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1 Terapia nutricional conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição parenteral e/ou nutrição enteral. NUTRIÇÃO ENTERAL - DEFINIÇÃO (Resolução RDC n.° 63): “Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializados ou não, utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas”. BENEFÍCIOS DA TNE Nos últimos anos tem se observado um maior emprego da TNE em detrimento da TNP. - Benefícios fisiológicos: Presença de nutrientes complexos o Estímulo de função digestiva / absortiva o Estímulo para fatores hormonais tróficos na mucosa o Mantém integridade da mucosa GI – mantém homeostase e competência imunológica Reforço da barreira mucosa intestinal evita translocação bacteriana (O Tecido linfóide associado ao intestino é responsável por 50% imunidade do organismo, sendo que 70-80% IgA do organismo é secretada no intestino para atuar na defesa contra patógenos GI); Mantém pH e flora intestinal normais; crescimento bacteriano oportunista no intestino delgado; Atenua a resposta catabólica; Reduz a incidência de hiperglicemia; Apresenta < incidência de complicações infecciosas em pacientes cirúrgicos quando comparada à NPT; Apresenta menor custo comparada à NPT. INDICAÇÕES DA TNE Pacientes com TGI funcional ou parcialmente funcional, incapazes ou impossibilitados de se alimentarem suficientemente por via oral, com risco de desnutrição. Segundo a Krause é necessário que os pacientes tenha um mínimo de 60-100 cm de TGI funcional. Alimentação insuficiente por via oral: Krause, Dan, Cuppari < 2/3 a 3/4 das necessidades diárias Chemin < 60% das suas necessidades Observações: Dan Não iniciar TNE se não houver previsão de manter por 5 a 7 dias não traz benefício para o paciente. Dan Previsão de jejum superior a 3 dias em pacientes críticos constitui indicação de TNE segundo a Sociedade Européia de Nutrição Enteral e Parenteral (ESPEN). Chemin Segundo a Associação Americana de Terapia Nutricional Parenteral e Enteral (ASPEN), pacientes severamente desnutridos deverão receber terapia nutricional em 1 a 3 dias da admissão hospitalar. Dan Nutrição enteral pré-operatória – mínimo 10 dias. Dan Quando não se consegue atingir 60% das necessidades nutricionais por via enteral, deve-se considerar o uso associado de TN parenteral. INDICAÇÕES DA TNE DE ACORDO COM A SITUAÇÃO DO TGI: (Dan) 1. Trato íntegro (ingestão inadequada) Lesões no SNC, depressão grave, anorexia nervosa Caquexia cardíaca, câncer Trauma muscular, cirurgia ortopédica (colar cervical ou posicionamento a 0° dificultam alimentação via oral) Queimaduras 2. Dificuldade de acesso ao intestino normal Lesões de face e mandíbula Câncer de boca Cirurgia de esôfago Deglutição comprometida Lesão obstrutiva do esôfago Fístulas de anastomose esôfago-jejunal 3. Comprometimento da digestão e absorção (anormalidades funcionais) Insuficiência pancreática ou pancreatite possibilidade de nutrir pós ângulo de Treitz, pois o estímulo é menor avaliar caso a caso Doenças inflamatórias intestinais Fístulas entéricas de baixo débito Íleo gástrico colônico (normalmente é considerado mais contraindicação) Síndrome do Intestino Curto Doenças intestinais neonatais, obstrução crônica Diminuição do esvaziamento gástrico Anormalidades metabólicas do intestino Má-absorção, alergia alimentar múltipla Enterite por radioterapia e quimioterapia Anorexia, câncer Estados hipermetabólicos Queimadura, infecção grave, trauma extenso Cirurgia e hipertireoidismo Obs.: desde que não se constituam contra-indicações absolutas. INDICAÇÕES DA TNE EM CRIANÇAS (Cuppari) Visa manutenção do crescimento e desenvolvimento normal da composição corporal, assim a TNE está indicada nas seguintes situações: Anorexia/perda de peso; Crescimento deficiente; Ingestão via oral inadequada TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE) Prof. Cristina Fajardo Diestel cristinadiestel@nutmed.com.br 2 Desnutrição (aguda, crônica e hipoproteinemia) Estados hipercatabólicos (queimadura, sepse, trauma) Doenças neurológicas (incapacidade de deglutição e/ou sucção, facilidade de aspiração) Coma; Anomalias congênitas (fissura de palato, atresia de esôfago, fístula traqueo-esofágica) Doença ou obstrução esofágica; Cirurgia do TGI, Diarréia crônica não-específica; Síndrome do intestino curto; Fibrose cística; Câncer associado à quimioterapia, radioterapia e/ou cirurgia. CONTRA-INDICAÇÕES DA TNE São geralmente relativas ou temporárias, portanto é importante o julgamento clínico e reavaliação freqüente das metas da terapia nutricional. Algumas situações citadas até permitem o uso de TNE, desde que seja mantido acompanhamento intenso. Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso do TGI Doença terminal quando as complicações superam o benefício Síndrome do intestino curto (SIC) fase inicial de reabilitação da cirurgia ou ressecção maciça Obstrução intestinal Refluxo gastresofágico intenso Sangramento do TGI intervenção rápida para resolver o sangramento (realização de exames que necessitam de jejum) Vômitos incoercíveis/hiperêmese gravídica dificuldade de manter a sonda posicionada Diarréia refratária avaliar a causa (considerar drogas e perdas hidroeletrolíticas) Fístulas intestinais especialmente jejunais e de alto débito (>500ml/24h) Isquemia gastrointestinal Instabilidade hemodinâmica nutrientes no lúmen intestinal pode levar a isquemia e necrose. Íleo paralítico intestinal - Causas sistêmicas: uremia, DM descompensado, lesão SNC, hipocalemia - Causas não sistêmicas: peritonite, hemorragia intraperitoneal, perfuração intestinal. Inflamação do TGI pancreatites graves, enterites graves (actínica ou por quimioterapia) Ausência de função intestinal, devido à estase pós- operatória; Expectativa de utilizar a TNE em período inferior a 5-7 dias para pacientes desnutridos e 7-9 dias para pacientes bem nutridos (Cuppari) Obs.: Dan Ao contrário dos adultos, nos quais em situação de diarréia a nutrição por sonda nasoenteral pode estar contra-indicada, nas crianças com desnutrição e diarréia crônica a nutrição enteral pode trazer melhoras quando a concentração e volumes são aumentados vagarosamente. (Cuidar, diarréia refratária (grave) encontra-se na lista de contra-indicações de TNE em adultos). SELEÇÃO DA VIA DE ACESSO Nutrição por Sonda ou Ostomia Deve-se considerar, inicialmente: 1. Período provável da TNE Curta duração sonda nasoentérica com posicionamento gástrico, duodenal ou jejunal Dan e Cuppari Até 6 semanas Krause e Projeto Diretrizes Até 3 a 4 semanas - Objetivo de evitar complicações pela permanência prolongada da sonda como: migração da sonda para o esôfago, aspiração pulmonar, lesão da mucosa do TGI pela ponta da sonda, infecções das vias aéreas (sinusite, rinorréia) e trato respiratório superior, estenose esofágica, paralisia das cordas vocais, irritação e erosão nasais. Longa duração ostomia de nutrição (gastrostomia, jejunostomia ou gastrojejunostomia) Dan e Cuppari > 6 semanas Krause e Projeto Diretrizes > 3 a 4 semanas 2. Risco de broncoaspiração ( com déficit neurológico, em pacientes inconscientes, com doença esofágica, com distúrbio da deglutição, tumores de cabeça epescoço, obstrução gástrica, refluxo gastroesofágico, gastroparesia e história de aspiração) via de acesso pós-pilórica. Observação Dan (2009) Em caso de risco de aspiração pulmonar recomenda-se administrar nutrição jejunal sempre que possível. Em unidades que apresentam maior dificuldade e menor confiabilidade de obter acesso jejunal, essa via de ser instituída apenas para pacientes com risco de intolerância à nutrição enteral, em uso de medicamentos inotrópicos, com alto débito nasogástrico o risco de regurgitação gastresofágica e aspiração pulmonar. SONDAS NASOENTERAIS: É o dispositivo mais utilizado em TNE – trata-se de sonda de material biocompatível como polituretano e silicone, calibre entre 8 e 12 Fr, macia e flexível. (Cuppari – calibre de 8Fr – adequada para dietas pouco viscosas ou com utilização de bomba infusora e 10 Fr – adequada para dietas viscosas de alta densidade calórica). Embora raras, podem ocorrer complicações durante a passagem das sondas nasoenterais como: pneumotórax, empiema, mediastinite, perfuração esofágica, perfuração gástrica, lesão de dentes, lesão traqueobrônquica e arritmias. Existem sondas nasoenterais que tem uma abertura capaz de drenar o estômago e, pela sua extremidade distal, permitem administrar NE no jejuno. As sondas chamadas de Levine são feitas de poliviniletileno e não devem ser usadas por serem consideradas iatrogênicas, pois este tipo de sonda torna- se rígida com o calor e na presença de secreções ácidas e suscetíveis a danos, trazendo desconforto e complicações aos pacientes. Além do mais, precisam de trocas mais freqüentes (a cada 07 dias), podendo causar lesões nasais e da região orofaríngea devido à sua rigidez, além de causar incompetência do cárdia e refluxo gastresofágico. 