CASOS CLINICOS FARMACOLOGIA

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Caso clínico 1
 
V.B. é uma mulher de 28 anos, imc=20, que sofre de artrite reumatoide e é tratada com ibuprofeno (AINE). V.B. comparece à emergência de uma maternidade da cidade com hemorragia. V.B. refere estar grávida à três meses e não realizar o acompanhamento pré-natal por morar na área rural, longe do posto de saúde.
·         O que provavelmente causou a hemorragia de V.B.?
·         Que alternativa você sugere em relação ao tratamento da artrite? Podemos usar um glicocorticoide?
·         Quais as consequências caso a paciente retomasse o tratamento com AINE em um período mais próximo ao parto?
·         V.B. está com gastrite e resolve usar o medicamento da irmã (misoprostol; análogo da prostaglandina PGE). O que acontecerá com o filho de V.B.?
Caso clínico 2
F.B. é um senhor de 47 anos que chega ao serviço de cardiologia se queixando de “dor no peito” quando sobe a escada de casa, mas que em outros momentos desaparece. F.B. é sedentário, IMC=27, pressão arterial de consultório = 160/100. Os exames de sangue mostram alterações no lipidograma:
–HDL: 35mg/dL (35 a 100)
–LDL: 250mg/dL (<100)
–Colesterol Total: 300mg/dL (<200).
 
·         O que está acontecendo com F.B.?
·         Que tratamentos devem ser considerados para o paciente?
·         Que tratamentos não farmacológicos podem ser sugeridos ao paciente?
Caso clínico 3
M.C. é uma mulher de 66 anos que é internada no serviço de emergência após um infarto agudo do miocárdio. Após a recuperação, ela é diagnosticada com insuficiência cardíaca grave. Durante a discussão do caso pela equipe multidisciplinar, há a sugestão de um colega por usar diurético tiazídico (hidroclorotiazida) associada a um vasodilatador (diltiazem) e um cardiotônico (digoxina).
·         Explique o racional para a associação dessas três classes de fármacos
·         Há algum motivo de preocupação na associação dos fármacos sugeridos? Se sim, o que fazer?
Caso Clínico 4
M.A. é uma paciente com hiperaldosteronismo primário e consequente hipocalemia.
·         Quais fármacos não devem ser usados nessa paciente? Quais os mecanismos das interações?
·         Caso a paciente faça reposição de potássio, que outros fármacos podem interagir e por quê?
Caso Clínico I Paciente vai ao médico se queixando de sintomas característicos de transtorno de ansiedade, além de apresentar ataques convulsivos frequentes. Diante do quadro o médico prescreve o Fenobarbital 100mg 2 vezes ao dia associado a diazepam 5mg a noite. Após 1 mês de uso, o paciente retorna à consulta médica e afirma ter resolvido os problemas com os medicamentos prescritos, entretanto queixa-se de muita sonolência, situação que o impossibilita de realizar as atividades rotineiras. O médico resolve alterar a posologia do fenobarbital para 1 vez ao dia e substituir diazepam por alprazolam 0,5mg a noite. Após 60 dias de uso o paciente retorna ao médico queixando-se dos mesmos sintomas relatados na primeira consulta, e o médico resolve novamente voltar a prescrever os medicamentos nas concentrações e unidades posológicas utilizadas inicialmente. Diante da situação respondas as questões abaixo: 
a) Qual o mecanismo de ação dos fármacos prescrito pelo médico?
b) Ao invés do fenobarbital, o médico poderia ter prescrito o tiopental? Justifique. 
c) Explique por que o paciente após a substituição dos medicamentos prescritos inicialmente volta a sentir os sintomas de ansiedade e crises convulsivas. 
Caso Clínico II
 Dona Rita Sobrinho, 65 anos, 1,55m, 40kg, sexo feminino, viúva procura o médico com dores fortes no ombro. Depois de vários exames, nenhuma inflamação foi identificada, mas a dor perdurava por anos, caracterizando um quadro de fibromialgia. Diante do caso o médico prescreveu Amitriptilina 25mg 2 vezes ao dia. Após 3 dias a dona Rita procura o farmacêutico apresentando taquicardia, sonolência, tremores e boca seca, sintomas que fez com que a mesma suspendesse o uso do medicamento.
 a) Qual a indicação da amitriptilina nesse caso, explique apresentando seu mecanismo de ação 
b) Por que a paciente apresentou todos esses efeitos colaterais?
 c) Qual outro fármaco que poderia ser prescrito para tratar a doença, mas que geraria melhor adesão ao tratamento? Justifique. 
Caso Clínico III
 Senhora Justina Albuquerque apresenta um quadro crônico de depressão maior grave, tendo tentado o suicídio 3 vezes em apenas uma semana. Diante do quadro o médico resolve internar a paciente e prescreve entre vários outros medicamentos, a Venlafaxina (inibidor da recaptação de noradrenalina e serotonina) 150mg 1 vez ao dia. 
a) Explique as duas hipóteses que sustentam as alterações fisiopatológicas da depressão
b) As custas de quais mecanismos a Venlafaxina conseguiu obter sucesso nessa paciente? 
c) Elabore outra farmacoterapia para essa paciente, justificando a escolha do(s) fármaco(s)
Caso clínico farmacológico II 
Seu Antônio, um homem de 60 anos de idade chega à farmácia se queixando de dor torácica, que ocorre principalmente no início da manhã e não parece estar associada a estresse ou exercício. Em consulta médica, o clínico realizou angiografia coronariana e teste positivo com ergovina, o e estabeleceu o diagnóstico de angina de peito em conseqüência de espasmo da artéria coronariana.
