ANAMNESE

Fisioterapia

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Fernanda Avila

27.02.2018

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ANAMNESE
Nome:_________________________________________________________________
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Idade:_____________________________ DN:___/___/______.
Sexo:	
FEMININO
MASCULINO
Cor( raça): _______________________________________________________
Estado civil:
CASADO (A)
SOLTEIRO (A)
SEPARADO (A)
NOIVO (A)
VIÚVO (A)
Nacionalidade: ____________________________________________________
Naturalidade:______________________________________________________
Residência: _______________________________________________________
Profissão:________________________________________________________
TEL. ( )________________________________________________________
DATA DA AVALIAÇÃO:___/___/______
PATOLOGIA:_________________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA:
-          Queixa principal: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-          História da doença atual:
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
-          História patológica pregressa:
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-          História familiar: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TOSSE
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MEDICAMENTOS EM USO:
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