3 DECISÃO DA VIA DE ACESSO GÁSTRICA VERSUS PÓS-PILÓRICA (Dan e Cuppari) Entre os critérios utilizados para determinar o posicionamento da sonda estão: - velocidade de esvaziamento gástrico - gastroparesia - uso de medicamentos inibidores de motilidade gástrica e digestiva - risco de aspiração pulmonar ACESSO PRÉ-PILÓRICO (GÁSTRICO) Cateter oro/nasogástrico posicionamento feito a beira do leito manualmente ou com auxílio de endoscopia. Aferição do posicionamento: - Aspiração do conteúdo gástrico; - Ausculta de ruídos hidroaéreos entretanto, os ruídos hidroaéreos podem ser audíveis no epigástrio, mesmo quando a sonda está no esôfago ou na árvore traqueobrônquica. Por outro lado, outras vezes, pode-se não conseguir aspirar o conteúdo gástrico, devido ao colabamento da sonda. Nos casos de dúvida, a radiografia simples de abdome poderá ser necessária. - Controle radiológico (raio X) melhor método Chemin e Projeto Diretrizes a posição da sonda deve ser sempre certificada através de controle radiológico, pois os outros métodos podem fornecer informação enganosa. Gastrostomia pode ser feita por endoscopia (técnica percutânea - é a mais usada, pode ser feita a beira do leito e permite início rápido da TNE), laparotomia exploradora, guiada por exames radiológicos ou por videolaparoscopia. Contra-indicações da gastrostomia: Absolutas: hipertensão portal, ascite e cirurgia gástrica recente (as 02 últimas podem virar relativas dependendo da experiência técnica) Relativas: obesidade, cirurgia abdominal prévia e distúrbios de coagulação Complicações das Gastrostomias: Sangramento GI a partir da incisão gástrica; Vazamento do conteúdo gástrico para a cavidade abdominal Deiscência de parede abdominal Aspiração pulmonar Escoriações de pele Persistência de fístula após remoção da sonda Migração da sonda e obstrução antropilórica Obs.: Dan (2009) em pacientes com escala de coma de glasgow abaixo de 12 e/ou ventilação artificial deve-se evitar a alimentação gástrica, devido ao relaxamento do EEI que favorece o refluxo gastresofágico e a aspiração pulmonar. Vantagens da utilização via gástrica: Boa tolerância a fórmulas Fácil posicionamento da sonda Maior tolerância a osmolaridade e volumes Maior tolerância à alimentação em bolus Permite progressão mais rápida da dieta Desvantagens da utilização da via gástrica: Alto risco de aspiração em pacientes com dificuldades neuromotoras da deglutição Tosse/náuseas favorecem saída acidental da sonda Na tabela 1, podemos observar as diferenças entre a sonda naso/oro gástrica e a gastrostomia. Tab. 01 Sonda Nasogástrica x Gastrostomia Sonda Nasogástrica Gastrostomia Curta duração Longa duração Passagem manual Passagem endoscópica ou cirúrgica Orifício pequeno fácil obstrução, não permite usar dieta artesanal Orifício grande permite dieta artesanal Deslocamento comum Difícil deslocamento Complicações como migração da sonda para o esôfago, aspiração pulmonar, lesão da mucosa do TGI pela ponta da sonda, infecções das vias aéreas e trato respiratório superior, estenose esofágica e paralisia das cordas vocais. Sem complicações com longo prazo, somente problemas com inserção. ACESSO PÓS PILÓRICO Cateter oro/nasoentérico posicionamento manual a beira do leito ou com auxílio de endoscopia. Aferição do posicionamento: - Aspiração de sucos entéricos (e medidas de pH); - Ausculta do ar injetado: - Controle radiológico (raio X) melhor método Chemin e Projeto Diretrizes a posição da sonda deve ser sempre certificada através de controle radiológico, pois os outros métodos podem fornecer informação enganosa. - Cateter oro-nasoentérico uma vez dentro do estômago, a sonda, se não for fixada na face do paciente, progredirá naturalmente para o duodeno e porção proximal 4 do jejuno, por ação do peristaltismo digestivo normal, num espaço de tempo de algumas horas após a introdução. Para posicionamento mais seguro, pode-se recorrer a uma endoscopia digestiva alta. Deve-se fazer a confirmação radiológica antes de iniciar a dieta. Observações Dan Deve-se ter em mente que há dificuldade em evitar-se o RGE mesmo com a extremidade da sonda posicionada no jejuno, devido ao deslocamento acidental das sondas e seu retorno para o estômago. Também tosse, vômitos e alterações de motilidade gástrica predispõem ao maior risco de refluxo. Recomenda-se conferir repetidas vezes o local da extremidade da sonda e escolher o melhor método de administração de acordo com as necessidades nutricionais e a doença de cada paciente. Jejunostomia é realizada pelos mesmos métodos básicos da GTM, com algumas modificações técnicas para acomodá-la em jejuno. Indicações da Jejunostomia: Obstrução do TGI alto Neoplasia em orofaringe/ esôfago/ estômago e pâncreas Esofagectomia Gastrectomia Pancreatectomia Gastroparesia Complicações das Jejunostomias: Vazamento do conteúdo intestinal para a cavidade peritoneal Diarréia Obstrução da sonda (o calibre da jejunostomia é semelhante ao de uma sonda nasoentérica) Permanência da fístula jejunal após remoção da sonda Isquemia e necrose intestinal no pós-operatório imediato Volvo Vantagens do acesso pós-pilórico: Permite início precoce da alimentação jejuno retorna peristalse antes do estômago < risco de aspiração > dificuldade de saída acidental da sonda Permite nutrição enteral quando a alimentação gástrica é inconveniente e inoportuna; Desvantagens do acesso pós-pilórico: Síndrome de Dumping; Necessita de controle mais rigoroso na infusão bomba infusora; Requer dietas normo a hipoosmolares; Tem fino calibre e, por isso, nem todas as formulações fluem adequadamente; Risco de aspiração em pacientes que têm mobilidade gástrica alterada ou que são alimentados durante a noite; Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gástrico. OUTRAS INFORMAÇÕES SOBRE OSTOMIAS (GASTRO OU JEJUNOSTOMIA) Indicações de Gastrostomias ou Jejunostomia em situaçõesespecíficas, segundo Dan (2009): Tabela 43.4 – INDICAÇÃO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE) POR ESTOMIAS EM ADULTOS. Uso Indicação Primária Disfunção na deglutição Distúrbios no sistema nervoso central (G) Doença do colágeno vascular (G) Miastreria grave (G) Obstrução do trato gastrointestinal alto Neoplasia de orofaringe (G) Neoplasia/estreitamento esofagiano (G) Neoplasia gástrica (J) Neoplasia/estreitamento duodenal (J) Neoplasia pancreática (J) Adjuvante Esofagectomia Gastrectomia (J) Gastroduodenopancreatectomia (J) Ressecção maciça do intestino delgado (J) Pancreatectomia G= gastrostomia J= jejunostomia 5 RESUMO Na figura 1A, podemos observar o algorítimo da seleção do acesso de nutrição enteral. Fig 1A Seleção da Indicação de Acesso em TNE NECESSIDADES NUTRICIONAIS Chemin Tabela 54.3 Sugestão de cálculo calórico para paciente adulto em situação de estresse Kcal/kg/dia Situação clínica 20-22 Obesidade mórbida 22-25 Marasmo 25-27 Cirurgia não complicada; doença crônica 27-30 Sepse, trauma 30-33 Trauma ortopédico 30-35 Queimaduras (< 30 %), anabolismo Tabela 54.4 Sugestão de cálculo protéico para paciente adulto g/kg/dia Situação clínica 0,8-1 Adulto saudável, sem estresse 1-1,1 Idoso, sem estresse 1,2-1,5 Recuperação do estresse metabólico 0,8-1,5 Insuficiência renal aguda: