Anestesiologia Inalatória

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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANESTESIOLOGIA 
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ANESTESIA INALATÓRIA 
 
 A redução da concentração de oxigênio e o aumento da concentração de gás carbônico produzem inconsciência 
e analgesia. Da mesma forma, a adição de um certo gás ou vapor ao ar atmosférico pode produzir o mesmo efeito. 
Assim, no século passado, o óxido nitroso (N2O) e, depois, o éter dietílico e o clorofórmio foram utilizados como 
anestésicos inalatórios em frações de atmosfera. 
A administração de um agente terapêutico tem como objetivo a obtenção de uma ação farmacológica com a 
dose eficaz recomendada oferecendo a menor repercussão sistêmica ao paciente. Esta regra deve ser seguida pelos 
anestésicos de uma forma geral, sobretudo, os inalatórios. Contudo, como se sabe, a anestesia moderna tende a ser, 
cada vez mais, balanceada – raramente se faz anestesia exclusivamente inalatória. No entanto, seu uso exclusivo ainda 
é feito em algumas anestesias pediátricas ou procedimentos de curto período de tempo. 
 
 
OBJETIVOS DO ANESTESIOLOGISTA 
 Equilibrar o sistema pulmão-circulação (DA95). Este fato é importante pois quando se faz uma indução inalatória em 
uma criança, ocorrerá indução mais rápida do que em um adulto jovem. Isso se dá devido a maior velocidade e 
capacidade metabólica da criança, que é maior do que a do adulto, com frequência respiratória maior. 
 Conhecer os conceitos básicos de farmacocinética e farmacodinâmica dos agentes inalatórios principais 
 Ter noções farmacológicas da concentração alveolar mínima (CAM) de cada anestésico inalatório, constante de 
tempo, solubilidade dos anestésicos, captação pelos tecidos, distribuição compartimental, metabolismo e excreção. 
 
 
FARMACOCINÉTICA DOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS 
 A farmacocinética compreende a absorção, distribuição e eliminação de um fármaco, procurando explicar a 
entrada das moléculas no organismo, a seletividade dos seus trajetos nos compartimentos orgânicos e sua saída através 
das vias naturais. 
 Os anestésicos inalatórios desenvolvem suas ações farmacológicas principais no sistema nervoso central, onde 
inibem a percepção da sensibilidade. Já as ações secundárias, colaterais, são exercidas sobre os outros sistemas do 
organismo. Seu mecanismo de ação (adiantando um pouco da farmacodinâmica destes anestésicos) consiste na 
expansão das membranas celulares, desarranjo dos canais iônicos e sensibilização de enzimas superficiais. 
 Ação no sistema nervoso central: Atua na inibição da percepção da sensibilidade. Os anestésicos inalatórios 
atuam sobre as sinapses, interferindo na memória e no estado de alerta. A inconsciência e a amnésia ocorrem 
fruto da ação do anestésico no cérebro, sendo que, para que isto é necessária uma concentração alveolar 
mínima de 25-40%. Há ainda evidencias que tais anestésicos atuem sobre a substância ativadora reticular 
ascendente (SARA). Como se sabe, o SARA é formado por fibras ascendentes, provenientes da formação 
reticular (núcleos da rafe) e, apresentam como principal ação o controle do estão de vigília. Em estudos 
experimentais, mostra a importância dos neurônios da estrutura CA1 do hipocampo na memória anterógrada e, 
consequentemente, na amnésia provocada pelos anestésicos inalatórios. Além disso, deve-se lembrar de que o 
tálamo é uma grande subestação das vias sensoriais e, portanto, a ação analgésica dos anestésicos gerais se 
relaciona com a inibição da sensibilidade dolorosa em nível do tálamo. Quanto à ação dos anestésicos 
inalatórios sobre a medula espinhal, os estudos experimentais apontam que o isoflurano dificulta a transmissão 
dos impulsos sensoriais da medula para o córtex cerebral. 
 Ações secundárias ou colaterais: Além da inibição da sensibilidade, os fármacos que atuam como anestésicos 
inalatórios também apresentam efeitos em vários sistemas extra-encefálicos, agindo, pois, em sistemática. 
Excetuando-se os casos de hipersensibilidade e tolerância individual, que são muito raros, as ações colaterais 
dos anestésicos inalatórios são dose-dependentes. 
 
CONCENTRAÇÃO ALVEOLAR 
 Administrados por via pulmonar, os anestésicos inalatórios chegam à corrente circulatória através da absorção 
(captação) nos alvéolos pulmonares. A medida da concentração (fração ou fracional) alveolar é feita por um processo 
relativamente simples, mediante análise do gás expirado final. 
De um modo geral, os anestésicos inalatórios são bem tolerados até a administração da dose anestésica, 
expressa pela concentração alveolar mínima (CAM). A CAM é definida pela concentração de anestésico capaz de 
manter 50% de uma população insensível a um estímulo doloroso padronizado (como a incisão da pele com bisturi). 
Contudo, este conceito não deve ser levado para uma anestesia efetiva, uma vez que são necessárias doses 
que garantam a insensibilidade à dor em mais de 50% da população. Esta dose anestésica capaz de sensibilizar pelos 
menos 90% ou 95% dos pacientes é definida pela CAM-expandida (DA90 ou DA95), que é a CAM acrescida de 
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aproximadamente um terço (30%) de seu valor (a DA95 vale cerca de 1,3 vezes o valor da CAM; ver OBS
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). Esta sim é a 
CAM terapêutica capaz de garantir uma anestesia efetiva. 
 O CAM apresenta algumas variáveis que influenciam direta ou indiretamente no seu valor: 
 Diretamente: a idade do paciente (sobretudo extremos de idade, sobretudo os idosos, que necessitam de 
concentrações anestésicas menores, diferentemente da criança, que necessitam de uma concentração um 
pouco maior devido ao seu metabolismo aumentado); ciclo circadiano; drogas; função tireoidiana; temperatura 
corporal. 
 Indireta: sexo; tempo de administração da anestesia; concentração de O2; alterações do pH (equilíbrio ácido-
básico); PaCO2 (limites compatíveis com a vida); pressão arterial. 
 
