ANATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO BRAQUIAL j mauricio

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José Mauricio De Morais Carmo1
1 Professor Associado da disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Universidade do estado do Rio de Janeiro, Responsável pelo Centro de Cirurgia 
da Mão e Microcirurgia do serviço da disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto – UERJ, Membro Titular da 
sociedade brasileira de ortopedia e traumatologia, Membro Titular e ex-presidente da sociedade brasileira de cirurgia da mão (1998), Membro Titular e 
ex-presidente da sociedade brasileira de microcirurgia reconstrutiva do aparelho locomotor (1996-97).
 ANATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO 
 BRAQUIAL
ANATOMIA
O plexo braquial é responsável pela inerva-
ção sensitiva e motora do membro superior; 
é formado pelos nervos espinhais ou raízes 
de C5,C6,C7 e T1. Eventualmente a raiz de 
C4 contribui externamente para o plexo bra-
quial, este é chamado de pré-fixado. Quando 
essa contribuição é de T1, denomina-se pós-
-fixado. Após a saída das raízes pelos forâmes 
vertebrais estas se colocam no espaço inter-
muscular do músculo escaleno anterior e mé-
dio. A este nível formam os troncos superior 
(C5 e C6 ), médio (C7), e inferior (C8 e T1). 
Os troncos sofrem novo rearranjo em estru-
turas chamadas cordões na passagem entre a 
clavícula e 1ºcostela, nesse nível se dividem 
em divisões anteriores e posteriores, as 3 di-
visões posteriores formam o cordão posterior, 
as divisões anteriores dos troncos superior e 
médio formam o cordão lateral e a divisão 
anterior do tronco inferior forma o cordão 
medial. Embaixo do peitoral os cordões en-
volvem a artéria axilar, esta servindo de refe-
rência nominal aos cordões lateral, medial e 
posterior (conforme a localização em relação 
a artéria axilar). A partir dos cordões formam-
-se os nervos principais do membro superior. 
O cordão lateral da origem ao nervo muscu-
locutâneo e parte do restante do cordão late-
2
ral se une com parte do cordão medial para 
formar o nervo mediano. O cordão posterior 
da origem ao nervos radial e axilar. O cordão 
medial dá origem ao nervo ulnar e parte dele 
se une a parte do cordão lateral para formar o 
mediano. 
 
De uma forma simplificada, podemos di-
zer que: as raízes de C5 e C6 são responsáveis 
pelos movimentos do ombro e flexão do coto-
velo, a raiz de C7 é responsável pelo comando 
do grupo muscular extensor do cotovelo, pu-
nho e extrínseco do polegar e dedos; e as raízes 
C8 eT1 conferem a inervação motora de boa 
parte do grupo flexor extrínseco e muscula-
tura intrínseca; sendo então, os responsáveis 
pela maior parte da motricidade e capacidade 
apreensora da mão. (1)
O nervo torácico longo é formado direto 
a partir das raízes de C5, C6 e C7, inerva 
parte da musculatura interescapulo-vertebral, 
dentre eles o músculo serrátil anterior, que 
mantém a escápula junto ao tórax. A disfun-
ção deste músculo leva a deformidade chama-
da escápula alada, que indica uma lesão muito 
proximal das raízes de C5, C6 e C7.
O nervo supra-escapular é ramo direto do 
tronco superior, inerva os músculos supraespi-
nhoso e infraespinhoso, tem importante fun-
ção estabilizadora do ombro sendo priorizado 
nas reparações por enxerto ou por neurotiza-
ção direta com o nervo espinhal acessório ( XI 
par craniano ). 
O nervo frênico é formado pelas raízes de 
C3 e C4 , localizado mais anteriormente em 
relação ao plexo, em geral sobre a borda an-
terior do escaleno anterior. Este nervo serve 
	
