	McNamara	 1986),	 redução	 da	 depressão	 (Rimm
1967)	 e	 da	 ansiedade	 social	 (Falcone	 1989;	 Robach,	 Franyn,	 Gunby	 e
Twters	1972).	Entretanto,	uma	revisão	de	estudos	feita	por	Delamater	e
McNamara	 (1986)	 sugere	 que	 a	 expressão	 assertiva	 dos	 próprios
direitos	costuma	ser	percebida	como	mais	competente	e	efetiva,	porém
menos	 agradável,	 amigável,	 satisfatória	 ou	 apropriada,	 do	 que	 a
expressãonão	assertiva.	Além	disso,	expressar-se	de	maneira	empática
(demonstrando	 consideração	 especial	 para	 com	 as	 necessidades	 da
outra	 pessoa),	 antes	 de	 usar	 a	 assertividade	 direta,	 pode	 minimizar
qualquer	avaliação	negativa	potencial	da	assertividade.	Hargie,	Saunders
e	 Dickson	 (1987)	 chamam	 a	 atenção	 para	 os	 riscos	 da	 assertividade,
especialmente	na	interação	profissional	com	superiores	ou	no	confronto
com	 uma	 pessoa	 muito	 agressiva.	 Argyle	 (1984)	 afirma	 que	 “a
habilidade	 social	 efetiva	 nem	 sempre	 consiste	 em	 comunicar	 os
verdadeiros	 sentimentos	 aos	 outros”	 (p.	 406).	 Em	 determinados
contextos	sociais,	especialmente	quando	há	conflito,	torna-se	necessário
controlar	as	próprias	emoções	e	 fazer	um	esforço	para	compreender	e
validar	os	sentimentos,	desejos	e	perspectiva	da	outra	pessoa,	antes	da
manifestação	dos	próprios	sentimentos,	desejos	e	perspectiva	(Goleman
1995;	Guerney	1987;	Nichols	1995).
As	evidências	citadas	acima	mostram	que	o	treinamento	assertivo	pode
facilitar	 resultados	 positivos	 de	 interações	 nas	 quais	 o	 indivíduo	 está
expressando	 os	 próprios	 sentimentos,	 desejos	 e	 direitos.	 Entretanto,
nem	 sempre	 a	 conduta	 assertiva	 é	 a	 mais	 apropriada	 para	 uma
comunicação	 satisfatória,	 o	 que	 sugere	 ser	 a	 assertividade	 apenas	um
tipo	de	habilidade	entre	outras	necessárias	a	uma	boa	interação	social.
MacKay	 (1988)	 sustenta	 que	 a	 habilidade	 social	 compreende	 um
repertório	 mais	 amplo	 de	 respostas,	 entre	 as	 quais	 o	 treinamento
assertivo	 é	 mais	 restrito	 e	 está	 inserido	 no	 programa	 de
desenvolvimento	 de	 habilidades	 interpessoais.	 Matos	 (1997)	 propõe
que	a	assertividade	“não	esgota	a	noção	de	competência	social”	(p.	75).
Outra	 habilidade	 social	 apontada	 como	 importante	 para	 as	 relações
interpessoais	 bem-sucedidas	 se	 refere	 à	 empatia.	 O	 comportamento
empático	 inclui:	 a)	 um	 componente	 cognitivo,	 caracterizado	 por	 uma
capacidade	 de	 compreender	 acuradamente	 a	 perspectiva	 e	 os
sentimentos	dos	outros;	 b)	 um	componente	 afetivo,	 caracterizado	por
sentimentos	 de	 compaixão/preocupação	 com	 a	 outra	 pessoa;	 e	 c)	 um
componente	 comportamental,	 entendido	 como	manifestações	 verbal	 e
não	verbal	de	compreensão	dos	estados	internos	da	outra	pessoa	(para
uma	compreensão	mais	detalhada	do	assunto,	ver	Davis	1980,	1983a	e
1983b;	Egan	1994;	Feschbach	1992	e	1997;	Greenberg	e	Elliott	1997).
