AULA Obtenção de vias aéreas

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Obtenção de vias aéreas
Prof. Ramon 
IMPORTÂNCIA:
A manutenção de vias aéreas é de extrema importância para o atendimento dos pacientes;
Em todo paciente grave clinico ou traumático esta já deve ser implementada na avaliação primaria;
Evitar complicações como por exemplo hipoxemia, broncoaspiração e parada cardiorrespiratória.
PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS
Manobras manuais;
Equipamentos básicos;
Equipamentos avançados.
MANOBRAS MANUAIS
Indicação
Paciente inconsciente em decorrência de agravo clínico ou traumático, com possível obstrução da via aérea pela flacidez da língua.
AGRAVOS CLÍNICOS: Manobra de inclinação da cabeça com elevação do mento; 
AGRAVOS TRAUMÁTICOS: Manobra de tração da mandíbula no trauma e suas variações.
Manobra de inclinação da cabeça com elevação do mento
Indicada para pacientes de agravos clínicos nas quais não há suspeita de lesão raquimedular ou história de trauma.
Posicionar uma das mãos sobre a testa e a outra
com os dedos indicador e médio tocando o mento do paciente.
Realizar movimento de elevação do mento do paciente.
Simultaneamente, efetuar uma leve extensão do pescoço.
Manter a boca do paciente aberta.
Manobra de tração da mandíbula no trauma (Jaw Thrust)
Indicada para pacientes de agravos traumáticos em que há suspeita de lesão raquimedular e/ou história de trauma.
Posicionar-se à cabeceira do paciente.
Realizar o controle manual da coluna cervical para alinhamento e estabilização em posição neutra, colocando as mãos espalmadas uma de cada lado da face do paciente. Os dedos indicadores do socorrista devem inicialmente apontar para a direção dos pés.
Posicionar os dedos polegares próximos ao mento e os demais ao redor do ângulo da mandíbula do paciente;
Simultaneamente, enquanto mantém o alinhamento com as mãos, aplicar força simétrica para elevar a mandíbula anteriormente (para frente), enquanto promove a abertura da boca com os polegares.
EQUIPAMENTOS BÁSICOS
A utilização do equipamento ou procedimento vai de acordo com necessidade e utilidade de cada um:
Cânula orofaríngea e nasofaringea;
Aspiração de vias aéreas;
Sistemas de administração de oxigênio.
cânula orofaríngea (COF)
Indicação:
Paciente inconsciente sem reflexo de vômito ou tosse, incapaz de manter a via aérea permeável.
Para prevenir a mordedura do tubo traqueal em pacientes intubados.
Materiais e Equipamentos:
EPIs obrigatórios;
COF de tamanhos variados para adultos
Procedimento
Utilizar EPIs.
Realizar medida: comissura labial e o lóbulo inferior da orelha do mesmo lado.
Selecionar o tamanho adequado da COF, conforme técnica.
Remover secreções ou sangue da boca e faringe por meio da aspiração.
Inserir a COF conforme técnica.
Atenção:
Equívocos na indicação, medição e posicionamento podem ativar o reflexo de tosse, causar obstrução das vias aéreas ou gerar laringoespasmo e vômitos.
Se ocorrer reflexo de tosse ou vômito suspenda o procedimento.
Observar possível resposta vagal como: espasmo laríngeo, apneia e bradicardia.
Avaliar a resposta do paciente ao procedimento, dentre outras formas, por meio da oximetria.
cânula orofaríngea (COF) - PADIATRIA
Nos bebês e crianças: realizar a medida da distância entre a comissura labial e o ângulo da mandíbula do mesmo lado;
Aproximar a saliência circular da COF da comissura labial (canto da boca) e direcionar a ponta da COF para o ângulo da mandíbula do mesmo lado;
Inserir a COF conforme técnica: no paciente pediátrico, INSERIR A COF COM A CONCAVIDADE VOLTADA PARA BAIXO, até atingir a parede posterior da faringe e ficar acomodada. 
Idealmente, a cânula deve ser inserida enquanto uma espátula (abaixador de língua) mantém a língua no assoalho da boca.
NÃO DEVE SER REALIZADA ROTAÇÃO DE 180 GRAUS, para evitar lesões de tecidos moles da orofaringe e sangramento.
Cânula nasofaringea
Mesmo objetivo da cânula orofaríngea;
Contraindicada em paciente com trauma facial ou crânio;
tamanho ideal deve ir do ângulo da mandíbula a narina. É introduzido pela narina, após ser lubrificado com gel anestésico. 
