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PREVENTIVA 0 Processo Des-Re Desmineralizagao — Remineralizacao do Esmalte Dentario O A faz um trabaiho de atualizaca"o sobre o processo de desmineralizacao — remineralizadao do esmalt e dentario, envolvendo suas principais caracteristica s e tratamento remineralizador corn fluor. 1 .1NTRODUcAO Durante muito tempo o esmalte dental foi considerado como uma es- trutura impermeavel, compacta e inati- va do ponto de vista metab6lico . As deficiencias tecnicas de analise estru- tural e a pr6pria composicao do es- malte, com cerca de 98% de compo- nentes inorganicos, dos quais o princi- pal a urn cristal hidratado de fosfato de calcio, reforcavam essa ideia . A moderna tecnologia analitica, contudo, tern demonstrado uma situa - ~ao diferente . Em primeiro lugar, o esmalte nao a uma estrutura compacta e im- permeavel . Sua morfologia topografica e a de uma membrana eficientemente mineralizada. Externamente, a super- ficie do esmalte apresenta o aspecto de uma peneira, tal a quantidade de microporos que abriga ("filtro de mi- croporos"). Abaixo dessa camada ex- terna, na subsuperficie, existem incon- taveis outros espacos na"o mineraliza- dos, preenchidos por agua e material organico : bainha do prisma, lamelas d o esmalte, fusos do esmalte, estrias de Retzius etc . — que levaram THYLS- TRUP (6) a caracterizar o esmalte com urn "s6lido microporoso" . A interliga- cao desses "poros" ou "microporos" , configura uma intrincada rede de co- municagao (vias de difusa"o) que faci- lita a difusa"o de ions e as trocas cas, relacionando intimamente o es- EDUARDO R. C. DE BAR ROS — Prof . Titular de Odontologi a Preventiva e Social da FO/P .AIe- gre/UF RGS malte dental corn a dentina e corn o meio ambiente bucal (4) . Em segundo lugar, o esmalte na"o e metabolicamente inativo, ao contra- no, apresenta um elevado metabolism o de trocas ionicas que sffo facilitadas pelo "filtro de microporos" e as "vias de difusao" . O adequado entendimento dess a distribuicaao microanatomica do esmal- te importante para a compreensaaa o dos fenomenos que se traduzem n o processo Des-Re : "Desmineralizacaao- Remineralizagao" . Para desenvolve-lo, consideraremos, a seguir, as seguinte s etapas ou estagios : 1 — Estagio do equilibrio dina- mico ; 2 — Estagio da desmineralizacaa o e 3 — Estagio da remineralizaca"o . 2. ESTAGIO DO EQUILIBRIO DINAMICO (Fig . 1 ) O Estagio do Equillbrio Dinami- co se caracteriza por urn equilibrio nas trocas ionicas que se verificam entre o esmalte e o meio ambiente . Em outras palavras, a quantidade de ions "perdi- dos" pelo esmalte (DES) a igual ou se- melhante aquela que o meio ambiente (placa ou saliva) the fornece (RE) (4). Nesta situaca"o, embora se verifi- que a permanente atividade de troca ionica entre o esmalte e o meio, trio existe ganho ou perda finais . Ilustrati- vamente, poderiamos dizer que a des- mineralizacaao a igual a remineralizaca o (DES = RE) . Na figura 1, procura-se exempli- ficar, esquematicamente, esta situaca"o : —o esmalte dental esta exposto a saliva ou a placa ; — em se tratando da exposica" o direta do esmalte a saliva, as trocas ionicas se processam diretamente, na mesma medida, atraves da pelicula adquirida ; — havendo placa dental, ela se encontra corn uma atividade metab6 - lica nula ou reduzida quanto a produ- qao de acidos, sendo compensada pel o "sistema tampffo" da saliva. Isto ocor- rendo, mantem-se igualados os fluxos ionicos tanto da placa para a saliva , como da saliva para a placa . Este equi- librio "placa-saliva" se reflete ao longo da estrutura da placa determinando outro equilibrio : placa-esmalte . 