aumentar segundo tolerância 1,5-1,8 Trauma, sepse, estresse metabólico, pós-operatório 1,7-2 Queimaduras (< 50 %), estresse severo 2-2,5 Queimaduras (> 50 %), perdas protéicas exógenas Projeto Diretrizes - A calorimetria indireta é considerada o método ideal para determinar a necessidade energética; - A equação matemática mais adequada para estimar a necessidade energética de pacientes adultos obesos e não obesos, é a de Mifflin St. - Para pacientes graves, a equação de Ireton-Jones é a mais apropriada: TGI funcionante? simnão Nutrição parenteral NE > 6 ou > 3-4 semanas simnão enterostomias Risco de aspiração pulmonar? sim JTT não GTT Sonda nasoentérica Risco de aspiração pulmonar? não Sonda nasogástrica sim Sonda Pós-pilórica 6 CRITÉRIO DE SELEÇÃO DE DIETAS ENTERAIS As variáveis comumente avaliadas para seleção de dietas enterais são: 1. Densidade calórica 2. Osmolaridade / osmolalidade 3. Fórmula versus via e tipo de administração 4. Fontes e complexidade dos nutrientes 5. Desenho da fórmula x indicação clínica Densidade calórica versus Quantidade de Líquido Recomendado Densidade calórica é a expressão da quantidade de calorias fornecida por mililitro de dieta pronta. Pode ser calculado pelo n.° total de calorias ao dia dividido pelo volume total de dieta ao dia. - Pacientes com restrição hídrica tem indicação de dieta com > densidade calórica 1,5 a 2,0 kcal/ml. Na tabela 2, podemos observar a classificação das dietas em função de sua densidade calórica e quantidade de água livre. Tab. 02 Densidade calórica (DC) e quantidade de água livre nas dietas enterais (Dan, Chemin e Cuppari) Categorização da DC DC fórmula % de água Muito baixa < 0,6 Muito hipocalórica - Baixa 0,6 - 0,8 Hipocalórica - Padrão (Standard) 0,9 – 1,2 Normocalórica 80 – 86 Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica 76 – 78* Muito alta > 1,5 Muito hipercalórica 69 – 71** Obs. 1: Segundo Dan e Chemin: quantidade de água referente à * 1,5 kcal/ml e ** 2,0 kcal/ml. Obs. 2: Segundo a Krause, 2010/2013, as fórmulas enterais padrão contém um volume de aproximadamente 85% de água, mas as fórmulas concentradas (2 kcal/ml) contém apenas cerca de 70% de água. É muito importante, que, conjuntamente seja feito o cálculo da recomendação hídrica diária para determinar a quantidade de dieta (ml/dia) a ser infundida, bem como a necessidade de uma complementação de água livre para garantir a correta hidratação do paciente. Recomendação hídrica para indivíduo adulto sadio: o 25 a 40ml/Kg/dia (Dan e Chemin); o 30 a 35ml/kg/dia (Krause) o 1ml de água/ kcal (Krause e Chemin) Crianças: 50 – 60ml/kg/dia (Dan e Chemin); Pode-se calcular a quantidade de líquido em função do total de proteína da dieta 40 a 60 ml / g de nitrogênio. (Dan e Chemin); Para prescrição hídrica considerar: faixa etária, condições climáticas e clínica do paciente (hidratação, hipertermia, diarréia, vômitos, fístulas, grandes queimaduras) ↑ das perdas. Todas as fontes de líquidos administrados a uma paciente que está recebendo NE, incluindo lavagem da sonda de alimentação, medicamentos e líquidos intravenosos devem ser considerados na determinação e cálculo da ingestão do paciente. Pode-se, como citado anteriormente, fornecer água adicional através da sonda de alimentação, conforme necessário. Na tabela 03, podemos observar diferentes bases de cálculos para necessidades hídricas, segundo Dan e Chemin. Tab. 02 Base para Cálculo das Necessidades Hídricas 1500 ml / m² 1500 ml para os 1os 20kg + 20ml/kg acima 30-35 ml/kg (média adultos) 30-35 ml/kg (18-64 anos) 30 ml/kg (55-65 anos) 25 ml/kg (> 65 anos) RDA: 1 ml/kcal 1 ml/kcal + 100 ml/g de nitrogênio Obs.: pacientes em condições clínicas instáveis podem ter outras necessidades que deve ser individualizadas pelo balanço hídrico. Osmolaridade ou Osmolalidade Osmolaridade n° de miliosmoles por litro de solução Osmolalidade n° de miliosmoles por kg de água Ambas refletem concentração de partículas osmoticamente ativas em solução. O padrão é usar osmalilade (mOsm/kg água). Fatores que interferem na osmolaridade da fórmula: Aumento da hidrólise dos nutrientes Nutrientes: o minerais/eletrólitos, o proteínas e o carboidratos (> hidrolisados) o TCM, por serem mais solúveis que os TCL (Chemin) Na tabela 04, podemos observar a categorização das fórmulas enterais de acordo com sua osmolalidade. Tab. 04 Categorização da Osmolalidade das fórmulas enterais (Dan, Chemin e Cuppari) Hipotônica 280 – 300 mOsm Isotônica 300 – 350 mOsm Levemente hipertônica 350 – 550 mOsm Hipertônica 550 – 750 mOsm Muito hipertônica > 750 mOsm Obs.: segundo a Krause, fórmulas para uso geral encontram-se entre 300 e 500 mOsm/kg. Fórmulas com alta densidade calórica podem ter entre 400 a 700 mOsm e hidrolisadas até 900 mOsm. Na prática clínica, estes valores são relacionados com a tolerância digestiva da dieta enteral: Estômago tolera fórmulas com osmolalidade >, enquanto no posicionamento pós pilórico as isotônicas são melhor toleradas. O uso de BI ↓ a intolerância a fórmulas hipertônicas em TGI distal. Quanto mais hidrolisada, maior a osmolalidade da fórmula. ATENÇÂO: média das medicações = 450 a 10.950 mOsm observar se não é a medicação a causa da intolerância. 7 pH (Cuppari) - motilidade gástrica é menor com soluções de pH menor que 3,5 - o pH da maioria das fórmulas enterais é maior que 3,5 Fonte e Complexidade dos Nutrientes nas Fórmulas Enterais Carboidratos Normalmente fornecem de 40-60% do VET (Dan e Chemin), mas podem compreender entre 40 e 90% do VET e 30 e 90% do VET (Krause, 2010) / 30-85% (Krause, 2013). Conforme mostra o quadro abaixo, apresentam-se na forma de monossacarídeos (frutose e glicose), dissacarídeos (sacarose), oligossacarídeos (amido de milho parcialmente hidrolisado, maltodextrina) e polissacarídeos (amido de milho). As formas predominantes de carboidratos nas dietas enterais são o hidrolisado de milho ou a maltodextrina. ATENÇÃO: a lactose pode causar intolerância principalmente em desnutridos que tem ↓ da lactase. A maioria das fórmulas é isenta de lactose. Fibras Principais fontes em NE: pectina, goma-guar e polissacarídeos de soja (principal fonte nas dietas enterais em razão de sua solubilidade). Características do polissacarídeo de soja: Chemin as fontes de fibra mais empregadas em NE tem sido a pectina de característica solúvel,a goma guar e o polissacarídeo de soja que, apesar de conterem uma fração insolúvel importante, são submetidos a um processo de micropulverizaçao de suas partículas, o que lhes confere uma ação no organismo humano, como se fossem fibras do tipo solúvel – auxiliam na regularização do transito intestinal. Dan Não há recomendações específicas para fibras em NE, mas deve-se iniciar com quantidades mínimas e gradualmente, mas não é necessário atingir-se as recomendações para indivíduos adultos normais (25-30 g/dia segundo o Dan e 20-25 g/dia segundo Cuppari). Chemin Hoje, as fibras podem ser ofertadas na nutrição enteral em quantidades próximas a fornecidas por via oral, ao redor de 20 a 30 gramas ao dia, quantidade esta, que parece não interferir na biodisponibilidade dos nutrientes. O conteúdo de fibras nas dietas varia de 4-20 g/litro (Dan) e 5 a 14 g/l (Cuppari /Chemin). As fibras solúveis são benéficas aos pacientes hemodinamicamente estáveis e fibras insolúveis devem ser evitadas nos pacientes gravemente enfermos e nos pacientes com risco de isquemia intestinal e dismotilidade severa. (Projeto Diretrizes) Ajudam no controle da glicemia ↓ a hipoglicemia de rebote pós prandial. Regularizam transito intestinal. Fermentadas pelas bactérias colônicas formação de AGCC (acetato, butirato (principal) e propionato) que são combustíveis para os colonócitos. ATENÇÃO: usar sondas de calibre 10 a 12 Fr, pois calibres menores ↑ risco de obstrução. Prebióticos e Probióticos (Projeto Diretrizes) - Não existem recomendações claras em relação a recomendações diárias de prebiótico, porém a quantidade 8 de 5-10g pode ser recomendada para manutenção da flora normal, e de 12,5 a 20g para recuperação das bifidobactérias. - A