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Terapia Nutricional Enteral

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Terapia nutricional  conjunto de procedimentos
terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado
nutricional do paciente por meio de nutrição parenteral
e/ou nutrição enteral.
NUTRIÇÃO ENTERAL - DEFINIÇÃO
(Resolução RDC n.° 63):
“Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de
nutrientes na forma isolada ou combinada, de composição
química definida ou estimada, especialmente elaborada
para uso por sondas ou via oral, industrializados ou não,
utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou
complementar a alimentação oral em pacientes
desnutridos ou não, conforme suas necessidades
nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar, visando a síntese ou manutenção de tecidos,
órgãos ou sistemas”.
BENEFÍCIOS DA TNE
Nos últimos anos tem se observado um maior emprego da
TNE em detrimento da TNP.
- Benefícios fisiológicos:
 Presença de nutrientes complexos
o Estímulo de função digestiva / absortiva
o Estímulo para fatores hormonais tróficos na
mucosa
o Mantém integridade da mucosa GI – mantém
homeostase e competência imunológica
 Reforço da barreira mucosa intestinal  evita
translocação bacteriana (O Tecido linfóide associado
ao intestino é responsável por 50% imunidade do
organismo, sendo que 70-80% IgA do organismo é
secretada no intestino para atuar na defesa contra
patógenos GI);
 Mantém pH e flora intestinal normais;
  crescimento bacteriano oportunista no intestino
delgado;
 Atenua a resposta catabólica;
 Reduz a incidência de hiperglicemia;
 Apresenta < incidência de complicações infecciosas
em pacientes cirúrgicos quando comparada à NPT;
 Apresenta menor custo comparada à NPT.
INDICAÇÕES DA TNE
 Pacientes com TGI funcional ou parcialmente
funcional, incapazes ou impossibilitados de se
alimentarem suficientemente por via oral, com risco de
desnutrição. Segundo a Krause é necessário que os
pacientes tenha um mínimo de 60-100 cm de TGI
funcional.
Alimentação insuficiente por via oral:
Krause, Dan, Cuppari < 2/3 a 3/4 das necessidades
diárias
Chemin < 60% das suas necessidades
Observações:
 Dan  Não iniciar TNE se não houver previsão de
manter por 5 a 7 dias  não traz benefício para o
paciente.
 Dan  Previsão de jejum superior a 3 dias em
pacientes críticos constitui indicação de TNE segundo
a Sociedade Européia de Nutrição Enteral e
Parenteral (ESPEN).
 Chemin  Segundo a Associação Americana de
Terapia Nutricional Parenteral e Enteral (ASPEN),
pacientes severamente desnutridos deverão receber
terapia nutricional em 1 a 3 dias da admissão
hospitalar.
 Dan  Nutrição enteral pré-operatória – mínimo 10
dias.
 Dan  Quando não se consegue atingir 60% das
necessidades nutricionais por via enteral, deve-se
considerar o uso associado de TN parenteral.
INDICAÇÕES DA TNE DE ACORDO COM A SITUAÇÃO
DO TGI: (Dan)
1. Trato íntegro (ingestão inadequada)
 Lesões no SNC, depressão grave, anorexia nervosa
 Caquexia cardíaca, câncer
 Trauma muscular, cirurgia ortopédica (colar cervical
ou posicionamento a 0° dificultam alimentação via
oral)
 Queimaduras
2. Dificuldade de acesso ao intestino normal
 Lesões de face e mandíbula
 Câncer de boca
 Cirurgia de esôfago
 Deglutição comprometida
 Lesão obstrutiva do esôfago
 Fístulas de anastomose esôfago-jejunal
3. Comprometimento da digestão e absorção
(anormalidades funcionais)
 Insuficiência pancreática ou pancreatite 
possibilidade de nutrir pós ângulo de Treitz, pois o
estímulo é menor avaliar caso a caso
 Doenças inflamatórias intestinais
 Fístulas entéricas de baixo débito
 Íleo gástrico colônico (normalmente é considerado
mais contraindicação)
 Síndrome do Intestino Curto
 Doenças intestinais neonatais, obstrução crônica
 Diminuição do esvaziamento gástrico
 Anormalidades metabólicas do intestino
 Má-absorção, alergia alimentar múltipla
 Enterite por radioterapia e quimioterapia
 Anorexia, câncer
 Estados hipermetabólicos
 Queimadura, infecção grave, trauma extenso
 Cirurgia e hipertireoidismo
Obs.: desde que não se constituam contra-indicações
absolutas.
INDICAÇÕES DA TNE EM CRIANÇAS
(Cuppari)
Visa manutenção do crescimento e desenvolvimento
normal da composição corporal, assim a TNE está
indicada nas seguintes situações:
 Anorexia/perda de peso;
 Crescimento deficiente;
 Ingestão via oral inadequada
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE) Prof. Cristina Fajardo Diestel
cristinadiestel@nutmed.com.br
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 Desnutrição (aguda, crônica e hipoproteinemia)
 Estados hipercatabólicos (queimadura, sepse, trauma)
 Doenças neurológicas (incapacidade de deglutição
e/ou sucção, facilidade de aspiração)
 Coma;
 Anomalias congênitas (fissura de palato, atresia de
esôfago, fístula traqueo-esofágica)
 Doença ou obstrução esofágica;
 Cirurgia do TGI,
 Diarréia crônica não-específica;
 Síndrome do intestino curto;
 Fibrose cística;
 Câncer associado à quimioterapia, radioterapia e/ou
cirurgia.
CONTRA-INDICAÇÕES DA TNE
São geralmente relativas ou temporárias, portanto é
importante o julgamento clínico e reavaliação freqüente
das metas da terapia nutricional. Algumas situações
citadas até permitem o uso de TNE, desde que seja
mantido acompanhamento intenso.
 Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso
do TGI
 Doença terminal  quando as complicações superam
o benefício
 Síndrome do intestino curto (SIC)  fase inicial de
reabilitação da cirurgia ou ressecção maciça
 Obstrução intestinal
 Refluxo gastresofágico intenso
 Sangramento do TGI  intervenção rápida para
resolver o sangramento (realização de exames que
necessitam de jejum)
 Vômitos incoercíveis/hiperêmese gravídica 
dificuldade de manter a sonda posicionada
 Diarréia refratária  avaliar a causa (considerar
drogas e perdas hidroeletrolíticas)
 Fístulas intestinais  especialmente jejunais e de alto
débito (>500ml/24h)
 Isquemia gastrointestinal
 Instabilidade hemodinâmica  nutrientes no lúmen
intestinal pode levar a isquemia e necrose.
 Íleo paralítico intestinal
- Causas sistêmicas: uremia, DM descompensado,
lesão SNC, hipocalemia
- Causas não sistêmicas: peritonite, hemorragia
intraperitoneal, perfuração intestinal.
 Inflamação do TGI  pancreatites graves, enterites
graves (actínica ou por quimioterapia)
 Ausência de função intestinal, devido à estase pós-
operatória;
 Expectativa de utilizar a TNE em período inferior a 5-7
dias para pacientes desnutridos e 7-9 dias para
pacientes bem nutridos (Cuppari)
Obs.: Dan  Ao contrário dos adultos, nos quais em
situação de diarréia a nutrição por sonda nasoenteral pode
estar contra-indicada, nas crianças com desnutrição e
diarréia crônica a nutrição enteral pode trazer melhoras
quando a concentração e volumes são aumentados
vagarosamente. (Cuidar, diarréia refratária (grave)
encontra-se na lista de contra-indicações de TNE em
adultos).
SELEÇÃO DA VIA DE ACESSO
Nutrição por Sonda ou Ostomia
Deve-se considerar, inicialmente:
1. Período provável da TNE
Curta duração  sonda nasoentérica com posicionamento
gástrico, duodenal ou jejunal
Dan e Cuppari Até 6 semanas
Krause e Projeto Diretrizes Até 3 a 4 semanas
- Objetivo de evitar complicações pela permanência
prolongada da sonda como: migração da sonda para o
esôfago, aspiração pulmonar, lesão da mucosa do TGI
pela ponta da sonda, infecções das vias aéreas (sinusite,
rinorréia) e trato respiratório superior, estenose esofágica,
paralisia das cordas vocais, irritação e erosão nasais.
Longa duração ostomia de nutrição (gastrostomia,
jejunostomia ou gastrojejunostomia)
Dan e Cuppari > 6 semanas
Krause e Projeto Diretrizes > 3 a 4 semanas
2. Risco de broncoaspiração ( com déficit neurológico, em
pacientes inconscientes, com doença esofágica, com
distúrbio da deglutição, tumores de cabeça epescoço,
obstrução gástrica, refluxo gastroesofágico, gastroparesia
e história de aspiração) via de acesso pós-pilórica.
Observação Dan (2009)  Em caso de risco de aspiração
pulmonar recomenda-se administrar nutrição jejunal
sempre que possível. Em unidades que apresentam maior
dificuldade e menor confiabilidade de obter acesso jejunal,
essa via de ser instituída apenas para pacientes com risco
de intolerância à nutrição enteral, em uso de
medicamentos inotrópicos, com alto débito nasogástrico o
risco de regurgitação gastresofágica e aspiração pulmonar.