3 . ESTA- GIO D A DESMINERALIZACAO (Fig. 2 e 3) Vamos partir da situagffo ante- rior : o equilibrio dinamico . Este equilibrio podera ser rompi- do se, por exemplo, houver uma acen- tuada ou prolongada ingestao de car- boidratos, sem a imediata limpeza do s dentes e anexos. Nesta situacaao, os aqucares disponfveis serao metaboliza- dos pelas bacterias acidogenicas da pla - ca dental . Formar-se-a"o icidos que vac) RGO, 37 (3) : 181-184, mai/jun ., 1989 181 se difundir na placa, em todas as dire- coes e sentidos, dentre os quais o d o esmalte e da superficie externa . O pH baixa na intimidade d a placa . Os acidos que se difundiram no sentido da saliva determinam, tambem , uma queda no pH desta. Cinco minutos apOs a ingesta"o dos carboidratos, o pH da placa denta l pode atingir 4.8, 4 .0 e ate menos (4) . Nesta situag"o, e como o pH cri- tico para a dissolucao da apatita e 5 .5, os acidos que contactam com o esmalte, rompem ligapoes moleculare s da estrutura da hidroxiapatita, libe- rando grandes quantidades de ion s Ca+ e radicais PO 4- . Estes, tanto ficam disponiveis para metabolizacao pela s bacterias da placa, como se difunde m marcadamente em diregao a saliv a (representacdo, na figura 2, por Betas alargadas) . A fosfatase acida, de orige m bacteriana, tambem atua sobre o es- malte, liberando HPO4 - para aprovei- tamento microbiano. A metabolizacao das moleculas de vicar pelos m.o . , ativa a producao desta fosfatase aci- da (3). Essa perda de minerais da estru- tura do esmalte, significa a diminuica" o do tamanho dos cristais, individual- mente, e o alargamento dos espaco s intercristalinos — aumenta a porosi- dade (4, 6) . Ao mesmo tempo em que isso se verifica, e em funcaao da alta ativi- dade combinatOria daqueles ions, tam- bem se verifica alguma nova ligacao no sentido da placa para o esmalte . A desproporcao antra as duas situa- cOes e, contudo, muito grande . Ha muito mais desmineralizacao (perda d e ions pelo esmalte) do que reminerali- zaca"o (ganho de ions pelo esmalte) . Na interface da placa corn a saliva, os mesmos fenOmenos sa o obse rvave i s . 0 equilibrio dinamico foi rompi- do no sentido da Desmineralizaca o (DES> RE) . o inIcio do processo cari e dental, que nesta etapa inicial aind a nao e detectavel clinicamente . A aFao continuada do predomi- nio da DES sobre a RE, cujo significa- do e a perda sistematica de substan- cia, lava a formacao da mancha branca (Figura 3), primeira evidencia clinic a do desenvolvimento da cane, aind a sem a presenca de cavidade . A aparencia branca assumida pe- lo esmalte desmineralizado deve-se a um fenomeno Otico determinado pelo grande aumento de sua porosidade ; consequentemente tambem de densi- dade e resistencia . Por estas razOes, a o exame clinico, esta regiao nano deve so- frer a aNao da ponta da sonda explora- dora, que poderia determinar uma ca- vitacao extemporanea (4, 5, 6) . ObservacOes tern sido desenvolvi- das nesta etapa da evolucao da carie , demonstrando grandes possibilidade s de reversibilidade, isto e, enquanto na`o houver cavitacao a possivel re- mineralizar essa zona, como se ver y adiante (2, 4, 5, 6) . 