AULA AVALIAÇAO HEPATICA

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AULA 24.02 
AVALIAÇÃO HEPÁTICA
- Canalículos biliares: são ramificações que passam por entre os hepatócitos, transportando bile.
Algumas considerações sobre o fígado:
- Para fazer uma boa avaliação hepática, é preciso considerar também o aparelho biliar, pois eles estão intimamente ligados, e houver disfunção em um deles, o outro poderá ser afetado por causa dessa correlação. 
- Embora ALT, GGT, FA sejam usadas para avaliar o fígado, mas não avaliam função hepática (essas enzimas avaliam outras características). Para avaliar disfunção, outros exames devem ser considerados: bilirrubina, albumina, fator de coagulação, etc.
ALT E AST: avaliam lesões nos hepatócitos.
GGT e FA: avaliam colestase (sistema biliar).
Em um hepatócito normal, a ALT e a AST ficam livres no citoplasma, sendo que uma pequena quantidade fica dentro das mitocôndrias (são poucas). Quando o hepatócito sofre lesão, as enzimas extravasam e caem na corrente sanguínea. 
ALT e AST estão no mesmo lugar da célula, mas a meia vida de cada uma delas varia que acordo com a espécie animal examinada. Será dosada sempre a enzima que permanecer mais tempo circulante.
Cães e gatos: pede-se sempre a ALT, pois nesses animais a meia vida dessa enzima na circulação é muito mais alta que a AST, permitindo fazer o exame.
Em gatos, por exemplo, a ALT dura 120hs circulante, enquanto a AST permanece no sangue por, no máximo, 2hs, sendo degradada antes que possa ser feito o exame (impedindo diagnosticar a disfunção).
Grandes animais: pede-se sempre a AST, pois é ela que permanece na corrente sanguínea por muito mais tempo.
Essas enzimas servem para indicar lesões no fígado porque sempre que o hepatócito sofre algum tipo de agressão, aguda ou crônica (processo inflamatório, sobrecarga, necrose, morte), elas estarão aumentadas na circulação.
Porém, essas enzimas também estão presentes nas células musculares, precisando então considerar como diagnóstico diferencial uma lesão muscular.
Ex: se todos os outros parâmetros de perfil hepático estiverem normais, e apenas a ALT estiver aumentada, deve-se considerar uma lesão muscular, refazendo o exame físico, ou até pedindo um exame de CK (creatinquinase) para avaliar células musculares.
Não são apenas lesões graves, como neoplasias, hepatite, colangite que lesionam os hepatócitos. Fármacos muito fortes e de uso continuo que exigem metabolização hepática intensa também provocam aumento dessas enzimas no sangue (é preciso considerar isso como causa).
Lesões agudas: em casos agudos, tanto ALT como a AST estarão aumentada, mas a ALT é a primeira enzima que aparece aumentada. 
Quantificar essas enzimas na circulação permite avaliar a gravidade da lesão, permitindo fazer essa correlação com a gravidade da lesão.
Regeneração celular: o fígado é um órgão que está constantemente se renovando, e o processo de formação de novas células (renovação celular) também causa extravasamento dessas enzimas.
Doenças hepáticas graves: se o processo for causado por uma doença crônica, como uma cirrose, ele diminuirá de tamanho devido à morte dos hepatócitos e formação de cirrose. Nestes casos onde as células não se regeneram mais não há aumento de ALT e AST porque os hepatócitos que morrem ficam cobertos pela fibrose, deixando de liberá-las na circulação.
Nesse caso deverá ser avaliado todo o quadro, juntamente com um exame de ultrassom (que mostrará o fígado pequeno).
Ex: Um animal com 500 de ALT inicia o tratamento, e após uma semana é feita nova dosagem indicando 400. Pode-se concluir que a terapêutica não está sendo eficiente?
Não, pois as enzimas podem continuar aumentadas pelo processo de renovação do fígado. Para diferenciar, é preciso pedir outros exames (bilirrubina,US, etc) para poder avaliar a melhora. O ultrassom principalmente apontará a melhora, pois será possível ver essas novas células se agrupando. Por isso não se deve mudar a terapêutica baseado apenas nos valores das enzimas.
Enzimas de colestase:
A GGT e a FA estão presentes na membrana celular, e com essa célula funcional, ela exercerá suas funções fisiológicas.
Quando há obstrução na vesícula biliar por causa da presença de pedras, a bile passará com uma pressão muito maior pelos canalículos, e isso pode lesionar os hepatócitos porque eles estão em contato direto com esses canais. O aumento da pressão força a barreira celular, lesionando a membrana das células (que está encostada no canalículo), provocando a liberação de GGT e FA.
