Adrenal - Aula

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Distúrbios do Córtex da 
Supra-Renal
Dra Neuza Lopes Araújo Faria
� As 2 glândulas supra-renais localizam-se nos pólos superiores 
dos dois rins e pesam cerca de 4g cada uma.
� São órgãos endócrinos complexos, multifuncionais e 
essenciais à vida. Cada glândula é composta de duas partes 
distintas: 
1. Medula - corresponde 10 a 20% da glândula, zona mais 
interna e funcionalmente relacionada ao sistema nervoso 
simpático, origem do ectoderma, produz Norepinefrina e 
Epinefrina
2. Córtex - secreta os corticosteróides, zona externa da 
glândula, origem mesodérmica, com 3 camadas distintas. 
Corresponde a 80 a 90% da glândula.
Córtex: produz 3 classes de hormônios esteróides
� Mineralocorticóides (Aldosterona)
� Glicocorticóides (Cortisol)
� Androgênios
3 Camadas:
� Camada mais profunda - Zona Reticular sintetiza e secreta 
principalmente os androgênios
� Camada média mais espessa, Zona Fasciculada, secreta 
principalmente glicocorticóides
� Camada mais externa Zona Glomerulosa, secreta 
principalmente os mineralocorticóides.
Química dos Hormônios Córtico-Supra-Renais:
� Todos os esteróides do córtex adrenal são modificações químicas de um 
núcleo esteróide básico (esqueleto de átomos de Carbono), que é
exemplificado pela estrutura do Colesterol.
� Glicocorticóides potentes exigem a presença de 
uma cetona na posição 3 e de grupos OH nas 
posições 11 e 21.
 
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� Mineralocorticóides potentes exigem carbono oxigenado na posição 18.
� Androgênios potentes caracterizam-se pela 
eliminação da cadeia lateral C 20-21 e pelo carbono 
oxigenado na posição 17.
Hiperfunção do Córtex da 
Supra-Renal
� O Cortisol em excesso (hipercortisolismo) está associado à
síndrome de Cushing.
� O excesso de Aldosterona está associado ao 
aldosteronismo (hiperaldosteronismo).
� O excesso de androgênios da supra-renal causam 
virilismo.
Doença de Cushing - problema: ACTH
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Síndrome de Cushing
Causas da Síndrome de Cushing
Hiperplasia supra-renal (maioria dos casos de produção endógena)
Secundária a produção hipofisária excessiva de ACTH
Disfunção hipotalâmico-hipofisária
Micro ou macroadenoma hipofisários produtores de ACTH
Secundária a tumores não-endócrinos produtores de ACTH ou CRH
(carcinoma broncogênico, tumor carcinóide do timo, carcinoma 
pancreático, adenoma brônquico)
Hiperplasia supra-renal macronodular
Hiperplasia supra-renal micronodular
Esporádica
Familiar (Síndrome de Carney)
Neoplasia supra-renal
Adenoma
Carcinoma
Causas exógenas, iatrogênicas
Uso prolongado de glicocorticóides (causa mais comum)
� Hiperplasia supra-renal secundária a produção hipofisária 
excessiva de ACTH
� 3 vezes maior em mulheres que nos homens
� Idade de início mais freqüente é a 3a e 4a década de vida
� Defeito primário adenoma hipofisário > 90% dos pacientes
� Defeito no hipotálamo ou em centros neurais superiores 
(CRH inapropriado ao cortisol circulante – com hiperplasia ou 
tumor)
� A maioria dos pacientes apresenta microadenoma (< 10mm), 
mas são observados também macroadenomas e hiperplasia 
dos corticotrofos
� Doença de Cushing – tumor hipofisário produtor de ACTH
Freqüência de sinais e sintomas na Síndrome de Cushing
Sinal ou Sintoma Percentual de pacientes
Obesidade centrípeta 97
Aumento de peso corporal 94
Fatigabilidade e fraqueza 87
Hipertensão arterial 82
Hirsutismo 80
Amenorréia 77
Estrias cutâneas violáceas largas 67
Alterações da personalidade 66
Equimoses 65
Miopatia proximal 62
Edema 62
Poliúria, polidipsia 23 
Hipertrofia de clitóris 19
Classificação
70%
ACTH dependente: hiperplasia suprarrenal (secundária a produção 
hipofosaria excessiva de ACTH e secundária a tumores não endócrinos 
produtores de ACTH)
ACTH independente: hiperplasia suprarrenal macronodular, hiperplasia 
suprarrenal micronodular, neoplasia suprarrenal, causas exógenas, 
iateogênicas.
Hiperplasia suprarrenal: mais raro.
Síndrome de Carney: ausência de glândula suprarrenal.