4 . ESTAGIO DA REMINERALIZAcAO (Fig. 4 e 5) Novamente vamos partir de um a situacao anterior : agora, contudo, a d e urn local que tenha sofrido a aceao desmineralizadora . 0 quadro de desmineralizacao , desde que sem cavitacao, podera se r revertido nas seguintes situagOes : a) ainda em presenca da placa dental tornada inativa ou com frac a atuacao e b) sem a presenca da placa, e m condicOes naturais ou ainda com uma atuacdo dirigida. No primeiro caso, existindo uma placa dental inativa, ou de fraca atua - determinada pela baixa ou infre- quente ingestaaao de carboidratos e/o u razonveis condicOes de higiene bucal , que mesmo sem elimina-la, tornem-n a de urn baixo potencial de atuarao (Figura 4), verifica-se que : —os acidos produzidos na plac a dental se difundem em todos os senti- dos, inclusive para a saliva ; — a presenca de acidos junto a saliva proporciona uma estimulac"a o das glandulas salivares determinand o urn aumento do fluxosalivar (4) ; — o fluxo salivar aumentad o promove uma lavagem mais acentuad a junto as estruturas dentais, o que s e traduz em uma acao mecanica d e limpeza — sac) removidas substancias e elementos diversos ; —havendo uma maior quantida- de de saliva, havers em consequencia , maior quantidade de seus componen- tes, dentre os quais os chamados d e tampoes ; - os tampoes regulam o pH , elevando-o, em busca da neutralidade . OBSERVAcOES SOBRE OS TAMPOES (4, 5, 6) — Conceitualmente, urn "tam- ped" (buffer) a uma solucao que tende a manter o pH constante . Ele regula o pH, elevando-o ou baixando-o, em busca de neu- tralidade . —Existem tres "sistemas tam- ESMALTE P ° t$ ~ PO ; Cs.Ls . E85tNO ESTABOCRASTALJN O INoRONIco'''i A NTE OUIMICO- ATIVOCe Mt ][ co[9 .55] .SRFs 1O0 IN] 1 oovllAbpf o cos oleo s oe ' MATE 4AL ORGANIC . SI H pp_ P _ !t POa OEOUILIBRAOAS ATIVIDADE IDNIEA EMEOUILIBRI O A :LIAO O E ,ICROPOROS PELICULA FIGURA 05TAG0O 00 EDUILIBRIO AINAMIC O (ePm , e to e0 1 L I GES of l, maN«a~~aeee a . o . —sl Eount9RIU 01 .0,100 F R NO STATE UU OA OESMINERALITAGAO [DES > RE1 00 E 0 INICIO 00 PROCESSO [ARIA DENTAL . 4 LABERAM-SE 0 COOPONENTE SE LTE s O / PARA ARA AP A SALIVA. 5 /otsTA v PN CRITICO PARA A OISsaLUGAO OA APATITA : 5 . 5 [1`\ M,y 1`` ~ ) N °corr. n o batxamuo°A .o u ..,A I Ce 1O IPO 4 I R [0NI E '~/)IOCe h 1l * I00 SO 9~RU0o APgS A I N OETERMINA 0 INS0IO DA rORMACAO 0A FIGURA G . ESIAGIO CA DESMINERALITA C AN ESOALT E DENTAL . PEACA ' SALIVA , R ~c _ moat , :0 s ~,~° I « :FE =E Aa DOS I ins O P N GA omen PODEA Noe < AOU^s .A .O 182 RGO, 37 (3) : mailjun ., 1989 pao" importantes que atuam jun- to a placa dental : no sistema tampao da saliva ; no sistema tamp -do dos mate- riais organicos da pr6pria plac a (10 x mais forte que a da saliva) e n o sistema tampao do cdlcu- lo dental (100 x maior que o da saliva). — 0 sistema tampao da saliva e constituido de 3 subsistemas prin- cipais : nOs Carbonatos — sendo que os bicarbonatos, agem lenta e pro- longadamente . nAs Proteinas — e Ureia atua rapidamente e estd continuamente disponivel em baixa concentracao . uma