Traumatismo alveolo dentário em dentes permanentes

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Traumatismo Alvéolo-Dentário em Dentes Permanentes
Monday, 05 July 2010 17:36 - Last Updated Wednesday, 24 November 2010 20:01
Traumatismo Alvéolo-Dentário em Dentes Permanentes: Elementos para Diagnóstico e
Tratamento
por Cristina Braga Xavier e Eduardo Luiz Barbin
 Espera-se que a leitura deste documento forneça, de maneira rápida e dinâmica, elementos
para o diagnóstico dos Traumatismos Alvéolo-Dentário em Dentes Permanentes, bem como,
para o tratamento, diagnóstico dependente, das diferentes manifestações mórbidas dessas
ocorrências.
1 Classificação dos Traumatismos Alvéolo-Dentários
 Segundo Andreasen; Andreasen (2001), os Traumatismos Alvéolo-Dentários podem ser
classificados da seguinte maneira:
=> Traumatismos à gengiva ou à mucosa oral;
=> Traumatismo aos tecidos duros dentais e à polpa;
=> Traumatismo aos tecidos periodontais;
=> Traumatismo ao osso de sustentação.
1.1 Traumatismo à gengiva ou à mucosa oral
 Os Traumatismos à gengiva ou à mucosa apresentam-se como segue:
=> Laceração da gengiva ou da mucosa oral;
=> Contusão da gengiva ou da mucosa oral;
=> Abrasão da gengiva ou da mucosa oral;
 A laceração da gengiva ou da mucosa oral é uma lesão resultante de um corte (profundo ou
raso). A contusão da gengiva ou da mucosa oral geralmente ocorre por impacto produzido por
objeto rombo, sem ruptura da mucosa, podendo ocorrer hematoma submucoso. A abrasão da
gengiva ou da mucosa oral é uma lesão superficial por atrito da mucosa (superfície exposta e
com sangramento).
 Os princípios de tratamento do traumatismo à gengiva ou à mucosa oral são:
=> Limpeza e antissepsia da região;
=> Pesquisa de fragmentos dentários no interior dos tecidos moles (lábios, língua e mucosa
jugal);
=> Reposicionamento dos tecidos e sutura, se necessário.
1.2 Traumatismo aos tecidos duros dentais e à polpa
 O Traumatismo aos tecidos duros dentais e à polpa manifestam-se da seguinte forma:
=> Trinca de esmalte;
=> Fratura de esmalte;
=> Fratura de esmalte-dentina;
=> Fratura coronária complicada;
=> Fratura corono-radicular não complicada;
=> Fratura corono-radicular complicada;
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=> Fratura radicular.
1.2.1 Trinca de Esmalte
 A Trinca de Esmalte é uma fratura incompleta do esmalte sem perda de substância dental.
Elas são frequentemente ignoradas e podem estar associadas com traumatismos as estruturas
de sustentação.
 A Trinca de Esmalte não requer tratamento, mas necessita de acompanhamento clínico e
radiográfico.
1.2.2 Fraturas de Esmalte
 Nas Fraturas de Esmalte ocorrem perda de substância dental restrita ao esmalte e o
tratamento consiste do que segue:
=> Alisamento de margens agudas;
=> Tratamento Restaurador com Resina Composta ou desgaste corretivo;
=> Acompanhamento clínico e radiográfico devido ao risco de necrose pulpar de 0,2 a 1% dos
casos.
1.2.3 Fratura de Esmalte e Dentina (Fratura Coronária Não-Complicada)
 Na Fratura Coronária de Esmalte e Dentina Não-Complicada, ocorre perda de substância
envolvendo dentina e esmalte, mas não há exposição pulpar (Fratura Não-Complicada). O
tratamento encerra os seguintes procedimentos:
=> Forramento com Hidróxido de Cálcio;
=> Colagem do Fragmento e/ou;
=> Restauração com Resina Compostas e/ou;
=> Restauração com Facetas Estéticas;
=> Acompanhamento radiográfico e clínico;
=> Testes de sensibilidade pulpar após o período de 6 a 8 semanas.