SONDAS NASOENTERAIS:
É o dispositivo mais utilizado em TNE – trata-se
de sonda de material biocompatível como polituretano e
silicone, calibre entre 8 e 12 Fr, macia e flexível. (Cuppari –
calibre de 8Fr – adequada para dietas pouco viscosas ou
com utilização de bomba infusora e 10 Fr – adequada para
dietas viscosas de alta densidade calórica).
Embora raras, podem ocorrer complicações
durante a passagem das sondas nasoenterais como:
pneumotórax, empiema, mediastinite, perfuração
esofágica, perfuração gástrica, lesão de dentes, lesão
traqueobrônquica e arritmias.
Existem sondas nasoenterais que tem uma
abertura capaz de drenar o estômago e, pela sua
extremidade distal, permitem administrar NE no jejuno.
As sondas chamadas de Levine são feitas de
poliviniletileno e não devem ser usadas por serem
consideradas iatrogênicas, pois este tipo de sonda torna-
se rígida com o calor e na presença de secreções ácidas e
suscetíveis a danos, trazendo desconforto e complicações
aos pacientes. Além do mais, precisam de trocas mais
freqüentes (a cada 07 dias), podendo causar lesões nasais
e da região orofaríngea devido à sua rigidez, além de
causar incompetência do cárdia e refluxo gastresofágico.
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DECISÃO DA VIA DE ACESSO  GÁSTRICA
VERSUS PÓS-PILÓRICA (Dan e Cuppari)
Entre os critérios utilizados para determinar o
posicionamento da sonda estão:
- velocidade de esvaziamento gástrico
- gastroparesia
- uso de medicamentos inibidores de motilidade gástrica e
digestiva
- risco de aspiração pulmonar
ACESSO PRÉ-PILÓRICO (GÁSTRICO)
 Cateter oro/nasogástrico  posicionamento feito
a beira do leito manualmente ou com auxílio de
endoscopia.
Aferição do posicionamento:
- Aspiração do conteúdo gástrico;
- Ausculta de ruídos hidroaéreos  entretanto, os ruídos
hidroaéreos podem ser audíveis no epigástrio, mesmo
quando a sonda está no esôfago ou na árvore
traqueobrônquica. Por outro lado, outras vezes, pode-se
não conseguir aspirar o conteúdo gástrico, devido ao
colabamento da sonda. Nos casos de dúvida, a radiografia
simples de abdome poderá ser necessária.
- Controle radiológico (raio X) melhor método
Chemin e Projeto Diretrizes  a posição da sonda deve
ser sempre certificada através de controle radiológico, pois
os outros métodos podem fornecer informação enganosa.
 Gastrostomia  pode ser feita por endoscopia
(técnica percutânea - é a mais usada, pode ser feita a
beira do leito e permite início rápido da TNE),
laparotomia exploradora, guiada por exames
radiológicos ou por videolaparoscopia.
Contra-indicações da gastrostomia:
 Absolutas: hipertensão portal, ascite e cirurgia gástrica
recente (as 02 últimas podem virar relativas
dependendo da experiência técnica)
 Relativas: obesidade, cirurgia abdominal prévia e
distúrbios de coagulação
Complicações das Gastrostomias:
 Sangramento GI a partir da incisão gástrica;
 Vazamento do conteúdo gástrico para a cavidade
abdominal
 Deiscência de parede abdominal
 Aspiração pulmonar
 Escoriações de pele
 Persistência de fístula após remoção da sonda
 Migração da sonda e obstrução antropilórica
Obs.: Dan (2009)  em pacientes com escala de
coma de glasgow abaixo de 12 e/ou ventilação
artificial deve-se evitar a alimentação gástrica, devido
ao relaxamento do EEI que favorece o refluxo
gastresofágico e a aspiração pulmonar.
Vantagens da utilização via gástrica:
 Boa tolerância a fórmulas
 Fácil posicionamento da sonda
 Maior tolerância a osmolaridade e volumes
 Maior tolerância à alimentação em bolus
 Permite progressão mais rápida da dieta
Desvantagens da utilização da via gástrica:
 Alto risco de aspiração em pacientes com dificuldades
neuromotoras da deglutição
 Tosse/náuseas favorecem saída acidental da sonda
Na tabela 1, podemos observar as diferenças entre a
sonda naso/oro gástrica e a gastrostomia.
Tab. 01 Sonda Nasogástrica x Gastrostomia
Sonda Nasogástrica Gastrostomia
Curta duração Longa duração
Passagem manual Passagem endoscópica ou
cirúrgica
Orifício pequeno fácil
obstrução, não permite usar
dieta artesanal
Orifício grande  permite
dieta artesanal
Deslocamento comum Difícil deslocamento
Complicações como
migração da sonda para o
esôfago, aspiração
pulmonar, lesão da mucosa
do TGI pela ponta da
sonda, infecções das vias
aéreas e trato respiratório
superior, estenose
esofágica e paralisia das
cordas vocais.
Sem complicações com
longo prazo, somente
problemas com inserção.
ACESSO PÓS PILÓRICO
 Cateter oro/nasoentérico  posicionamento manual
a beira do leito ou com auxílio de endoscopia.
Aferição do posicionamento:
- Aspiração de sucos entéricos (e medidas de pH);
- Ausculta do ar injetado:
- Controle radiológico (raio X) melhor método
Chemin e Projeto Diretrizes  a posição da sonda deve
ser sempre certificada através de controle radiológico, pois
os outros métodos podem fornecer informação enganosa.
- Cateter oro-nasoentérico  uma vez dentro do
estômago, a sonda, se não for fixada na face do paciente,
progredirá naturalmente para o duodeno e porção proximal
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do jejuno, por ação do peristaltismo digestivo normal, num
espaço de tempo de algumas horas após a introdução.
Para posicionamento mais seguro, pode-se recorrer a uma
endoscopia digestiva alta. Deve-se fazer a confirmação
radiológica antes de iniciar a dieta.
Observações Dan  Deve-se ter em mente que há
dificuldade em evitar-se o RGE mesmo com a extremidade
da sonda posicionada no jejuno, devido ao deslocamento
acidental das sondas e seu retorno para o estômago.
Também tosse, vômitos e alterações de motilidade gástrica
predispõem ao maior risco de refluxo. Recomenda-se
conferir repetidas vezes o local da extremidade da sonda e
escolher o melhor método de administração de acordo com
as necessidades nutricionais e a doença de cada paciente.
 Jejunostomia  é realizada pelos mesmos métodos
básicos da GTM, com algumas modificações técnicas
para acomodá-la em jejuno.
Indicações da Jejunostomia:
 Obstrução do TGI alto
 Neoplasia em orofaringe/ esôfago/ estômago e
pâncreas
 Esofagectomia
 Gastrectomia
 Pancreatectomia
 Gastroparesia
Complicações das Jejunostomias:
 Vazamento do conteúdo intestinal para a cavidade
peritoneal
 Diarréia
 Obstrução da sonda (o calibre da jejunostomia é
semelhante ao de uma sonda nasoentérica)
 Permanência da fístula jejunal após remoção da
sonda
 Isquemia e necrose intestinal no pós-operatório
imediato
 Volvo
Vantagens do acesso pós-pilórico:
 Permite início precoce da alimentação  jejuno
retorna peristalse antes do estômago
 < risco de aspiração
 > dificuldade de saída acidental da sonda
 Permite nutrição enteral quando a alimentação
gástrica é inconveniente e inoportuna;
Desvantagens do acesso pós-pilórico:
 Síndrome de Dumping;
 Necessita de controle mais rigoroso na infusão 
bomba infusora;
 Requer dietas normo a hipoosmolares;
 Tem fino calibre e, por isso, nem todas as formulações
fluem adequadamente;
 Risco de aspiração em pacientes que têm mobilidade
gástrica alterada ou que são alimentados durante a
noite;
 Desalojamento acidental, podendo causar refluxo
gástrico.
OUTRAS INFORMAÇÕES SOBRE OSTOMIAS (GASTRO
OU JEJUNOSTOMIA)
Indicações de Gastrostomias ou Jejunostomia
em situaçõesespecíficas, segundo Dan (2009):
Tabela 43.4 – INDICAÇÃO DE TERAPIA NUTRICIONAL
ENTERAL (TNE) POR ESTOMIAS EM ADULTOS.
Uso Indicação
Primária Disfunção na deglutição
Distúrbios no sistema nervoso
central (G)
Doença do colágeno vascular
(G)
Miastreria grave (G)
Obstrução do trato
gastrointestinal alto
Neoplasia de orofaringe (G)
Neoplasia/estreitamento
esofagiano (G)
Neoplasia gástrica (J)
Neoplasia/estreitamento
duodenal (J)
Neoplasia pancreática (J)
Adjuvante Esofagectomia
Gastrectomia (J)
Gastroduodenopancreatectomia
(J)
Ressecção maciça do intestino
delgado (J)
Pancreatectomia
G= gastrostomia J= jejunostomia
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RESUMO
Na figura 1A, podemos observar o algorítimo da seleção do acesso de nutrição enteral.