  
Fig.1 - Representação grafica do plexo braquial
3
de reparo anatômico durante o acesso ao ple-
xo, devendo ser protegido, inerva o diafragma 
do lado correspondente. No paciente adulto, 
pode ser eventualmente, utilizado para neu-
rotização
Distalmente, o plexo braquial dá ainda 
origem a outros ramos diretos com expressão 
anatômicas que são: O nervo tóracodorsal 
que inerva o músculo grande dorsal; o nervo 
subescapular superior e inferior que inervam 
o músculo subescapular e o redondo maior; 
os nervos toráxicos lateral e medial, também 
conhecidos como peitoral medial e lateral. O 
nervo peitoral medial, pode ser fonte de neu-
rotização para o bíceps nas avulsões C5-6. 
 Na sua trajetória, desde a região cervical 
até a axilar, os elementos do plexo braquial 
estão sujeitos a diversos tipos e combinações 
de lesão por tração ou compressão. Esse fato 
torna-se evidente quando se relembra que as 
estruturas nervosas, desde seus componentes 
intraforaminais, até a formação dos diversos 
nervos na periferia, passa por numerosos aci-
dentes osteo-ligamentares e aponeuróticos 
existentes em região de ampla mobilidade e 
fulcro de movimentos, como o segmento cer-
vico-braquial.
Nos traumatismos em que o ombro é for-
çado abruptamente para baixo (adução) e , 
principalmente, quando concomitantemente a 
cabeça é forçada em sentido oposto, a porção 
alta do plexo braquial é mais comprometida. Já 
quando o membro superior é forçado em ab-
dução exagerada, as raízes inferiores são mais 
vulneráveis. Se os traumatismos de baixa ener-
gia podem causar lesões variáveis às estruturas 
neurais, entende-se que os acidentes de maior 
energia cinética, podem causar estiramentos 
graves, roturas ou avulsões, associadas ou não a 
lesões vasculares e ou osteo-ligamentares.
Estudos anatômicos têm demonstrado a 
presença de tecido de ancoragem das raízes 
superiores nos forâmes vertebrais, mais resis-
tente nas raízes de C5 e C6 este arranjo anatô-
mico, sugere que as raízes inferiores estão mais 
sujeitas a avulsão que as superiores, as quais, 
sofrem mais lesões por estiramento ou rotura 
em continuidade após o forâmen vertebral.(2)
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HISTÓRIA E EXAME FÍSICO 
PERTINENTES 
A lesão é em geral causada por traumatismos 
envolvendo acidentes ou colisões de motocicle-
ta, bicicleta, automóveis , atropelamentos, que-
das de altura, quedas de objetos sobre o ombro 
e acidentes industriais com maquinaria pesada. 
Mais freqüentemente acomete indivíduo jovem 
e do sexo masculino, quanto maior a velocidade 
ou energia cinética, mais grave costuma ser a le-
são do plexo e das estruturas associadas. 
Ao avaliarmos um quadro na fase aguda, é 
necessário verificar o nível de consciência do pa-
ciente, assim como, examinar os outros mem-
bros para se afastar lesões do S.N.C ou da coluna 
cervical que podem simular uma lesão do plexo 
braquial.
Nos casos crônicos o tempo de lesão e os tra-
tamentos prévios realizados têm importância 
prognóstica 
As lesões do plexo braquial podem ser par-
ciais ou totais. 
	
  
	
  
Fig.2A – Lesão parcial C5-6-7, mão preservada
Fig.2B – Lesão total, paralisia completa
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As lesões parciais podem ser do tipo alta, 
quando acometem as raízes C5,6 e 7 ou baixa 
quando C8,D1 encontram-se fora de funciona-
mento. Nas lesões altas, paralisia de Erb, em que 
há perda dos movimentos do ombro e da flexão 
do cotovelo (C5,6) e da extensão do cotovelo, 
punho, polegar e MF dos dedos (C7), existe pre-
servação da musculatura intrínseca e de parte da 
musculatura extrínseca da mão. Estas são muito 
mais freqüentes do que as parciais baixas, parali-
sia de Klumpke, cujo quadro motor e sensitivo 
é inverso, com acometimento da mão (C8,D1).
 Nas lesões totais ou completas, são caracte-
rizadas por um membro balante decorrente da 
perda completa da motricidade e por anestesia 
total do membro superior, exceto na face interna 
do braço (T2), decorrentes da ausência da fun-
ção das cinco raízes do plexo braquial, são apa-
rentemente mais freqüentes que as parciais. (3)
É importante observar que nem todos os ele-
mentospodem sofrer o mesmo grau de lesão, 
na maioria dos pacientes avulsão, rotura e esti-
ramento coexistem em diferentes raízes, troncos 
ou segmentos distais. 
 