recomendação de probióticos é de 109 UFC, para promover alterações favoráveis na composição da microbiota intestinal. Proteínas Correspondem, em geral, a 14 a 20% do VET (Dan e Chemin), mas podem compreender entre 4-32% VET (Krause 2010) ou 6-25% (Krause 2013). Para a função principal da proteína, plástica, torna-se imprescindível que haja adequado suprimento de energia, de onde surge a relação kcal não protéicas / g de nitrogênio. Estudos mostram que a melhor relação está ao redor de 150 kcal não protéicas / g de nitrogênio, 150:1, variando de 110 a 180:1. Segundo Cuppari pelo menos um perfil de 40%de AA essenciais é sugerido para anabolismo. Principais fontes na NE: soja, caseína e em menor escala lactoalbumina, gema de ovo e soro de leite. Encontradas como: Lipídeos Correspondem, em geral, a 30-35% do VET (Dan e Chemin) ou 30-40% VET (Krause 2010) / 15-30% (Krause 2013), mas podem compreender entre 1,5 e 55% do VET (Krause); Principais fontes: - TCL - óleo de milho, girassol, de carne bovina, gordura láctea, óleo de peixe fornecem AGE importantes para integridade de membrana (ingestão de ácido linoléico deve ser de 3-4%VET - Cuppari / 2-4%VET – Krause e Projeto Diretrizes e alfa-linolênico de 0,25-0,5% VET – Projeto Diretrizes) e produção de eicosanóides. Não exercem efeito sobre a osmolalidade da solução. - TCM – óleo de coco ou industrialmente extraído fornece de 8,2 a 8,3Kcal/g, rapidamente absorvidos pela veia porta, estimulam menos a contração da vesícula biliar, tem > influencia na osmolalidade. Não veicula AGE. Segundo Chemin, sua oxidação produz corpos cetônicos e CO2 o que, na cirrose e no shunt porto-caval, podem exacerbar o quadro de confusão mental. Segundo Krause (2013), a maioria das fórmulas fornece de 0-85% de gordura na forma de TCM. - Lipídeos estruturados – são ácidos graxos de cadeia longa e média reesterificados. Há o processo de transesterificação do TCM com o óleo vegetal rico em AGPI, como o ômega 3 ou o ácido linoléico, resultando em triacilglicerol misto, em que cadeias médias e longas estão dispostas na mesma molécula de glicerol. Esta configuração parece atuar positivamente no sistema imune. Vitaminas e Elementos-traço: As fórmulas comerciais completas são adequadas em vitaminas e minerais quando o volume suficiente da fórmula é utilizado para ir ao encontro das necessidades energéticas e dos macronutrientes Algumas fórmulas especializadas em patologias são nutricionalmente incompletas em relação ao conteúdo de vitaminas e minerais. (isso ocorre especialmente nas fórmulas insuficiência hepática e renal) Suplementações de vitaminas e minerais podem ser necessárias para pacientes que recebem formulações nutricionalmente incompletas ou fórmulas diluídas por longos períodos Chemin Não existem ainda recomendações específicas de vitaminas e minerais pra pacientes críticos , entretanto, o aumento do requerimento de nutrientes antioxidantes é teoricamente plausível, destacando-se então, as vitaminas A, C e E. Krause Os eletrólitos são fornecidos em quantidade relativamente modestas em comparação com a dieta oral e podem exigir suplementação quando ocorre diarréia ou perdas em drenagens. 9 Categorização das Dietas Enterais 1. Quanto à forma de preparo: Dieta caseira ou artesanal ou blender: preparadas com alimento in natura ou mesclas de produtos naturais com industrializados (módulos) em cozinha doméstica ou hospitalar. Vantagens: Permite individualização da fórmula, quanto à composição nutricional e volume. Custo aparentemente menor. Desvantagens: Instabilidade bromatológica, microbiológica e organoléptica do produto final, acarretando em custo real maior que a dieta industrializada; O fornecimento de micronutrientes se mostra inadequado necessária suplementação; Dificuldade de formulação de dietas especializadas. Dietas industrializadas em pó: acondicionadas em pacotes hermeticamente fechados em porções individuais (60-96g) ou em latas ou pacotes com 300-400g. Necessitam de reconstituição em água outro líquido. Vantagens: Menor manipulação do que as dietas caseiras; Permite > individualização da fórmula com < manipulação; > estabilidade bromatológica e microbiológica do que as caseiras; Auxiliam no fornecimento adequado de micronutrientes; Armazenamento facilitado. Desvantagens: Ainda tem alguma manipulação; Podem apresentar problemas de viscosidade dependendo da reconstituição feita. Dietas industrializadas líquidas semi–prontas: são dietas já industrialmente reconstituídas que se apresentam em latas (230-250 ml) ou frascos de vidro (200 – 500 ml) Vantagens: As mesmas que para as em pó, mas que tem um mínimo de manipulação (apenas envase); Baixo risco de contaminação, porém necessitam área de preparo. Desvantagens: Não favorece individualização da fórmula; Mais difícil armazenagem; Dietas industrializadas prontas (sistema fechado): acondicionadas em frascos ou bolsas próprias (500 – 1000ml), são diretamente acopladas no equipo. Em geral, exigem administração contínua, gravitacional ou em bomba de infusão, mas também pode ser intermitente observando-se prazo de validade. Vantagens: Não ocorre manipulação, sendo dispensável uma área de sonda específica na cozinha hospitalar (RDC n.° 63); Mais prática, com risco mínimo de contaminação. Desvantagens: Não tem possibilidade de alteração da fórmula sendo difícil a individualização; Possíveis perdas de dieta na alteração da prescrição nutricional; Difícil armazenamento. 2. Quanto à Indicação: Dietas enterais de formulação padrão: o próprio nome já explica. Dietas enterais de formulação especializada: exemplo para diabetes, imunonutrição. 3. Quanto ao suprimento de calorias: Dietas enterais nutricionalmente completas: fornecem quantidade os nutrientes necessários adequados. Suplemento nutricional: servem para complementar a alimentação, não fornecem calorias adequadas. 4. Quanto a complexidade dos nutrientes: Dietas poliméricas:macronutrientes, em especial a proteína, estão na forma intacta (polipeptídeos). Dietas oligoméricas: macronutrientes, em especial a proteína, estão na forma parcialmente hidrolisada (oligopeptídeos). Segundo Dan (2009), os termos oligomérico e parcialmente hidrolisado são sinônimos. Dietas monoméricas ou elementares: macronutrientes, em especial a proteína, estão na forma totalmente hidrolisada (AA). - Krause (2010) – estas fórmulas apresentam baixo teor de lipídios e freqüentemente são suplementadas com TCM que podem facilmente serem absorvidas na circulação hepatoportal. O uso prolongado destas fórmulas pode levar a uma deficiência de AGE. Segundo a Krause os carboidratos destas fórmulas também estão da forma completamente hidrolisada e fala-se que nesta fórmulas, inicialmente eram utilizados aminoácidos livres, mas recentemente passaram a conter fragmentos de proteínas (dipeptídeos, tripeptídeos e oligopeptídeos). Estas fórmulas podem ter até 900 mOsm/L. 5. Quanto à presença de algum elemento específico: Dietas enterais lácteas ou isentas de lactose Dietas enterais com fibra ou isentas de fibra 10 CÁLCULO DA CARGA DE SOLUTO RENAL (Dan e Chemin) Em situações críticas como, por exemplo, na sepse, no pós-operatório, no politraumatismo, na queimadura grave, a urina torna-se muito densa, com alta osmolaridade, ao redor de 500-1000 mOsm/L, mesmo na vigência de adequada hidratação. Dieta ricas em proteína e/ou eletrólitos, como sódio, potássio e o íon cloreto representam uma elevada carga de soluto renal. A carga de soluto renal tolerada pelos rins, numa situação normal, é de 800 a 1200 mOsm. Portanto, as dietas enterais não devem ultrapassar este valor. Na tabela 6 é explicada como se calcula a carga de soluto renal. Tab. 06 Como calcular a carga de soluto renal Nutrientes Osmolalidade (mOsm) Proteína 01 grama 5,7 mOsm adultos 01 grama 4,0 mOsm crianças Sódio Potássio Cloro 01 mEq 01 mOsm Conversão de mg para mEq mg de Na dividir por 23 mg de K dividir por 39 mg de Cl dividir por 35 MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DE NE Segundo Dan e Chemin, existem dois métodos de infusão de nutrição enteral por sonda, intermitente e contínua. INTERMITENTE 1. Bolus: infusão com seringa de - 100 a 300ml (Dan) ou 100-350 ml (Cuppari) de dieta no estômago a cada 3 a 6h (Dan) e a cada 2 a 6 horas (Cuppari) por pelo menos 2 a 6 minutos, precedida e seguida por irrigação da sonda com 20-30 ml de água potável. - Segundo a Krause, os pacientes podem tolerar até 500ml e segundo Chemin até 01 litro. - Segundo Krause (2010) 3 a 4 administrações / dia pode fornecer as necessidades nutricionais na maioria dos pacientes - Cuppari – a administração intermitente no estômago deve iniciar com 100ml e o volume é aumentado a cada 24-48 horas, até preencher as necessidades do paciente. Pode-se administrar até 500ml por vez, a cada 3-4h. 2. Gravitacional: - 100 a 300ml (Dan) ou 50-500ml (Cuppari) administrado por gotejamento (60 a 150ml/h) a cada 4 a 6h (Dan) e a cada 3 a 6 horas (Cuppari), precedida e seguida por irrigação da sonda com 20-30 ml de água potável. - Segundo Chemin, é a administração de dieta utilizando equipo com pinça. 