Depois da década de 40, foram estudadas 
algumas dezenas de novos agentes. Desses, 
alguns foram usados clinicamente, como o 
halotano, fluomar, enflurano e o isoflurano. Os que 
permanecem são o halotano, enflurano e o 
isoflurano. Recentemente, foram introduzidos o 
sevoflurano e desflurano. 
Observe a tabela ao lado, que relaciona a 
CAM com a idade do paciente, que na maior parte 
da vida, o CAM do óxido nitroso ultrapassa os 
100%, enquanto que o halotano apresenta uma 
CAM menor que 1%, o que prova a sua maior 
potência com relação aos demais anestésicos 
inalatórios. Contudo, apresenta alguns efeitos 
indesejados como a hepatotoxicidade. 
Por esta razão, não é possível realizar apenas o óxido nitroso para promover a anestesia, sob pena de levar o 
paciente à hipóxia difusional. Isto porque no alvéolo, só haveria concentrações de óxido nitroso, faltando o oxigênio. A 
hipóxia difusional é responsável pela maioria dos relatos de cefaleia, náusea e letargia que ocorrem após administração 
do N2O – um efeito “ressaca”. Os alvéolos do paciente, que está respirando o ar atmosférico se tornam preenchidos com 
uma mistura de N2, O2, CO2, N2O e H2O (em estado de vapor). Durante os primeiros minutos que o paciente respira o ar 
atmosférico, grandes volumes de N2O se difundem a partir do sangue e são expirados. Isso significa dizer que, não 
ocorrerá a presença de O2 nos alvéolos e, somente N2O. A perfusão do O2, portanto, estaria prejudicada, fazendo com 
que o paciente desenvolva uma acidose respiratória com uma consequente morte cerebral. Recomenda-se, portanto, 
concentrações mínimas de oxigênio a 25% e 75% de N2O. Na prática anestésica, para ter uma maior margem de 
segurança, utiliza-se 1/3 de O2 (33,3%) e 2/3 de N2O (66,6%). Contudo, existem escolas que utilizam concentrações 
meio a meio (50% de O2 e 50% de N2O). 
O isoflurano, bastante utilizado atualmente, é capaz de diminuir o fluxo sanguíneo cerebral, sendo bastante útil 
em neurocirurgias. O isoflurano é responsável ainda pelo referido efeito Robin Wood, istoé, realiza um sequestro do 
sangue da circulação coronariana e, portanto, o seu uso deve ser repensado em pacientes coronariopatas. Para estes, 
está indicado o sevoflurano, capaz de realizar os mesmos efeitos do isoflurano em nível de SNC sem promover 
sequestro de circulação coronariana. O sevoflurano é, atualmente, considerado o melhor e mais efetivo anestésico 
inalatório no mercado. Já o enflurano vem entrando em desuso por ser responsável por liberar íons fluoretos 
nefrotóxicos. 
 
OBS
1
: Fluxômetro. O fluxometro trata-se de um equipamento componente dos aparatos anestésicos que apresenta um 
medidor de fluxo de oxigênio, de nitrogênio e de ar comprimido. Os fluxômetros mais simples apresentam apenas duas 
colunas, a de nitrogênio e de oxigênio. Estas colunas medem o fluxo dos respectivos gases que entram no aparelho por 
meio de aparelhos valvulares denominados servomax de fluxo e servomax de pressão, que aplicam uma pressão de 3,5 
kpsi
2 
sobre o sistema do fluxômetro. Caso a pressão seja menor, podem ocorrer interveniências no funcionamento da 
anestesia. Contudo, o sistema valvular do servomax de pressão é responsável por impedir qualquer oscilação na 
pressão, garantindo uma boa alimentação e distribuição dos gases inalatórios para os blocos cirúrgicos. O sistema 
valvular de servomax de fluxo é responsável por aferir a concentração de oxigênio e, caso a concentração caia para 
menos de 25% do ar fornecido ao paciente, o aparelho ativa um sinal sonoro na forma de alarme e corta, 
automaticamente, o fornecimento de óxido nitroso como um mecanismo de segurança. 
OBS
2
: Relação fração alveolar x concentração alveolar mínima. Admitindo que na maioria das anestesias inalatórias 
bem conduzidas a concentração alveolar estaria próxima à concentração alveolar mínima (DA50), ou entre esta e a 
concentração mínima expandida (DA95), pode-se dizer que a relação Fa/CAM seria de 1-1,3 considerando que a DA95 é 
cerca de 30% maior do que a DA50. Desse modo, para haver inibição da sensibilidade durante a indução da anestesia, é 
necessário obter uma concentração alveolar suficiente, que represente a dose anestésica. No inicio da administração, o 
anestésico inalatório sofre duas diluições: (1) no volume do sistema de inalação; (2) no volume aéreo do pulmão. Por 
isso, existe uma grande diferença entre a concentração administrada (fração inalada ou FI) e a concentração alveolar 
(fração alveolar ou FA). À medida que o tempo passa, a diferença diminui e o equilíbrio cinético vai se processando. A 
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relação FA/FI vai se aproximando de 1. Embora se saiba que, durante uma anestesia clinica clássica, esse equilíbrio 
cinético não se processa, a relação Fa/Fi pode ser suficientemente elevada de forma que a relação Fa/CAM esteja 
próxima ou pouco abaixo de 1,3 (CAM-expandida, DA95). 
 
CONSTANTE TEMPO E MECANISMO DE PRÉ-OXIGENAÇÃO 
Velocidade em que a CAM alcança o cérebro e prevê o tempo de equilíbrio entre o que foi captado, absorvido e 
distribuído, de modo que já tenha acontecido 63,2% de substituição de N2O no órgão ou tecido da concentração 
anestésica (desnitrogenação: processo obtido pela infusão de O2 a 100% durante 5 minutos). 
 