 No exame físico, detectou-se ainda PA 130/90 mmHg, FC 84 bpm, FR 20 mrm. O paciente mostrava-se angustiado, pálido e suando abundantemente. À ausculta do pericórdio o ritmo era irregular e auscultava-se a terceira bulha em área de ventrículo E.
Exames subsidiários foram realizados, detectando CPK 320 mg% (n: até 80), LDH: 180 mg% (n: até 140); TGO: 52 U (n: até 40).
 Sua prescrição consiste em nitroglicerina sublingual para os ataques agudos e verapamil para o tratamento crônico.
 Poucos dias depois, seu Antônio volta para nova avaliação e percebe-se que está com a pressão arterial elevada (160: 100 mmHg). O paciente é encaminhado novamente ao clínico, que prescreve nifedipino, 80 mg/dia, em doses fracionadas de 20 mg (cápsulas). Ocorrem rubor, tonteira e nervosismo logo depois da utilização do medicamento (< 30min) e esses sintomas persistem durante cerca de 1 hora. Suas queixas de angina aumentaram durante este período. A esposa do seu Antônio, Dona Gilda, comentou que precisa acompanhar de perto o tratamento do marido, para que ele tome a medicação de maneira correta.  
 O clínico optou por substituir o nifedipino por captopril, porém, apresentou novos PRMs como erupção cutânea e tosse. Por fim, seu Antônio optou por trocar de clínico, que substituiu o captopril por hidroclorotiazida e manteve o verapamil já utilizado anteriormente.
Caso 2: Interação medicamentosa de venlafaxina com captopril
Relato do caso
Paciente do sexo feminino, 53 anos de idade, pesando 59 kg e medindo 1,56 m de altura, apresentando um bom estado geral no momento do seu primeiro atendimento no serviço, com humor marcadamente deprimido, anedonia, astenia, idéias de suicídio e anorexia. Colaborou com a entrevista, demonstrando capacidade para cumprir a prescrição nos horários determinados.
A paciente, anteriormente a essa primeira consulta, tratou-se para depressão com diversos outros psiquiatras, ao longo de aproximadamente cinco meses, tendo feito uso de diversos medicamentos antidepressivos sem resposta clínica satisfatória. Apresentava também história de hipertensão arterial de longa data, compensada há vários meses em valores de 130 mm Hg x 80 mm Hg, em dieta hipossódica e fazendo uso de captopril 25 mg/dia em duas tomadas, com acompanhamento regular por sua cardiologista. Não referia nenhuma outra patologia, tendo sido confirmado o diagnóstico de depressão.
Nesse mesmo dia, foi iniciado esquema terapêutico com venlafaxina, numa dosagem inicial de 25 mg/dia, em duas tomadas, uma pela manhã e outra à tarde. Essa dosagem foi sendo elevada, mais ou menos, a cada dois dias em 25 mg, até o início da resposta clínica ou até o máximo previsto de 150 mg/ dia, sempre em doses fracionadas para duastomadas ao dia.
No sexto dia de tratamento, a paciente chegou a dose de 100mg/dia de venlafaxina, com sinais de uma excelente resposta clínica. Mantida a dosagem, dois dias após começou a queixarse de cefaléia e mal estar abdominal, sendo então registrado por sua cardiologista um pico hipertensivo de 180 mm Hg x 110mm Hg. A cardiologista decidiu elevar a dosagem de captopril para 50 mg em duas tomadas diárias, de doze em doze horas. A partir dessa data, a paciente passou a ter uma instabilidade nos níveis pressóricos, apresentando treze dias depois novo pico hipertensivo em valores de 160 mm Hg x 100 mm Hg, com acentuada remissão dos sintomas depressivos.
Nessa ocasião foi realizada uma pormenorizada avaliação clínica e aplicado o algoritmo de Naranjo Esse instrumento é recomendado pela Organização Mundial de Saúde e pelo Ministério da Saúde, sendo, talvez, o mais utilizado no mundo para se precisar uma reação adversa a medicamento (RAM), que tem origem em uma interação medicamentosa.
Após preenchimento do algoritmo de Naranjo, obteve-se um escore total igual a, que indicava, em conjunto coma avaliação clínica e aferição dos níveis pressóricos, a presença de uma interação provável. Tomou-se a decisão de retirar a venlafaxina e substituí-la pela fluoxetina, em dosagem de 20 mg/dia, em uma só tomada pela manhã.
Após sete dias, realizou-se uma nova avaliação, tendo a paciente mantido a resposta clínica antidepressiva iniciada com venlafaxina e níveis pressóricos estabilizados em 140 mm Hg x 80 mm Hg. Com a manutenção desse padrão, nove meses após o início do tratamento foi dada sua alta clínica.