3. Com bomba infusora (BI): igual a gravitacional, porém com controle de uma BI. Orientações gerais para infusão de dieta intermitente: (Dan) Similar a nutrição oral. Distensão gástrica estimula secreção cloridopéptica. Um ↑ na atividade contrátil do estômago com da taxa de infusão (60ml/min) e volume acima de 350ml causa desconforto Indicada para pacientes com esvaziamento gástrico normal e com NE domiciliar permite deambulação Iniciar dieta na concentração total a cada 3 – 4h até a meta ser alcançada. IMPORTANTE: monitorar resíduo gástrico e tolerância GI. Fazer a administração com paciente sentado oou reclinado a 45º para prevenir aspiração. CONTÍNUA 25 a 125ml/h (Dan) e 25 a 150 ml/h (Cuppari) durante 24h no estômago, duodeno ou jejuno interrompida a cada 6-8h (Dan) / 04-06h (Projeto Diretrizes) para irrigação com 20 a 30ml de água. Dan – administrada por gotejamento gravitacional ou, de preferência bomba de infusão. Chemin administração usando bomba infusora por um período de 12-24 horas. Krause administrada por um período de 18-24h. Cuppari se for realizada administração pós-ppilórica contínua, recomenda-se iniciar com uma fórmula diluída, 50ml/hora. Caso não surjam efeitos colaterais gastrointestinais, a velocidade é aumentada em 25 a 50 ml/hora/dia até ser atingido o volume necessário, em seguida, a osmolalidade é aumentada até serem preenchidas as demandas nutricionais. Indicada para pacientes que não toleram alimentação intermitente ou para aqueles que necessitam de taxas de infusão menores Maior segurança e confiabilidade de infusão devido a BI Restrição do paciente ao leito > risco de oclusão da sonda Obs.: Chemin cita controle da infusão gravitacional por gotas por minuto. Cada 20 gotas = 01 ml de dieta. Assim, para transformar de ml/h para gotas por minuto – dividir ml/h por 3 (constante). 11 INTERPRETAÇÃO DO RESÍDUO GÁSTRICO (RG) A avaliação de resíduos gástricos é importante para avaliar o esvaziamento gástrico em NE. Altos níveis de RG sugerem intolerância a alimentação e risco de regurgitação e aspiração. Outro procedimento que evita a broncoaspiração é o uso permanente de cabeceira elevada a 30-45º. Existem alguns fatores de risco que favorecem o aumento do RG e a aspiração: redução do nível de consciência por sedação, aumento de pressão intracraniana, doença neuromuscular, anormalidades do trato aerodigestivo, intubação orotraqueal, vômitos, diabetes, refluxo gastroesofágico e idade avançada. O procedimento de verificação do conteúdo residual gástrico é feito após injetar 3 e 5 ml de ar com uma seringa grande (50ml). Cuppari (2005): Suspender dieta se RG for > 150ml Segundo Dan RG > 200ml (sonda nasoentérica) ou > 100ml (Gastrostomia) + sinais de desconforto abdominal ou distensão = interrupção da NE e investigação radiológica do paciente (Dan). RG sem sintomas digestivos = retardar dieta por 1h e reavaliar RG. Para pacientes críticos, com intolerância à oferta de NE, que apresentam grande quantidade de resíduo gástrico (250ml) ou vômito, recomenda-se utilizar procinéticos (eritromicina, metoclopramida, bromoprida, cisaprida) Para pacientes com escala de Glasgow abaixo de 12 e/ou ventilação artificial, deve-se evitar a alimentação gástrica, devido ao relaxamento do esfíncter esofagiano interior que favorece o refluxo gastroesofágico e aspiração pulmonar. Segundo Dan (2009) existe um algoritmo para manejo da gastroparesia e do resíduo gástrico: Obs.: considera-se resíduo gástrico aumentado > 200ml após infusão de 6h. Projeto Diretrizes Sugere que cada instituição elabore seu protocolo e cita um trabalho onde: - RG > 200ml em 2 mensurações consecutivas- reavaliar a dieta - RG > 250ml – associar procinético Krause 2013: - Intolerância à alimentação RG>400ml + náuseas e vômitos NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE Caracterizada por início da dieta após trauma físico, cirúrgico ou sepse: - ideal até 24 horas, aceitável até 48 horas (Dan, 2009) - entre 24 a 48h (Chemin) Esse período pode variar em decorrência de cada caso, mas tem relação com o tipo de paciente (clinico ou cirúrgico) e com a estabilidade hemodinâmica que é um pré-requisito para a NE precoce. 12 Benefícios da Nutrição Enteral Precoce: Dan - Segura e efetiva se iniciada entre as primeiras 24 horas - Diminui a indicação de nutrição parenteral - Favorece atingir as necessidades nutricionais em 03 dias - Atenua a reposta metabólica - Diminui os prejuízos da resposta imunológica - Melhora a cicatrização da área queimada - Mantém a integridade estrutural e funcionalda mucosa intestinal - Diminui a permeabilidade da mucosa intestinal - Diminui a ocorrência de translocação bacteriana e de endotoxinas - Previne a ocorrência de úlceras de Curling (de estresse) - Não aumenta a ocorrência de pneumonia aspirativa - Diminui a ocorrência de infecção e sepse - Diminui o tempo de internação - Diminui a mortalidade Recomendações de como fazer segundo Dan (2009) - Iniciar com pequenos volumes (10-15 ml/hora) com 300ml de dieta hidrolisada nas 24 horas e em bomba de infusão e avaliar a cada 6 horas a ocorrência de complicações gastrointestinais como vômitos, distensão abdominal, evacuação e outras complicações. - Deve-se levar em consideração que quando há suspeita de baixo fluxo intestinal (baixa perfusão), a NE pode levar a necrose intestinal não-oclusiva e, assim, deve-se prescrever suporte metabólico e não nutricional com dietas hipocalóricas. Chemin Vantagens acelera a transição para dieta oral, perda de peso (influência positiva sobre o estado nutricional), melhora valores de balanço nitrogenado, demanda metabólica, melhora balanço calórico e tempo de internação. Vantagens adicionais menor incidência de complicações infecciosas, menor readmissão de pacientes cirúrgicos no CTI, menor antibióticoterapia, menor permanência em CTI e no hospital. Recomendações de como fazer segundo Chemin: NE precoce via de acesso de escolha pós- pilórica O intestino é um órgão que é adversamente afetado quando não há suprimento de nutrientes; O fornecimento de 10 a 15% das necessidades calóricas totais, precocemente, por via digestiva parece ser suficiente para minimizar os efeitos adversos do TGI, mesmo que os demais nutrientes estejam sendo ofertados por via venosa. Observem no quadro abaixo os fatores que afetam a barreira intestinal e a microflora de pacientes críticos: Nutrição enteral precoce pós-operatória: (Dan, 2009) Deve ser indicada quando: - em pacientes cuja via oral precoce não pode ser indicada (grandes cirurgias de cabeça e pescoço e do TGI alto). - trauma abdominal grave. - pacientes com desnutrição grave. - aqueles em que se presume que a alimentação oral não ocorrerá ou será inadequada por 7 a 10 dias no pós- operatório. - existe benefício de usar-se fórmula imunomoduladora. Nutrição enteral precoce em pacientes críticos: (Dan, 2009) Iniciar também dentro de 24 a 48 horas. Veja o fluxograma de decisão na nutrição enteral precoce no paciente crítico abaixo: 13 Nutrição enteral precoce no Paciente com Trauma Grave: (Dan, 2009) - Pacientes que possam usar o TGI devem receber NEP. - Pacientes impedidos de receber NE ou que por volta do 7º dia não tenha atingido 50% dos requerimentos calculados devem receber NP. PREPARO DA NUTRIÇÃO ENTERAL NÃO- INDUSTRIALIZADA Segundo o Dan é regido pela RDC n.