Aspiração: 
Indicação
Paciente incapaz de eliminar de maneira eficiente o acúmulo de secreções, sangue ou corpos estranhos das vias aéreas superiores.
Utilizar: 
Fonte de vácuo ou aspirador portátil;
Cateter de aspiração de tamanho apropriado ou cânula de ponta rígida para uso no caso de suspeita de trauma;
Procedimento
Utilizar EPIs.
Comunicar ao paciente sobre o procedimento necessário.
Abrir o pacote da sonda de aspiração e conectá-la ao intermediário do aspirador, mantendo-a dentro do invólucro.
Calçar as luvas de procedimentos ou estéreis, de acordo tipo de procedimento.
Retirar a sonda do pacote.
Pinçar o látex de aspiração ou utilizar a válvula.
Considerar a técnica de introdução da sonda de acordo com o tipo de agravo do paciente.
Aspiração oral e nasotraqueal
Agravos clínicos:
introduzir sonda flexível na cavidade nasotraqueal com o látex pinçado e, quando posicionada, liberar o fluxo para aspiração, retirando lentamente em movimentos circulares; 
introduzir a sonda flexível na cavidade oral com o látex pinçado e, quando posicionada, liberar o fluxo para aspiração, retirando-a lentamente em movimentos circulares.
Agravos traumáticos:
introduzir sonda de ponta rígida (se disponível), posicionando-a lateralmente na cavidade oral e, com o látex pinçado, liberar o fluxo para aspiração, retirando-a lentamente em movimento único; e
não realizar movimentos circulares na retirada.
Aspiração do tubo traqueal
Pré-oxigenar o paciente com 100% de O2.
Calçar luva estéril.
Desacoplar o ventilador mecânico ou BVM com reservatório do tubo traqueal.
Inserir a sonda flexível estéril no tubo traqueal com o látex pinçado ou válvula fechada e, quando posicionada, liberar o fluxo
para aspiração, retirando-a lentamente em movimentos circulares.
Manter aspiração por 15 segundos no máximo.
Ventilar o paciente com BVM, com reservatório acoplado à fonte de oxigênio.
Atenção:
Para determinar a profundidade de inserção da sonda nasotraqueal, mensurar o cateter do lóbulo da orelha até a comissura labial do paciente.
Em casos de aspiração nasotraqueal, manter monitorização cardíaca e de saturação.
Analisar durante todo o procedimento o risco de comprometimento da função cardiopulmonar, náusea e vômito.
Realizar o procedimento quantas vezes for necessário.
Interromper e oxigenar imediatamente, caso haja queda brusca da saturação.
Observar possível resposta vagal como: espasmo laríngeo, apneia e bradicardia.
Considerar a posição semi-fowler ou fowler para a aspiração, (contraindicada nos casos de trauma).
Sistemas de administração de oxigênio
Cateter nasal:
Introduzido na cavidade nasal (distância = comprimento entre o nariz e o lóbulo da orelha)
Removido e substituído a cada 8 horas;
Não utilizar em trauma base crânio ou facial.
Fluxo: 1-6 L/min.
1-2 = 23-30%
3-5 = 30 – 40%
6 = 42%
Cateter tipo óculos:
Não há risco de Reinalação de CO2
Confortável por longos períodos
Não impede a alimentação e fala
Irritação de mucosa nasal
Fluxo 1-6L/min
1-2 = 23-30%
3-5 = 30 – 40%
6 = 42%
Só utilizar umidificação com água destilada quando for permanecer em uso ou o transporte do paciente for superior a duas horas
Máscara facial simples:
Abrange nariz e boca
Simples e barata;
Adaptação deficiente , fio2 variável, deve ser removida para alimentar-se
Fluxo de 6 a 8L/min = 40- 60%
Máscara com Reservatório:
Máscara acoplada a uma bolsa inflável (1L)
Sistema de Reinalação Parcial fluxo 8- 11 L/min ou Sem Reinalação 12L/min
Máscara com Reinalação Parcial
O fluxo adequado para esvaziar somente 1/3 do seu conteúdo no reservatório.
Concentração moderada de O2
Fluxo 8- 11 = 50 – 75%
Máscara Sem Reinalação
O fluxo suficiente para evitar o colapso do reservatório
Válvula unidirecional.
Alta concentração de oxigênio;
Adaptação deficiente
Fluxo 12L = 80 – 100%
Máscara de traqueostomia:
Fluxo de 1a 15L/min
Adequar e trocar fixação de máscara
Correta higienização
Verificar integridade da pele
Permite utilizar sistema de Venturi
EQUIPAMENTOS AVANÇADOS
Mascara laríngea: 
Indicação
Pacientes inconscientes ou com acentuada depressão do nível de consciência.