 Cabe salientar que o teste de sensibilidade pulpar nas primeiras semanas que sucedem o
trauma causador da Fratura Coronária de Esmalte e Dentina Não-Complicada não apresenta
grau adequado de confiabilidade.
1.2.4 Fratura de Esmalte e Dentina com Exposição Pulpar (Fratura Coronária Complicada)
 Na Fratura Coronária de Esmalte e Dentina Complicada ocorre perda de substância
envolvendo dentina e esmalte e Exposição Pulpar (Fratura Complicada). O tratamento consiste
do que segue:
=> Capeamento pulpar, pulpotomia ou pulpectomia;
=> Tratamento restaurador (colagem, resina composta...);
=> Acompanhamento clínico e radiográfico periódico.
 Cabe ressaltar que a Proteção Pulpar Direta (Capeamento) é indicada por Leonardo (2008)
nos casos de exposições pulpares acidentais assépticas e traumatismos com ATÉ 24 horas de
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exposição.
1.2.5 Fratura Corono-Radicular sem Exposição Pulpar (Não-Complicada) e com Exposição
Pulpar (Complicada)
 A Fratura Corono-Radicular envolve esmalte, dentina e cemento podendo, ou não,
comprometer a polpa dental.     De forma geral, o traço da fratura inicia na coroa seguindo um
trajeto oblíquo terminando, lingualmente, abaixo do sulco gengival.
 O Tratamento Imediato envolve a contenção temporária dos fragmentos para alívio da dor
durante a mastigação.
 O Tratamento Definitivo da Fratura Corono-Radicular depende do nível da fratura e o curso da
terapêutica pode ser um dentre os destacados a seguir:
=> Remoção do Fragmento Coronário e Restauração Supra-gengival;
=> Exposição Cirúrgica da Fratura;
=> Extrusão Ortodôntica do Fragmento Apical;
=> Extrusão Cirúrgica do Fragmento Apical
=> Acompanhamento Clínico e Radiográfico Periódicos.
 Nos casos nos quais é possível realizar a Remoção do Fragmento Coronário e Restauração
Supra-gengival, não houve envolvimento pulpar e faz-se necessário o desgaste da porção
dentinária subgengival exposta.
 Naqueles onde executa-se a Exposição Cirúrgica da Fratura, realiza-se o que segue:
=> remoção dos fragmentos;
=> gengivectomia;
=> ostectomia;
=> tratamento endodôntico; e
=> restauração.
1.2.6 Fraturas Radiculares
 Com relação às Fraturas Radiculares, destacam-se as seguintes características:
=> Envolvem dentina, cemento e polpa;
=> Podem ser horizontais, verticais ou oblíquas;
=> Afetam predominante região de ICS em pacientes jovens;
=> Frequentemente associadas a outros tipos de traumas;
=> Exame clínico: dente extruído ou deslocado em direção lingual/palatina;
=> Diagnóstico dependente do exame radiográfico.
 O Tratamento das fraturas radiculares consiste do que segue:
=> Extração do fragmento coronário e extrusão ortodôntica da porção radicular (fraturas em
nível cervical);
=> Reposicionamento completo;
=>Controle do dente com testes de sensibilidade;
=> Contenção rígida até formação de calo de tecido duro pelo período de até 3 meses;
=> Acompanhamento clínico e radiográfico pelo período mínimo de 1 ano.
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 A necessidade do acompanhamento clínico e radiográfico pelo período mínimo de 1 ano
deve-se ao risco de necrose pulpar que geralmente ocorrem de 20 a 44% dos casos, bem
como do 
risco de obliteração do canal radicular que geralmente acontece em 60% dos casos.