Fig 1A Seleção da Indicação de Acesso em TNE
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Chemin
Tabela 54.3 Sugestão de cálculo calórico para paciente
adulto em situação de estresse
Kcal/kg/dia Situação clínica
20-22 Obesidade mórbida
22-25 Marasmo
25-27 Cirurgia não complicada; doença crônica
27-30 Sepse, trauma
30-33 Trauma ortopédico
30-35 Queimaduras (< 30 %), anabolismo
Tabela 54.4 Sugestão de cálculo protéico para paciente
adulto
g/kg/dia Situação clínica
0,8-1 Adulto saudável, sem estresse
1-1,1 Idoso, sem estresse
1,2-1,5 Recuperação do estresse metabólico
0,8-1,5 Insuficiência renal aguda: aumentar
segundo tolerância
1,5-1,8 Trauma, sepse, estresse metabólico,
pós-operatório
1,7-2 Queimaduras (< 50 %), estresse severo
2-2,5 Queimaduras (> 50 %), perdas protéicas
exógenas
Projeto Diretrizes
- A calorimetria indireta é considerada o método ideal para
determinar a necessidade energética;
- A equação matemática mais adequada para estimar a
necessidade energética de pacientes adultos obesos e não
obesos, é a de Mifflin St.
- Para pacientes graves, a equação de Ireton-Jones é a
mais apropriada:
TGI funcionante?
simnão
Nutrição parenteral NE > 6 ou > 3-4 semanas
simnão
enterostomias
Risco de aspiração pulmonar?
sim
JTT
não
GTT
Sonda nasoentérica
Risco de aspiração pulmonar?
não
Sonda
nasogástrica
sim
Sonda
Pós-pilórica
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CRITÉRIO DE SELEÇÃO DE DIETAS
ENTERAIS
As variáveis comumente avaliadas para seleção de dietas
enterais são:
1. Densidade calórica
2. Osmolaridade / osmolalidade
3. Fórmula versus via e tipo de administração
4. Fontes e complexidade dos nutrientes
5. Desenho da fórmula x indicação clínica
Densidade calórica versus Quantidade de
Líquido Recomendado
Densidade calórica é a expressão da quantidade de
calorias fornecida por mililitro de dieta pronta. Pode ser
calculado pelo n.° total de calorias ao dia dividido pelo
volume total de dieta ao dia.
- Pacientes com restrição hídrica tem indicação de dieta
com > densidade calórica 1,5 a 2,0 kcal/ml.
Na tabela 2, podemos observar a classificação das
dietas em função de sua densidade calórica e quantidade
de água livre.
Tab. 02 Densidade calórica (DC) e quantidade de água
livre nas dietas enterais (Dan, Chemin e Cuppari)
Categorização
da DC
DC fórmula % de
água
Muito baixa < 0,6 Muito
hipocalórica
-
Baixa 0,6 - 0,8 Hipocalórica -
Padrão
(Standard)
0,9 – 1,2 Normocalórica 80 – 86
Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica 76 – 78*
Muito alta > 1,5 Muito
hipercalórica
69 – 71**
Obs. 1: Segundo Dan e Chemin: quantidade de água
referente à * 1,5 kcal/ml e ** 2,0 kcal/ml.
Obs. 2: Segundo a Krause, 2010/2013, as fórmulas
enterais padrão contém um volume de aproximadamente
85% de água, mas as fórmulas concentradas (2 kcal/ml)
contém apenas cerca de 70% de água.
É muito importante, que, conjuntamente seja feito o
cálculo da recomendação hídrica diária para determinar a
quantidade de dieta (ml/dia) a ser infundida, bem como a
necessidade de uma complementação de água livre para
garantir a correta hidratação do paciente.
 Recomendação hídrica para indivíduo adulto sadio:
o 25 a 40ml/Kg/dia (Dan e Chemin);
o 30 a 35ml/kg/dia (Krause)
o 1ml de água/ kcal (Krause e Chemin)
 Crianças: 50 – 60ml/kg/dia (Dan e Chemin);
 Pode-se calcular a quantidade de líquido em função
do total de proteína da dieta  40 a 60 ml / g de
nitrogênio. (Dan e Chemin);
 Para prescrição hídrica considerar: faixa etária,
condições climáticas e clínica do paciente (hidratação,
hipertermia, diarréia, vômitos, fístulas, grandes
queimaduras) ↑ das perdas.
 Todas as fontes de líquidos administrados a uma
paciente que está recebendo NE, incluindo lavagem
da sonda de alimentação, medicamentos e líquidos
intravenosos devem ser considerados na
determinação e cálculo da ingestão do paciente.
Pode-se, como citado anteriormente, fornecer água
adicional através da sonda de alimentação, conforme
necessário.
Na tabela 03, podemos observar diferentes bases de
cálculos para necessidades hídricas, segundo Dan e
Chemin.
Tab. 02 Base para Cálculo das Necessidades Hídricas
1500 ml / m²
1500 ml para os 1os 20kg + 20ml/kg acima
30-35 ml/kg (média adultos)
30-35 ml/kg (18-64 anos)
30 ml/kg (55-65 anos)
25 ml/kg (> 65 anos)
RDA: 1 ml/kcal
1 ml/kcal + 100 ml/g de nitrogênio
Obs.: pacientes em condições clínicas instáveis podem ter
outras necessidades que deve ser individualizadas pelo
balanço hídrico.
Osmolaridade ou Osmolalidade
 Osmolaridade n° de miliosmoles por litro de solução
 Osmolalidade n° de miliosmoles por kg de água
Ambas refletem concentração de partículas
osmoticamente ativas em solução. O padrão é usar
osmalilade (mOsm/kg água).
Fatores que interferem na osmolaridade da fórmula:
Aumento da hidrólise dos nutrientes
Nutrientes:
o minerais/eletrólitos,
o proteínas e
o carboidratos (> hidrolisados)
o TCM, por serem mais solúveis que os
TCL (Chemin)
Na tabela 04, podemos observar a categorização das
fórmulas enterais de acordo com sua osmolalidade.
Tab. 04 Categorização da Osmolalidade das fórmulas
enterais (Dan, Chemin e Cuppari)
Hipotônica 280 – 300 mOsm
Isotônica 300 – 350 mOsm
Levemente hipertônica 350 – 550 mOsm
Hipertônica 550 – 750 mOsm
Muito hipertônica > 750 mOsm
Obs.: segundo a Krause, fórmulas para uso geral
encontram-se entre 300 e 500 mOsm/kg. Fórmulas com
alta densidade calórica podem ter entre 400 a 700 mOsm e
hidrolisadas até 900 mOsm.
Na prática clínica, estes valores são relacionados com a
tolerância digestiva da dieta enteral:
Estômago tolera fórmulas com osmolalidade >, enquanto
no posicionamento pós pilórico as isotônicas são melhor
toleradas. O uso de BI ↓ a intolerância a fórmulas
hipertônicas em TGI distal.
Quanto mais hidrolisada, maior a osmolalidade da
fórmula.
ATENÇÂO: média das medicações = 450 a 10.950
mOsm  observar se não é a medicação a causa da
intolerância.
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pH (Cuppari)
- motilidade gástrica é menor com soluções de pH menor
que 3,5
- o pH da maioria das fórmulas enterais é maior que 3,5
Fonte e Complexidade dos Nutrientes nas
Fórmulas Enterais
Carboidratos
Normalmente fornecem de 40-60% do VET (Dan e
Chemin), mas podem compreender entre 40 e 90% do
VET e 30 e 90% do VET (Krause, 2010) / 30-85%
(Krause, 2013).
Conforme mostra o quadro abaixo, apresentam-se na
forma de monossacarídeos (frutose e glicose),
dissacarídeos (sacarose), oligossacarídeos (amido de
milho parcialmente hidrolisado, maltodextrina) e
polissacarídeos (amido de milho).
As formas predominantes de carboidratos nas dietas
enterais são o hidrolisado de milho ou a maltodextrina.
ATENÇÃO: a lactose pode causar intolerância principalmente em desnutridos que tem ↓ da lactase. A maioria das fórmulas é
isenta de lactose.
Fibras
 Principais fontes em NE: pectina, goma-guar e polissacarídeos de soja (principal fonte nas dietas enterais em razão de sua
solubilidade).
 Características do polissacarídeo de soja:
 Chemin  as fontes de fibra mais empregadas em NE
tem sido a pectina de característica solúvel,a goma
guar e o polissacarídeo de soja que, apesar de
conterem uma fração insolúvel importante, são
submetidos a um processo de micropulverizaçao de
suas partículas, o que lhes confere uma ação no
organismo humano, como se fossem fibras do tipo
solúvel – auxiliam na regularização do transito
intestinal.
 Dan  Não há recomendações específicas para fibras
em NE, mas deve-se iniciar com quantidades mínimas e
 gradualmente, mas não é necessário atingir-se as
recomendações para indivíduos adultos normais (25-30
g/dia segundo o Dan e 20-25 g/dia segundo Cuppari).
 Chemin  Hoje, as fibras podem ser ofertadas na
nutrição enteral em quantidades próximas a fornecidas
por via oral, ao redor de 20 a 30 gramas ao dia,
quantidade esta, que parece não interferir na
biodisponibilidade dos nutrientes.
 O conteúdo de fibras nas dietas varia de 4-20 g/litro
(Dan) e 5 a 14 g/l (Cuppari /Chemin).