Tabela - Preenchimento do algoritmo de Naranjo para confirmação da interação medicamentosa indesejável da venlafaxina com o Captopril.
Sim Não Não Sabe
(*) 1. Há estudos prévios acerca dessa reação +1 0 0
2. A reação adversa ocorreu após a administração do medicamento +2 -1 0
3. O paciente melhora quando o medicamento é retirado, ou quando se administra um antagonista específico +1 0 0
(**) 4. A reação reaparece quando se readministra o medicamento +2 -1 0
5. Excluído o uso de medicamentos, existem outras causas capazes de determinar o surgimento da reação -1 +2 0
(**) 6. A reação reaparece ao se administrar um placebo -1 +1 0
(**) 7. O medicamento foi detectado no sangue ou em outros líquidos orgânicos em concentrações consideradas tóxicas +1 0 0
8. A reação foi mais intensa quando se aumentou a dose, ou menos intensa quando a dose foi diminuída +1 0 0
9. O paciente já apresentou alguma reação semelhante ao mesmo medicamento ou fármaco similar +1 0 0
10. A reação adversa foi confirmada através de alguma evidência objetiva +1 0 0
(***) Total de pontos que confirmam a interação 8 pontos
(*) Foram considerados os estudos, que comprovaram interação semelhante entre a venlafaxina com os anti-hipertensivos, e a bula do Captopril
(**) Não foi testado
(***) (1) definida/provada >8 (2) provável: 5-8 (3) possível: 1-4 (4) duvidosa/condicional <1
Discussão
Os pesquisadores consideram como um consenso o fato deque aproximadamente 30% das depressões sejam refratáriasaos tratamentos usuais com antidepressivos. Essa situação tem sido determinante para que se procure novas estratégias terapêuticas, principalmente pela associação de um antidepressivo com medicamentos de outras classes, como é o caso da associação dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina com o pindolol e com a buspirona. Entretanto, essas experiências não apresentaram até o momento um resultado consistente, mesmo porque contrariam de um certo modo determinados princípios básicos de farmacologia.
Uma outra alternativa mais recente tem sido a descoberta de medicamentos mais seletivos, com atuação em dois sistemas de neurotransmissão, como é o caso da venlafaxina, que aumenta de forma potente a neurotransmissão serotoninérgica e, principalmente, a noradrenérgica, em função direta da elevação da dosagem utilizada.
O aumento da neurotransmissão noradrenérgica poderá elevar os níveis pressóricos arteriais, plenamente compensados pelo organismo, sem repercussões clínicas patológicas em pacientes normotensos. Mas, em pacientes predispostos ou hipertensos, a elevação da TA poderá causar significativa descompensação, muito embora essa não seja esperada em pacientes submetidos a tratamentos adequados em uso de um antihipertensivo.
Afora as questões farmacodinâmicas, a venlafaxina apresenta excelente perfil farmacocinético para associação com outros medicamentos e também uma eficácia geral, equivalente aos antidepressivos clássicos, com a diferença de demonstrar aumento significativo de seus efeitos terapêuticos proporcional ao aumento da dose empregada, podendo determinar um inicio de resposta clínica mais rápida em relação aos demais antidepressivos.
Mesmo com o respaldo da literatura disponível, o uso da venlafaxina no caso em estudo se justificou por mais outros motivos: refratariedade da depressão a várias outras classes de antidepressivos, estabilidade de vários meses da TA, uso regular do anti -hipertensivo captopril, além do acompanhamento pela cardiologista.
A excelente resposta clínica de remissão dos sintomas depressivos, em função do aumento da neurotransmissão noradrenérgica, possivelmente também conduziu ao efeito indesejável de antagonizar, o efeito hipotensor do captopril, mesmo tendo a cardiologista dobrado a dose de manutenção.
Possivelmente, o aumento da atividade noradrenérgica, mediada centralmente e causada pela venlafaxina na dose de 100 mg/dia, tenha sido ampliada em uma paciente hipertensa com os mecanismos fisiológicos de controle da regulação da TA em desequilíbrio e, portanto, tendentes a exacerbarem os efeitos simpáticos vasopressores, principalmente na presença de um fator extra potencializador. Esses efeitos seriam ainda mais reativamente intensos em função da ação hipotensora contrária produzida pelo captopril que, além de diminuir a concentração de angiotensina II, aumenta a concentração da bradicinina. Logo, o aumento da neurotransmissão noradrenérgica nesse caso seria seguido por uma hiperatividade do sistema renina-angiotensina, sendo possível ainda um aumento na degradação da bradicinina, que desempenha papel decisivo na regulação dos níveis pressóricos, nessa situação, por sua ação vasodilatadora.
A interação ficou ainda mais firmada quando da retirada da venlafaxina, e o retorno gradual da TA aos níveis normais anteriores, estabilizando-se em 140 mm Hg x 80 mm Hg, na ausência de qualquer outro fator intercorrente que pudesse interferir na interação. Logo, todo o conjunto dos dados obtidos tornou desnecessário fazer a reintrodução da venlafaxina