Constante tempo (CT) = Volume/Fluxo 
 
Quanto maior for o volume, maior será o tempo para induzir o procedimento anestésico. Quanto maior for o fluxo, 
menor será o tempo necessário para levar o agente anestésico inalatório para dentro do alvéolo. Foi demonstrado 
cientificamente que, no primeiro minuto, é possível retirar 63,2% de concentração de nitrogênio alveolar com o uso de 
oxigênioterapia a 100%. Dos 33,8% restantes, a cada minuto de oxigênioterapia, mais nitrogênio vai sendo retirado. No 
6º minuto, 100% do nitrogênio pulmonar deve ter sido retirado, o que significa dizer que, neste 6º minuto, o alvéolo está 
100% saturado de O2. 
Este princípio é utilizado no mecanismo de pré-oxigenação do paciente, procedimento capaz de realizar, depois 
de 5 minutos de oxigenioterapia a 100% (por meio de uma máscara) antes da indução da anestesia, a desnitrogenação 
do paciente. Depois de retirado todo o nitrogênio do alvéolo, este estará ávido e extremamente sensível para a infusão 
de qualquer substância, sobretudo, dos agentes anestésicos de cunho inalatório (mesmo em menor concentração e 
volume). Estes agentes encontrarão nos alvéolos apenas o O2, gás de alta difusibilidade (só não é maior que a do CO2), 
e terão maior facilidade para difundir-se ao longo das paredes alveolares. 
 
SOLUBILIDADE DOS ANESTÉSICOS 
De uma forma geral, para obter uma adequada indução anestésica, o profissional deve estabelecer um equilíbrio 
de pressões parciais do anestésico entre o alvéolo e o sangue arterial. 
Cada agente anestésico específico apresenta determinada estrutura molecular, consequentemente, a 
capacidade de difusão é dada particularizada de acordo com a droga anestésica utilizada. O agente anestésico entra no 
alvéolo, vai tomando toda a parede interna do alvéolo, aumentando a sua pressão parcial. Por fim, consegue passar 
através dos capilares e conseguem entrar na circulação sistêmica. Na medida em que o gás anestésico toma uma 
pressão parcial alta, consegue fazer sua captação e sua passagem de dentro para fora do alvéolo. Atinge na circulação 
sistêmica, níveis basais sistêmicos. Quanto mais solúvel, mais facilmente o anestésico passará pelo alvéolo e, ocorrerá 
seu efeito mais rapidamente. 
A solubilidade de um agente é expressa pelos coeficientes de partição. Por definição, o cociente de partição é a 
relação entre a quantidade (massa) de um agente em dois meios quando se processa o equilíbrio, ou seja, quando 
nenhuma molécula passa mais de um para outro meio. Deste modo, há o coeficiente de partição sangue/gás e o 
coeficiente de partição tecido/gás. Quanto menores estes coeficientes, mais rápido será o aumento da pressão parcial 
do anestésico no alvéolo, aumentando a velocidade de sua difusão. Contudo, quanto maior for o coeficiente gordura/gás, 
menor será a velocidade. 
 
 
 
EFEITO DO SEGUNDO GÁS 
 Quando administrado em altas concentrações um agente anestésico como N2O promove uma grande 
transferência do volume do gás alveolar para o sangue, devido ao elevado gradiente de pressão parcial. Considerando 
que o N2O não existe no organismo, o gradiente de pressão alvéolo/sangue é muito alto, permitindo essa rápida 
captação, diferente do oxigênio já existente em nosso organismo (que está saturando a hemoglobina em quase 100% e 
exerce uma pressão parcial no plasma). 
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Em razão do rápido deslocamento de volume do óxido nitroso, a capacidade residual funcional diminui e os 
gases alveolares remanescentes aumentam suas concentrações porque perderam uma parte significativa do maior 
diluente, que é o óxido nitroso. 
 Em resumo, o efeito de segundo gás é regido pela seguinte lei físico-química: quando um vapor se encontra em 
equilíbrio no alvéolo e um gás menor e solúvel é acrescentado, ocorre aumento na concentração deste vapor. O N2O 
transfere-se para o sangue mais rapidamente que o primeiro agente administrado, diminuindo assim a sua concentração 
nos alvéolos e aumentando a dos gases remanescentes. Em exemplos práticos, faz-se primeiro a desnitrogenação do 
paciente (com oxigênio a 100%). Logo depois, aplica-se o agente anestésico inalatório (como o halotano) e, 
concomitantemente, administra-se óxido nitroso, o “segundo gás”, responsável por, de maneira didática, empurrar o 
primeiro gás contra a parede dos alvéolos (aumentando, assim, a pressão parcial do primeiro gás, isto é, do anestésico 
inalatório), aumentando a velocidade de indução do anestésico. 
 
EFEITO DA CONCENTRAÇÃO 
Quanto maior a concentração do gás 
inspirado, maior será a velocidade de aumento da 
concentração alveolar. A afirmação explica o efeito 
do segundo gás pela concentração elevada doprimeiro gás, a exemplo do óxido nitroso como 
primeiro gás e do halotano como segundo gás. 
Certamente, a concentração do segundo gás só 
acontece se o primeiro for transferido em grandes 
volumes. 
 
 
 
 
CAPTAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DOS ANESTÉSICOS 
A captação do anestésico inalatório no alvéolo pelo sangue depende da perfusão sanguínea do alvéolo e da 
solubilidade do agente no sangue, expressa pelo coeficiente de partição sangue/gás. A distribuição do anestésico pelo 
organismo depende da perfusão sanguínea dos vários órgãos e da solubilidade do agente no sangue. Há ainda alguns 
outros fatores que influenciam na captação e distribuição dos anestésicos: duração da anestesia, massa corporal magra 
e gorda. Tendo maior massa corporal, o individuo capta mais anestésico porque tem maior perfusão tecidual. Por isso, 
sua concentração alveolar é sempre mais baixa, quando comparado com o individuo normal ou magro. Isso repercute na 
relação Fa/Fi, que á mais baixa, e consequentemente na relação Fa/CAM, que passa a ter um maior tempo para atingir 
1, significando uma indução anestésica inalatória mais longa. A captação é dependente da retirada do N2 do pulmão 
(pela alocação do agente anestésico através do processo de respiração, a depender da fração inspirada do paciente). 
A relação entre a fração alveolar (FA) e a fração inspirada (FI) retrata a velocidade que ocorre a elevação da 
concentração no alvéolo em relação a fração administrada. A captação e a distribuição dos anestésicos inalatórios 
sofrem influência de vários outros fatores: perfusão sanguínea tecidual, massa corporal magra, massa corporal gorda, 
duração da administração de anestésico, etc. O segundo gás é responsável por aumentar o FA/FI do primeiro 
anestésico. 
 