 As fibras solúveis são benéficas aos pacientes
hemodinamicamente estáveis e fibras insolúveis devem
ser evitadas nos pacientes gravemente enfermos e nos
pacientes com risco de isquemia intestinal e
dismotilidade severa. (Projeto Diretrizes)
 Ajudam no controle da glicemia  ↓ a hipoglicemia de
rebote pós prandial.
 Regularizam transito intestinal.
 Fermentadas pelas bactérias colônicas  formação
de AGCC (acetato, butirato (principal) e propionato) que
são combustíveis para os colonócitos.
 ATENÇÃO: usar sondas de calibre 10 a 12 Fr, pois
calibres menores ↑ risco de obstrução.
Prebióticos e Probióticos (Projeto Diretrizes)
- Não existem recomendações claras em relação a
recomendações diárias de prebiótico, porém a quantidade
8
de 5-10g pode ser recomendada para manutenção da flora
normal, e de 12,5 a 20g para recuperação das
bifidobactérias.
- A recomendação de probióticos é de 109 UFC, para
promover alterações favoráveis na composição da
microbiota intestinal.
Proteínas
Correspondem, em geral, a 14 a 20% do VET (Dan e
Chemin), mas podem compreender entre 4-32% VET
(Krause 2010) ou 6-25% (Krause 2013).
Para a função principal da proteína, plástica, torna-se
imprescindível que haja adequado suprimento de
energia, de onde surge a relação kcal não protéicas / g
de nitrogênio. Estudos mostram que a melhor relação
está ao redor de 150 kcal não protéicas / g de nitrogênio,
150:1, variando de 110 a 180:1.
 Segundo Cuppari  pelo menos um perfil de 40%de AA
essenciais é sugerido para anabolismo.
Principais fontes na NE: soja, caseína e em menor
escala lactoalbumina, gema de ovo e soro de leite.
Encontradas como:
Lipídeos
Correspondem, em geral, a 30-35% do VET (Dan e
Chemin) ou 30-40% VET (Krause 2010) / 15-30%
(Krause 2013), mas podem compreender entre 1,5 e
55% do VET (Krause);
Principais fontes:
- TCL - óleo de milho, girassol, de carne bovina,
gordura láctea, óleo de peixe  fornecem AGE
importantes para integridade de membrana (ingestão de
ácido linoléico deve ser de 3-4%VET - Cuppari / 2-4%VET
– Krause e Projeto Diretrizes e alfa-linolênico de 0,25-0,5%
VET – Projeto Diretrizes) e produção de eicosanóides.
Não exercem efeito sobre a osmolalidade da solução.
- TCM – óleo de coco ou industrialmente extraído 
fornece de 8,2 a 8,3Kcal/g, rapidamente absorvidos pela
veia porta, estimulam menos a contração da vesícula biliar,
tem > influencia na osmolalidade. Não veicula AGE.
Segundo Chemin, sua oxidação produz corpos cetônicos e
CO2 o que, na cirrose e no shunt porto-caval, podem
exacerbar o quadro de confusão mental.
Segundo Krause (2013), a maioria das fórmulas fornece de
0-85% de gordura na forma de TCM.
- Lipídeos estruturados – são ácidos graxos de cadeia
longa e média reesterificados. Há o processo de
transesterificação do TCM com o óleo vegetal rico em
AGPI, como o ômega 3 ou o ácido linoléico, resultando em
triacilglicerol misto, em que cadeias médias e longas estão
dispostas na mesma molécula de glicerol. Esta
configuração parece atuar positivamente no sistema
imune.
Vitaminas e Elementos-traço:
 As fórmulas comerciais completas são adequadas em
vitaminas e minerais quando o volume suficiente da
fórmula é utilizado para ir ao encontro das necessidades
energéticas e dos macronutrientes
 Algumas fórmulas especializadas em patologias são
nutricionalmente incompletas em relação ao conteúdo de
vitaminas e minerais. (isso ocorre especialmente nas
fórmulas insuficiência hepática e renal)
 Suplementações de vitaminas e minerais podem ser
necessárias para pacientes que recebem formulações
nutricionalmente incompletas ou fórmulas diluídas por
longos períodos
 Chemin  Não existem ainda recomendações
específicas de vitaminas e minerais pra pacientes críticos ,
entretanto, o aumento do requerimento de nutrientes
antioxidantes é teoricamente plausível, destacando-se
então, as vitaminas A, C e E.
 Krause  Os eletrólitos são fornecidos em quantidade
relativamente modestas em comparação com a dieta oral e
podem exigir suplementação quando ocorre diarréia ou
perdas em drenagens.
9
Categorização das Dietas Enterais
1. Quanto à forma de preparo:
Dieta caseira ou artesanal ou blender: preparadas com
alimento in natura ou mesclas de produtos naturais com
industrializados (módulos) em cozinha doméstica ou
hospitalar.
Vantagens:
 Permite individualização da fórmula, quanto à
composição nutricional e volume.
Custo aparentemente menor.
Desvantagens:
 Instabilidade bromatológica, microbiológica e
organoléptica do produto final, acarretando em
custo real maior que a dieta industrializada;
O fornecimento de micronutrientes se mostra
inadequado necessária suplementação;
 Dificuldade de formulação de dietas especializadas.
Dietas industrializadas em pó: acondicionadas em
pacotes hermeticamente fechados em porções individuais
(60-96g) ou em latas ou pacotes com 300-400g.
Necessitam de reconstituição em água outro líquido.
Vantagens:
 Menor manipulação do que as dietas caseiras;
 Permite > individualização da fórmula com <
manipulação;
 > estabilidade bromatológica e microbiológica do
que as caseiras;
 Auxiliam no fornecimento adequado de
micronutrientes;
 Armazenamento facilitado.
Desvantagens:
 Ainda tem alguma manipulação;
 Podem apresentar problemas de  viscosidade
dependendo da reconstituição feita.
Dietas industrializadas líquidas semi–prontas: são
dietas já industrialmente reconstituídas que se apresentam
em latas (230-250 ml) ou frascos de vidro (200 – 500 ml)
Vantagens:
 As mesmas que para as em pó, mas que tem um
mínimo de manipulação (apenas envase);
 Baixo risco de contaminação, porém necessitam
área de preparo.
Desvantagens:
 Não favorece individualização da fórmula;
 Mais difícil armazenagem;
Dietas industrializadas prontas (sistema fechado):
acondicionadas em frascos ou bolsas próprias (500 –
1000ml), são diretamente acopladas no equipo. Em geral,
exigem administração contínua, gravitacional ou em
bomba de infusão, mas também pode ser intermitente
observando-se prazo de validade.
Vantagens:
 Não ocorre manipulação, sendo dispensável uma
área de sonda específica na cozinha hospitalar
(RDC n.° 63);
 Mais prática, com risco mínimo de contaminação.
Desvantagens:
 Não tem possibilidade de alteração da fórmula
sendo difícil a individualização;
 Possíveis perdas de dieta na alteração da
prescrição nutricional;
 Difícil armazenamento.
2. Quanto à Indicação:
Dietas enterais de formulação padrão: o próprio nome já
explica.
Dietas enterais de formulação especializada: exemplo para
diabetes, imunonutrição.
3. Quanto ao suprimento de calorias:
Dietas enterais nutricionalmente completas: fornecem
quantidade os nutrientes necessários adequados.
Suplemento nutricional: servem para complementar a
alimentação, não fornecem calorias adequadas.
4. Quanto a complexidade dos nutrientes:
Dietas poliméricas:macronutrientes, em especial a
proteína, estão na forma intacta (polipeptídeos).
Dietas oligoméricas: macronutrientes, em especial a
proteína, estão na forma parcialmente hidrolisada
(oligopeptídeos). Segundo Dan (2009), os termos
oligomérico e parcialmente hidrolisado são sinônimos.
Dietas monoméricas ou elementares: macronutrientes, em
especial a proteína, estão na forma totalmente hidrolisada
(AA).
- Krause (2010) – estas fórmulas apresentam baixo teor de
lipídios e freqüentemente são suplementadas com TCM
que podem facilmente serem absorvidas na circulação
hepatoportal. O uso prolongado destas fórmulas pode levar
a uma deficiência de AGE. Segundo a Krause os
carboidratos destas fórmulas também estão da forma
completamente hidrolisada e fala-se que nesta fórmulas,
inicialmente eram utilizados aminoácidos livres, mas
recentemente passaram a conter fragmentos de proteínas
(dipeptídeos, tripeptídeos e oligopeptídeos). Estas
fórmulas podem ter até 900 mOsm/L.
5. Quanto à presença de algum elemento
específico:
Dietas enterais lácteas ou isentas de lactose
Dietas enterais com fibra ou isentas de fibra
10
CÁLCULO DA CARGA DE SOLUTO RENAL
(Dan e Chemin)
Em situações críticas como, por exemplo, na sepse,
no pós-operatório, no politraumatismo, na queimadura
grave, a urina torna-se muito densa, com alta
osmolaridade, ao redor de 500-1000 mOsm/L, mesmo na
vigência de adequada hidratação.
