Fisiologia renal

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Fisiologia renal
Elisa Freitas Macedo
Quando cai a filtração glomerular, quando cai o débito renal. Então, quando cai a quantidade de sangue que o coração manda para os rins, a função renal também cai, a filtração renal cai e aquele rim vai funcionar mal.
Os nossos rins tem mecanismos próprios que tentam manter esse débito. Então, quando eu tenho uma hemorragia, uma desidratação, em que há diminuição do meu débito cardíaco, por diminuição do volume sanguíneo, os rins produzem substâncias vasodilatadoras, que funcionam como uma bomba de vácuo, que fica puxando aquele sangue. Já que não tem cabeça de pressão, ele produz uma vasodilatacao, no sentido que facilita a chegada de sangue aos rins e mantém aquele débito constante. 
Quando a pressão passa um determinado valor, geralmente 180, ele produz substâncias vasoconstrictoras, que contraem a arteríola aferente e protegem os rins daquela cabeça de pressão.
Quando a pessoa vai envelhecendo, vai aumentando a prevalencia no organismo das substâncias vasoconstrictoras, então a chegada de sangue aos rins diminui. Não podemos deixar idosos desidratarem, abusarem de diuréticos, e tudo isso vai diminuir o fluxo sanguíneo renal e vai precipitar uma insuficiência renal nesse paciente. 
85% do sangue que chega nos rins vai para o córtex renal. Esse sangue que vai para o córtex renal tem função de sofrer filtração. E 15% vai para a medula renal, a função é fornecer oxigênio, fornecer energia para o tecido renal. 
As regiões mais profundas da córtex renal vive um estresse de energia. A quantidade de oxigênio que chega ali é a quantidade de oxigênio que ela consome. Então qualquer queda de pressão, qualquer diminuição do fluxo sanguíneo renal, aquela região entra em hipoxia e vai sofrer necrose. Isso é mais comum em idosos, tem pacientes que usam substâncias vasoconstrictoras. A filtração glomerular é o mecanismo mais marcante dos rins.
Na verdade, nos túbulos renais ocorrem os mecanismos mais sutis. Nós filtramos 180 litros/dia, apenas 1,5L vai sair na urina. Isso no indivíduo normalmente. Se ele tiver privado de água vai sair muito menos. O rim vai liberar uma quantidade de água na urina, justamente com aquelas toxinas que estão diluídas para não serem tóxicas para aquela parede  do sistema urinário. Então aqui no glomérulo existe aquele mecanismo de reabsorção de sódio, potássio,  ácido úrico,excreção de outras substâncias que são muito complexas. Então, o filtrado glomerular que é formado na cápsula de bowman, depois ele sofre um processo ao longo dessas estruturas tubulares dos glomérulos para formar a urina. Então, 99% da água retorna.
Uma patologia que acomete a região medular, se nessa região carrega o sódio, e 99,5% do sódio é filtrado, aí o indivíduo tem uma infecção, tem um cálculo, o processo de fibrose vai provocar a perda da capacidade de puxar esse sódio para o organismo, então ele vai perder sódio na urina, vai perder bicarbonato na urina.
O glomérulo é uma estrutura capilar, que está situado entre 2 arteriolas. A capsula de bowman tem um poro vascular, por onde entra a aferente e sai a eferente. E tem o polo urinário por onde sai o tubulo contornado proximal. Entre a arteriola aferente e eferente situa-se uma porção do tubulo contornado distal. 
A filtração glomerular é quando o sangue passa pelo capilar glomerular, ele é filtrado naquela região. Então, parte do plasma, atravessa aquela barreira de filtração, aquela parede capilar glomerular, e vai formar o ultrafiltrado. Então, o ultrafiltrado tem a mesma composição do plasma: sem albumina. Se eu quiser dosar glicose do ultrafiltrado, se eu quiser dosar sódio do ultrafiltrado, se eu quiser dosar bicarbonato do ultrafiltrado, é só dosar no plasma, colhe o sangue no paciente e dosa. A albumina não consegue atravessar a barreira de filtração. Essa barreira de filtração glomerular contém 3 elementos: a membrana basal glomerular, o endotélio glomerular e o epitelio visceral. 
Então, na filtração glomerular o sangue vem, aí ocorre essa filtração e ele cai na membrana basal e forma o ultrafiltrado. Então a composição do ultrafiltrado é o plasma sem a proteína. Porque essa barreira funciona como uma barreira elétrica, então ela tem o potencial eletrostático. Então, substâncias com carga negativa não atravessam. É o caso da albumina. Quando eu tenho uma inflamação lá no glomérulo, eu tenho uma lesão estrutural, uma perda funcional dessa membrana.
Então esse ultrafiltrado que não tem proteína passa. Aqueles elementos figurados do sangue, como hemácias, leucócitos, plaquetas, eles não conseguem atravessar essa barreira.