amida que reage diretament e corn os dcidos neutralizando-os e elevando o pH. Em situacoes de jejum ou regimes alimentares pro- longados, corn diets proteica e ado- cantes artificiais, relata-se uma plac a corn alto pH e alto teor de Ureia Salivar . Alem de sua funcao tarn- ponante, a Ureia tambem pode se r metabolizada pelas bacterias da pla- ca, resultando, como produto final a ambnia, que tambem atua neutra- lizando a acs"o dcida. n 0 Fosfato Salivar — dentre outras awes, cabe salientar a das Fosfoproteinas Acidas, A Estateri- na, rica em prolina, promove a de- posicao de Ca junto a hidroxiapatita. Todos estes fatores, associados a maior presenca de ions inorganicos n a saliva, sobretudo o Cdlcio e o F6sforo , determinam uma revers"o no sentido de seu fluxo. Ambos se dirige m preponderantemente da saliva para a placa e desta para o esmalte, determi- nando o predominio da Reminerali- zaca"o sobre a desmineralizaca"o . A disponibilidade de ions Ca e radicais PO4 junto ao esmalte dental altamente reativo (tais elementos ha- viam sido perdidos quando da desmi- neralizacao, deixando livres muitas va- lencias moleculares), conduzem a que estes elementos venham a ligar-se no- vamente a estrutura molecular . Na"o existindo a presenca da pla- ca dental, os fenomenos ocorrem di- retamente antra a saliva, e o esmalte , mediados pela pelicula adquirida. o que ocorre na "maturacao p6s-erup- tiva" . Nesta, ha um incremento das trocas ionicas, no sentido do meio pa- ra o esmalte, corn o selamento de mi- croporos superficiais e consegiient e aumento da mineralizacao externa. Tanto corn a presenca da plac a dental, como sem ela, dirigidamente , e possivel forcar o processo, de remi- neralizacaao atraves do uso do fluo r (Figura 5) (7) : — uma vez disponivel na saliva ou na placa, o inn fluor, altamente reativo, liga-se ao esmalte formand o uma fluorapatita ou um fluoreto d e cdlcio ; —a ligacaao na forma de fluora- patita Car o(PO4)6 F2 a extremamen- to forte (ligacoes (Coulomb) dand o grande estabilidade molecular e difi- cultando futuras awes dcidas sobre o esmalte ; sua formacao costuma ocor- rer lentamente, ao longo de anos, corn o uso de concentracoes baixas d e F (< 10 ppm) (4, 6, 7) ; —a ligacao na forma do fluoreto de cdlcio (CaF 2) a frdgil e significa que o fluor facilmente pode ser deslocado , se constituindo em nova fonte ionic a para futuro reaproveitamento . )3 o que geralrnente ocorre corn a utilizacaao d e aplicacoes t6picos e bochechos, qu e apresentam altas concentracoes de fluor (acima de 100 ppm) (7) . —atuando na remineralizacao, o fluor ocupa os microespacos do esmal- te desmineralizado, trazendo consigo e fixando novos ions Ca e PO4, residin- do nests acaao a sua grande forca (7) . —As deposicoes ocorrem nas re- gioes mais profundas da lesao, nao havendo, assim, tendencia de obser- var-se alteracoes de forma (5) . — a utilizacao de solucoes con- centradas ern fluor, pode determinar a formacaao rdpida de precipitados in- solirveis nas camadas mais superficiai s do esmalte que estava desmineraliza- do, o que impede a reparaca"o comple - ta da lesao . Forma-se como que uma "tampa" . preferivel a escolha d e uma solucao de baixa concentracao , com uma maior fregiiencia de uso, o que determina a remineralizacao do fundo da lesao para a superficie . Nesta situacaao, o tecido remineralizado apre- SUPERFICIE EATERNA NO ESMALTE NORMAL, 20 e 100 pm eprf . mitt .. . . .Sr .,,. um. .m m .6V .1 m .tr .ty • m.l Nent . e.m noire- .