Síndrome do impacto estagio clinica

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Síndrome do impacto
Definição e estruturas
A Síndrome do Impacto é uma patologia inflamatória e degenerativa que se caracteriza por impactação mecânica ou compressão de determinadas estruturas que se localizam no espaço umerocoracoacromial, especialmente o tendão do supraespinhal, o tendão da cabeça longa do bíceps, a Bursa subacromial e a articulação acromioclavicular. Essa síndrome progride com o efeito acumulativo do impacto, podendo causar microlesões nas estruturas supracitadas com possibilidade de fibrose da Bursa subacromial, tendinite ou até mesmo ruptura do manguito rotador.  Sendo de natureza microtraumática e degenerativa, se caracterizando por tendinite do manguito rotador, compossíveis rupturas tendinosas parciais ou totais. As inúmeras passagens do manguito rotador sob o arco coracoacromial resultam na irritação contínua do tendão do supraespinhal, estrutura com maior acometimento, com aumento da espessura da Bursa subacromial por fibrose, desta forma, o espaço, já comprometido, se torna cada vez mais reduzido¹.
1.1 Base da biomecânica e anatomia tendão do supra espinal ser o mais acometido.
As inúmeras passagens do manguito rotador sob o arco coracoacromial resultam na irritação contínua do tendão do supraespinhal, estrutura com maior acometimento, com aumento da espessura da bursa subacromial por fibrose, desta forma, o espaço, já comprometido, se torna cada vez mais reduzido. A degeneração ocorre pelos constantes atritos causados pela compressão das partes moles contra o arco coracoacromial e a permanência do mecanismo de impacto pode causar lacerações parciais ou totais no manguito rotador. Portanto, o uso excessivo do membro superior em elevação, durante determinadas atividades esportivas ou profissionais, favorece o surgimento da síndrome do impacto. Outro mecanismo que pode predispor um indivíduo para a SIO é a formação anatômica, pois pessoas com acrômio plano e pouca inclinação, presença de esporões na articulação acromioclavicular ou que possuam cabeça umeral posicionada mais superiormente apresentam maiores chances de desenvolver a patologia. Estudos em cadáveres mostram incidência de 80% de rupturas no manguito, associadas com as formas acromiais curvas e ganchosas. A fraqueza dos músculos do manguito rotador também pode levar a uma superiorização do úmero, ocasionando o impacto, além disso, uma hipovascularização tendinosa pode ocorrer, enfraquecendo o tendão do supraespinhal ao nível de sua inserção¹.
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Arco doloroso envolvido na síndrome do impacto
Localizam-se pontos de maior sensibilidade à simples pressão digital (inserção Supraespinhoso, longa porção do bíceps, articulação acrômio-clavicular, apófise coracóide, bolsa subacromial) O arco doloroso de Simmonds é frequente. A abdução é dificultada na passagem da grande tuberosidade do úmero sob o acrômio. A manobra de Yergason é positiva para alteração a longa porção do bíceps quando o braço estiver em abdução e o antebraço flexionado em 90 graus. A supinação e a contra resistência despertam dor na corrediça biciptal.Importante é o exame em nível do tendão do Supra-espinhoso, em que se instalam lesões mais graves.Elas se localizam em áreas correspondentes ao assoalho da bolsa subacromial, na qual o tendão do supra-espinhoso se adere totalmente à cápsula articular (LAGO, 2002)².
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Alterações ósseas observadas no raio-x
De forma a favorecer a identificação evolutiva da patologia, Neer (16), em 1995, descreveu a fase clínica em três: a fase I é caracterizada por dor aguda, hemorragia e edema, causados pelo uso exagerado do membro superior no trabalho ou esporte, ocorrendo tipicamente em indivíduos jovens até 25 anos, cessando se com o repouso; na fase II fica evidenciado um processo inflamatório acarretando fibrose com espessamento da bursa subacromial e tendinite do manguito rotador, sendo comum em pacientes entre 25 e 40 anos; enfim, na fase III ocorrem lacerações parciais ou totais do manguito rotador ou bíceps braquial associado a alterações ósseas, sendo prevalente em pacientes a partir da 4ª década de vida¹.
Os principais métodos diagnósticos utilizados para identificação das lesões do manguito rotador são ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética, no entrando, o raio x (RX) na incidência ântero-posterior (AP) ou perfil, em vários ângulos, pode auxiliar na identificação de alterações estruturais. A incidência AP com a manobra de rotação interna verifica-se achatamento, esclerose e cistos subacromiais na tuberosidade maior do úmero, na AP com 30º caudal observa-se a presença ou não de osteófito ântero-inferior no acrômio e o RX da escápula, em perfil, possibilita ver a forma do acrômio e pode confirmar a presença do osteófito acromial¹.
 