Quando eu estou tendo uma lesão, eu tenho uma ruptura disso aqui, eu terei hemácias, terei leucócitos, terei plaquetas. O ultrafiltrado entra nessa membrana, e é mediado pelas forças pressóricas que agem ao longo da barreira glomerular. Quais as forças pressóricas que agem no capilar glomerular? Pressão hidrostática, pressão oncotica no sangue tenta impedir, e eu tenho a pressão hidrostática na cápsula. A pressão de filtração = pressão hidrostática - pressão hidrostática na cápsula de bowman + pressão oncotica. Com a passagem do sangue ao longo do capilar glomerular, a pressão oncotica vai aumentando. Na porção final do capilar glomerular, a pressão hidrostática da cápsula de bowman vai ser igual à pressão hidrostática intracapilar. 
Na glomerulonefrite a gente perde determinada população de néfrons, os nossos rins, para manter a pressão, aumentam a pressão na artéria eferente e aumenta a pressão hidrostática intracapilar, aí ocorre hipertensão glomerular. Isso acontece na insuficiência renal crônica.
Várias doenças causam insuficiência renal crônica: diabetes, hipertensão, glomerulonefrites. Então, muitas vezes nós só tratamos a síndrome. Paciente que tem uma glomerulonefrite, perdeu uma população de néfron, nós vamos combater essa pressão hidrostática, essa hipertensão ultraglomerular. E quando eu impeço a pressão hidrostática, eu diminuo o estresse no endotélio. E esse mecanismo de aumentar a pressão hidrostática para compensar uma perda numa determinada população de néfrons, no início resolve o problema. Mas acontece que o indivíduo, a longo prazo, vai entrando num estresse mecânico e esse capilar agora começa a perder função por causa da hipertensão intraglomerular.
O sódio, o potássio, o bicarbonato, a glicose, tudo aquilo que está no intrafiltrado e que interessa o nosso organismo, tem mecanismos funcionais nas paredes dos tubulos que reabsorvem essas substâncias. Por isso, nós temos vários tipos de tubulos renais com células diferentes.
A secreção tubular é o contrário. Então toda aquela substância que não interessa ao organismo, que passou lá na filtração glomerular e não foi eliminada, os rins tentam eliminar na secreção tubular. O ácido úrico é eliminado na secreção tubular. 
O exame para avaliar a função renal com mais precisão é a depuração da creatinina. A creatinina no sangue é inversamente proporcional à filtração glomerular. Dosando a creatinina no sangue e na urina nós conseguimos calcular o infiltrado glomerular. Esse exame chama depuração do clearance. A depuração é sempre dada em ml/minuto. A depuração normal é geralmente de 120 a 150 ml/minuto. Então, a depuração da creatinina é o exame mais preciso para avaliar a função renal.Os elementos que não são excretados pela filtração glomerular podem também ser excretados pela secreção tubular. A função excretora se liga principalmente aos catabolitos da proteína. Os catabolitos da proteína, os produtos finais dos carboidratos e das gorduras são transformados em CO2 e H2O, e são eliminados pelos pulmões, pelas artérias e pelos rins. As proteínas são sempre eliminadas pelos rins.
Os primeiros diuréticos que existiram bloquearam a anidrase carbônica na célula do tubulo contornado distal. Quando ele bloqueava a anidrase carbônica ele reabsorvia sódio e não resgatava o bicarbonato. Através da excreção da amônia, ele produz o bicarbonato. Então, toda lesão que acomete a região do tubulo contornado proximal e dotubulo contornado distal vai provocando uma acidose e nefronemia. Provoca uma acidose, ele vai perdendo sódio, vai desidratar.
No tubulo contornado distal tem aqueles canais de aquaporina que, dependendo da osmolaridade do nosso organismo, ele deixa passar mais ou menos água. O indivíduo que está desidratado, concentração de sódio elevada, ocorre produção do ADH. Quando há excesso de água no nosso organismo, ocorre diminuição da produção do ADH e ele perde água. A osmolaridade é controlada pela excreção de água do tubulo contornado distal. Nós temos 2 distúrbios clássicos no organismo: diabetes insipidus. 
O diabetes está sempre associado com poliuria. No diabetes mellitus, a urina era doce. No diabetes insipidus, a urina não tinha gosto nenhum. O diabetes insipidus central, diabetes insipidus nefrogenico, é quando a neuro-hipofise  produz o ADH, mas a célula renal não destrói o ADH. 
Secreção inapropriada do ADH: quando o hormônio antidiurético (vasopressina) em excesso é liberado pela hipófise em determinados quadros clínicos inapropriados, fazendo com que o órgão retenha líquido e reduza o nível de sódio no sangue por diluição.
Toda vez que a gente aumenta a ingesta de sódio, os nossos rins produzem substâncias que aumentam a pressão arterial média. Para os indivíduos normotensos, o aumento da pressão arterial é uma coisa mínima. Para aqueles pacientes hipertensos, o aumento da pressão arterial médio representa um aumento considerável na pressão arterial.
A anemia é um dos principais sinais de insuficiência renal. Paciente com depuração abaixo de 60 e com hemoglobina abaixo de 10 já começa a liberar eritropoetina. Várias substâncias anti-inflamatórias também são produzidas por causa da doença.