DISTRIBUIÇÃO COMPARTIMENTAL 
A ordem de distribuição compartimental dos anestésicos inalatórios é a seguinte: (1) Órgãos ricamente 
vascularizados (cérebro, coração, pulmões, rins e fígado); (2) músculos; (3) Gordura; (4) Pobremente vascularizados 
(Cartilagens e Ossos). 
 
EFEITOS NA VENTILAÇÃO E NO DÉBITO CARDÍACO 
 Quanto maior a ventilação, maior será a velocidade de concentração alveolar e mais rápida a indução 
anestésica. Quanto maior o debito cardíaco, menor a velocidade de aumento da concentração alveolar e mais lenta será 
a indução. 
 
ELIMINAÇÃO 
 Enquanto o anestésico vai sendo eliminado, processa-se a regressão da anestesia. Sendo ela um fenômeno 
reversível, pode-se falar em sua indicação, manutenção e regressão. 
 O termo regressão refere-se mais especificamente à farmacologia e está relacionado com os níveis de 
consciência pós-anestésica. O termo recuperação é mais genérico, mais abrangente, e envolve todos os aspectos da 
reversibilidade anestésica, incluindo o estágio de regressão e a estabilidade cardiorrespiratória. 
 Na anestesia inalatória, sempre que a concentração inspirada é menor do que a concentração alveolar, o 
anestésico retorna à boca e ao sistema de anestesia. Consequentemente, passa do sangue para o alvéolo e das células 
para o sangue por diferença de pressão parcial, que é dependente da diferença de concentração. À medida que o 
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anestésico do sistema de anestesia vai sendo eliminado, a concentração inspirada e a concentração administrada se 
aproxima do zero. 
 Passado algum tempo de eliminação do anestésico, aproximadamente 10 minutos, o paciente está quase 
acordado, é capaz de obedecer a comandos e abrir os olhos ou a boca quando solicitado. Nesse momento, ele tem no 
alvéolo uma concentração anestésica equivalente à meia concentração alveolar mínima, que por definição é a CAM-
acordado, isto é, concentração alveolar mínima em que o paciente obedece a comandos. 
 Parte considerável do anestésico foi então eliminada. Para que isso acontecesse, foi necessário um débito 
cardíaco capaz de perfundir bem todo o organismo e de trazer para o alvéolo pulmonar uma boa porção do anestésico 
retido no sistema nervoso central. Completando o processo de eliminação, a ventilação alveolar traz o anestésico do 
alvéolo para o ambiente. 
 Alguns fatores, além da perfusão sanguínea e ventilação alveolar, podem interferir na regressão da anestesia. A 
duração da administração de anestésicos, a massa corporal (especialmente a gordurosa) e a solubilidade do agente são 
fatores determinantes importantes. O compartimento gorduroso, sendo pouco perfundido e tendo grande capacidade de 
estocar anestésico pela alta solubilidade dos agentes nas gorduras, exerce maior influência nos estágios finais de 
regressão da anestesia, porque elimina os anestésicos lentamente e, por isso, mantém a concentração alveolar apenas 
subanestésica. 
 
 
FARMACODINÂMICA DOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS 
 A estrutura química dos anestésicos é a responsável por determinar as suas propriedades físicas, sendo 
também capazes de explicar a ação farmacológica desses agentes. Existe uma relação entre peso molecular, 
solubilidade e ponto de ebulição. A halogenização (adição de elementos halogenados: Cl
-
, Fl
-
, Br-, I
-
) dos 
hidrocarbonetos promoveu os ensaios de um considerável numero de agentes, o que ocorreu após o grande 
desenvolvimento da química nuclear, com a preparação do hexafluoreto de urânio na década de 40. Quimicamente, 
quando se substitui átomos de Hidrogênio de um hidrocarboneto por Flúor, aumenta o peso molecular, solubilidade e 
ponto de ebulição. Atualmente, a tendência é para os menos solúveis, menos potente. A justificativa maior é a baixa 
metabolização. Sendo pouco potentes, com a concentração alveolar mínima elevada, para que esta venha a ser 
atingida, a vaporização do agente é muito grande e, obviamente, o gasto significativamente alto. 
Dentro das propriedades físico-químicas, destaca-se o tamanho e o peso molecular dos agentes. Alguns agentes 
anestésicos inalatórios, a depender do tamanho de sua molécula, conseguem ultrapassar a barreira hemato-encéfalica e 
hemato-placentária (quase todos os agentes inalatórios apresentam tal propriedade). Os que têm peso molecular abaixo 
de 200, passam estas barreiras tranquilamente; os que têm um peso molecular intermediário entre 400 e 600, passam 
mais lentamente; os anestésicos com mais de 600 de peso molecular não passam estas barreiras. Os anestésicos que 
conseguem difundir-se e chegar ao útero favorecem o relaxamento da musculatura uterina, podendo causar aborto ou 
trabalho de parto prematura em pacientes obstétricas submetidas a cirurgias que não o parto. A recomendação técnica é 
que se utilize metade dos valores da DA95 dos anestésicos inalatórios juntamente à anestesia venosa para este grupo de 
pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS
3
: O óxido nitroso, ao contrário da maioria dos anestésicos inalatórios, não interfere na ação da musculatura uterina. 
Esta particularidade expõe a importância de explorar o efeito de segundo gás do N2O durante a indução anestésica 
inalatória em pacientes gravídicas. 
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: A paciente grávida, por si só, apresenta uma menor necessidade de substâncias opioides (apresentam uma 
proteção da interação das catecolaminas endógenas). A mesma indicação deve ser feita para a succinilcolina 
(bloqueador neuromuscular despolarizante), uma vez que a paciente grávida apresenta pouca quantidade de 
pseudocolinesterase (dependendo de doses menores deste bloqueador). Devemos saber ainda que a paciente grávida 
deve sempre ser considerada um paciente de “estomago cheio”, aumentando a possibilidade de a grávida desenvolver 
uma aspiração de conteúdo gástrico regurgitado. 
 
MECANISMO DE AÇÃO 
 Duas teorias tentam explicar o mecanismo de ação dos agentes inalatórios: 
 Teoria de Meyer-Overton: droga lipossolúvel aumenta o volume da membrana lipídica que, por sua vez, 
distorce as proteínas da membrana. 
 Hipótese do receptor de proteína: o agente inalado liga-se diretamentea parte hidrofóbica da proteína de 
membrana. 
 