Dieta ricas em proteína e/ou eletrólitos, como sódio,
potássio e o íon cloreto representam uma elevada carga
de soluto renal. A carga de soluto renal tolerada pelos rins,
numa situação normal, é de 800 a 1200 mOsm. Portanto,
as dietas enterais não devem ultrapassar este valor. Na
tabela 6 é explicada como se calcula a carga de soluto
renal.
Tab. 06 Como calcular a carga de soluto renal
Nutrientes Osmolalidade (mOsm)
Proteína 01 grama 5,7 mOsm adultos
01 grama 4,0 mOsm crianças
Sódio
Potássio
Cloro
01 mEq 01 mOsm
Conversão de mg para mEq
mg de Na dividir por 23
mg de K dividir por 39
mg de Cl dividir por 35
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DE NE
Segundo Dan e Chemin, existem dois métodos de infusão
de nutrição enteral por sonda, intermitente e contínua.
INTERMITENTE
1. Bolus: infusão com seringa de
- 100 a 300ml (Dan) ou 100-350 ml (Cuppari) de dieta
no estômago a cada 3 a 6h (Dan) e a cada 2 a 6 horas
(Cuppari) por pelo menos 2 a 6 minutos, precedida e
seguida por irrigação da sonda com 20-30 ml de água
potável.
- Segundo a Krause, os pacientes podem tolerar até
500ml e segundo Chemin até 01 litro.
- Segundo Krause (2010)  3 a 4 administrações / dia
pode fornecer as necessidades nutricionais na maioria dos
pacientes
- Cuppari – a administração intermitente no estômago
deve iniciar com 100ml e o volume é aumentado a cada
24-48 horas, até preencher as necessidades do paciente.
Pode-se administrar até 500ml por vez, a cada 3-4h.
2. Gravitacional:
- 100 a 300ml (Dan) ou 50-500ml (Cuppari)
administrado por gotejamento (60 a 150ml/h) a cada 4 a 6h
(Dan) e a cada 3 a 6 horas (Cuppari), precedida e seguida
por irrigação da sonda com 20-30 ml de água potável.
- Segundo Chemin, é a administração de dieta
utilizando equipo com pinça.
3. Com bomba infusora (BI): igual a gravitacional,
porém com controle de uma BI.
Orientações gerais para infusão de dieta intermitente:
(Dan)
 Similar a nutrição oral.
 Distensão gástrica estimula secreção cloridopéptica.
 Um ↑ na atividade contrátil do estômago com  da
taxa de infusão (60ml/min) e volume acima de 350ml
causa desconforto
 Indicada para pacientes com esvaziamento gástrico
normal e com NE domiciliar permite deambulação
 Iniciar dieta na concentração total a cada 3 – 4h até a
meta ser alcançada. IMPORTANTE: monitorar resíduo
gástrico e tolerância GI.
 Fazer a administração com paciente sentado oou
reclinado a 45º para prevenir aspiração.
CONTÍNUA
 25 a 125ml/h (Dan) e 25 a 150 ml/h (Cuppari) durante
24h no estômago, duodeno ou jejuno  interrompida
a cada 6-8h (Dan) / 04-06h (Projeto Diretrizes) para
irrigação com 20 a 30ml de água.
 Dan – administrada por gotejamento gravitacional ou,
de preferência bomba de infusão.
 Chemin administração usando bomba infusora por
um período de 12-24 horas.
 Krause administrada por um período de 18-24h.
 Cuppari se for realizada administração pós-ppilórica
contínua, recomenda-se iniciar com uma fórmula
diluída, 50ml/hora. Caso não surjam efeitos colaterais
gastrointestinais, a velocidade é aumentada em 25 a
50 ml/hora/dia até ser atingido o volume necessário,
em seguida, a osmolalidade é aumentada até serem
preenchidas as demandas nutricionais.
 Indicada para pacientes que não toleram alimentação
intermitente ou para aqueles que necessitam de taxas
de infusão menores
 Maior segurança e confiabilidade de infusão devido a
BI
 Restrição do paciente ao leito
 > risco de oclusão da sonda
Obs.: Chemin cita controle da infusão gravitacional por
gotas por minuto. Cada 20 gotas = 01 ml de dieta. Assim,
para transformar de ml/h para gotas por minuto – dividir
ml/h por 3 (constante).
11
INTERPRETAÇÃO DO RESÍDUO GÁSTRICO
(RG)
A avaliação de resíduos gástricos é importante para
avaliar o esvaziamento gástrico em NE. Altos níveis de RG
sugerem intolerância a alimentação e risco de regurgitação
e aspiração. Outro procedimento que evita a
broncoaspiração é o uso permanente de cabeceira elevada
a 30-45º.
Existem alguns fatores de risco que favorecem o
aumento do RG e a aspiração: redução do nível de
consciência por sedação, aumento de pressão
intracraniana, doença neuromuscular, anormalidades do
trato aerodigestivo, intubação orotraqueal, vômitos,
diabetes, refluxo gastroesofágico e idade avançada.
O procedimento de verificação do conteúdo residual
gástrico é feito após injetar 3 e 5 ml de ar com uma seringa
grande (50ml).
Cuppari (2005):
 Suspender dieta se RG for > 150ml
Segundo Dan
 RG > 200ml (sonda nasoentérica) ou > 100ml
(Gastrostomia) + sinais de desconforto abdominal ou
distensão = interrupção da NE e investigação
radiológica do paciente (Dan).
  RG sem sintomas digestivos = retardar dieta por 1h
e reavaliar RG. Para pacientes críticos, com
intolerância à oferta de NE, que apresentam grande
quantidade de resíduo gástrico (250ml) ou vômito,
recomenda-se utilizar procinéticos (eritromicina,
metoclopramida, bromoprida, cisaprida)
 Para pacientes com escala de Glasgow abaixo de 12
e/ou ventilação artificial, deve-se evitar a alimentação
gástrica, devido ao relaxamento do esfíncter
esofagiano interior que favorece o refluxo
gastroesofágico e aspiração pulmonar.
Segundo Dan (2009) existe um algoritmo para manejo da
gastroparesia e do resíduo gástrico:
Obs.: considera-se resíduo gástrico aumentado > 200ml após infusão de 6h.
Projeto Diretrizes
Sugere que cada instituição elabore seu protocolo e cita
um trabalho onde:
- RG > 200ml em 2 mensurações consecutivas- reavaliar a
dieta
- RG > 250ml – associar procinético
Krause 2013:
- Intolerância à alimentação RG>400ml + náuseas e
vômitos
NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE
Caracterizada por início da dieta após trauma físico,
cirúrgico ou sepse:
- ideal até 24 horas, aceitável até 48 horas (Dan, 2009)
- entre 24 a 48h (Chemin)
Esse período pode variar em decorrência de cada
caso, mas tem relação com o tipo de paciente (clinico ou
cirúrgico) e com a estabilidade hemodinâmica que é um
pré-requisito para a NE precoce.
12
Benefícios da Nutrição Enteral Precoce:
Dan
- Segura e efetiva se iniciada entre as primeiras 24 horas
- Diminui a indicação de nutrição parenteral
- Favorece atingir as necessidades nutricionais em 03 dias
- Atenua a reposta metabólica
- Diminui os prejuízos da resposta imunológica
- Melhora a cicatrização da área queimada
- Mantém a integridade estrutural e funcionalda mucosa
intestinal
- Diminui a permeabilidade da mucosa intestinal
- Diminui a ocorrência de translocação bacteriana e de
endotoxinas
- Previne a ocorrência de úlceras de Curling (de estresse)
- Não aumenta a ocorrência de pneumonia aspirativa
- Diminui a ocorrência de infecção e sepse
- Diminui o tempo de internação
- Diminui a mortalidade
Recomendações de como fazer segundo Dan (2009)
- Iniciar com pequenos volumes (10-15 ml/hora) com
300ml de dieta hidrolisada nas 24 horas e em bomba de
infusão e avaliar a cada 6 horas a ocorrência de
complicações gastrointestinais como vômitos, distensão
abdominal, evacuação e outras complicações.
- Deve-se levar em consideração que quando há suspeita
de baixo fluxo intestinal (baixa perfusão), a NE pode levar
a necrose intestinal não-oclusiva e, assim, deve-se
prescrever suporte metabólico e não nutricional com dietas
hipocalóricas.
Chemin
Vantagens  acelera a transição para dieta oral,  perda
de peso (influência positiva sobre o estado nutricional),
melhora valores de balanço nitrogenado,  demanda
metabólica, melhora balanço calórico e  tempo de
internação.
Vantagens adicionais  menor incidência de complicações
infecciosas, menor readmissão de pacientes cirúrgicos no
CTI, menor antibióticoterapia, menor permanência em CTI
e no hospital.
Recomendações de como fazer segundo Chemin:
 NE precoce  via de acesso de escolha  pós-
pilórica
 O intestino é um órgão que é adversamente afetado
quando não há suprimento de nutrientes;
 O fornecimento de 10 a 15% das necessidades
calóricas totais, precocemente, por via digestiva
parece ser suficiente para minimizar os efeitos
adversos do TGI, mesmo que os demais nutrientes
estejam sendo ofertados por via venosa.