Ou seja, quando há lesão da membrana dos hepatócitos por alguma disfunção da vesícula biliar, as primeiras enzimas que ficarão aumentadas no sangue serão FA e GGT (porque elas estão presentes na membrana). Por isso essas enzimas são chamadas de “enzimas de colestase”, pois o aumento delas induz a um problema biliar.
Ou seja, independente do valor apresentado pelo exame de enzimas (alto, baixo ou normal), o caso deve ser avaliado como um todo, considerando os outros exames também (clinico inclusive), pois existem situações onde as enzimas estarão com valores normais e mesmo assim o paciente estar portando uma doença grave.
Fosfatase alcalina (FA/ALP): essa enzima não é exclusiva de hepatócitos, sendo produzida também pelos osteoblastos, células da placenta e células biliares. Sabendo disso, se no perfil hepático apenas a FA estiver aumentada, deve-se considerar disfunção ou fratura óssea, aumento da produção de bile pelo uso de fármacos forte, neoplasia, etc.
- Enzimas de indução: essas enzimas são chamadas de enzimas de indução porque o sistema biliar induz a liberação delas.
Lipidose hepática: a deposição de gordura nos espaços entre os hepatócitos deixará a passagem mais estreita, comprimindo canalículos e células, aumentando o atrito e causando lesão.
Ex: em colangite há estenose dos canalículos, estreitando o canal para passagem de bile, aumentando a pressão e lesionando a membrana dos hepatócitos, liberando FA e a GGT.
Causas ósseas: os filhotes têm FA aumentada por causa o desenvolvimento dos ossos. Osteomielite, fratura, osteossarcoma e qualquer outra lesão óssea provoca liberação de FA.
Hiperparatireoidismo secundário: a desmineralização óssea por deficiência de cálcio também provoca a liberação de FA.
Altas produções de bile para metabolização de fármacos fortes também provocará o aumento dessas duas enzimas.
GGT: também não é exclusiva dos hepatócitos, sendo produzida também nos rins e pâncreas. Mas nesse caso é fácil fazer a diferenciação porque a GGT aumentada no sangue é sempre proveniente do fígado, pois nos rins ela é produzida na borda em escova, e seu aumento estará presente apenas na urina (essa amostra deverá ser analisada).
A GGT do pâncreas não pode ser dosada porque ela sempre estará misturada no suco pancreático.
Cães: pede-se a FA, pois a meia vida dela no cão é de 72hs (por isso é ela que é avaliada nessa espécie).
Gatos: nos gatos escolhe-se a GGT porque a meia vida dela neles é de 90hs, permitindo um resultado muito mais fidedigno.
Importante: existe alta concentração de GGT no colostro, portanto, se a amostra for de um filhote que ainda está ingerindo colostro, essa enzima estará aumentada.
Se puder pedir apenas uma das enzimas (por problemas de custo), pede-se sempre a que estará mais aumentada sempre.
EXAMES PARA AVALIAR FUNÇÃO HEPÁTICA
Icterícia: pode-se observar icterícia extravascular (aquela que pode ser vista pela avaliação de mucosas) ou intravascular (é detectada por meio de exames).
* A icterícia também pode estar presente em animais normocorado. A partir da icterícia discreta já começa a haver impregnação de tecidos, podendo ser observada no exame clínico (mesmo não sendo em apenas algumas mucosas).
Como os fatores são produzidos pelo fígado, eles também podem ser pedidos para avaliar função hepática. 
-Fatores de coagulação: pode-se avaliar os fatores dependentes de vitamina K, já que é preciso que o fígado seja eficiente para metabolizar essa vitamina.
 
Bilirrubina:
Qual é a relação do fígadocom a bilirrubina?
O fígado atua na hemocaterese (retirada de hemácias velhas da circulação). Quando ele hemolisa essas hemácias, há a liberação da bilirrubina primária, que sofre uma reação no fígado com o ácido glicurônico, virando bilirrubina hepática (conjugada). Essa nova molécula é direcionada para o sistema biliar, e dali para o sistema digestório para ser excretada (dando cor às fezes). Uma pequena parte volta para a circulação e é excretada na urina, dando cor a ela (urobilirrogênio). A maior parte é excretada nas fezes como biliverdina.
Por que uma obstrução na vesícula provoca o aumento das bilirrubinas na circulação?
Quando há uma obstrução na vesícula a bilirrubina não consegue chegar ao sistema digestório, ficando estocada na vesícula. Mas como o fígado continua conjugando bilirrubina (e como não há o escoamento dela) começa a haver um acúmulo, até provocar um refluxo dessa bilirrubina direta para a circulação (já que não tem mais onde armazená-la). Chega um momento em que a bilirrubina indireta não consegue mais entrar no fígado por causa do refluxo, acumulando-se também na circulação.