EFEITOS CARDIOVASCULARES DOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS 
Os efeitos cardiovasculares dos anestésicos inalatórios são de grande importância pois podem alterar o 
equilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio pelo miocárdio. 
 
 
 Dentre as propriedades farmacodinâmicas dos anestésicos inalatórios, uma das principais características a ser 
estudada é o impacto destes agentes no sistema cardiovascular. Alguns agentes anestésicos aumentam a frequência 
cardíaca, outros diminuem, outros ainda sensibilizam a produção de catecolaminas endógenas. Todos os agentes 
anestésicos inalatórios são cardiodepressores (alguns deprimem mais do que outros). O halotano, por exemplo, diminui 
a contratilidade miocárdica, o debito cardíaco, a pressão arterial média, a frequência cardíaca e a resistência vascular. 
Alguns agentes anestésicos aumentam o fluxo sanguíneo cerebral, excluindo a sua escolha para a realização de 
procedimentos neurocirúrgicos. O óxido nitroso apresenta capacidade de aumento exagerado da pressão parcial, daí 
que, ocorre o preenchimento de determinadas cavidades (propicia o pneumotórax, distensão abdominal, dentre outros). 
Aumenta a possibilidade de que ocorra embolia de fossa posterior. 
 O halotano produz redução dose-dependente da contratilidade miocárdica e do débito cardíaco, do que resulta 
aumento da pré-carga. Há pouca alteração da resistência vascular sistêmica. Como o débito cardíaco está diminuído, 
ocorre diminuição dose-dependente da pressão arterial média, sendo a sistólica mais afetada do que a diastólica. O fluxo 
sanguíneo cerebral está aumentado, ao passo que o fluxo sanguíneo hepático está dimínuído. O halotano parece 
influenciar menos a resistência vascular coronariana do que o isoflurano. Diferentemente dos demais anestésicos 
inalatórios, a frequência cardíaca diminui em parte porque as respostas simpáticas estão deprimidas (efeito central do 
anestésico) e em parte por efeito direto sobre o nódulo sinoatrial e o sistema de condução, levando à redução da 
velocidade de geração e condução de impulsos. Ocorre uma importante interação entre o halotano e as catecolarninas 
endógenas e exógenas, originando arritmias ventriculares, incluindo taquicardia e fibrilação ventriculares. 
 O enflurano possui efeitos cardiovasculares intermediários entre os do halotano e os do isoflurano. Assim, o 
halotano e o enflurano possuem maior efeito inotrópico negativo, ao passo que o isoflurano é o mais potente 
vasodilatador entre os três agentes. A diminuição da pressão arterial observada durante anestesia com o enflurano 
resulta em parte da redução do débito cardíaco e em parte da diminuição da resistência vascular sistêmica. A frequência 
cardíaca está comumente aumentada, e as respostas mediadas por barorreflexo estão deprimidas. Por efeito direto 
sobre o coração anestésico reduz a geração e a condução de impulsos e não sensibiliza o miocárdio às catecolaminas. 
A estabilidade do ritmo cardíaco na presença de epinefrina circulante (endógena ou exógena) é maior com o isoflurano e 
menor com o halotano, ocupando o enflurano uma posição intermediária. O enflurano causa redução da resistência 
vascular coronariana, a qual parece ter significado clínico. O enflurano é nefrotóxico. 
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 O isoflurano produz menor alteração do débito cardíaco, em função do menor efeito inotrópico negativo quando 
comparado ao halotano e ao enflurano. Gera aumento da frequência cardíaca e este efeito parece ter mediação central. 
Causa a maior redução da resistência vascular sistêmica quando comparado ao halotano e ao enflurano e não 
sensibiliza o miocárdio às catecolaminas endógenas e exógenas. O ritmo cardíaco é notavelmente estável, constituindo 
uma vantagem definida sobre o halotano e, em menor extensão enflurano. Essa maior estabilidade do ritmo cardíaco 
está ligada provavelmente ao menor efeito do isoflurano sobre a geração e a condução de impulsos, de tal modo que as 
arritmias causadas por alteração do automatismo e pelo fenômeno de reentrada são raras. Concentrações de isoflurano 
inferiores a 1 CAM não provocam aumento do fluxo sanguíneo cerebral na presença de PaCO2 normal, ao contrário do 
que ocorre com halotano e enflurano. Em níveis mais profundos de anestesia, o isoflurano aumenta fluxo sanguíneo 
cerebral e, consequentemente, a pressão craniana, mas ainda assim em menor extensão do que a com o halotano. Esta 
característica do isoflurano é de grande importância em anestesia para neurocirurgia. O isoflurano diminui a resistência 
vascular coronariana. Por outro lado, diminui também a resistência vascular sistêmica e, se em consequência ocorre 
queda da pressão arterial média, pode causar diminuição do fluxo sanguíneo coronariano. Não obstante, a diminuição da 
resistência vascular coronariana tende a aumentar o fluxo sanguíneo nas áreas com vasculatura coronariana normal. O 
global do anestésico sobre a perfusão coronariana depende do balanço entre esses dois fatores. Na presença de 
doença vascular coronariana, pode haver redistribuição do fluxo sanguíneo levando à redução distal na área da 
estenose. O termo "roubo do fluxo coronariano" foi proposto para definir esta situação em que o fluxo sanguíneo é 
desviado de áreas isquêmicas para áreas com vasculatura normal (efeito Robin Hood), piorando a isquemia miocárdica. 
Este efeito do isoflurano é, até certo ponto, semelhante ao de substâncias utilizadas no tratamento de doença isquêmica 
do miocárdio, como a nitroglicerina e antagonistas de cálcio. O benefício ou a piora do quadro parecem depender do 
calibre dos vasos afetados pelo agente vasodilatador, Embora não tenha sido demonstrado agravamento da isquemia 
por "roubo" de fluxo sanguíneo de áreas isquêmicas para áreas não-isquêmicas do miocárdio no paciente anestesiado 
com ísoflurano, é prudente evitar o uso desse agente em pacientes com doença vascular coronariana atingindo múltiplos 
vasos, especialmente na presença de insuficiência ventricular esquerda. 
 O desflurano produz diminuição dose-dependente da contratilidade miocárdica e da pressão arterial média, de 
maneira similar ao que ocorre com o isoflurano. Diminui a resistência vascular sistêmica e eleva a frequência cardíaca. 
Associa-se à hiperatividade simpática em concentrações superiores a 6%. Ocasiona pequena alteração da resistência 
vascular coronariana, não havendo evidência do fenômeno de "roubo de fluxo coronariano" com este agente. Pode haver 
piora da isquemia em coronariopatas quando seu uso é acompanhado de taquicardia e hipertensão arterial, o que é 
eliminado pela combinação do desflurano com um opioide como o entanil. Não sensibiliza o miocárdio à ação de 
catecolaminas endógenas ou exógenas, apresentando perfil semelhante ao do isoflurano. 
 O sevoflurano deprime a contratilidade rniocárdica em extensão semelhante do isoflurano, provavelmente 
devido ao bloqueio do influxo de íons cálcio. Reduz a pressão arterial de maneira paralela à redução resistência vascular 
sistêmica. O débito cardíaco é preservado em concentrações de uso clínico. Não altera significativamente a frequência 
cardíaca, o que é benéfico para o portador de doença isquêmica do miocárdio, uma vez que não há aumento do 
consumo de oxigênio pelo órgão nem diminuição do tempo disponível para o enchimento coronariano durante a 
perfusão. ·É um vasodilatador coronariano menos potente que o isoflurano, não tem efeito sobre o diâmetro dos grandes 
vasos coronarianos nem promove o fenômeno de "roubo de fluxo coronariano" em modelo experimental. Ele não 
sensibiliza o miocárdio à ação de catecolaminas endógenas ou exógenas; a dose de epinefrina capaz de produzir 
ectopia ventricular não difere da observada com o isoflurano. 
 O óxido nitroso embora haja relato de propriedades depressoras do miocárdio, elas não parecem ter significado 
na prática clínica. A frequência cardíaca não se altera ou diminui ligeiramente,a resistência vascular sistêmica eleva-se 
e não há alteração da pressão arterial média. Ele não sensibiliza o miocárdio à ação de catecolaminas endógenas ou 
exógenas. 
\ 
OBS
5
: Fatores que determinam a oferta de oxigênio para o miocárdio 
 Fluxo sanguíneo coronário (diretamente proporcional) 
 Resistência vascular coronariana (inversamente proporcional) 
 Pressão aórtica diastólica (diretamente proporcional) 
 Pressão ventricular esquerda em final de diástole (inversamente proporcional) 
 Tempo diastólico (diretamente proporcional) 
 Conteúdo de oxigênio no sangue arterial (diretamente proporcional) 
 Pressão intramural ventricular (inversamente proporcional) 
 