Observem no quadro abaixo os fatores que afetam a
barreira intestinal e a microflora de pacientes críticos:
Nutrição enteral precoce pós-operatória: (Dan,
2009)
Deve ser indicada quando:
- em pacientes cuja via oral precoce não pode ser indicada
(grandes cirurgias de cabeça e pescoço e do TGI alto).
- trauma abdominal grave.
- pacientes com desnutrição grave.
- aqueles em que se presume que a alimentação oral não
ocorrerá ou será inadequada por 7 a 10 dias no pós-
operatório.
- existe benefício de usar-se fórmula imunomoduladora.
Nutrição enteral precoce em pacientes críticos:
(Dan, 2009)
Iniciar também dentro de 24 a 48 horas.
Veja o fluxograma de decisão na nutrição enteral precoce
no paciente crítico abaixo:
13
Nutrição enteral precoce no Paciente com
Trauma Grave: (Dan, 2009)
- Pacientes que possam usar o TGI devem receber NEP.
- Pacientes impedidos de receber NE ou que por volta do
7º dia não tenha atingido 50% dos requerimentos
calculados devem receber NP.
PREPARO DA NUTRIÇÃO ENTERAL NÃO-
INDUSTRIALIZADA
Segundo o Dan é regido pela RDC n.° 63 de 06 de
julho de 2000.
Devem existir áreas distintas de preparo: salas para
limpeza e higienização, manipulação, envase, dispensação
e distribuição.
Área de recebimento: recebe o material do fornecedor.
Avaliar validade, embalagem, condições do entregador e
conferir rotulagem (nome e composição do produto, data
de validade e fabricação, lote, registro no órgão oficial,
CGC, endereço do fabricante, condições de
armazenamento e peso).
Área de armazenamento: produtos que vencem 1° devem
ser consumidos 1º, proibido material de limpeza, de
higiene e caixas de madeira, ventilação adequada,
conforto térmico e iluminação uniforme. Os produtos
destinados à devolução devem ser identificados por
fornecedores e colocados em locais separados da área de
armazenamento.
Área de higienização: lavagem das mãos e antebraço
com sabão líquido, neutro e inodoro.
Guarda de amostras: deve-se reservar amostra para
análise das diferentes dietas para correções preventivas e
corretivas.
Roteiro para higienização das mãos
 Umedecer as mãos e antebraços com água.
 Lavar com sabonete líquido, neutro, inodoro.
Pode ser utilizado sabonete líquido antisséptico.
 Massagear, escovar e enxaguar bem as mãos e
antebraços.
 Secar com papel toalha descartável não-
reciclado, ar quente ou outro procedimento
apropriado.
 Aplicar antisséptico, deixando secar
naturalmente ao ar, quando não utilizado
sabonete antisséptico.
 Pode ser aplicado o antisséptico com as mãos
úmidas.
 Os antissépticos permitidos pelo Ministério da
Saúde, por exemplo, são: álcool a 70 %,
soluções iodadas e outros produtos.
Roteiro para colher as amostras
 Identificar as embalagens ou sacos esterilizadas
ou desinfetados com nome do produto, data,
horário e nome do responsável pela colheita.
 Proceder à higienização das mãos.
 Abrir a embalagem ou o saco sem tocá-lo
internamente, nem soprá-lo.
 Colocar a amostra da dieta.
 Retirar o ar e vedar.
 Utensílios utilizados para a colheita: podem-se
utilizar os mesmos utensílios, desinfetados com
álcool 70%, fervidas por 10 a 15 minutos ou
flambados, ou qualquer outro método de
desinfecção própria para esta finalidade.
 Quantidade da amostra: mínimo de 100 mL
(checar esta informação).
 Armazenamento: armazenar por no máximo 72
horas, sob refrigeração.
Uniformes: devem ser usados somente na preparação da
dieta e devem ser de cor clara, constituída de sapato
14
fechado, avental fechado ou macacão com manga, decote
fechado, gorro ou toca, máscara.
Conservação e transporte: conservadas de 2 a 8°C em
geladeira exclusiva e transportadas em recipientes
térmicos que tenham proteção para luz solar (tempo de
transporte não deve ultrapassar 2h).
CONTAMINAÇÃO MICROBIOLÓGICA EM NE
Quanto maior a manipulação da fórmula, maior o risco de
contaminação. A contaminação:
 Prejudica e pode comprometer a evolução do paciente
 É mais freqüente em ambiente hospitalar
Pode ocorrer por: falta de higiene correta dos
manipuladores, inabilidade na desinfecção dos
equipamentos, aditivos contaminados adicionados a dieta,
ambiente inapropriado. Além disso, temperatura de
transporte da NE, tempo e sistema de administração
podem favorecer a contaminação.
FATORES QUE INFLUENCIAM O CRESCIMENTO DE
MICROORGANISMOS
Nutrientes  presentes em abundância nas fórmulas,
favorecem o crescimento
Atividade de água (aw) refere-se à disponibilidade da
água presente no alimento para reações química e 
bacteriano. Ideal para crescimento é  0,8 e  1,0 e a
maioria dos alimentos tem aw dentro desses limites
pH  a maioria das fórmulas tem pH em torno de 7,0
que é o ótimo para microorganismos
osmolaridade  fórmulas iso-osmolares favorecem
crescimento de microorganismos.
Fontes de contaminação:
 ingredientes não estéreis (alimentos in natura,
módulos, água, medicações),
 manipulação (local e manipuladores),
 utensílios,
 temperatura (< 4°C e > 80°C – previnem crescimento
bacteriano),
 transporte (em recipientes térmicos entre 02 e 08°C),
 tempo de administração (fórmulas prontas = 8-12h /
reconstituídas = 4h / sistema Fechado = 24 – 36h),
 utilização do equipo de sistema por mais de 24h,
 condições inseguras de armazenamento.
Prevenção da contaminação
sistema: n° mínimo de conexões.
 fórmulas: preferencialmente estéreis ou menos
manipulada possível, água de bom padrão.
manipuladores: capacitados, exames médicos
atualizados.
 tempo de administração: respeitar os limites
estabelecidos para cada fórmula.
estocagem: manter a 4°C até infusão no paciente.
material: descartar após 24 horas de uso.
Conseqüências da contaminação: distensão abdominal,
vômito, diarréia, colonização do TGI, infecção e sepse,
maior morbimortalidade.
COMPLICAÇÕES DA TNE
As complicações podem ser classificadas
primariamente como gastrointestinais, mecânicas e
metabólicas, infecciosas, respiratória e psicológicas,
entretanto, quando elas ocorrem, a distinção pode não ser
evidenciada tão claramente, tornando o diagnósticoda
etiologia um dado muito importante.
COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS  mais comuns
(Dan)
Náuseas e vômitos (Dan)
Causas:
 intolerância a lactose – se for o caso, usar fórmula
isenta de lactose
 excesso de gordura na fórmula – a gordura não
deve exceder 30% VET
 infusão rápida – se sonda gástrica iniciar com 40-
50 ml/h / pos pilórica 20-25 ml/h, progredir
criteriosamente
 solução hiperosmolar (> 350 mOsm) – usar
fórmulas isotônicas, se for o caso
 sabor desagradável – acrescentar flavorizante
 Estase gástrica -  RG (> 50% do volume
infundido após 2h da infusão) -  oferta em bolus
e usar procinético – verificar se gastroparesia
diabética
 refluxo gastroesofágico (RGE) – alimentar pós
pilórico
Estase gástrica (Dan) – corresponde a presença de 50%
ou mais de volume de dieta após 02 horas de infusão.
Causas:
 hipotensão
 sepse
 estresse
 após anestesia e cirurgia
 pacientes com tumor gástrico
 pacientes com doenças auto-imunes
 após a realização de vagotomia
 no uso de alguns medicamentos como:
analgésicos (fentanil, codeína, morfina),
anticolinérgicos (antihistamínicos,
antidepressivos, tricíclicos, fenotiazinas,
medicamentos para doença de Parkinson),
antiácidos contendo alumínio e narcóticos
Má-absorção: (Dan)
- absorção intestinal reduzida de nutrientes.
- ocorre defeitos na mucosa, porém a má digestão também
pode ocorrer.
- diarréia crônica com esteatorréia são os sintomas
principais.
Distensão abdominal (Dan)
Causas:
 infusão rápida
 administração em bolus – mudar para intermitente
gravitacional
 grandes volumes -  volume e  lentamente
 intolerância a lactose
Constipação
Causas:
 inatividade
  da motilidade – bloqueadores neuromusculares,
antagonistas de canal de Ca, vincristina e
anticolinergicos tem essa ação
 desidratação
 falta de fibra
A constipação pode ocasionar sintomas como
distensão abdominal, vômitos, inquietude, obstrução e
perfuração intestinal (Dan, 2009).