° 63 de 06 de julho de 2000. Devem existir áreas distintas de preparo: salas para limpeza e higienização, manipulação, envase, dispensação e distribuição. Área de recebimento: recebe o material do fornecedor. Avaliar validade, embalagem, condições do entregador e conferir rotulagem (nome e composição do produto, data de validade e fabricação, lote, registro no órgão oficial, CGC, endereço do fabricante, condições de armazenamento e peso). Área de armazenamento: produtos que vencem 1° devem ser consumidos 1º, proibido material de limpeza, de higiene e caixas de madeira, ventilação adequada, conforto térmico e iluminação uniforme. Os produtos destinados à devolução devem ser identificados por fornecedores e colocados em locais separados da área de armazenamento. Área de higienização: lavagem das mãos e antebraço com sabão líquido, neutro e inodoro. Guarda de amostras: deve-se reservar amostra para análise das diferentes dietas para correções preventivas e corretivas. Roteiro para higienização das mãos Umedecer as mãos e antebraços com água. Lavar com sabonete líquido, neutro, inodoro. Pode ser utilizado sabonete líquido antisséptico. Massagear, escovar e enxaguar bem as mãos e antebraços. Secar com papel toalha descartável não- reciclado, ar quente ou outro procedimento apropriado. Aplicar antisséptico, deixando secar naturalmente ao ar, quando não utilizado sabonete antisséptico. Pode ser aplicado o antisséptico com as mãos úmidas. Os antissépticos permitidos pelo Ministério da Saúde, por exemplo, são: álcool a 70 %, soluções iodadas e outros produtos. Roteiro para colher as amostras Identificar as embalagens ou sacos esterilizadas ou desinfetados com nome do produto, data, horário e nome do responsável pela colheita. Proceder à higienização das mãos. Abrir a embalagem ou o saco sem tocá-lo internamente, nem soprá-lo. Colocar a amostra da dieta. Retirar o ar e vedar. Utensílios utilizados para a colheita: podem-se utilizar os mesmos utensílios, desinfetados com álcool 70%, fervidas por 10 a 15 minutos ou flambados, ou qualquer outro método de desinfecção própria para esta finalidade. Quantidade da amostra: mínimo de 100 mL (checar esta informação). Armazenamento: armazenar por no máximo 72 horas, sob refrigeração. Uniformes: devem ser usados somente na preparação da dieta e devem ser de cor clara, constituída de sapato 14 fechado, avental fechado ou macacão com manga, decote fechado, gorro ou toca, máscara. Conservação e transporte: conservadas de 2 a 8°C em geladeira exclusiva e transportadas em recipientes térmicos que tenham proteção para luz solar (tempo de transporte não deve ultrapassar 2h). CONTAMINAÇÃO MICROBIOLÓGICA EM NE Quanto maior a manipulação da fórmula, maior o risco de contaminação. A contaminação: Prejudica e pode comprometer a evolução do paciente É mais freqüente em ambiente hospitalar Pode ocorrer por: falta de higiene correta dos manipuladores, inabilidade na desinfecção dos equipamentos, aditivos contaminados adicionados a dieta, ambiente inapropriado. Além disso, temperatura de transporte da NE, tempo e sistema de administração podem favorecer a contaminação. FATORES QUE INFLUENCIAM O CRESCIMENTO DE MICROORGANISMOS Nutrientes presentes em abundância nas fórmulas, favorecem o crescimento Atividade de água (aw) refere-se à disponibilidade da água presente no alimento para reações química e bacteriano. Ideal para crescimento é 0,8 e 1,0 e a maioria dos alimentos tem aw dentro desses limites pH a maioria das fórmulas tem pH em torno de 7,0 que é o ótimo para microorganismos osmolaridade fórmulas iso-osmolares favorecem crescimento de microorganismos. Fontes de contaminação: ingredientes não estéreis (alimentos in natura, módulos, água, medicações), manipulação (local e manipuladores), utensílios, temperatura (< 4°C e > 80°C – previnem crescimento bacteriano), transporte (em recipientes térmicos entre 02 e 08°C), tempo de administração (fórmulas prontas = 8-12h / reconstituídas = 4h / sistema Fechado = 24 – 36h), utilização do equipo de sistema por mais de 24h, condições inseguras de armazenamento. Prevenção da contaminação sistema: n° mínimo de conexões. fórmulas: preferencialmente estéreis ou menos manipulada possível, água de bom padrão. manipuladores: capacitados, exames médicos atualizados. tempo de administração: respeitar os limites estabelecidos para cada fórmula. estocagem: manter a 4°C até infusão no paciente. material: descartar após 24 horas de uso. Conseqüências da contaminação: distensão abdominal, vômito, diarréia, colonização do TGI, infecção e sepse, maior morbimortalidade. COMPLICAÇÕES DA TNE As complicações podem ser classificadas primariamente como gastrointestinais, mecânicas e metabólicas, infecciosas, respiratória e psicológicas, entretanto, quando elas ocorrem, a distinção pode não ser evidenciada tão claramente, tornando o diagnósticoda etiologia um dado muito importante. COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS mais comuns (Dan) Náuseas e vômitos (Dan) Causas: intolerância a lactose – se for o caso, usar fórmula isenta de lactose excesso de gordura na fórmula – a gordura não deve exceder 30% VET infusão rápida – se sonda gástrica iniciar com 40- 50 ml/h / pos pilórica 20-25 ml/h, progredir criteriosamente solução hiperosmolar (> 350 mOsm) – usar fórmulas isotônicas, se for o caso sabor desagradável – acrescentar flavorizante Estase gástrica - RG (> 50% do volume infundido após 2h da infusão) - oferta em bolus e usar procinético – verificar se gastroparesia diabética refluxo gastroesofágico (RGE) – alimentar pós pilórico Estase gástrica (Dan) – corresponde a presença de 50% ou mais de volume de dieta após 02 horas de infusão. Causas: hipotensão sepse estresse após anestesia e cirurgia pacientes com tumor gástrico pacientes com doenças auto-imunes após a realização de vagotomia no uso de alguns medicamentos como: analgésicos (fentanil, codeína, morfina), anticolinérgicos (antihistamínicos, antidepressivos, tricíclicos, fenotiazinas, medicamentos para doença de Parkinson), antiácidos contendo alumínio e narcóticos Má-absorção: (Dan) - absorção intestinal reduzida de nutrientes. - ocorre defeitos na mucosa, porém a má digestão também pode ocorrer. - diarréia crônica com esteatorréia são os sintomas principais. Distensão abdominal (Dan) Causas: infusão rápida administração em bolus – mudar para intermitente gravitacional grandes volumes - volume e lentamente intolerância a lactose Constipação Causas: inatividade da motilidade – bloqueadores neuromusculares, antagonistas de canal de Ca, vincristina e anticolinergicos tem essa ação desidratação falta de fibra A constipação pode ocasionar sintomas como distensão abdominal, vômitos, inquietude, obstrução e perfuração intestinal (Dan, 2009). 