O sinal de Horner, caracterizado pela presen-
ça de miose, anidrose, enoftalmia e ptose palpe-
bral, no lado afetado, indica lesão severa das ra-
ízes de C8 e T1, estando fortemente correlacio-
nado com avulsão de uma ou de ambas as raízes 
inferiores, resulta da lesão do ramo comunicante 
de T1 com o gânglio estrelado.(2) Este pode estar 
presente imediatamente, mas ocasionalmente 
pode não estar bem identificado até 3º ou 4º dia 
da lesão. 
 
Fig.3 - Representação dos diferentes graus de lesão das 
raízes e dos troncos.(Modificados de Wilgisefs. Nerve 
graft to the braquial plexus. In AAOS symposium 
on microsurgery pratical use in orthopaedics. Ed CV 
mosby co. St louis, 1977:193).
6
A dor severa na extremidade anestésica é tam-
bém um sinal de mau prognóstico e avulsão ra-
dicular. A dor é freqüentemente descrita como 
constante, profunda e incomodativa ou em quei-
mação, pode ser exacerbada intermitentemente e 
não ceder com analgésicos comuns. Pode persistir 
por anos, em muitos pacientes, tende a dimi-
nuir a um nível tolerável com o tempo. A dor da 
avulsão se origina na medula, portanto não pode 
ser tratada pela cirurgia ao nível do plexo bra-
quial, nem tão pouco com amputação do mem-
bro paralítico. No entanto, nas áreas em que há 
continuidade fibrótica de lesões mistas ao nível 
das raízes, troncos e ramificações, as liberações e 
reconstruções pós traumáticas podem explicar a 
melhora referida por muitos pacientes após a ci-
rurgia. Os recursos de clínica especializada de dor 
devem ser utilizados nos pacientes com queixa 
mais severas, visando evitar a cronificação com 
corticalização do quadro doloroso. Em casos ex-
tremos, procedimentos ao nível do sistema ner-
voso central, com a eletrocoagulação do corno 
posterior da medula (DREZ), pode ser avaliados 
com o devido critério, já que o índice de compli-
cações pode ser alto.(4)
A presença de postura anormal da cabeça e 
pescoço, caracterizada pela projeção da cabeça e 
pescoço para o lado são, sinal conhecido como 
posição de “dançarina balinesa”, indica desbalan-
ço da musculatura paravertebral por denervação 
dos músculos profundos do pescoço do lado são, 
esta fortemente correlacionado com lesão severa 
como avulsão das raízes.
Nos pacientes que se apresentam na fase 
aguda com uma lesão por tração do plexo bra-
quial a região supraclavicular pode apresentar 
aumento de volume, edema e equimose. Com 
o passar do tempo o edema vai sendo substi-
tuído por uma tumefação localizada especifi-
camente na topografia do plexo, que tende a 
desaparecer deixando dor à palpação profunda.
 
Fig.4 - Síndrome de Honer: miose (pupila pequena), 
enoftalmia (depressão do globo ocular), pitose palpebral 
(queda da palpebra)paciente do Drs Bertelli e Ghizoni, 
UNISUL Tubarão - Santa Catarina.
	
  
7
O teste de Tinel ( presença sensação de 
choque a percussão ), quando presente na fos-
sa supraclavicular, após as primeiras semanas, 
evidencia que há alguma regeneração axonal 
proximal (lesão pós-ganglionar), quando a ir-
radiação se dirige para o ombro e borda radial 
da mão dedos polegar e indicador correspon-
de ao dermatomo raiz C5 e C6. As raízes C8 e 
T1 localizam-se mais caudal e profundamente 
com resposta menos evidenciável para borda 
ulnar da mão, não deve ser empregado for-
ça na percussão local. Millesi(5) considera a 
presença do teste de Tinel como o parâmetro 
mais animador e decisivo para a indicação do 
tratamento cirúrgico.
 