15
Diarréia – complicação mais atribuída à dieta
- Causas não relacionadas à TNE:
 medicações – sorbitol, ATB, bloqueadores H2,
laxantes, suplementos com K e P, antiácidos com
Mg, colchicina, propanolol, digitálicos  se for o
caso, suspender merdicamento a base de
magnésio e usar lactobacillus.
 hipoalbuminemia – provoca edema de mucosa
intestinal ↓ absorção  se for o caso, administrar
albumina exógena, usar formulações isotônicas e
concentrar gradualmente a dieta.
 atrofia de mucosa.
 deficiência de lactase  se for o caso, usar dieta
sem lactose.
 super crescimento bacteriano
 intolerância à soja  se for o caso, usar dieta
sem soja.
 má absorção de gordura  se for o caso, usar
dietas com baixo teor de gorduras, prescrever
enzimas pancreáticas para pacientes com
insuficiência pancreática.
 citomegalovírus.
 insuficiência pancreática.
 antibioticoterapia prolongada  Infecção por
Clostridium difficile colite + diarreia.
 Condições clínicas do paciente e doença de base
(Chemin).
- Causas relacionadas à TNE:
 Infusão rápida  reduzir a infusão da dieta para
40-50ml/hora, quando sonda posicionada no
estômagfo; 20-25 ml/horas quando sonda
posicionada no duodeno, progredir lentamente.
 Excesso de gordura (> 35% VET)
 Fórmulas hipertônicas – usar isotônicas e  taxa
de infusão para 40-50 ml/h no estômago e pós-
pilórica 20-25 ml/h, aumentar densidade calórica
com polímeros de glicose.
 Contaminação da fórmula ou equipo  controlar
o preparo e a qualidade microbiológica da dieta.
 Dieta gelada  suspender a dieta e aquecer até
temperatura ambiente.
 Sonda pós-pilórica  se possível, reposicionar a
sonda a nível gástrico.
 Dieta sem fibras  a presença de fibras na dieta
visa, prioritariamente regularizar o trânsito
intestinal e minimizar o risco de diarreia. A goma-
guar hidrolisada tem sido apontada como uma
fonte de adequada de fibras para a TNE, uma vez
que não exerce influência na viscosidade e fluidez
da fórmula líquida, minimizando o inconveniente
de obstrução da sonda. Segundo Chemin, a goma
guar é a fibra que mais produz ácidos graxos de
cadeia curta.
ATENÇÃO Dan: se diarréia intensa e rebelde ao controle,
usar antidiarreico, suspender dieta por 12h e reiniciar a 40
– 50ml/h, progredindo lentamente. Após, suspender por 2
dias a medicações e monitorar evacuações.
Fórmula enteral de escolha na diarréia, segundo Dan
(2009)  dieta de baixa osmolaridade e enriquecida com
fibras solúveis. O uso de prebióticos, probióticos ou
simbióticos em pacientes críticos ainda estão sob
investigação para tratamento e prevenção da diarréia nos
pacientes críticos.
Veja abaixo, o fluxograma para manejo da diarréia
proposto por Dan (2009):
16
METABÓLICAS
Complicações menos comuns na NE que em NPT e em NE, particularmente comuns com uso de fórmulas elementares. As
complicações metabólicas da TNE são citadas no quadro abaixo.
Complicação Etiologia Controle
Hiper - hidratação
 Desnutrição grave
 Insuficiência Cardíaca, renal ou
hepática
 Excesso de líquidos administrado
 Aumentar DC da dieta
 Diurético
 BH diário
 Controle de peso
Desidratação
 Formulas hipertônicas
 Diarreia
 Oferta hídrica insuficiente
 Dietas hiperprotéicas
 Formulas isotônicas
 Controlar diarreia
 Repor água após dietas
 Balanço hídrico diário
 Observar pele e mucosa
Hiperglicemia
 Deficiência de insulina (trauma,
sepse, DM, queimadura, cirurgia,
uso de corticoides)
 Oferta energética excessiva
 Insulina e/ou hipoglicemiantes orais
 Dietas isentas de sacarose
 Monitorização da glicemia
 Avaliar a oferta energética
Hipoglicemia
 Suspensão súbita da dieta em
pacientes hiperglicêmicos
 hiperinsulinização
 Monitorizar glicemia
 Observar sinais e sintomas
 20 ml de glicose a 50% EV
Anormalidades em eletrólitos e elementos
traço
 diarreia
 infecção
 desnutrição
 disfunção renal
 monitorar eletrólitos
 observais sinais clínicos: tremores,
anemia, dificuldade de cicatrização
 observar drogas que interferem na
absorção
Alterações das funções hepáticas
 sobrecarga calórica
 substratos inapropriados
 toxinas
 observar transaminases
 usar dietas especializadas
Hipoalbuminemia (Krause, 2013)
Hiponatremia (Krause 2013)
Hipercalemia/hipocalemia (Krause, 2013)
Hiperfosfatemia/hipofosfatemia (Krause,
2013)
Síndrome de realimentação (Krause, 2013)
17
MECÂNICAS  relacionadas com a sonda e variam com o
tipo e a posição.
Obstrução da sonda:
 lavagem incorreta  30ml de água após dieta e
medicação
 Dan  impactação de drogas  desobstruir com
vitamina C / água morna / enzimas pancreáticas /
bebidas carbonatadas / bicarbonato de sódio /
papaína
 Chemin  no caso de obstrução da sonda a
mesma deve ser desobstruída com água
 dobramento e nó na sonda retirar e reintroduzir
Saída ou migração acidental da sonda:
- causas relacionadas à TNE:
 alteração da peristalse  auscultar 3x/dia e
avaliar aspirado
 paciente hiperativo Rx abdome
Erosões nasais, necrose e abcesso septonasal:
 sonda de grosso calibre  usar sondas até 12Fr
 sonda pouco flexível  usar sondas de
poliurietano ou silicone e lubrificar narinas, usar
fitas apropriadas para fixar a sonda
Sinusite aguda, rouquidão, otite
 sonda de pouca flexibilidade
 permanência prolongada  preferir ostomias para
NE de tempo indeterminado
Esofagite, ulceração esofágica, estenose:
 sondas calibrosas
 vômitos persistentes
 RGE
Ruptura de varizes esofageanas:
 Irritação e pressão excessiva  retirada da sonda
+ esclerose endoscópica
 esofagites  JTM, NPT em último caso
Fístula traqueoesofágica:
 necrose por pressão na parede posterior da
traqueostomia e anterior do esôfago  usar GTT,
JTM ou NPT.
INFECCIOSAS  tem como principal conseqüênciaa
gastroenterocolite por contaminação microbiana no
preparo, nos utensílios e na administração da fórmula.
RESPIRATÓRIAS  A pneumonia aspirativa é a
complicação mais grave da TNE, sua incidência varia de
21 a 95%.
Causas:
 oferta exagerada de dieta
 retardo do esvaziamento gástrico e íleo paralítico
 posicionamento inadequado da sonda  controle
radiológico + aspiração do conteúdo
 migração da sonda  auscultar e observar
aspirado
 posicionamento inadequado do paciente 
cabeceira a 30-45⁰ e verificar RG antes de cada
nova etapa
Obs.: o paciente neuropata tem maior risco de
broncoaspiração, uma vez que pode apresentar deficiência
de mecanismos reflexos de proteção contra o vômito.
Prevenção:
- Chemin - deve-se manter o paciente em decúbito elevado
durante e por 01 hora após a administração da dieta.
- Krause – pacientes críticos têm redução da incidência de
broncoaspiração quando mantém-se a cabeceira elevada,
aspiração contínua da região sub-glótica e faz-se
descontaminação oral. Não se utiliza mais corante azul
para detecção de broncoaspiração.
- Projeto Diretrizes – em pacientes de risco usar dieta
contínua, reduzir o uso de narcóticos e preferencialmente
usar sonda jejunal.
PSICOLÓGICAS
 monotonia alimentar
 auto imagem prejudicada
 depressão e ansiedade
 falta de estímulo ao paladar
 insociabilidade
 inatividade
 desconforto pela presença da sonda
Controle laboratorial: hemograma completo, glicose,
uréia, creatinina, sódio, potássio, fósforo, cloro e
magnésio(semanal). PTNs totais e frações, TAP, PTT,
TGO, TGP, fosfatase alcalina, gamaGT, bilirrubina,
lipidograma, uréia urinária/24h e avaliação antropométrica
(quinzenal).
CONCLUSÃO: A NE é a via mais natural quando a via oral
não é possível, incluindo maiores benefícios fisiológicos e
metabólicos além de maior segurança e menor custo.
Portanto se o TGI funciona, USE-O!
NUTRIÇÃO ENTERAL DOMICILIAR: INTRODUÇÃO E
BASES TÉCNICAS (Chemin)
O custo da terapia nutricional domiciliar é
significativamente menor do que a hospitalar.
Esta modalidade de terapia difere da intra-hospitalar
apenas porque é realizada em domicílio. As indicações
para terapia nutricional domiciliar encontram-se no quadro
abaixo.
