3 Exame de Pele e Anexos (Sistema Tegumentar)

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Exame de Pele e Anexos (Sistema Tegumentar)
RELEMBRANDO PELE E ANEXOS
A pele é o maior órgão do corpo e representa 15% do peso corporal total, apresentando grandes variações ao longo de todas sua extensão. É um dos melhores indicadores de saúde geral. Além disso, a aprendizagem do exame da pele é a maneira mais eficiente de “treinar a visão a identificar alterações que vão alimentar o raciocínio diagnóstico”. 
Funções:
Revestimento: funciona como uma “embalagem” natural;
Regulador térmico no controle da temperatura corpórea;
Metabolismo: síntese de vitamina D e excreção de toxinas (suor, sebo e outros);
Estética: se adapta às modulações;
Reserva: guarda energia (adipócitos – formam a camada do tec. subcutâneo);
Sensitiva: possui receptores que funcionam como sensores de tato, pressão, temperatura e dor;
Proteção: contra inúmeros agentes (químicos, físicos, solar, etc.). 
Obs.: quando a pessoa não tem a pele boa e saudável é a primeira coisa que observamos. Em condições normais, a pele deve se apresentar hidratada, moldável e elástica.
A pele ou tegumento cutâneo é constituída por 3 camadas fortemente aderidas:
Epiderme ou camada externa;
Derme ou córion;
Tecido celular subcutâneo – hipoderme (possui vasos maiores e nervos).
Estas camadas (tecido conjuntivo) possuem constituição diferenciada de acordo com as funções que exercem.
Epiderme:
Se subdivide em 5 camadas ou estratos:
Córnea – mais externa (mais queratina, sem núcleo) recebendo todo tipo de agressão;
Lúcida;
Granulosa;
Espinhosa;
Germinativa (basal) – aderida na derme, mais interna.
Obs.: Transformação das camadas – vai perdendo o núcleo, líquido e quando chega na córnar é basicamente queratina.
A epiderme passa constantemente por renovação (células escamosas), assim não possui vasos e suas terminações nervosas se encontram na subcamada mais profunda, ou seja, basal (suas células são entremeadas por melanócitos que produzem melanina, substância que confere cor à pele)
Derme ou córion: a derme (mais espessa) possui vasos sanguíneos e linfócitos, receptores sensitivos, folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas, composta também por fibroblastos, colágeno e fibras elásticas.
Subcutâneo - hipoderme: esta camada sofre por alterações de espessura de acordo com a localização do corpo. Nela encontram-se parte das glândulas sebáceas e sudoríparas, os folículos pilosos, vasos sanguíneos e células adiposas. Tem uma constituição frouxa (exceto nas regiões palmar, plantar, e nos dedos).
SEMIOTÉCNICA – EXAME DA PELE
A partir de agora dar-se-à uma série de detalhes imprescindíveis para uma correta avaliação deste sistema. As técnicas adotadas são inspeção e palpação. O ambiente deve ser bem iluminado e o mesmo muitas vezes fará uso de foco luminoso. Outras condições básicas que devem ser levadas em consideração são: desnudamento ou exposição adequada das partes a serem examinadas e ter conhecimento prévio dos procedimentos semiotécnicos.
Serão sistematicamente investigados os seguintes elementos:
Estrutura;
Continuidade ou integridade;
Coloração;
Umidade;
Textura;
Espessura;
Temperatura;
Elasticidade e Mobilidade;
Turgor;
Sensibilidade;
Lesões elementares.
ESTRUTURA
Nesta etapa será avaliado se a estrutura geral da pele é compatível com a “realidade” do cliente em relação a idade e condições adaptativas. 
INTEGRIDADE DA PELE
A presença de lesões é verificada, e estas, quando existentes devem ser classificadas de acordo com a etiologia: inflamação, degeneração, trauma, neoplasia, metabolismo, genética, circulação, entre outros. A partir daí o examinador aprofunda sua investigação. 
COLORAÇÃO
Nesta etapa deve se considerar primeiramente a raça do indivíduo, onde em cada uma apresenta peculiaridades. As principais alterações de cor são:
Palidez – decorrente de diminuição da circulação das hemácias na circulação cutânea. Esta redução pode ser real ou decorrente de vasoconstrição. Pode ser generalizada e localizada (segmentar);
Generalizada: observada em toda a pele, traduzindo diminuição das hemácias circulantes nas microcirculações cutânea e subcutânea. Pode ocorrer dois mecanismos, a vasoconstrição e a redução real das hemácias;
Localizada ou segmentar: constatada em áreas restritas dos segmentos corporais, sendo a isquemia a causa principal. 