A estabilidade gleno-umeral deve ser ava-
liada, pois luxação do ombro ocorre freqüen-
temente associada com o trauma que causou 
a lesão do plexo braquial, além disso, luxação 
inferior pode estar presente em avulsão do 
nervo axilar dentro do músculo deltóide ou 
lesão no espaço quadrangular, o que deve ser 
diferenciado de uma lesão supraclavicular das 
raízes superiores do plexo, podendo as lesões 
em ambos os níveis ocorrerem associadas.
O pulso radial e o estado da circulação do 
membro deverá sempre ser avaliado. Pode 
haver associação de trombose ou até mesmo 
rotura da artéria subclávia ou axilar, que tra-
duz também a gravidade da lesão traumática 
ocorrida, com necessidade de investigação e 
possível intervenção vascular em caráter de 
urgência. No entanto, a circulação distal é 
freqüentemente, compensada pela circulação 
colateral da cintura escapular. Se o prognósti-
co motor distal da lesão for pobre, não haverá 
também grande demanda arterial na região, 
podendo dispensar cirurgias de reconstrução 
vascular, nas lesões fechadas. A intervenção 
vascular prévia na mesma área da intervenção 
neurológica do plexo deve ser evitada devido 
a fibrose acentuada, a qual poderá prejudi-
Fig.5 - Pesquiza do teste de tinel na região supra escapular
	
  
8
car a ambas no caso de uma nova exploração. 
Nos casos de emergências com desvasculari-
zação, todo o esforço deve ser feito para que 
as equipes vascular e microcirúrgicas, atuem 
simultânea ou subseqüentemente no mesmo 
ato cirúrgico. Se não for possível a reparação 
plexual, as lesões agudas encontradas devem 
ser demarcadas em mapas, ou mesmo local-
mente com uso de marcadores metálicos, ou 
pontos de sutura com fios coloridos inabsorví-
veis (p.ex. Prolene ou Nylon 3.0 cortado lon-
go) como parte importante, do planejamento 
para reconstruções secundárias. 
Mesmo na ausência de qualquer lesão arte-
rial, o membro denervado terá uma sensação 
fria ao paciente, podendo se apresentar com 
temperatura diminuída e coloração azulada 
ao examinador. A supressão da inervação sim-
pática pela lesão deixará a pele seca.(19)Altera-
ções tróficas cutâneas das extremidades ten-
dem surgir nos casos evoluídos. 
É importante a investigação do funciona-
mento do músculo serrátil, inervado pelo 
nervo torácico longo, formado direto a par-
tir das raízes de C5, C6 e C7, que mantém a 
escápula junto ao tórax, a disfunção isolada 
deste leva a deformidade chamada escápula 
alada. Bertelli(6) descreveu o teste da Protação, 
que é o movimento anterior da cintura esca-
pular executado pelas digitaçoes superiores 
do trapézio, inervadas por C5 nervo toraxi-
co longo testado com o paciente deitado que 
tenha os peitorais paralisados pela lesão e o 
trapezio nao acionado durante o exame.
Fig.6 - Teste da Protação: o paciente e instruído a 
descolar a escapula do leito, eviando a ativação do 
trapezio. (Bertelli Ja, Ghizoni Mf. Lesões Traumáticas 
Do Plexo Braquial. In Pardini Eds. Traumatismos da 
Mão 4°Ed. Medbook 2008: 377-409).
	