Quando a ventilação por bolsa-valva-máscara com reservatório e/ou a IOT não forem possíveis ou a ventilação não reverter os sinais de hipoxemia;
Considerar as restrições ao uso da ML.
Materiais
EPIs;
Máscara Laríngea (tamanho adequado);
Seringa de 20 ml;
Gel lubrificante.
Procedimento
Utilizar EPIs.
Escolher o tamanho da ML considerando o peso aproximado do paciente.
Dar prosseguimento à técnica considerando os diferentes modelos de ML:
Desinflar o manguito;
Lubrificar;
posicionar o dedo indicador na junção do manguito com o tubo.
Realizar uma leve extensão na cabeça;
Iniciar a passagem da ML;
A inserção deve ser realizada o mais profundamente possível;
Certificar o correto posicionamento - o tubo da ML deverá estar alinhado com o nariz do paciente;
Insuflar o manguito;
Conectar a bolsa-valvamáscara e insuflar – teste;
Fixar a ML adequadamente com “cadarço” ou fixador adequado;
Utilizar protetor antimordedura.
Considerar restrições no uso da ML:
Risco deregurgitamento
do conteúdo gástrico
- pacientes que não estejam em jejum
- obesidade extrema ou mórbida
- gestante com mais de 14 semanas
- politraumatizados com estômago cheio
- pacientes com dor e/ou tratamento comopióides
- pressãointra-cranianaaumentada
Baixa complacência
pulmonar ou resistência à
ventilação
- fibroses, DPOC, obesidade mórbida, broncoespasmo, edema pulmonar, trauma torácico;
- grandes tumores cervicais.
Alterações anatômicas
- Impossibilidade de extensão cervical (como na instabilidade da coluna cervical)
- patologias faríngeas e orais (hematomas e tumores)
- Obstrução na laringe ou abaixo dela
Outras
- Pouca familiaridade do profissional com a técnica e os cuidados no manuseio da ML;
Observações:
Possivel necessidade de submissão a sedação;
Excesso de lubrificante pode causar obstrução da faringe e laringoespasmo;
não protege totalmente as vias aéreas da regurgitação, havendo possibilidade de aspiração;
A extensão da cabeça e do pescoço favorece a inserção, mas no trauma, a manobra de elevação da mandíbula;
Nunca exceder o volume indicado do cuff.
Este procedimento é atribuição do enfermeiro ou médico.
A realização deste procedimento deve estar condicionada ao treinamento e a experiência do profissional.
Combitube (Tubo esôfago-traqueal) 
é um tubo de duplo lúmen com dois balonetes (proximal - orofaríngeo e distal).
é introduzido às cegas e que proporciona rapidamente uma ventilação faríngea;
O paciente pode ser ventilado por qualquer uma das duas portas, 
Os dois balões que circundam o tubo são inflados após inserção, um dos balões 
altura do paciente é o parâmetro a usar: 
tamanho 37F para pacientes entre 1,22 a 1,85m e o tamanho 41F para pacientes com mais de 1,85m de altura.
Técnica 
o paciente é posicionado em decúbito dorsal com pescoço em posição neutra. 
O operador se coloca ao lado da cabeça, com o polegar na orofaringe pinçando a língua contra a mandíbula para obter a maior abertura bucal possível;
é inserido às cegas até que a marca de referência (duplo anel gravado no tubo) esteja alinhada com os dentes incisivos. 
Deve-se insuflar o balonete proximal (orofaríngeo) com 40 a 85 ml para o tamanho 37F e 40 a 100 ml no 41F, selando as cavidades oral e nasal. 
Em seguida, o balonete distal é insuflado com 5 a 12 ml para o Combitube 37F e 5 a 15 ml, para o 41F.
Teste:
inicialmente a ventilação através do ramo azul - Se a ausculta pulmonar for positiva, é sinal que o Combitube ganhou posição esofágica, o que é o mais frequente.
Se os sons pulmonares não forem audíveis provavelmente o Combitube tenha sido inserido na traquéia;
Neste caso, conectar o sistema de ventilação ao ramo transparente (mais curto) e manter a ventilação como um tubo traqueal convencional.
Intubação orotraqueal: 
Colocação de um tubo na traqueia via região oral, normalmente realiza se com auxilio de um laringoscópio.