1.3 Traumatismo aos Tecidos Periodontais
 O Traumatismo aos Tecidos Periodontais pode manifestar-se como:
=> Concussão;
=> Subluxação;
=> Luxação extrusiva;
=> Luxação lateral;
=> Luxação intrusiva;
=> Avulsão.
1.3.1 Concussão
 Na Concussão causada pelo Traumatismo aos Tecidos Periodontais observa-se que:
=> Não ocorre aumento de mobilidade ou deslocamento anormal;
=> Reação marcante à palpação horizontal ou vertical;
=> Som à percussão normal;
=> O teste de vitalidade pode apresentar resposta positiva ou negativa.
 O tratamento da Concussão causada pelo Traumatismo aos Tecidos Periodontais consiste de:
=> Repouso oclusal;
=> Desgaste oclusal do antagonista, se necessário;
=>Acompanhamento clínico e radiográfico periódico.
1.3.2 Subluxação
 Na Subluxação causada pelo Traumatismo aos Tecidos Periodontais observa-se:
=> Aumento de mobilidade em direção horizontal, mas sem deslocamento (clínico ou
radiográfico);
=> Sensibilidade à percussão;
=> Hemorragiano sulco gengival;
=> Som “surdo” à percussão.
 O tratamento da Subluxação causada pelo Traumatismo aos Tecidos Periodontais passa pelo
que segue:
=> Repouso oclusal (dieta pastosa até 14 dias);
=> Desgaste do antagonista, se necessário;
=> Acompanhamento clínico radiográfico;
=> Contenção somente nos casos em que ocorre muita mobilidade ou traumatismos
envolvendo dentes vizinhos.
1.3.3 Luxação Extrusiva
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 Na Luxação Extrusiva encontram-se os seguintes achados clínicos:
=> Deslocamento parcial do dente para fora do seu alvéolo - Dentes alongados, podendo ter
desvio para lingual;
=> Sangramento do LP;
=> Som “surdo” à percussão;
=> A imagem radiográfica exibe aumento da largura do espaço periodontal;
=> O Teste de vitalidade apresenta, inicialmente, resposta negativa.
 No tratamento da Luxação Extrusiva, executa-se o que segue:
=> Reposicionamento cuidadoso após o deslocamento do coágulo;
=> Contenção semi-rígida pelo período de 2 a 3 semanas;
 Os dentes acometidos pela Luxação Extrusiva evoluem para necrose pulpar em 26% dos
casos (Andreasen; Vestergaard Pedersen, 1985) e tal evolução relaciona-se com o estágio de
desenvolvimento radicular.
1.3.4 Luxação Lateral
 Na Luxação Lateral ocorre o que segue:
=> Deslocamento excêntrico do dente, acompanhado por cominução ou fratura do alvéolo -
Coroa deslocada para palatina;
=> Não há sensibilidade à percussão (som metálico);
=> Pequena mobilidade (travamento no alvéolo);
=> A imagem radiográfica pode ou não exibir a) aumento do ligamento periodontal e b) em
tomada oclusal, aumento do espaço apical, o qual ocorre quando o ápice é deslocado
vestibularmente;
 O tratamento da Luxação Lateral é executado da seguinte maneira:
=> Reposicionamento (anestesia prévia) com pressão digital firme em direção incisal sobre a
raiz deslocada, após o destravamento, manipular o dente apicalmente até sua posição correta -
pode ser feito com fórceps;
=> Compressão das tábuas ósseas vestibular e palatina;
=> Re-adaptação da gengiva lacerada ao colo dentário;
=> Contenção rígida;
=> Acompanhamento clínico e radiográfico periódicos.
 O dente acometido por Luxação Lateral evolui para necrose pulpar em cerca de 58% dos
casos (Andreasen; Vestergaard Pedersen, 1985).