Ou seja, nesse caso haverá o aumento dos dois tipos de bilirrubina, mas será a direta que apresentará valores mais altos.
Em caso de anemia hemolítica:
No caso de uma anemia hemolítica, haverá um excesso de bilirrubina indireta chegando no fígado (pelo rompimento das hemácias). Chegará um momento em que o fígado não conseguirá conjugar todas, e ocorrerá um refluxo delas, causando um grande aumento delas na circulação.
Sempre haverá o aumento dos dois tipos de bilirrubina no exame, mas é preciso checar qual das duas estará mais aumentada, pois isso direcionará o diagnóstico (para saber quem começou o problema).
Se a bilirrubina indireta estiver mais aumentada, pensa-se em processo hemolítico (causa primaria pré-hepática, icterícia intravascular).
Se a bilirrubina direta estiver mais aumentada, pensa-se em causa hepática, já que a disfunção está, ou no processo de conjugação (indicando problema hepático), ou no armazenamento e envio para o sistema digestório (problema biliar – colestase). Icterícia extravascular (hepática) ou pós-hepática (sistema biliar).
Para diferenciar é preciso pedir outros exames para avaliar todo o contexto (ultrassom, exame físico, etc). Só o exame de bilirrubina não é suficiente para fechar o diagnóstico.
*Bilirrubina primária (indireta): está dentro da parte heme da hemácia. 
Ácidos biliares: eles são dosados porque, para produzir moléculas de ácidos biliares é preciso da ação do fígado.
 O colesterol, dentro do fígado, sofre ação de dois ácidos, formando os ácidos biliares primários. Ainda no fígado, essas moléculas passam por uma conjugação com aas, formando o acido biliar final. 
Para ter ácido biliar é preciso: um fígado eficiente, moléculas e colesterol e aminoácidos.
Esses ácidos biliares são armazenados na vesícula biliar, sendo liberados sempre que o sistema digestório é estimulado. O acido sai da vesícula e cai no intestino. A maior parte desses ácidos biliares volta para a vesícula pelo sistema porta. Apenas uma pequena parcela é excretada nas fezes. Por isso é preciso que o sistema porta também seja eficiente para devolver esses ácidos biliares.
Se um paciente tiver shunt, não haverá esse retorno dos ácidos biliares para a vesícula, e eles ficarão aumentados na circulação.
Se houver uma obstrução na vesícula, ele não poderá ser liberado, ficando acumulado na vesícula até extravasar para a corrente sanguínea, ficando aumentados na circulação.
Mas para saber como está o valor basal de ácidos biliares é preciso coletar duas amostras: a basal é a pós–brandial.
Para fazer a coleta da amostra basal é preciso que o paciente esteja em jejum de 12h (para saber quais são os valores normais de ácidos sem estimulo da alimentação). 
A brandial é coletada 2hs após a refeição (lembrando que o alimento é para o animal logo após a primeira coleta, para estimular a liberação dos ácidos biliares).por fim é feita uma comparação entre os níveis basais e pós-estímulo.
O paciente normal apresentará níveis de ácidos biliares pós brandial apenas um pouco maiores que o basal.
Lembrando:
O jejum de 12hs é necessário para deixar o sangue bem limpo;
O alimento não pode ser muito gorduroso porque isso estimulará muita liberação de ácidos biliares.
Glicose: é considerada um marcador hepático por causa do glicogênio, que é armazenado no fígado. Se esse órgão estiver com alteração em função, poderá haver tanto hiperglicemia (por não estar conseguindo guardar glicose) ou hipoglicemia (por não ser capaz de liberar glicose). O caso deverá ser avaliado. Mas esse exame não é pedido logo de início, ele apenas agrega informação.
Amônia: é dosada porque no fígado ocorre o ciclo da ureia (hepatócitos convertem amônia em ureia). Em um fígado que não é eficiente, o nível de amônia estará alto na circulação, e o de ureia estará baixo, indicando que ele não está sendo capaz de fazer a conversão.
Proteína total e frações: avalia todas as proteínas circulantes e teores de albumina (a principal, que executa mais funções) e teor de anticorpos circulantes (não dá para identificar). Como é o fígado que produz albumina, uma disfunção indicará hipoproteinemia por hipoalbuminemia (deve-se SEMPRE pensar no fígado).
Colesterol e triglicérides: o fígado é responsável por metabolizar e redistribuir a gordura que ele consegue absorver da quebra dessas moléculas, por isso pode-se dosar colesterol e triglicérides para ajudar no diagnóstico.
* Lembrando que excesso de colesterol não indica somente problema de função hepática, podendo ser causado também por problema endócrino, jejum que não foi respeitado, fígado gordo, etc.