Estudos	 sobre	 os	 efeitos	 sociais	 da	 empatia	 mostram	 que	 ela
desempenha	 um	 papel	 importante	 na	 qualidade	 das	 relações
interpessoais,	 reduzindo	 conflitos	 e	 aumentando	 o	 vínculo.	 Em	 uma
revisão	 feita	 por	 Brems,	 Fromme	 e	 Johnson	 (1992),	 esses	 autores
encontraram	que	a	empatia	mostra	uma	tendência	para	provocar	efeitos
interpessoais	mais	positivos	do	que	a	autorrevelação.	Outra	revisão	de
estudos	realizada	por	Burleson	(1985)	sugere	que	as	pessoas	empáticas
despertam	afeto	e	simpatia,	são	mais	populares	e	ajudam	a	desenvolver
habilidades	 de	 enfrentamento,	 bem	 como	 reduzem	 problemas
emocionais	 e	 psicossomáticos	 em	 amigos	 e	 familiares.	 Burleson
também	verificou	que,	 entre	 seis	medidas	 diferentes	 de	 habilidade	de
comunicação,	a	habilidade	de	confortar	é	mais	bem	diferenciada	entre
grupos	 de	 crianças	 populares	 e	 que	 crianças	 não	 aceitas	 sofrem	mais
riscos	de	problemas	de	ajustamento	no	futuro.	Em	um	estudo	realizado
por	Long	e	Andrews	(1990),	foi	constatado	que	a	adoção	de	perspectiva,
definida	como	uma	tendência	cognitiva	de	se	colocar	no	lugar	de	outra
pessoa,	 é	 preditiva	 de	 ajustamento	marital.	 Essa	 pesquisa	 fortalece	 o
modelo	de	satisfação	no	relacionamento	conjugal	apresentado	por	Davis
e	Oathout	 (1987),	 que	 se	 baseia	 na	 noção	 de	 que	 a	 personalidade	 em
geral	e	a	empatia	em	particular	afetam	a	satisfação	da	relação	por	meio
de	suas	influências	sobre	comportamentos	específicos	de	mediação.	Tal
modelo	 foi	 testado	 em	 264	 casais	 heterossexuais	 e	 foi	 fortemente
apoiado.	Em	uma	revisão	de	Ickes	e	Simpson	(1997),	foi	encontrado	que
a	 acuidade	 empática,	 definida	 como	 a	 habilidade	 de	 inferir
acuradamente	o	conteúdo	específico	dos	pensamentos	e	sentimentos	de
uma	pessoa,	é	positiva	para	o	ajustamento	marital.
O	 interesse	 crescente	 da	 literatura	 pelo	 tema	 empatia	 pode	 ser
identificado	 durante	 os	 anos	 80,	 quando	 ela	 é	 apontada	 como	 uma
habilidade	 importante	 para	 o	 ajustamento	 pessoal	 e	 profissional	 (ver
Eisenberg	 e	 Strayer	 1992b;	 Feshbach	 1997;	 Goleman	 1995;	 Nichols
1995).	 Se,	 durante	 muito	 tempo,	 essa	 habilidade	 foi	 considerada	 um
atributo	 dos	 psicoterapeutas	 e	 dos	 profissionais	 de	 ajuda,	 atualmente
ela	 tem	 sido	 reconhecida	 como	 necessária	 a	 todas	 as	 pessoas.	 Como
consequência,	começou	a	surgir	um	número	significativo	de	programas
de	 treinamento	 de	 empatia	 em	 crianças	 em	 idade	 escolar	 (ver	 Cotton
s.d.;	 Feschbach	 1997).	 O	 treinamento	 da	 empatia	 também	 tem	 sido
aplicado	 em	 médicos,	 com	 o	 objetivo	 de	 melhorar	 a	 relação	 médico-
paciente	 (Amack	 1995);	 em	 presidiários	 criminosos,	 para	 reduzir	 o
índice	de	 reincidência	às	prisões	 (ver	Goleman	1995);	 em	casais,	para
reduzir	conflitos	conjugais	(Guerney	1987),	e	na	área	educacional	(Smith
e	Montelo	1992).	Com	o	objetivo	de	aumentar	a	comunicação	empática
em	estudantes	universitários,	Falcone	(1998)	avaliou	um	programa	de
treinamento	 de	 empatia	 que	 mostrou	 ser	 eficaz	 ao	 aumentar	 a
capacidade	 dos	 estudantes	 em	 ouvir,	 compreender	 e	 demonstrar
compreensão	 empaticamente,	 tanto	 em	 situações	 de	 ajuda	 quanto	 em
situações	de	conflito.	Assim,	parece	haver	um	consenso	de	que	a	empatia
exerce	 grande	 influência	 sobre	 o	 bem-estar	 individual	 e	 social,
constituindo,	 portanto,	 um	 tema	 importante	 a	 ser	 explorado.	 Essa
importância,	tanto	teórica	quanto	praticamente,	faz	com	que	ela	mereça
se	tornar	um	foco	especial	de	pesquisa	psicológica	(Ickes	1997).