15 Diarréia – complicação mais atribuída à dieta - Causas não relacionadas à TNE: medicações – sorbitol, ATB, bloqueadores H2, laxantes, suplementos com K e P, antiácidos com Mg, colchicina, propanolol, digitálicos se for o caso, suspender merdicamento a base de magnésio e usar lactobacillus. hipoalbuminemia – provoca edema de mucosa intestinal ↓ absorção se for o caso, administrar albumina exógena, usar formulações isotônicas e concentrar gradualmente a dieta. atrofia de mucosa. deficiência de lactase se for o caso, usar dieta sem lactose. super crescimento bacteriano intolerância à soja se for o caso, usar dieta sem soja. má absorção de gordura se for o caso, usar dietas com baixo teor de gorduras, prescrever enzimas pancreáticas para pacientes com insuficiência pancreática. citomegalovírus. insuficiência pancreática. antibioticoterapia prolongada Infecção por Clostridium difficile colite + diarreia. Condições clínicas do paciente e doença de base (Chemin). - Causas relacionadas à TNE: Infusão rápida reduzir a infusão da dieta para 40-50ml/hora, quando sonda posicionada no estômagfo; 20-25 ml/horas quando sonda posicionada no duodeno, progredir lentamente. Excesso de gordura (> 35% VET) Fórmulas hipertônicas – usar isotônicas e taxa de infusão para 40-50 ml/h no estômago e pós- pilórica 20-25 ml/h, aumentar densidade calórica com polímeros de glicose. Contaminação da fórmula ou equipo controlar o preparo e a qualidade microbiológica da dieta. Dieta gelada suspender a dieta e aquecer até temperatura ambiente. Sonda pós-pilórica se possível, reposicionar a sonda a nível gástrico. Dieta sem fibras a presença de fibras na dieta visa, prioritariamente regularizar o trânsito intestinal e minimizar o risco de diarreia. A goma- guar hidrolisada tem sido apontada como uma fonte de adequada de fibras para a TNE, uma vez que não exerce influência na viscosidade e fluidez da fórmula líquida, minimizando o inconveniente de obstrução da sonda. Segundo Chemin, a goma guar é a fibra que mais produz ácidos graxos de cadeia curta. ATENÇÃO Dan: se diarréia intensa e rebelde ao controle, usar antidiarreico, suspender dieta por 12h e reiniciar a 40 – 50ml/h, progredindo lentamente. Após, suspender por 2 dias a medicações e monitorar evacuações. Fórmula enteral de escolha na diarréia, segundo Dan (2009) dieta de baixa osmolaridade e enriquecida com fibras solúveis. O uso de prebióticos, probióticos ou simbióticos em pacientes críticos ainda estão sob investigação para tratamento e prevenção da diarréia nos pacientes críticos. Veja abaixo, o fluxograma para manejo da diarréia proposto por Dan (2009): 16 METABÓLICAS Complicações menos comuns na NE que em NPT e em NE, particularmente comuns com uso de fórmulas elementares. As complicações metabólicas da TNE são citadas no quadro abaixo. Complicação Etiologia Controle Hiper - hidratação Desnutrição grave Insuficiência Cardíaca, renal ou hepática Excesso de líquidos administrado Aumentar DC da dieta Diurético BH diário Controle de peso Desidratação Formulas hipertônicas Diarreia Oferta hídrica insuficiente Dietas hiperprotéicas Formulas isotônicas Controlar diarreia Repor água após dietas Balanço hídrico diário Observar pele e mucosa Hiperglicemia Deficiência de insulina (trauma, sepse, DM, queimadura, cirurgia, uso de corticoides) Oferta energética excessiva Insulina e/ou hipoglicemiantes orais Dietas isentas de sacarose Monitorização da glicemia Avaliar a oferta energética Hipoglicemia Suspensão súbita da dieta em pacientes hiperglicêmicos hiperinsulinização Monitorizar glicemia Observar sinais e sintomas 20 ml de glicose a 50% EV Anormalidades em eletrólitos e elementos traço diarreia infecção desnutrição disfunção renal monitorar eletrólitos observais sinais clínicos: tremores, anemia, dificuldade de cicatrização observar drogas que interferem na absorção Alterações das funções hepáticas sobrecarga calórica substratos inapropriados toxinas observar transaminases usar dietas especializadas Hipoalbuminemia (Krause, 2013) Hiponatremia (Krause 2013) Hipercalemia/hipocalemia (Krause, 2013) Hiperfosfatemia/hipofosfatemia (Krause, 2013) Síndrome de realimentação (Krause, 2013) 17 MECÂNICAS relacionadas com a sonda e variam com o tipo e a posição. Obstrução da sonda: lavagem incorreta 30ml de água após dieta e medicação Dan impactação de drogas desobstruir com vitamina C / água morna / enzimas pancreáticas / bebidas carbonatadas / bicarbonato de sódio / papaína Chemin no caso de obstrução da sonda a mesma deve ser desobstruída com água dobramento e nó na sonda retirar e reintroduzir Saída ou migração acidental da sonda: - causas relacionadas à TNE: alteração da peristalse auscultar 3x/dia e avaliar aspirado paciente hiperativo Rx abdome Erosões nasais, necrose e abcesso septonasal: sonda de grosso calibre usar sondas até 12Fr sonda pouco flexível usar sondas de poliurietano ou silicone e lubrificar narinas, usar fitas apropriadas para fixar a sonda Sinusite aguda, rouquidão, otite sonda de pouca flexibilidade permanência prolongada preferir ostomias para NE de tempo indeterminado Esofagite, ulceração esofágica, estenose: sondas calibrosas vômitos persistentes RGE Ruptura de varizes esofageanas: Irritação e pressão excessiva retirada da sonda + esclerose endoscópica esofagites JTM, NPT em último caso Fístula traqueoesofágica: necrose por pressão na parede posterior da traqueostomia e anterior do esôfago usar GTT, JTM ou NPT. INFECCIOSAS tem como principal conseqüênciaa gastroenterocolite por contaminação microbiana no preparo, nos utensílios e na administração da fórmula. RESPIRATÓRIAS A pneumonia aspirativa é a complicação mais grave da TNE, sua incidência varia de 21 a 95%. Causas: oferta exagerada de dieta retardo do esvaziamento gástrico e íleo paralítico posicionamento inadequado da sonda controle radiológico + aspiração do conteúdo migração da sonda auscultar e observar aspirado posicionamento inadequado do paciente cabeceira a 30-45⁰ e verificar RG antes de cada nova etapa Obs.: o paciente neuropata tem maior risco de broncoaspiração, uma vez que pode apresentar deficiência de mecanismos reflexos de proteção contra o vômito. Prevenção: - Chemin - deve-se manter o paciente em decúbito elevado durante e por 01 hora após a administração da dieta. - Krause – pacientes críticos têm redução da incidência de broncoaspiração quando mantém-se a cabeceira elevada, aspiração contínua da região sub-glótica e faz-se descontaminação oral. Não se utiliza mais corante azul para detecção de broncoaspiração. - Projeto Diretrizes – em pacientes de risco usar dieta contínua, reduzir o uso de narcóticos e preferencialmente usar sonda jejunal. PSICOLÓGICAS monotonia alimentar auto imagem prejudicada depressão e ansiedade falta de estímulo ao paladar insociabilidade inatividade desconforto pela presença da sonda Controle laboratorial: hemograma completo, glicose, uréia, creatinina, sódio, potássio, fósforo, cloro e magnésio(semanal). PTNs totais e frações, TAP, PTT, TGO, TGP, fosfatase alcalina, gamaGT, bilirrubina, lipidograma, uréia urinária/24h e avaliação antropométrica (quinzenal). CONCLUSÃO: A NE é a via mais natural quando a via oral não é possível, incluindo maiores benefícios fisiológicos e metabólicos além de maior segurança e menor custo. Portanto se o TGI funciona, USE-O! NUTRIÇÃO ENTERAL DOMICILIAR: INTRODUÇÃO E BASES TÉCNICAS (Chemin) O custo da terapia nutricional domiciliar é significativamente menor do que a hospitalar. Esta modalidade de terapia difere da intra-hospitalar apenas porque é realizada em domicílio. As indicações para terapia nutricional domiciliar encontram-se no quadro abaixo. Indicações de nutrição enteral domiciliar Doenças e/ou períodos de tratamento Período pós-operatório, quando em transição de dieta via oral e/ou para recuperação nutricional Período pré-operatório, quando há necessidade de manutenção e/ou recuperação nutricional Período de tratamentos antineoplásico, rádio e quimioterápico Pacientes em fase terminal Pacientes com síndrome de má absorção, em fase de adaptação intestinal e metabólica Pacientes com doenças neurológicas, com comprometimento na deglutição Pacientes com doenças inflamatórias intestinais A seleção dos pacientes para terapia nutricional domiciliar deve atender aos critérios do quadro abaixo: usar sonda até 12 FR e/ou realizar JTM 18 Seleção de pacientes candidatos à terapia nutricional enteral domiciliar Ingestão via oral/condição fisiológica e clínico-nutricional Sempre que a via oral não alcançar, pelo menos, 60% das recomendações calórico-proteica, mesmo após adaptações dietéticas Perda ponderal importante (≥ a 10% do peso habitual num período de 6 meses e Índice de Massa Corporal < 19) Trato gastrointestinal funcionante, capaz de digerir alimentos, absorver e metabolizar nutrientes, total ou parcialmente Apresentar condições clínico-metabólicas que possam ser tratadas e/ou acompanhadas domiciliarmente A seleção da via de acesso para nutrição enteral domiciliar deve seguir os critérios do quadro abaixo: Sondas, equipos e