  
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O músculo romboide, testado pela retro-
pulsao do braço com o cotovelo fletido man-
tido na região dorsal inervado pelo nervo 
escapular dorsal que se origina de C5, pro-
ximalmente ao tronco superior deve ser tam-
bém testado, embora possa vir de C4.
A presença de ambos fala a favor da pos-
sibilidade existência de um coto da raiz C5 
ou C5 e C6 disponível em condições de ser 
reparado.
O exame muscular e sensitivo do membro 
superior acometido deve ser realizado e devi-
damente registrado de forma a ser comparado 
com avaliações futuras. A sensibilidade deve 
também ser acuradamente e rapidamente tes-
tada, por meio do toque de um objeto agudo 
e rombo, nos diferentes dermátomos. Um ob-
jeto muito pontiagudo, como uma agulha de 
injeção, não deve ser utilizado para este fim. 
Existem muitos modelos e mapas da inerva-
ção motora esensitiva para a localização e en-
tendimento das lesões nervosas como a ficha 
de avalição da Clinica Mayo, Shin(7) .
Fig.7 - Teste do musculo romboide. A contyracso 
muscular pode ser observada e palpada quando o 
paciente tyenta empurrar para traz contra resistencia o 
seu braço,com a mão no dorsoe o cotovelo fletido a 90° 
modificado de Tubiana R. Examination of the Hand & 
Upper Limb. Philadelphia WB Saunders co, 1984:135)
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Fig.8 - Componentes motores e sensitivos de cada grupo muscular inervado pelo plexo braquial são abordados. Utiliza 
a a escala de força do british medical research concil. Giuffre JL, Kakar S, Bishop AT, Robert J. Spinner RJ, Shin AY - J 
Hand Surg 2010;35A:678–688. Escala utilizada na Clínica Mayo.
11
Os dados colhidos no exame devem ser 
registrados em folha específica para compa-
ração em futuras avaliações, e para preparo 
pré operatório. A ficha introduzida por Merle 
d’Aubigne, que combina os dados do exame 
muscular, sensitivo utilizando a tabela do Bri-
tish Medical Consul e outros achados pode 
ser utilizada para anotar estes dados de avalia-
ção e evolução dos pacientes com lesão trau-
mática do plexo braquial.(8) 
FIG – 9
	
   Fig.9 - ficha de avaliaçao neurologica do plexo braquial indroduzida por Merle D’Albigne e Deburge-Revue de 
chirurgie ortopédique 1967,53:23, modificada por Narakas.
12
EXAMES COMPLEMENTARES
Na avaliação é necessário se realizar radio-
grafias da coluna cervical, tórax, clavícula e 
escápula, para se avaliar a possível presença 
de fraturas associadas. A radiografia de tórax 
deverá incluir uma incidência em inspiração e 
uma em expiração, para se determinar a ativi-
dade do diafragma. A paralisia diafragmática 
é indicativa de grave lesão das raízes superio-
res do plexo braquial, devido a acometimento 
associado do nervo frênico. A presença de fra-
turas dos processos transversos nas radiogra-
fias da coluna cervical denotam lesão por alta 
energia, e consequentemente um prognóstico 
menos favorável.
O avanço progressivo das técnicas moder-
nas de imagem e a especialização profissional 
vem cada vez mais aumentoa possibilidade de 
prever a lesão que o cirurgião irá encontrar na 
exploração. A tradicional mielografia contras-
tada tem sendo substituída pelos exames de 
tomografia computadorizada (mielotomogra-
fia) ou pelo exame de ressonância magnética. 
 