OBS
6
: Fatores que determinam o consumo de oxigênio pelo o miocárdio 
 Tensão na parede ventricular durante a sístole (pós-carga) 
 Pressão ventricular esquerda no final da diástole (pré-carga) 
 Pressão aórtica diastólica 
 Espessura da parede do ventrículo 
 Contratilidade do miocárdio 
 Frequência cardíaca 
 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANESTESIOLOGIA 
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OBS
7
: Uma anestesia ineficiente pode causar, secundário a dor do paciente, a liberação de catecolaminas endógenas 
(como a adrenalina e a noradrenalina) que aumentam a resistência vascular periférica e, com isso, aumentam a pressão 
sistólica a pressão diastólica, aumentando assim, o trabalho do miocárdio e o consumo de oxigênio por este músculo, 
podendo causar hipóxia e arritmias cardíacas importantes. Em casos mais graves, a isquemia e a parada cardíaca são 
eventos consideráveis. 
 
EFEITOS RESPIRATÓRIOS 
Ocorre, nos primeiros momentos da anestesia, um aumento da frequência respiratória devido à inibição inicial 
dos neurônios inibitórios, seguida, só depois, da inibição dos neurônios excitatórios. É neste segundo momento que 
ocorre a diminuição da frequência e da amplitude respiratória. Contudo, os efeitos da anestesia sobre as condições 
respiratórias dependem muito do estado clínico do paciente durante o procedimento cirúrgico e outros fatores, como a 
posição e a idade do mesmo. 
Todos os agentes inalatórios halogenados deprimem a ventilação alveolar de maneira dose-dependente, do que 
resulta elevação da PaCO2. Em um primeiro momento, há um aumento da frequência respiratória (inibição dos neurônios 
inibitórios e predominância dos neurônios excitatórios) e, em um segundo momento, ocorrerá à diminuição do volume 
corrente (diminuição da frequência respiratória e amplitude). A estimulação cirúrgica diminui o grau de depressão da 
ventilação, provavelmente pelo efeito da liberação de catecolaminas induzida pela cirurgia sobre o mecanismo de 
controle central da respiração. Além dessa inibição acima citada, é devido comentar sobre a inibição que ocorre por 
parte dos agentes anestésicos inalatórios dos centros respiratórios. Na medida em que o CO2 aumenta, ocorrerão 
estímulos ao centro respiratório para que o paciente respire. 
 A resposta ventilatória à hipóxia é deprimida pelos agentes inalatórios. Todos possuem efeito broncodilatador, o 
que pode ser útil em anestesia no paciente asmático. Não obstante há que se considerar que o isoflurano e o desflurano 
são irritantes para o trato respiratório, e o halotano é arritmogênico. O odor agradável e a ausência de irritabilidade do 
trato respiratório parecem fazer do sevoflurano um agente especialmente indicado não só em anestesia do asmático, 
mas também na indução inalatória em pacientes pediátricos. 
 Na circulação pulmonar, a resposta vasoconstritora à hipóxia é atenuada, em maior ou menor grau, por todos os 
agentes inalatórios. 
 