Vermelhidão ou eritema – reflete o aumento da circulação do local, o oposto de palidez. Seja decorrente de uma vasodilatação ou do aumento de sangue;
Cianose: a pele assume uma cor azulada ou arroxada que se destaca das outras porções do corpo. É mais observada ao redor dos lábios, ponta do nariz, lobos da orelha e extremidades das mãos e pés (leito ungueal e polpas digitais). A causa base da cianose é a baixa de saturação de O2 na hemoglobina, onde esta carreia consigo menos de 5g por 100mL de sangue. A cianose pode ser classificada quanto a localização como:
Generalizada: há comprometimento generalizado (é vista na pele toda, embora predomine em algumas regiões) decorrente de vários motivos. Subdivide-se em 4, embora não seja possível identificar apenas com a técnica de inspeção.
Central: o sangue que vem dos pulmões para a periferia do corpo já chega com pouco O2, o que ocorre em algumas doenças do pulmão ou coração;
Periférica: o coração não tem a capacidade de enviar uma quantidade adequada de sangue para a periferia ou é causada por uma lentidão local da circulação;
Mista: associação da central + periférica;
Por alteração bioquímica da hemoglobina: que impede a fixação de O2.
Localizada ou segmentar: há comprometimento venoso que drena uma região específica (obstrução). Apenas segmentos corporais adquirem coloração anormal;
Quanto à intensidade a cianose é classificada em 3 graus: leve, moderada e intensa;
Obs.1: estase corporal leva a estase vascular – pacientes internados há muito tempo tem que fazer uso de anticoagulantes como medida profilática;
Obs.2: aterosclerose é um exemplo que pode causar cianose. Pode provocar obstrução local e cevar a trombose, podendo levar a embolia.
Icterícia: é a coloração amarelada da pele, mucosas visíveis e esclerótica. Decorrente do acúmulo de bilirrubina no sangue. As mãos e os pés não são parâmetros de avaliação de icterícia. As causas mais comuns são alterações hepáticas, biliares e das hemácias;
Albinismo: ausência de melanina na pele, de origem congênita;
Bronzeamento: pele bronzeada naturalmente pode ser vista na doença de Addison e na hemocromatose por distúrbios endócrinos que alteram o metabolismo da melanina;
Dermatografia/dermatografismo: reação urticariforme temporária da pele à estímulo tátil-pressório. Se a pele é levemente atritada com a unha ou um objeto (lápis, estilete, abaixador de língua), aparece uma linha vermelha ligeiramente elevada que permanece por 4 a 5 minutos. Trata-se de uma reação vasomotora;
Fenômeno de Raynaud: alteração vasomotora intermitente que intercala a palidez-cianose-vermelhidão.
UMIDADE
Através da inspeção e palpação é possível verificar se há: umidade normal, reduzida ou excessiva (sudorese). Nem sempre uma pele seca reflete desidratação (idosos, dermatopatias, intoxicação, insuficiência renal). A umidade elevada pode ser normal em alguns indivíduos, mas é frequente quando há febre, ansiedade e alterações hormonais (menopausa, hipertireoidismo).
TEXTURA
Significa trauma ou disposição dos elementos que constituem um tecido. É avaliada deslizando-se as polpas digitais sobre a superfície cutânea, sendo possível constatar umas das seguintes alternativas:
Textura normal;
Pele lisa ou fina: comum em idosos, bebês e na presença de edema;
Pele áspera: decorrente de alterações adaptativas como tipo de trabalho;
Pele enrugada: idosos, caquético e após eliminação de edema;
Queloide: alteração de determinação genética (gravidade), onde há uma desorganização no processo de reparo tecidual. Ocorre uma produção exagerada de fibras de colágeno e elastina, e estas não se arranjam de forma harmoniosa, excedendo os limites se umacicatriz normal.
ESPESSURA
O examinador faz uma prega (pinça) apenas da pele com os dedos para esta avaliação, não confundir com prega subcutânea. Pode ser:
Normal: observada em indivíduos hígidos; seu reconhecimento depende de aprendizado prático, sendo inevitável um componente subjetivo;
Atrófica: acompanha-se de certa translucidez que permite ver a rede venosa superficial. É observada nos idosos, nos prematuros e em algumas dermatoses;
Espessa (hipertrófica): é vista nos indivíduos que trabalham expostos ao sol. 
TEMPERATURA
Antes de tudo, deve-se chamar atenção para não se confundir temperatura corporal com temperatura da pele. São coisas diferentes, embora com certa frequência estejam intimamente relacionadas. Para esta avaliação usa-se a face dorsal das mãos e dedos, comparando com o lado oposto do segmento examinado. Tal temperatura tem diferenças em todo corpo e é influenciada pelo ambiente, emoção, sono e outros.
Para o examinador é importante pesquisar presença de inflamações (articulares, infecciosas), redução de circulação local e hipersensibilidade.
ELASTICIDADE E MOBILIDADE
São avaliadas simultaneamente, pode se encontrar: normal, reduzida ou aumentada.
Elasticidade é a propriedade de o tegumento cutâneo se estender quando tracionado.