Indicação na urgência: 
Impossibilidade de ventilar adequadamente o paciente com máscara ou bolsa-valva-máscara
Impossibilidade de o paciente proteger sua via aérea ou risco de aspiração;
Escala de Coma de Glasgow menor ou igual a 8
Sinais evidentes de queimaduras em vias aéreas (queimaduras em cílios, sobrancelhas, pelos do nariz, mudanças no caráter da voz até a afonia, estridor laríngeo, sialorreia, escarro com fuligem)
Sinais de insuficiência respiratória aguda
Transportes de longa distância com necessidade de via aérea definitiva;
Equipamento de proteção individual (EPI) obrigatório
Laringoscópio com lâmina reta e curva (vários tamanhos) e pilhas
Dispositivo bolsa-valva-máscara
Fonte de oxigênio
Tubo orotraqueal (vários tamanhos)
Fio-guia para tubo orotraqueal
Seringa de 20 mL
Lidocaína tópica
Material para aspiração de via aérea (Protocolo AP2)
Estetoscópio
Oximetria
Capnografia (se disponível)
Cadarço de fixação ou outro dispositivo para fixação do tubo
Material
Procedimento
1. Utilizar EPI;
2. Orientar o paciente quanto à realização do procedimento, se possível;
3. Selecionar o tubo adequado ao paciente e testar a integridade do balonete;
4. Inserir o fio-guia adequado;
5. Deixar material para aspiração preparado;
6. Posicionar o paciente e instalar o oxímetro de pulso;
7. Realizar pré-oxigenação: ventilar com bolsa-valva-máscara com reservatório, fornecendo 10 a 15 L/min de oxigênio por aproximadamente 30 segundos para obter alta concentração de oxigênio;
8. Realizar a laringoscopia e identificar as cordas vocais.
9. Inserir o tubo orotraqueal e visualizar sua passagem pelas cordas vocais;
10. Retirar o fio-guia;
11. Insuflar o balonete do tubo traqueal conforme o número do tubo (geralmente 8 a 10 mL de ar no adulto);
12. Conectar a bolsa-valva com reservatório e retomar a ventilação com 10 a 15 L/min de oxigênio;
13. Verificar o posicionamento do tubo por meio de:
ausculta do epigástrio, das bases pulmonares esquerda e direita e dos ápices pulmonares e uso de capnografia, se disponível;
observação dos movimentos torácicos durante a ventilação, embaçamento (condensação de vapor) no tubo traqueal e oximetria (meio indireto);
14. Fixar o tubo com a opção disponível no serviço;
15. proceder a realização de RX.
16. Registrar o procedimento na ficha/boletim de atendimento, bem como o tipo de dispositivo utilizado.
Observações:
Em caso de trauma, manter posição neutra, com estabilização da coluna cervical durante a intubação. Garantida essa condição, o colar cervical pode ser retirado para a intubação e recolocado em seguida.
Não tente a intubação sem visualizar a fenda vocal.
Cada tentativa de intubação deve durar até 20 segundos. A ventilação nunca deve ser interrompida por mais de 30 segundos.
Em caso de insucesso da intubação, reoxigenar a vítima; em caso de insucesso repetido, escolher outra técnica para a obtenção de via aérea definitiva.
Avaliar sinais de via aérea difícil: boca pequena ou com abertura limitada, incisivos proeminentes, macroglossia, pescoço curto ou com diminuição da mobilidade, mandíbula recuada (micrognatia) e obesidade mórbida.
O tempo de permanência varia de acordo com protocolos institucionais e estado do paciente, para evolução para TQT, mas observa-se melhor evolução com uso de ate 10 dias.
Atividade: 
1- Selecione 10 diagnósticos de enfermagem baseado no livro NANDA que podem ser aplicado em pacientes grave que necessitem de manutenção de vias aéreas.
2- Relacione os principais cuidados de enfermagem para pacientes com via aérea substitutiva, como IOT, mascara laríngea e etc.
Realize ao menos 3 prescrição de enfermagem para paciente grave com alterações de vias aéreas mantido em sala de emergência.
Referência bibliográfica:
1- Melhado, VB, Fortuna,AO. Via aérea Difícil. 2004. Disponível em: http://www.sba.com.br/arquivos/ensino/31.pdf.
2- Lenon Cardoso, Fernanda Soares Simoneti, Eduardo Cabral Camacho, Rafael Vicente Lucena, Artur Fracassi Guerra, José Mauro da Silva Rodrigues. Intubação orotraqueal prolongada e a indicação de traqueostomia. Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, Sorocaba, SP, Brasil, e-ISSN 1984-4840.
3- SMELTZER, Suzanne C; Bare, Brenda G. Brunner/Suddarth: tratado de enfermagem médico cirúrgica. 8. e 10.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. 4v.
4- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos de Intervenção para o SAMU 192 - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Brasília: Ministério da Saúde, 2a edição, 2016.