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Músculos que compõem o Manguito rotador e suas funções
O manguito rotador é composto pelos tendões dos músculos subescapular, supraespinhal, infraespinhal e redondo menor, de forma que a fusão destes desenha um capuz que cobre a cabeça do úmero superiormente. A função principal do manguito rotador, além de participarem efetivamente na rotação interna (subescapular), abdução e rotação externa (supraespinhal) e abdução na horizontal e rotação externa (infraespinhal e redondo menor), é a de manter o úmero centralizado na cavidade glenoide durante algum movimento de elevação anterior¹.
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Avaliação
2.1 Avaliação da Goniometria dos movimentos do ombro
	DESCRIÇÃO
	MOVIMENTOS
	GRAUS
	 
O movimento deve ser realizado levando o braço para frente.
	
Flexão de ombro
	
0°- 180°
	
Paralela ao plano sargital, e o braço para trás.
	
Extensão de ombro
	
0°- 45°
	
É o retorno a partir da abdução e ocorre no plano frontal. A adução horizontal ocorre no plano transverso.
	
 Adução de ombro
	
0°- 40°
	
O movimento ocorre no plano frontal. A abdução da artic. glenoumeral é acompanhada por elevação clavicular, seguida por rotação lateral do úmero.
	
Abdução de ombro
	
0°- 180°
	
Para a avaliação goniométrica, esta é abduzida e a artic. do cotovelo é fletida em 90° portanto o movimento teste ocorre no plano sagital.
	
Rotação Medial do Ombro
	
0°- 90°
	
Para a avaliação goniométrica, esta é abduzida e a artic. do cotovelo é fletida em 90° portanto o movimento teste ocorre no plano sagital.
	