Este	 capítulo	 pretende	 apresentar	 uma	 revisão	 da	 literatura	 sobre	 os
componentes	 do	 comportamento	 empático	 e	 os	 fatores	 que	 podem
contribuir	para	o	desenvolvimento	da	empatia.
Os	componentes	da	empatia
O	termo	empatia	originou-se	do	vocábulo	alemão	einfühlung,	 utilizado
pela	 primeira	 vez	 por	 Robert	 Vicher,	 em	 1873,	 em	 seu	 tratado	 de
psicologia	da	estética	e	da	percepção	formal.	A	psicologia	da	estética	de
Vicher	incluía	uma	autoprojeção	no	objeto	artístico	(apud	Wispé	1992).
Mais	tarde,	Titchener	(1909)	criou	o	termo	empatia	como	uma	versão	de
einfühlung,	pensando	que	seria	possível	conhecer	a	consciência	de	outra
pessoa	 pela	 imitação	 interior	 ou	 pelo	 esforço	 da	 mente.	 Em	 outras
palavras,	a	seriedade,	a	modéstia,	a	arrogância,	a	cortesia	e	a	dignidade
podiam	 ser	 não	 somente	 percebidas,	 como	 também	 sentidas,	 pelo
esforço	da	mente	(apud	Wispé	1992).	Desde	então,	a	empatia	tem	sido
objeto	de	 estudo	na	psicologia	 nas	 áreas	 evolutiva,	 social,	 clínica	 e	 da
personalidade	(Eisenberg	e	Strayer	1992b).	No	campo	da	psicoterapia,	a
obra	mais	relevante	sobre	a	empatia	foi	a	de	Carl	Rogers	(1951,	1957	e
1975).
As	primeiras	definições	de	empatia	seguiam	uma	perspectiva	cognitiva
ou	 uma	 perspectiva	 afetiva.	 A	 primeira	 enfatizava	 a	 capacidade	 de	 se
colocar	no	lugar	de	outra	pessoa	e	de	entender	e	predizer	precisamente
os	seus	sentimentos	e	pensamentos,	podendo	ou	não	experimentar	os
mesmos	 sentimentos	 daquela	 pessoa,	 sem	 fazer	 julgamentos	 (Rogers
1959).	 A	 segunda	 considerava	 que	 a	 empatia	 é	 um	 processo
primordialmente	 afetivo,	 com	 alguns	 componentes	 cognitivos.	 Nesse
caso,	o	indivíduo	que	empatiza	experimenta	vicariamente	uma	emoção
que	 é	 congruente,	 porém	 não	 necessariamente	 idêntica,	 à	 emoção	 da
outra	pessoa	(Mehabian	e	Epstein	1972;	Hoffman	1977	apud	Thompson
1992).
Mais	 recentemente,