 
8:1
80 a 90%
Neoplasia suprarrenal:
10% dos casou-se síndrome de Cushing
•
 Adenomas mais comuns, zona fasciculada predomina
•
Adenocarcinomas 2:1000000 por ano
•
Achados de Cushing são usualmente ausentes nos carcinomas (início •
rápido do hipercorticolismo, anorexia e outras manifestações da doença 
de base)
Mais comum em mulheres
•
Crianças representam os carcinomas 51% e os adenomatosos 14% •
(idade 1 a 8 anos em meninas principalmente)
Tumor que não da muito efeito de massa mas devia dar muitos sintomas 
clínicos.
Hiperplasia suprarrenal secundária a produção ectopica de ACTH
Mais comum nos tumores pulmonares de pequenas células
•
Mais comum em homens
•
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Gerais: obesidade 90% e hipertensão arterial 85%
Pele: pletora 70%, hirsutismo 75%, estrias 50%, acne 35%, equimoses 
35%.
Musculoesqueléticas: osteopenia 80%, fraqueza muscular 65%.
Disfunção gônada.: desordens menstruais 70%, impotência e 
diminuição da libido 85%.
Metabólicas: intolerância à glicose 75%, diabetes 20%, dislipidemia 
pode causar hipercolesterolemia mista 70%, poliúria 30%, cálculos 
urinários 85%.
Neuropsiquiátricas 85%: labilidade emocional, euforia, depressão. 
psicose.
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Diagnóstico
� Depende da demonstração de aumento da produção de 
cortisol e da incapacidade de supressão do cortisol 
quando se administra dexametasona.
� Uma vez estabelecido o diagnóstico a realização de testes 
adicionais tem por objetivo definir a etiologia.
� Triagem inicial o teste da supressão noturna com 
dexametasona (1 mg à meia-noite).
� Elevação dos níveis plasmáticos e urinários de cortisol.
� Hipopotassemia, alcalose metabólica.
Na prática médica, não se dosa CRH.•
Visualização da giba
Elevação dos níveis plasmáticos e urinários de cortisol (cortisol livre 
urinário 24h), cortisol, salivar 23h.
Triagem inicial o teste de supressão noturna com dexametasona (1 mg à 
meia noite)
Sintomas que ajudam mas não fazem o diagnóstico: hipocalemia, 
alcalose metabólica, hiperglicemia, hipercalciúria (40%), 
hiperandrogenismo.
Ultrassonografia não é boa para ver adrenal. O melhor exame é a 
tomografia computadorizada.
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Diagnóstico
� Avaliação radiológica:
� CT abdome para avaliação das supra-renais
� RNM sela para avaliação de tumores hipofisários
� CT tórax para avaliação de produção ectópica de 
ACTH
Raio X coluna, densitometria, raio X simples de tórax.
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Paciente com tumor de adrenal e com metástases para o fígado.
Percebe-se grande quantidade de tecido adiposo
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Modalidades de Tratamento para Pacientes com 
Hiperplasia Supra-renal Secundária a 
Hipersecreção Hipofisária de ACTH
Tratamentos para reduzir a produção hipofisária de ACTH
� ressecção transesfenoidal do microadenoma
� Radioterapia
Tratamentos para reduzir ou eliminar a secreção 
adrenocortical de cortisol
� Supra-renalectomia bilateral
� Supra-renalectomia clínica (metirapona, aminoglutetimida e 
cetoconazol)
Não é um tumor que responde de bem ao tratamento clínico.
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Inibidores da síntese dos hormônios adrenocorticais
� METIRAPONA -> inibe a 11-hidroxilação (síntese de 
cortisol).
� AMINOGLUTETIMIDA - > inibe a reação da desmolase 
(toda a síntese de esteróides supra-renais).
� CETOCONAZOL - > inibe várias etapas na síntese dosadrenocorticosteróides.
Hiperaldosteronismo
Hiperaldosteronismo
� O excesso de Aldosterona está associado ao 
aldosteronismo (hiperaldosteronismo).
� Hiperaldosteronismo primário -> causa da hipersecreção é a 
glândula supra-renal.
� Hiperaldosteronismo secundário -> causa da hipersecreção é
extra-supra-renal. 