Rotação Lateral do Ombro
	
0°- 90°
Tabela baseada no livro da Amélia Pasqual (Manual da Goniometria)³
AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR 
Deltóide anterior
Teste: abdução do ombro com uma discreta flexão, com o úmero com uma ligeira rotação lateral. Na posição sentada ereta é necessário colocar o úmero em ligeira rotação lateral, para aumenta o efeito da força da gravidade nas fibras anteriores.
Pressão: Contra a superfície Antero medial no membro superior, na direção da adução e da extensão discreta4.
Deltóide posterior.
Teste: abdução do ombro com uma discreta extensão, com o úmero com uma ligeira rotação medial. Na posição sentada ereta é necessário colocar o úmero em ligeira rotação medial, para colocar as fibras posteriores em posição antigravitacional4.
Pressão: contra a superfície postero – lateral do membro superior, numa direção obliqua para baixo e a meio caminho entre adução e abdução horinzontal4.
Deltóide médio
Teste: abdução do ombro sem rotação
Fraqueza: acarreta incapacidade de levar o membro superior em abdução contra a força da gravidade4.
Manguito rotador
Supra-espinal: 
Teste: inicio da abdução do úmero
Fraqueza: a fraqueza do músculo ou ruptura do tendão diminui a estabilidade do ombro , permitindo que a cabeça do úmero altere sua relação com a cavidade glenoide4.
M. Infra espinal
Teste: rotação lateral do úmero com o cotovelo mantido em ângulo reto.
Fraqueza: usando uma alavanca a pressão é aplicada na direção da rotação medial do ombro4.M. Redondo menor
Teste: usando uma alavanca a pressão é aplicada na direção da rotação medial do ombro.
Fraqueza: o úmero assume uma posição de rotação medial, a rotação lateral em posições contra a gravidade é difícil ou impossível, o objetivo é graduar quais rotadores é fraco relacionado a gravidade4.
M. Subescapular
Teste: extensão e adução do úmero, na posição de rotação medial, com a Mao na crista ilíca posterior.
Fraqueza: diminui a força da rotação medial, da adução e da extensão do úmero4.
 Peitoral maior: 
Teste: Iniciando com o cotovelo estendido e cm o ombro flexionado e em discreta rotação medial, adução do membro superior obliquamente em direção a crista ilíaca oposta.
Fraqueza: diminui a forca obliquamente em direção ao quadril oposto. O individuo também tem dificuldade para segurar qualquer objeto grande ou pesado com ambas as mãos no nível ou próximo do nível da cintura4.
Rombóides: adução e elevação da escapula, com rotação medial do ângulo inferior. Com o cotovelo flexionado, o úmero é aduzido em direção a lateral do corpo em extensão discreta e leve rotação lateral.O teste visa determinar a capacidade dos músculos rombóides de manter a escapula na posição .
Fraqueza: A escapula aduz se o ângulo inferior roda lateralmente. A força da adução e da extensão diminui em decorrência da perda da fixação da escapula pelo m. rombóides, se ocorrer perda de força desse músculo á também perda de forca dos músculos trapézio e serrátil anterior4.
Trapézio médio
Teste: adução da escapula com rotação ascendente (rotação lateral) e sem elevação da cintura escapular.
Fraqueza: acarreta abdução da escapula e uma posição anterior do ombro. A fraqueza dessas fibras dessas fibras aumenta a tendência da cifose4.
Trapézio inferior
Teste: adução e depressão da escapula com rotação lateral do ângulo inferior , o membro é posicionado diagonalmente acima da cabeça em linha com as fibras anteriores do trapézio.
Fraqueza: permite que a escapula suba e incline para a frente, com depressão do processo coracoide4.
Trapézio superior
Teste: elevação da extremidade acromial da clavícula e da escapula e extensaõa postero- lateral do pescoço, levando o occipício ao ombro elevado com face virada na direção oposta.
 Fraqueza: unilateralmente a fraqueza reduz a capacidade de aproximar o acrômio e o occipício. Bilateralmente diminui a capacidade de estender a coluna cervical4.
Serratil anterior
Teste: abdução da escapula, projetando o membro superior (para cima).
Fraqueza: dificuldade de elevar o membro superior acarreta o alamento da escapula4.
Tríceps 
Teste: extensão do cotovelo ate uma posição levemente inferior à extensão completa.
Fraqueza: acarreta fraqueza de estender o braço conta a força da gravidade4. 
Biceps
Teste: flexão de cotovelo levemente inferior ou em ângulo reto com o antebraço em supinação.
Fraqueza: diminui a capacidade de flexionar o antebraço contra a força da gravidade4.
TESTES ESPECIAIS
Inflamação ou dor
Teste de GERBER: Detectar ruptura ou possível inflamação do tendão do subescapular.
Procedimento: Paciente com o dorso da mão localizado na região lombar, em seguida ele deve afastar a mão numa atitude de rotação interna ativa máxima.
Sinal positivo: Incapacidade de realizar o gesto descrito5. 
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Ruptura do tendão 
Teste de JOBE - Detectar tendinite ou ruptura do tendão supra-espinhoso ou músculo deltóide distendido.
Procedimento: Membro superior a 90º (entre abdução e flexão) e rotação interna. Fisioterapeuta faz uma força de abaixamento e paciente tenta resistir a força.
Sinal positivo: dor na inserção do tendão supra-espinhal ou resistência diminuída no lado acometido5.
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3.1.Testes especiais para um diagnostico diferencial
- Comprometimento em outros tendões do manguito rotador
Teste de SPEEDY
Posição de teste: o paciente fica sentado na mesa de exame ou de pé. O ombro afetado é flexionado a 90°, o cotovelo fica em extensão completa, e o antebraço em supinação. O examinador apóia uma das mãos sobre a face medial do antebraço e a outra mão na região proximal do úmero do paciente próximo ao sulco intertubercular5.
Ação: O examinador aplica resistência contra o movimento ativo de flexão do cotovelo do paciente.
Teste positivo: incomodo e ou dor no sulco intertubercular, sugere tendinite bicipital4.
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Teste QUEDA DO BRAÇO
Posição do teste: o paciente senta-se na mesa do examinador e ou fica de pé.
 
Ação: o examinador abduz passivamente ate 90° o braço afetado e então orienta o paciente a baixá-la lentamente
Teste positivo: o paciente é incapaz de levantar o braço ate junto do corpo ou sente dor significativa, indica patologia manguito rotador5.
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Referencias Bibliograficas
Batista Metzker Carlos Alexandre; Tratamento conservador na síndrome do impacto no ombro; Fisioter Mov. 2010 jan/mar;23(1):141-51
Picanço Barbosa Roberlane de Souza; A Síndrome do ombro doloroso e as principais patologias que causam disfuncionalidades na cintura escapular e o impacto socioeconômico desses distúrbios. Fisioter Mov. 2015 jan/mai;23(1):167-56
Livro: manual da goniometria; autor: Amélia pasqual marques; ano: 2003; editora: Manole
Livro: músculos provas e funções; autor: Kendall Florence, Kendall Elizabeth, Provance Patrícia, Rodgres,Mary, Romani Willian; ano: 2010; editora: Manole
Livro: fisioterapia ortopédica; autor: Mark Dutton: edição: 2° edição; ano: 2010; editora: Artmed.
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