Indicações de nutrição enteral domiciliar
Doenças e/ou períodos de tratamento
 Período pós-operatório, quando em transição de
dieta via oral e/ou para recuperação nutricional
 Período pré-operatório, quando há necessidade
de manutenção e/ou recuperação nutricional
 Período de tratamentos antineoplásico, rádio e
quimioterápico
 Pacientes em fase terminal
 Pacientes com síndrome de má absorção, em
fase de adaptação intestinal e metabólica
 Pacientes com doenças neurológicas, com
comprometimento na deglutição
 Pacientes com doenças inflamatórias intestinais
A seleção dos pacientes para terapia nutricional
domiciliar deve atender aos critérios do quadro abaixo:
usar sonda até 12
FR e/ou realizar
JTM
18
Seleção de pacientes candidatos à terapia nutricional
enteral domiciliar
Ingestão via oral/condição fisiológica e clínico-nutricional
 Sempre que a via oral não alcançar, pelo menos,
60% das recomendações calórico-proteica,
mesmo após adaptações dietéticas
 Perda ponderal importante (≥ a 10% do peso
habitual num período de 6 meses e Índice de
Massa Corporal < 19)
 Trato gastrointestinal funcionante, capaz de
digerir alimentos, absorver e metabolizar
nutrientes, total ou parcialmente
 Apresentar condições clínico-metabólicas que
possam ser tratadas e/ou acompanhadas
domiciliarmente
A seleção da via de acesso para nutrição enteral domiciliar
deve seguir os critérios do quadro abaixo:
Sondas, equipos e utensílios indicados para uso em
nutrição enteral domiciliar (NED)
 Sondas nasoenterais: preferencialmente, de fino
calibre, flexíveis, de silicone ou poliuretano
 Sondas em estomias, em local de fácil
visibilidade e de uso confortável, facilitando a
adaptação familiar. Indicada se a NED for
instituída por um período ≥ a 3 meses
 Troca de sonda: sempre que a equipe julgar
necessária
Todos os pacientes devem ser orientados de
maneira minuciosa quanto a terapia nutricional e,
eventualmente, pode-se hospitalizar o paciente com
objetivo de fornecer treinamento mais intensivo. O período
de adaptação do doente corresponde aos primeiros 14
dias de nutrição enteral domiciliar.
Como critérios de reabilitação nutricional
domiciliar considerar os critérios do quadro abaixo:
Tabela 56.1 – Critérios de reabilitação nutricional para pacientes em terapia nutricional enteral domiciliar
Indicadores Reabilitação nutricional
total
Reabilitação nutricional parcial Sem reabilitação nutricional
Indicador dietético
Ingestão calórica (kcal/dia)
Indicador antropométrico
IMC (kg/m²)
> 90 % necessidades
nutricionais
> 19 ou estabilizou (no
câncer)
75-90 % necessidades
nutricionais
Melhorou, mas não normalizou
(<19) ou piorou (no câncer)
< 75% das necessidades
nutricionais
Piorou (<19)
Indicador laboratorial
Albumina (g/dL)
Hb sérica (g/dL)
> 3,5
> 14 (homens)
> 12 (mulheres)
Melhorou, mas não normalizou
(<3,5)
Melhorou mas não normalizou
Piorou (< 3,5)
Piorou
Indicador da qualidade de
vida
Pontuação +++ ++ +
ASPECTOS ECONÔMICOS DOS CUIDADOS
NUTRICIONAIS (Chemin)
O suporte nutricional deve ser corretamente prescrito
para que possamos observar os seus reais benefícios, pois
sua não-prescrição pode acarretar “custos”. A presença
de infecção correlaciona-se com a desnutrição 1,5x a mais
do que em pacientes não desnutridos. A idade acima de 60
anos aumenta a chance de desnutrição em 1,8x. O tempo
de interação, em relação a data de avaliação nutricional,
quando acima de 08 dias, foi associado a pior estado
nutricional em 2,7x. A presença de câncer aumenta o risco
de desnutrição em 8,1x e a localização anatômica da
enfermidade no trato digestório alto associa-se a
desnutrição 15,7x.
Não tratar precocemente os doentes desnutridos
cirúrgicos aumenta os custos hospitalares de maneira
significativa.
O Inquérito Brasileiro de Nutrição (INBRANUTRI)
revelou que somente 6,1% dos doentes internados
recebem tratamento com nutrição enteral e 1,2% com
nutrição parenteral.
Num estudo feito em São Paulo, foi revelado que
todas as internações sem intervenção de TN resultaram
num leito para 450,4 habitantes, enquanto com o uso da
TN passaria a haver 01 leito para cada 514,6 habitantes,
ocorreria uma taxa maior de ocupação hospitalar e menor
tempo de internação com o uso de TN.
O trabalho em equipe multiprofissional pode ser
responsável por redução do custo. A TN neste contexto
deve ser adotada com base num manual de boas práticas
com vistas a buscar garantir os melhores resultados
clínicos e, conseqüentemente, exibir as significativas
reduções de custos.
Convencionalmente e, na maioria das vezes, a TN tem
sido instituída sob regime de internação e, não
necessariamente, tem seguimento domiciliar após alta
hospitalar. Por outro lado, a alta hospitalar quase sempre
não coincide com a alta nutricional, e muitos são os casos
de interrupção do atendimento nutricional por não existir
modelo integrado para o seguimento pós-alta hospitalar
em home care. Porém, existe economia com o doente em
domicílio, confrontando o custo da internação com o do
tratamento domiciliar.
O modelo de atendimento denominado modelo
integrado hospital-domicílio é uma aplicação organizada do
modelo domiciliar. O paciente, ora internado, ora
domiciliar, não sofre interrupção em seu atendimento
nutricional.
PAPEL DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NA TERAPIA
NUTRICIONAL – ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA
(Chemin)
O profissional nutricionista pode atuar de maneira
direta ou indireta. Os profissionais de ação direta seriam
aqueles que assistem a unidade de internação e os
pacientes ambulatoriais. Já os de ação indireta,os
nutricionistas responsáveis pela área de produção de
dietas enterais das cozinhas hospitalares e aqueles
atuantes nas indústrias de alimentos, responsáveis pela
assessoria técnica na formulação e distribuição dos
produtos enterais industrializados.
19
Determinou-se ser de competência do nutricionista
como membro de uma equipe de terapia nutricional:
 Realizar a avaliação do estado nutricional inicial e
periódica, envolvendo a abordagem clínica subjetiva,
coleta de medidas mensuráveis (antropométricas, inquérito
alimentar, exames laboratoriais, indicadores clínicos e a
realização da avaliação corporal);
 Determinar as necessidades nutricionais
 Participar da seleção do paciente candidato a suporte
nutricional, considerando a interpretação de dados
procedentes da avaliação nutricional;
 Opinar na indicação quanto ao suporte e via de
acesso;
 Orientar o paciente e/ou familiares sobre a terapia
nutricional a ser utilizada, seja esta durante a internação,
no momento da alta hospitalar ou ambulatorial e domiciliar;
 Formular a prescrição dietética, de acordo com as
necessidades nutricionais do paciente, adaptando-a à via
de acesso de possível utilização, em consonância com a
avaliação da equipe multiprofissional;
 Selecionar e/ou elaborar a formulação a ser utilizada
no suporte nutricional e adequá-las às condições clínicas
do paciente;
 Participar da supervisão da administração das
soluções nutritivas;
 Avaliar a tolerância das soluções nutritivas e a eficácia
do suporte nutricional, realizando as modificações sempre
que necessárias;
 Realizar evolução dietoterápica, estabelecer o
diagnóstico nutricional, determinar os critérios de
reabilitação nutricional;
 Participar da especificação do material, equipamento e
matéria-prima a serem empregados no preparo,
armazenamento, distribuição e administração das soluções
nutritivas;
 Supervisionar o preparo das dietas enterais, em local
específico, assegurando a manipulação, armazenamento e
distribuição adequados bromatológica e
microbiologicamente;
 Participar das atividades didáticas e científicas da
equipe, visando estabelecer um determinado padrão de
qualidade na terapia nutricional;
 Realizar o treinamento e reciclagem do pessoal
técnico e operativo envolvido na terapia nutricional;
 Participar de todas as atividades administrativas
pertinentes à equipe de terapia nutricional;
 Criar mecanismos de auto-avaliação da performance
da equipe de terapia nutricional visando ao seu auto-
gerenciamento. Para tal, devem ser estabelecidos metas e
objetivos mensuráveis, avalia-los periódica e regularmente,
garantindo a busca e a manutenção do mais alto nível de
qualidade de seus processos, procedimentos e de seus
elementos.
Além disso, o nutricionista com membro de uma
equipe de terapia nutricional tem obrigações legais no que
concerne ao aspecto ético. Sob este enfoque, o
nutricionista deve:
 Quanto ao paciente em terapia nutricional:
o Interromper o tratamento quando os riscos superam
os benefícios;
o Prover aos pacientes, sem discriminação, todos os
recursos tecnológicos em suporte nutricional
necessários ao tratamento nutricional e disponíveis
na instituição;
 Quanto ao paciente sem possibilidades terapêuticas:
o Prover, no mínimo, os cuidados nutricionais básicos;
o Continuar o tratamento nutricional, uma vez iniciado;
o Evitar que a terapia nutricional seja a causa mortis;
o Prover tratamento nutricional simbolicamente
significativo;
 Quanto ao desenvolvimento de pesquisa:
o Submeter protocolos de pesquisa à aprovação
prévia pelos comitês de bioética do hospital. Mesmo
aprovados, o paciente deve estar ciente de todos os
detalhes do mesmo e consentir, por escrito, sua
participação;
 Quanto ao aspecto do custo:
o Estar consciente para não tomar decisões
unilaterais quanto à prover, negar ou retirar terapia
nutricional com o argumento de limitar custo ou
racionar recursos.

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