1.3.5 Luxação Intrusiva
 Na Luxação Intrusiva ocorre:
=> Deslocamento do dente para o interior do osso alveolar podendo haver migração apical da
junção cemento-esmalte do dente intruído;
=> Cominução ou fratura da cavidade alveolar;
=> O teste de percussão apresenta resposta negativa associada ao som metálico agudo à
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percussão;
=> Ausência de mobilidade (completamente firme);
=> Eventualmente ocorre sangramento nasal;
=> A imagem radiográfica exibe espaço do Ligamento Periodontal diminuído ou ausente.
 Os Dentes com rizogênese imcompleta acometidos de Luxação Intrusiva normalmente
re-erupcionam espontaneamente, mas nem sempre se aguarda a re-erupção em função do
inicio das reabsorções.
 O tratamento da Luxação Intrusiva pode ser desenvolvido de diferentes maneiras:
=> Reposicionamento ortodôntico pelo período de 3 a 4 semanas; ou
=> Reposicionamento cirúrgico;
 O tratamento de escolha é o reposicionamento ortodôntico associado ao que segue:
=> Acesso à camara pulpar;
=> Luxação prévia do dente com fórceps observando um intervalo de uma semana antes de
se  iniciar o tracionamento.
 O reposicionamento cirúrgico aumenta a frequência de reabsorções e perda de suporte ósseo
marginal.
 Os dentes acometidos de  Luxação Intrusiva evoluem para necrose pulpar em cerca de 85%
dos casos (Andreasen; Vestergaard Pedersen, 1985).
1.3.6 Avulsão
 O documento “ Manejo das Avulsões Dentárias Traumáticas em Dentição Permanente
Elementos para Diagnóstico, Tratamento e Proservação ” apresenta um conteúdo mais amplo
sobre esta área do conhecimento, no entanto, faz-se importante destacar alguns aspectos
discutidos logo abaixo.
Na Avulsão ocorre a completa exarticulação de um dente de seu alvéolo. O tratamento da
Avulsão é o REIMPLANTE dental. Repercutir-se-ão, a seguir, os fatores determinantes do
prognóstico, as condutas e os desdobramentos clínicas discutidas por Flores (2007).
 Os fatores que determinam o prognóstico do reimplante dental são os seguintes:
=> Tempo extra-alveolar;
=> Meios de conservação;
=> Rizogênese;
=> Manipulação do dente;
=> Extensão do trauma;
=> Contaminação.
 Na determinação da conduta clinica com relação ao Reimplante Dental, deve-se considerar o
que segue:
=> Período de manutenção dental fora do alvéolo;
=> Local ou meio no qual o dente foi mantido fora do alvéolo.
 Nos casos dos dente com até 30 min hora fora do alvéolo ou até 6 horas em meio favorável, a
conduta pode pautar-se da seguinte maneira:
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=> Lavar o dente com solução salina;
=> Reimplantar com pressão bi-digital e movimentos lentos para escoar o coágulo;
=> Contenção rígida pelo período de 7 a 14 dias;
=> Radiografia de controle e acompanhamento.
 Com relação ao tratamento endodôntico e aplicação de medicação intra-canal, deve-se
considerar o que segue:
=> Rizogênese completa;
=> Evidência de reabsorção quando rizogênese incompleta.
 Nos casos de Reimplante tardio, a conduta clínica passa pela execução do que segue:
=> Remoção do Ligamento Periodontal (química ou mecânica – fricção com gaze umedecida
em solução fisiológica);
=> Endodontia na mão (com o dente forma do alvéolo);
=> Imersão do dente avulsionado em fluoreto de sódio por 20 min;
=> Obturação do canal (endo definitiva x hidróxido de cálcio);
=> Reimplante;
=> Contenção rígida pelo período de 45 dias;
=> Acompanhamento clínico e radiográfico.
 A Conduta comum para todos os casos de Avulsão Dental encerra as seguintes ações:
=> Antibioticoterapia;
=> Profilaxia anti-tetânica;
=> Repouso oclusal;
=> Acompanhamento clínico e radiográfico por, no mínimo, 10 anos.