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� Hiperaldosteronismo primário 
� Causa adenoma produtor de aldosterona – Tumor de 
Conn
� Geralmente tumores unilaterais, raramente carcinomas
� 2x mais comum em mulheres, idade 30 a 50 anos 
� Presença em 1% dos hipertensos não selecionados
� Sinais e sintomas:
� Hipopotassemia (ECG ondas U proeminentes e arritmias 
e extrassístoles)
� HAS
� Fraqueza muscular e fadiga
� Poliúria e polidipsia
� Hipertrofia de VE
� Critérios diagnósticos:
� Hipertensão arterial diastólica sem edema
� Hiposecreção de renina (baixos níveis de atividade de 
renina plasmática); mesmo com mudança de postura e 
depleção de volume
� Hipersecreção de aldosterona que não suprime com a 
expansão de volume
� Laboratório:
� Hipocalemia
� Alcalose metabólica
� Hipernatremia
� Imagem:
� CT abdome
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Diagnóstico diferencial
� Hiperaldosteronismo secundário
� HAS (aumento da produção renina; redução do fluxo 
sanguíneo renal ou da pressão de perfusão)
� Gravidez (estímulo fisiológico dos Estrogênios ao 
substrato de renina; efeitos anti-aldosterona dos 
progestogênios)
� Estenose de artéria renal
� Reninismo primário (raros tumores produtores de 
renina)
� ICC (diuréticos exacerbam o quadro)
Tratamento
Hiperaldosteronismo primário
� Cirurgia: adenoma
� Espironolactona (25 a 100 mg cada 8h)
Hiperaldosteronismo secundário
� depende da causa
Hipofunção do Córtex da 
Supra-Renal
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Definição
� Síndrome clínica decorrente de deficiência de 
glicocorticóide e/ou mineralocorticóide.
Classificada em:
� primária
� secundária
Deficiência Adrenocortical Primária
Doença de Addison
Causas de Insuficiência Adrenal Primária
Independentes de ACTH 
� Tuberculose
� Blastomicose
� Auto-imune (Anticorpos bloq ACTH, mutações genes receptor)
� Cirurgia
� Insuficiência metabólica da produção hormonal
� Hiperplasia congênita de supra-renal
� Inibidores enzimáticos, agentes citotóxicos 
� Causas raras: 
� histoplasmose, coccidioidomicose, criptococose, infecção por HIV, 
hemorragia de supra-renal, metástases (principalmente câncer de 
pulmão e mama), sarcoidose, amiloidose, hiperplasia adrenal 
congênita, medicamentos (Cetoconazol)
Sintomas
� Cansaço, fraqueza, depressão
� Pigmentação cutânea
� Anorexia e perda de peso
� Tontura e hipotensão postural
� Náusea, vômito e diarréia
� Hiponatremia, hipoglicemia, anemia normocítica
� Avidez pelo sal
� Síncope
� Vitiligo
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Causas de Insuficiência Adrenal Secundária
Dependente de ACTH
� Supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal:
- após administração exógena de glicocorticóide (causa comum)
- após cura de síndrome de Cushing
� Lesões hipotálamo-hipofisárias:
- neoplasia (tumor hipofisário primário, metástases, 
craniofaringioma)
- infecção (tuberculose, actinomicose, nocardiose)
- sarcoidose
- trauma crânio-encefálico
- deficiência isolada de ACTH
Diagnóstico Diferencial
Presença de sinais e sintomas associados à Insuficiência Adrenal 
Primária 
� Hiperpigmentação
� Hipercalemia
� Vitiligo 
� Hipotireoidismo (doença auto-imune da tireóide)
Presença de sinais e sintomas associados à Insuficiência Adrenal 
Secundária 
� Palidez de pele sem anemia importante
� Amenorréia, diminuição da libido e potência , diminuição de pelos 
pubianos e axilares, diminuição do volume testicular
� Hipotireoidismo Secundário
� Deficiência de crescimento e retardo na puberdade
� Cefaléia e alterações Visuais
� Diabetes insípido
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Diagnóstico
� Mensuração basal do hormônio 
� Teste de anticorpos da adrenal
� Teste de estimulação de corticotropina
� Testes que envolvem a hipoglicemia induzida por insulina, 
e hormônio liberador de corticotropina
� Avaliação radiológica 
Tratamento
� O tratamento consiste na reposição de doses fisiológicas 
dos hormônios deficientes. 
� Os glicocorticóides podem ser repostos através da 
administração VO de derivados sintéticos, 
preferencialmente a hidrocortisona 20 a 30 mg/dia; 2/3 
manhã. 
� A deficiência de mineralocorticóides deve ser corrigida pela 
administração VO de fluodrocortisona, 0,05 a 0,1 mg/dia 
além de ser orientada uma ingesta adequada (normal) de 
sódio. 
� Todos os pacientes com insuficiência adrenal devem portar 
cartão de identificação no qual está registrada sua doença 
e as orientações básicas para o manejo de sua moléstia em 
caso de urgência (orientações na dosagem). 
� O indivíduo não tratado com destruição total das 
glândulas adrenais morre dentro de poucos dias a 
algumas semanas. 
� Contudo esse indivíduo pode viver durante muitos anos se 
forem administradas diariamente pequenas quantidades 
de glicocorticóide