EFEITOS SOBRE A TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR 
Todos os agentes inalatórios halogenados deprimem a transmissão neuromusculares e potencializam os 
bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes, quando administrados em altas concentrações. O enflurano e o 
isoflurano são mais potentes do que o halotano na intensificação do efeito do pancurônio, ao passo que o enflurano é 
mais potente do que o halotano e o isoflurano na interação com o vicurônio. Esta propriedade dos agentes inalatórios 
parece ser devida a um efeito pré-sináptico, e ela é mais pronunciada quando é atingido o estado de equilíbrio entre as 
concentrações do agente inalatório nos vários compartimentos. 
 Assim, a potencialização do efeito do bloqueador neuromuscular não-despolarizante é mais intensa com agentes 
como o sevoflurano e o desflurano, com os quais o estado de equilíbrio entre as frações alveolar e inspirada é atingido 
mais rapidamente. O isoflurano consegue potencializar os efeitos dos bloqueadores neuro-musculares aumentando a 
permanência desses bloqueadores nos receptores colinérgicos. 
 
EFEITOS SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL 
Determinados agentes inalatórios causam aumento ou diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e, outros se 
apresentam indiferentes quanto esse processo. Quanto maior for a PaCO2, maior será a vasodilatação cerebral. Todas 
as vezes quando se realiza anestesia, deve-se evitar a PaCO2 muito elevada, pois, ocorrendo vasodilatação cerebral, o 
paciente ficará refratário ao edema cerebral e, posteriormente, poderá ocorrer isquemia e áreas de infarto cerebral. Por 
vezes, ainda podem ocorrer acidose respiratória e, posteriormente, acidose metabólica que deixa o paciente propenso à 
arritmias cardíacas, hipóxia, anóxia e infarto agudo do miocárdio. 
 O halotano causa vasodilatação cerebral e aumento dose-dependente do fluxo sanguíneo cerebral (Rice; 
Sbordone; Mazze, 1980). A auto-regulação do fluxo sanguíneo cerebral é deprimida, e a pressão do líquido cérebro-
espinhal aumenta. Esses efeitos levam a um aumento da pressão intracraniana, o qual pode ser reduzido quando se 
pratica hiperventilação pulmonar para diminuir a PaCO2 antes da instituição do anestésico. O halotano é relativamente 
contraindicado no paciente com hipertensão intracraniana. 
 O enflurano, como o halotano, provoca aumento dose-dependente do fluxo sanguíneo cerebral e deprime o 
mecanismo de autorregulação do fluxo cerebral levando a aumento da pressão intracraniana. Observa-se um padrão 
eletroencefalográfico convulsivante durante anestesia por enflurano, especialmente quando o agente é empregado em 
concentrações elevadas e quando coexiste hipocapnia. É, portanto, contraindicado no paciente com epilepsia 
preexistente, até porque há outras opções quando se planeja utilizar anestesia inalatória nesta situação. 
 O isoflurano eleva o fluxo sanguíneo cerebral em uma proporção inferior à observada com o halotano e o 
enflurano. Ele deprime o metabolismo cerebral e, assim, o consumo cerebral de oxigênio. Não produz atividade 
convulsivante detectável no EEG, mesmo em níveis profundos de anestesia concomitantes com hipocapnia. É assim, um 
anestésico inalatório adequado para uso em neurocirurgia (assim como o sevoflurano). Não obstante, pode ocorrer 
aumento de pressão intracraniana na presença de grandes tumores cerebrais. 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANESTESIOLOGIA 
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 O desflurano é um anestésico muito utilizado nos países de primeiro mundo. No Brasil, é pouco utilizado devido 
ao seu alto custo e CAM bastante elevada. Este anestésico produz redução dose-dependente da resistência vascular 
cerebral e do consumo cerebral de oxigênio, com aumento do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão intracraniana. Na 
presença de lesões expansivas cerebrais, aumenta a pressão intracraniana mais intensamente do que o isoflurano. 
Parece não alterar o mecanismo de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral, a exemplo do que ocorre com o 
isoflurano, e não provoca atividade epileptiforme detectável no EEG. Em função da sua característica de rápida 
recuperação, pode ter lugar em neurocirurgia naqueles casos em que se necessita de rápida avaliação neurológica após 
a cirurgia. 
 O sevoflurano parece causar menor vasodilatação cerebral do que o isoflurano. Administrado à concentração 
de 1 CAM, diminui o consumo cerebralde oxigênio em 50% e não altera de maneira significativa o fluxo sanguíneo 
cerebral global, mesmo na vigência de hipocapnia. O mecanismo de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral é 
preservado. Há alguns relatos sobre atividade epileptiforme detectável no EEG durante a indução da anestesia em 
crianças, especialmente quando altas concentrações do agente são empregadas. 
 O óxido nitroso provoca aumento do consumo cerebral de oxigênio e do fluxo sanguíneo cerebral. A pressão 
intracraniana tende a aumentar. Todas estas alterações são minimizadas ou eliminadas pela administração 
concomitante de barbitúricos, opioides, e pela hipocapnia. Estudos experimentais mostraram piora de isquemia cerebral 
induzida em animais anestesiados com isoflurano, pela adição do óxido nitroso (Baughman et al., 1989). Em vista destas 
propriedades, é prudente evitar o uso do óxido nitroso em pacientes com hipertensão intracraniana ou com grau 
significativo de isquemia cerebral. 
 
EFEITOS GERAIS 
 Fígado: Todos os agentes inalatórios apresentam uma parte de seu metabolismo pelo fígado. O halotano 
apresenta 17% de metabolização hepática. Todos os pacientes que usam este agente anestésico por várias 
vezes, apresentarão lesões hepáticas, podendo trazer alterações nas transaminases. Também induz o sistema 
microssomal hepático, sobretudo o sistema p450, fazendo com que ocorra aumento da indução dessas enzimas. 
Dessa forma, todas as vezes em que se deparar com o paciente hepatopata, deve-se utilizar agentes 
anestésicos que menos sejam metabolizados pelo fígado (isoflurano, sevoflurano e desflurano; estes dois 
últimos são os menos hepatotóxicos). Também não existe tanta contraindicação quanto ao uso de óxido nitroso 
para pacientes hepatopatas. 
 Rins: Alguns agentes anestésicos inalatórios sofrem eliminação renal, como o enflurano. Pacientes com 
alterações na função renal não devem fazer o uso deste agente anestésico inalatório. 
 Mutagenicidade e teratogenicidade: Não se existe ainda um estudo especifico que identifique a correlação 
existente entre o uso de anestésicos inalatórios e tais alterações. Alguns estudos experimentais em animais 
demonstram que pequenos tumores sofrem alterações de reprodutibilidade quando se utiliza tais drogas. Não se 
existe um conceito formado. Foi demonstrado que, durante os 3 primeiros meses, os agentes anestésicos 
podem gerar mutagenicidades que levarão à teratogenicidade fetal, daí que, em países de primeiro mundo, 
quando se opera, previamente se faz um exame de teste de gravidez. Caso esteja grávida, usa uma medicação 
com DA50. 
 Útero: Todos os agentes anestésicos inalatórios promovem relaxamento do músculo uterino. Inclusive, 
apresentam uma indicação na anestesia geral da grávida, que é quando se existe uma hipertonia uterina que 
dificulte a extração do concepto e extração placentária. É apenas neste contexto que os anestésicos inalatórios 
são indicados. Acima de 1 CAM, todos os anestésicos promovem por dose-dependência relaxamento uterinos. 
Até o 4º mês de gravidez, quando a gestante é exposta ao ambiente em que se têm resíduos de agentes 
inalatórios, ocorrerá uma suscetibilidade para apresentar trabalhos de abortamento (sobretudo, pacientes 
grávidas que são submetidas ao processo cirúrgico-anestésico antes dos quatro primeiros meses de gestação). 
É necessário, portanto, utilizar alguns medicamentos que relaxem a musculatura uterina para que a paciente não 
venha a desenvolver contrações ou relaxamentos uterinos que facilitem um abortamento ou um trabalho de parto 
prematuro. 
 