A presença de pseudomeningocele têm 
sido fortemente correlacionada com avulsão 
das raízes correspondentes, embora não seja 
patognomônica, pois a imagem indica que a 
duramater foi tracionada, e não propriamente 
da raiz. Se estes exames são realizados poucos 
dias após o acidente, podem levar a um alto 
índice de falsos-positivos, porque o contraste 
pode vazar por pequenas lacerações da dura, 
não necessariamente associadas com avulsão 
de raiz. Outras evidências de lesão severa in-
cluem: aparência vazia da bainha da raiz e des-
vio da medula em relação a linha media do 
canal vertebral.
O exame de ressonância magnética deve ser 
realizado com bobina de superfície para ob-
ter melhor resolução das imagens. O estudo 
deve compreender as regiões cervical e supra-
-clavicular, nos planos coronal, axial e sagital, 
com cortes finos isto é, em torno de 4 mm. A 
ressonância visa evidenciar não só a avulsão 
de raízes, bem como o espessamento e agru-
pamento da porção supra-clavicular da lesão 
correspondente ao neuroma, além de avaliar, 
a integridade dos vasos subclávios e estrutu-
13
ras musculares adjacentes. É um método de 
imagem não invasivo, não utiliza irradiação 
ionizante nem contraste.
Os estudos eletrofisiológicos são impor-
tantes na avaliação e evolução do paciente. 
Eles compreendem a Eletroneuromiografia 
(ENMG) e os Potenciais Evocados Somato 
Sensitivos (PESS).(9) A ENMG é a avaliação 
do estado funcional da unidade motora e é 
constituída pela eletroneurografia(ENG) que 
é o estudo da condução sensitiva e motora; 
e pela eletromiografia (EMG), que é o estu-
do da fibra muscular através de eletrodos de 
agulha. Enquanto a ENG pode produzir in-
formações bastante precoces, a EMG deve-
rá ser realizada em um mínimo de 21 dias, 
prazo equivalente ao término da degeneração 
walleriana. A ENMG permite identificar, lo-
calizar e quantificar as lesões dos nervos pe-
riféricos; um do exemplos mais importantes 
de sua aplicação é a detecção de avulsão de 
raízes (lesão pré-ganglionar), onde respostas 
sensitivas normais na presença de anestesia 
no dermatoma correspondente, sugerem que 
os axônios continuam ligados aos corpos das 
células situados no gânglio da raiz dorsal, e 
que a via sensitiva está interrompida logo aci-
ma do referido gânglio. O PESS são obtidos 
pela estimulação dos nervos ou dermátomos, 
com a captação das respostas produzidas na 
medula ou córtex sensitivo através de eletro-
dos de superfície. Assim como a ENG, os 
PESS podem fornecer informações, não de-
pendendo da conclusão do processo de dege-
neração walleriana. Ambas técnicas podem ser 
executadas no ato cirúrgico, sendo uma das 
principais aplicações do PESS a avaliação da 
continuidade elétrica de uma raiz traumatiza-
da ou coto proximal desta, feita durante a fase 
de exploração na cirurgia do plexo braquial. 
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CLASSIFICAÇÕES
Embora as lesões do plexo braquial possam 
ocorrer em uma grande variedade de circuns-
tâncias, Leffert propôs uma classificação base-
ada no tipo de lesão: (10)
I - Lesão aberta do plexo braquial
II - Lesão fechada ( tração ) do plexo braquia
A - Supraclavicula
1 - Supra-gangliônica
2 - Infra-gangliônica 
B - Infraclavicular e Subclavicular
C - Combinada
D - Paralisia pós-anestésica
III - Lesão por Radiação do plexo braquial
IV - Paralisia Obstétrica
 
Millesi enfatiza a classificação em níveis da 
lesão nervosa que pode ser supra-gangliônica( 
pré-ganglionica), infra-gangliônica( pós-gan-
gliônica ), lesões dos troncos e cordões. Qual-
quer combinação entre estas formas podem 
ocorrer.(11)
Nível 1 - Lesões supra-gangliônicas, proxi-
mal ao gânglio espinhal. As raízes são avulsio-
nadas da medula. As fibras motoras degene-
ram porém as sensitivas mantém condutivida-
de para impulsos aferentes. Não há formação 
de neuroma e o teste de Tinel está negativo. 
Não há alterações do sistema nervoso vegeta-
tivo, pois a conexão com o gânglio simpático 
permanece intacta. A musculatura paraverte-
bral cervical mostra evidências de denervação.
Nível 2 - Lesões infra-gangliônicas, perifé-
ricas ao gânglio espinhal. Os axônios motores e 
sensitivos degeneram, há perda da condutivi-
dade elétrica sensitiva e motora. Há formação 
de neuroma e o sinal de Tinel esta presente, in-
dicando regeneração proximal. Os músculos 
que recebem inervação direta por nervos que se 
originam mais proximalmente no plexo, apre-
sentam alguma função motora. Ex: músculo 
serrátil anterior - nervo torácico longo, múscu-
los romboides - nervo escapular dorsal.
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Nível 3 - Nas lesões dos troncos e cordões 
há formação de neuroma a nível supra e in-
fra- clavicular com teste de Tinel positivo e 
perda da condutibilidade sensitiva e motora. 
Além do serrátil anterior e do romboide, os 
músculos supra e infra-espinhos poderão estar 
intactos - nervo supra-escapular - (ramo dire-
to do tronco superior).
Nível 4 – A lesão isolada abaixo dos cor-
dões ou a combinação entre lesões supra e 
infra claviculares pode ocorrer com do nervo 
musculocutâneo na entrada do músculo cora-
cobraquial, do axilar no espaço quadrangular 
de Velpeau e dosupra escapular no noth de 
escápula. 
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