Elasticidade normal: observada na pele de indivíduos hígidos;
Elasticidade aumentada ou hiperelasticidade: lembra as características da borracha. Ao se efetuar uma leve tração, a pele se distende duas a três vezes mais que a pele normal;
Elasticidade diminuída ou hipoelasticidade: a diminuição da elasticidade é observada nas pessoas idosas, nos pacientes desnutridos, no abdome das multíparas e, principalmente, na desidratação.
Mobilidade refere-se à sua capacidade de se movimentar sobre os planos profundos subjacentes.
Mobilidade normal: a pele normal apresenta certa mobilidade em relação às estruturas mais profundas com as quais se relaciona;
Mobilidade diminuída ou ausente: a mobilidade está diminuída quando não se consegue deslizar a pele sobre as estruturas vizinhas;
Mobilidade aumentada: é observada na pele das pessoas idosas e na sindrome de Ehlers-Danlos.
TURGOR
É um exame complementar do nível de hidratação da pele, quando a prega subcutânea se desfaz rapidamente significa quantidade adequada de água, se ocorrer retorno lento da prega é indicativo de desidratação.
O turgor diferencia-se em: 
Normal: quando o examinador obtém uma sensação de pele suculenta em que, ao ser solta, observa a prega se desfazer rapidamente. Indica conteúdo normal de água, ou seja, a pele está hidrata;
Diminuído: sensação de pele murcha e uma prega que se desfaz lentamente. Turgor diminuído indica desidratação.
SENSIBILIDADE
Pode ser avaliada quanto à:
Dor: pode estar ausente como em alguns casos de DM (diabetes mellitus), hanseníase (analgesia ou hipoalgesia), aumentada como neuropatias, abdome agudo, isquemia de membros inferiores (hiperestesia);
Tato: a anestesia é a ausência da sensibilidade tátil (testado com bolas de algodão friccionadas), já a hipoestesia é a diminuição desta sensibilidade. As alterações ocorrem diretamente nos receptores táteis (corpúsculos de Meissner, Merkel e terminações nervosas dos folículos pilosos);
Temperatura: usa-se elementos com temperaturas opostas para avaliar a sensibilidade, onde os receptores frios (bulbos terminais de Krause) e quentes (corppusculos de Ruffini) são estimulados em vários locais do corpo.
LESÕES ELEMENTARES (é falado no assunto de feridas)
Denominam-se lesões elementares as modificações do tegumento cutâneo determinadas por processos inflamatórios, degenerativos, circulatórios, neoplásicos, transtornos do metabolismo ou por defeito de formação. Sendo externas, portanto, muito acessíveis aos métodos mais simples do exame clínico, seu estudo é um excelente meio para o estudante exercitar sua capacidade de observação. Para avaliação de lesões elementares, emprega-se a inspeção e palpação. São classificadas em: 
Alterações de cor;
Elevações edematosas;
Formações sólidas;
Coleções líquidas;
Alterações da espessura;
Perda e reparações teciduais.
 
EXAME/AVALIAÇÃO DOS ANEXOS 
Pelos: as técnicas de inspeção e palpação devem ser usadas. São examinados:
Quantidade: reduzida, normal, escassos, excessiva (hirsutismo);
Distribuição: uniforme, alopecia (circunscrita ou total – calvice);
Textura: norma, secos, quebradiços, sebosa;
Brilho: normal, opaco.
As alterações mais comuns relacionadas aos pelos estão associados a carência de vitaminas (hipovitaminose), distúrbios hormonais, idade, estresse, quimioterapia e desnutrição protéica. 
Unhas: formadas de células queratinizadas que se originam na matriz ungueal, são constituídas de epiderme com as suas diversas camadas, exceto a granular. Possuem uma curvatura lateral, superfície lisa, brilhante, de cor róseo-avermelhada, espessura e consistência firmes. Nos pés, estas descrições podem mudar um pouco. As unhas são inspecionadas e palpadas quanto a vários aspectos, as alterações envolvem: superfície irregular; aumento ou diminuição (arqueadas) da espessura, opacas, coloração pálida, cianótica, consistência reduzida, quebradiças com deslocamento, manchadas.
Os distúrbios das unhas estão comumentemente associados à problemas:
Nutricionais;
Metabólicos;
Infeciosos (fungos);
Patologias cardíacas, renais, autoimunes, hepáticas;
Intoxicações por arsênio;
Ansiedade (onicofagia = ato de roer as unhas)
Distúrbios mais comuns das unhas: 
Leuconíquia: mancha branca na unha comum em pessoas sadias. Natural, decorrente da conformação diferenciada dos queranócitos;
Onicomicoses;
Coiloníquia: ou unha em colher, é um estado distrófico no qual a placa ungueal torna-se fina e desenvolve-se uma depressão;
Onicofagia e paroníquia: ex. tirou um bife da unha e infeccionou.
O tratamento de micose de leito ungueal e de unha são os mais difíceis de tratar.
Não ter hábitos de higiene pode levar a micoses.