OBS
8
: 99% das anestesias para o parto são os bloqueios do neuroeixo (raquianestesia, principalmente, e anestesia 
peridural). A anestesia geral é indicada quando há recusa da paciente, quando há algum processo inflamatório no local 
de punção para o bloqueio do neuroeixo, quando há distúrbios na anatomia dos bloqueios do neuroeixo ou em casos de 
instabilidades hemodinâmicas que possam vir a ser complicados em casos de bloqueios simpáticos (como os que 
ocorrem nos bloqueios de neuroeixo). Para a indução desta anestesia geral, faz-se necessário o uso concomitante e 
balanceado da anestesia inalatória e venosa complementar. Contudo, como vimos, todas as grávidas devem ser 
consideradas pacientes de “estômago cheio” e, portanto, estão inclusas no grupo de risco de aspiração de conteúdo 
gástrico regurgitado durante a anestesia geral. Quando há estas intercorrências, deve-se fazer na paciente grávida a 
indução anestésica com a técnica de sequência rápida (pré-oxigenação, administração de fármacos adequados; 
intubação rápida com o uso da manobra de Sellick; etc; ver OBS
3
 do capítulo de Anestesia Venosa). 
 
 
 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANESTESIOLOGIA 
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PROPRIEDADES DO AGENTE ANESTÉSICO INALATÓRIO IDEAL 
 As propriedades do agente inalatório ideal coincidem com os requisitos básicos para a obtenção de qualidade 
total em anestesia inalatória. As características de um anestésico geral ideal são (Jones, 1990; Heijke; Smith, 1990): 
 Estabilidade molecular. Não deve ser decomposto por luz, álcalis, cal sodada. Deve ser estável sem que haja 
necessidade de preservativos, podendo ser armazenado por longos períodos nas mais diversas condições 
climáticas. 
 Não-explosivo. Não deve formar misturar explosivas ou inflamáveis com ar, oxigênio ou óxido nitroso. 
 Elevada potência anestésica. Deve ser razoavelmente potente, permitindo o uso de altas concentrações de 
oxigênio. 
 Baixa solubilidade sanguínea. Esta propriedade proporciona indução e recuperação rápidas da anestesia, e 
garante flexibilidade no controle da sua profundidade. 
 Odor não-pungente. Deve ser agradável e não-irritante para as vias aéreas, permitindo suave indução e 
recuperação rápidas da anestesia, e garante flexibilidade no controle da sua profundidade. 
 Não-tóxico. Não deve sofrer biotransformação no organismo, nem produzir efeitos tóxicos orgânicos específicos, 
mesmo durante inalação crônica de baixas concentrações como ocorre o pessoal dos centros cirúrgicos. 
 Efeitos colaterais mínimos, especialmente nos sistemas cardiovascular e respiratório. 
 Efeitos sobre o sistema nervoso central reversíveis e não-estimulatórios. Eles devem ser prontamente 
reversíveis após a interrupção e não devem acompanhar-se de estimulação. O agente deve proporcionar algum 
grau de analgesia além da hipnose. 
 Interações farmacológicas. Não deve participar de interações adversas com outros fármacos, nem sensibilizar o 
coração às catecolaminas. 
 
 
RESUMO 
 Propriedades: indução e manutenção; 
Potência - Tem relação com a lipossolubilidade. 
- Concentração Alveolar Mínima (CAM): menor concentração de anestésico no alvéolo 
capaz de realizar um bloqueio motor total do paciente. Portanto, quanto menor o CAM, 
mais potente é o anestésico. 
 Halotano: 0,75% (mais potente) 
 Sevoflurano: 2% 
 Desflurano: 6,6% 
 N2O: 105% (pouco potente / este é o motivo pelo qual o óxido nitroso não é 
utilizado isoladamente) 
Indução e despertar - Tem relação com a solubilidade no sangue: quanto menos solúvel o anestésico for, 
mais livremente ele percorre livre no sangue, mais rapidamente atinge o SNC (ação mais 
rápida) e mais rapidamente é eliminado pelos alvéolos. 
 Halotano: 2,5 
 Sevoflurano: 0,65 
 Desflurano: 0,42 
 N2O: 0,46 (por ter potência menor e por ter indução/despertar muito rápido, o uso 
do óxido nitroso é permitido em consultórios odontológicos) 
Efeitos colaterais - Depressão miocárdica 
- ↑PIC 
- Lesão renal (compostos fluorados) 
- Hipertensão maligna (todos eles) 
 
 Detalhes para lembrar: 
 Quanto menor a CAM, maior a potência. 
 Quanto menor a solubilidade no sangue, mais rapidamente acontece a indução e o despertar. 
 Todos eles induzem hipertermia maligna. 
 Halotano: é o mais potente e com mais efeitos colaterais (pode causar hepatite medicamentosa). 
 Sevoflurano: odor agradável; rápida indução. 
 Isso e Desflurano:odor desagradável ou irritativo.