— SUPERFICiE AXTERNA 00 ESMALTE E M PROCESSO OE OESMINENALI2A[A0 . e.m .et0 de Pee ..feee. , COR D LA360• z- • 211 Pr -Ree e . mfn.ra e . e D ..otlded . de 6{. . c.np.nente . mrE6nl.mm . J ooro . Pmle peed . d e . .P.t6n .fe . SONA TAANSLOCIOA Prfm. Sre. elt .recA . e .elf . . e .e ea... .ote m. . mineralized. . rotor • ARENCIA "BRANCA' OEVIDA A UM FENOMENO OTICO ASSOCIADO AO AUMENTO DA POROSIOADE00 ESMALTE' IN .mDrunl . SUPERFICIE E N 'PANEEE' POOCO AlIERADA LA[A C O RESTANSE P005UE PLO €570 EM CONTINUO P 0 0. E 0NERACAO PELA PRE[IPITACAD DE EASES 50L20A5(Meneker ] RECTA E A 00 PROCE550, 00500 NAO HR A FORMA[AO O E 0 PRDCESSO E R R5IVEL . ISTO E,A LESAO INICIAL Pace SE R REMINERA112ADA . FIGURA 3, A MAMCNA DNA ., IONA ESCURA ric. • C0PO. a 05 B OENTINA . E0U2LINRID DINAnNCO E RDMP200 ND SENTIDO OA RE n iA[AC IRE > DES) — EMINERALI2A[Aa E ARIOLOGIA E r - 0 AARE ., DA C TRIZA[AE 0 I ._ MOL , UP[AOau RSA . . 0 r A REOEPDSI[AD oE NINERAIS Acs AfcRopoRos canoes N o ESMALTE, RUE RESULTANAM DE NA A[AO DESnINERALIZA - A ICARIDGENICA) A A REMINERALIIACAD NAO DETERMINA ALTERACOES DE FOETER,INA ESISTENCIA DO RUE ANTES OA AGRESSAO . HAD SIGNIFICA MAIOA RURE2A . FIGURA a . ESTAGIO OA REMINENALI2ACA0 . RIH /.— 00 m - V. . I[ \ - AUMENTO DE FLUXO MACAO ' 4 (LAVAGEM) A n , e . Ce30 1PO O IN NOH1, t XENIO PDR . BICARBONATO S UREIA - A[AD DE FOSPOPR O TEINAS ACIRAS . PLACAESMALTE OLMTAL SALIVA SUPERFICIE E TERNA /^- . SOSn E SALIVA i--- MARN A ESMALTE 0, .MANCAA CARIOS I R D FLDOR E 0 AEIRR PAR fx[ELENCI A [E550 DE SE REM I Nf RALIZACM1 O . SU A Ex On D RNIN 1COL IFO OE C .E , OIFFCAOAD f5 n FIGURA 0, PAPEL OD FLOOR NA REMRNERALIZA[A X DA LESAO CARIOSA . 1 r RGO, 37 (3) : mai/jun ., 1989 183 sentard maior resistencia as futuras agressaes, do que o pr6prio tecid o original, embora isso ndo signifiqu e maior dureza (4, 5, 6, 7) . — Estas caracteristicas desejd- veis, de alta fregiiencia e baixa con- centragdo sdo encontradas basicament e nas tecnicas de autoaplicacdo do s fluoretos, isto 8, uso caseiro indivi- dualizado . Exemplos : a) Bochechos de soluc6es de fluoreto de s6dio (NaF) durante (1) um minuto (7) : — a 0,2% (^ 904 ppm) — uso semanal didri o didri o didrio — a 0,05% (^' 226 ppm) —r uso — a 0,025% (^ a 113 ppm) — uso — a 0,02% (— 90 ppm) — use b) Associado a Dentifricios : nColgate MFP (0,76% de mono- fluorfosfato de s6dio) - - a 1 .000 ppm — uso didrio • Crest (0,4% de SnF 2 ) — a 1 .000 ppm — uso didrio. — $ interessante a observacdo d e CATE (1), de que os di-fosfonato s que tern sido adicionados aos denti- fricios como agente anticdlculo, tern demonstrado um efeito inibidor na Remineralizaca""o. and fluoride with observation . on the rid phwphetre of S . mutant. Cr Res 11: 248-257, 1980. 4. MENAKER . L . CarR . Ort ri,' See. 410189ce. Guenabere Roe,,,, Ri o de Janeiro, 1984 . 461p. S .NEWBRUN, E . Grab . , Wlllle & Wilkins . Co ., Boltimo,e 1978 . 289p. 6 . THYLSTRUP, A. & FEJERSKOV, 0. Turbo.* of Cariology. Thvistrup & Fejenkov, Munkpaard . 1986. 3920. 7 . WHITFORD, G.M . 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