utensílios indicados para uso em nutrição enteral domiciliar (NED) Sondas nasoenterais: preferencialmente, de fino calibre, flexíveis, de silicone ou poliuretano Sondas em estomias, em local de fácil visibilidade e de uso confortável, facilitando a adaptação familiar. Indicada se a NED for instituída por um período ≥ a 3 meses Troca de sonda: sempre que a equipe julgar necessária Todos os pacientes devem ser orientados de maneira minuciosa quanto a terapia nutricional e, eventualmente, pode-se hospitalizar o paciente com objetivo de fornecer treinamento mais intensivo. O período de adaptação do doente corresponde aos primeiros 14 dias de nutrição enteral domiciliar. Como critérios de reabilitação nutricional domiciliar considerar os critérios do quadro abaixo: Tabela 56.1 – Critérios de reabilitação nutricional para pacientes em terapia nutricional enteral domiciliar Indicadores Reabilitação nutricional total Reabilitação nutricional parcial Sem reabilitação nutricional Indicador dietético Ingestão calórica (kcal/dia) Indicador antropométrico IMC (kg/m²) > 90 % necessidades nutricionais > 19 ou estabilizou (no câncer) 75-90 % necessidades nutricionais Melhorou, mas não normalizou (<19) ou piorou (no câncer) < 75% das necessidades nutricionais Piorou (<19) Indicador laboratorial Albumina (g/dL) Hb sérica (g/dL) > 3,5 > 14 (homens) > 12 (mulheres) Melhorou, mas não normalizou (<3,5) Melhorou mas não normalizou Piorou (< 3,5) Piorou Indicador da qualidade de vida Pontuação +++ ++ + ASPECTOS ECONÔMICOS DOS CUIDADOS NUTRICIONAIS (Chemin) O suporte nutricional deve ser corretamente prescrito para que possamos observar os seus reais benefícios, pois sua não-prescrição pode acarretar “custos”. A presença de infecção correlaciona-se com a desnutrição 1,5x a mais do que em pacientes não desnutridos. A idade acima de 60 anos aumenta a chance de desnutrição em 1,8x. O tempo de interação, em relação a data de avaliação nutricional, quando acima de 08 dias, foi associado a pior estado nutricional em 2,7x. A presença de câncer aumenta o risco de desnutrição em 8,1x e a localização anatômica da enfermidade no trato digestório alto associa-se a desnutrição 15,7x. Não tratar precocemente os doentes desnutridos cirúrgicos aumenta os custos hospitalares de maneira significativa. O Inquérito Brasileiro de Nutrição (INBRANUTRI) revelou que somente 6,1% dos doentes internados recebem tratamento com nutrição enteral e 1,2% com nutrição parenteral. Num estudo feito em São Paulo, foi revelado que todas as internações sem intervenção de TN resultaram num leito para 450,4 habitantes, enquanto com o uso da TN passaria a haver 01 leito para cada 514,6 habitantes, ocorreria uma taxa maior de ocupação hospitalar e menor tempo de internação com o uso de TN. O trabalho em equipe multiprofissional pode ser responsável por redução do custo. A TN neste contexto deve ser adotada com base num manual de boas práticas com vistas a buscar garantir os melhores resultados clínicos e, conseqüentemente, exibir as significativas reduções de custos. Convencionalmente e, na maioria das vezes, a TN tem sido instituída sob regime de internação e, não necessariamente, tem seguimento domiciliar após alta hospitalar. Por outro lado, a alta hospitalar quase sempre não coincide com a alta nutricional, e muitos são os casos de interrupção do atendimento nutricional por não existir modelo integrado para o seguimento pós-alta hospitalar em home care. Porém, existe economia com o doente em domicílio, confrontando o custo da internação com o do tratamento domiciliar. O modelo de atendimento denominado modelo integrado hospital-domicílio é uma aplicação organizada do modelo domiciliar. O paciente, ora internado, ora domiciliar, não sofre interrupção em seu atendimento nutricional. PAPEL DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NA TERAPIA NUTRICIONAL – ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA (Chemin) O profissional nutricionista pode atuar de maneira direta ou indireta. Os profissionais de ação direta seriam aqueles que assistem a unidade de internação e os pacientes ambulatoriais. Já os de ação indireta,os nutricionistas responsáveis pela área de produção de dietas enterais das cozinhas hospitalares e aqueles atuantes nas indústrias de alimentos, responsáveis pela assessoria técnica na formulação e distribuição dos produtos enterais industrializados. 19 Determinou-se ser de competência do nutricionista como membro de uma equipe de terapia nutricional: Realizar a avaliação do estado nutricional inicial e periódica, envolvendo a abordagem clínica subjetiva, coleta de medidas mensuráveis (antropométricas, inquérito alimentar, exames laboratoriais, indicadores clínicos e a realização da avaliação corporal); Determinar as necessidades nutricionais Participar da seleção do paciente candidato a suporte nutricional, considerando a interpretação de dados procedentes da avaliação nutricional; Opinar na indicação quanto ao suporte e via de acesso; Orientar o paciente e/ou familiares sobre a terapia nutricional a ser utilizada, seja esta durante a internação, no momento da alta hospitalar ou ambulatorial e domiciliar; Formular a prescrição dietética, de acordo com as necessidades nutricionais do paciente, adaptando-a à via de acesso de possível utilização, em consonância com a avaliação da equipe multiprofissional; Selecionar e/ou elaborar a formulação a ser utilizada no suporte nutricional e adequá-las às condições clínicas do paciente; Participar da supervisão da administração das soluções nutritivas; Avaliar a tolerância das soluções nutritivas e a eficácia do suporte nutricional, realizando as modificações sempre que necessárias; Realizar evolução dietoterápica, estabelecer o diagnóstico nutricional, determinar os critérios de reabilitação nutricional; Participar da especificação do material, equipamento e matéria-prima a serem empregados no preparo, armazenamento, distribuição e administração das soluções nutritivas; Supervisionar o preparo das dietas enterais, em local específico, assegurando a manipulação, armazenamento e distribuição adequados bromatológica e microbiologicamente; Participar das atividades didáticas e científicas da equipe, visando estabelecer um determinado padrão de qualidade na terapia nutricional; Realizar o treinamento e reciclagem do pessoal técnico e operativo envolvido na terapia nutricional; Participar de todas as atividades administrativas pertinentes à equipe de terapia nutricional; Criar mecanismos de auto-avaliação da performance da equipe de terapia nutricional visando ao seu auto- gerenciamento. Para tal, devem ser estabelecidos metas e objetivos mensuráveis, avalia-los periódica e regularmente, garantindo a busca e a manutenção do mais alto nível de qualidade de seus processos, procedimentos e de seus elementos. Além disso, o nutricionista com membro de uma equipe de terapia nutricional tem obrigações legais no que concerne ao aspecto ético. Sob este enfoque, o nutricionista deve: Quanto ao paciente em terapia nutricional: o Interromper o tratamento quando os riscos superam os benefícios; o Prover aos pacientes, sem discriminação, todos os recursos tecnológicos em suporte nutricional necessários ao tratamento nutricional e disponíveis na instituição; Quanto ao paciente sem possibilidades terapêuticas: o Prover, no mínimo, os cuidados nutricionais básicos; o Continuar o tratamento nutricional, uma vez iniciado; o Evitar que a terapia nutricional seja a causa mortis; o Prover tratamento nutricional simbolicamente significativo; Quanto ao desenvolvimento de pesquisa: o Submeter protocolos de pesquisa à aprovação prévia pelos comitês de bioética do hospital. Mesmo aprovados, o paciente deve estar ciente de todos os detalhes do mesmo e consentir, por escrito, sua participação; Quanto ao aspecto do custo: o Estar consciente para não tomar decisões unilaterais quanto à prover, negar ou retirar terapia nutricional com o argumento de limitar custo ou racionar recursos.
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