1.4 Traumatismo ao Osso de Sustentação
 Geralmente, os Traumatismos ao Osso de Sustentação são complexos, com danos ao osso
de sustentação e, também, à polpa dental, ao ligamento periodontal e à gengiva.
 O Traumatismo ao Osso de Sustentação pode apresentar-se das seguintes maneiras:
=> Cominução da cavidade alveolar mandibular ou maxilar;
=> Fratura da parede da cavidade alveolar;
=> Fratura do processo alveolar;
=> Fratura da mandíbula ou da maxila.
1.4.1 Cominução da Cavidade Alveolar Mandibular ou Maxilar
 Na Cominução da cavidade alveolar mandibular ou maxilar, ocorre o esmagamento do alvéolo
(luxação lateral ou intrusiva). Neste caso, o tratamento é o mesmo das luxações laterais e
intrusivas.
1.4.2 Fratura da Parede da Cavidade Alveolar
 A Fratura da parede da cavidade alveolar caracteriza-se pelo que segue:
=> Restrita a parede vestibular ou lingual;
=> Difícil diagnóstico radiográfico;
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=> Geralmente associadas a deslocamento de dentes.
 O tratamento da fratura da parede da cavidade alveolar consiste do que segue:
=> Reposicionamento dos dentes concomitante ao reposicionamento da tábua óssea;
=> Sutura dos tecidos moles;
=> Contenção rígida de 45 a 60 dias; 
=> Remoção de espículas não aderidas ao periósteo pode ser necessário somente nos casos
das fraturas cominutivas abertas.
1.4.3 Fratura do Processo Alveolar
 O traumatismo ao osso de sustentação que envolve a fratura do processo alveolar ocorre de
acordo com o que segue logo abaixo:
=> Pode ou não envolver o alvéolo (linha de fratura pode estar além dos ápices);=> Acomete, com frequência, região anterior;
=> Deslocamento e mobilidade do bloco fraturado (evidência decisiva para o diagnóstico);
=> Som surdo à percussão nos dentes envolvidos (evidência decisiva para o diagnóstico);
=> Linha de fratura visível radiograficamente (desde o osso marginal até os ápices radiculares);
 O tratamento da fratura do processo alveolar envolve:
=> Anestesia local,
=> Redução da fratura,
=> Imobilização;
=> Suturas.
1.4.4 Fratura da Mandíbula ou da Maxila
 A Fratura da Mandíbula ou da Maxila envolve a base desses ossos e, muitas vezes, o
processo alveolar. Tanto o diagnóstico quanto o tratamento seguem as condutas utilizadas
para as fraturas dos ossos da face.
2 Bibliografia
 
Andreasen, J.O.; Andreasen, F.M. Traumatismo Dentário: Soluções Clínicas. São Paulo:
Panamericana, 1991.168 pg.
Andreasen, J.O. Atlas de Reimplante e Transplante de Dentes. São Paulo:
Panamericana,1993. 303 pg.
Andreasen, J.O., Andreasen,F.M., Bakland L.K., Flores,M.T. Manual de Traumatismo Dental.
Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000. 64 pg.
Andreasen, J. O & Andreasen F. M. Texto e atlas colorido de traumatismo dental. 3ª ed. Porto
Alegre: Artmed, 2001. 769 p.
Flores, M.T. et al. Guidelines for the management of dental traumatic injuries. II. Avulsion of
Permanent Teeth. Dental Traumatology, 2007; 23: 130 – 136.
IADT. Site of the International Association of Dental Traumatology. 2010.
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<http://www.iadt-dentaltrauma.org>.
Leonardo, MR. Endodontia: tratamento de canais radiculares: princípios técnicos e biológicos. 2
volumes encadernados. São Paulo: Artes Médicas, 2005. Reimpressão 2008.
Melo, L. Traumatismo Alvéolo Dentário. São Paulo: Artes Médicas - EAP-APCD, 1998. 285 pg.
 
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