Aula de SAE Evolução + exame físico 2017

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AVALIAÇÃO SISTEMATIZADA 
Processo de enfermagem (EVOLUÇÃO + EXAME FÍSICO) 
 
 
 
 
 
 
 
 Prof. Cristiano Saldanha 
 
AVALIAÇÃO SISTEMATIZADA 
Processo de enfermagem (EVOLUÇÃO + EXAME FÍSICO) 
 
• Segue os seguintes preceitos: 
 
• É utilizada prioritariamente no âmbito hospitalar. 
• Realizada pelo enfermeiro com os pacientes mais graves ou de acordo com a 
escolha; 
 
• Coleta da História do paciente (Anamnese) 
 
• Será realizada na admissão na emergência ou internação no setor pelo paciente 
 
• História da Doença Atual - perguntar para o paciente o que levou a internação 
 
• História da Doença pregressa - se o mesmo é - diabético, hipertenso, tabagista, 
etilista, se realizou cirurgias anteriores, DST e se tem alergia medicamentosa; 
 
• História Familiar – se é casado, solteiro, quantos filhos? 
 
• História Social – qual a profissão? 
 
Evolução de enfermagem + exame físico 
 
 
• A mesma é composta dos seguintes passos: 
 
• Durante o plantão o enfermeiro deve observar todo o ambiente 
hospitalar no setor, isto é, todos os pacientes porque todos estão 
sob a sua responsabilidade. 
• A mesma é anexada no prontuário do paciente 
 
• Escolhendo um paciente o mesmo irá iniciar a sua evolução; 
 
• Normalmente a evolução é realizada logo após o banho e curativos 
não esquecendo que neste momento é de suma importância a 
observação. OK!!! 
 
1. FRONTAL 
2. ORBITÁRIAS 
3. NASAL 
4. MALARES 
5. MASSETERINAS 
6. BUCINADORAS 
7. LABIAL 
8. MENTONIANA 
9. SUPRA-HIÓIDEA 
10. INFRA-HIÓIDEA 
11. CAROTIDIANAS 
12. SUPRACLAVICULARES 
13. CLAVICULARES 
14. INFRACLAVICULARES 
15. ESTERNAL 
16. TORÁCICAS 
17. MAMÁRIAS 
18. EPIGÁSTRICA 
19. HIPOCÔNDRIOS 
20. MESOGÁSTRICA 
21. UMBILICAL 
22. FLANCOS 
23. HIPOGÁSTRICA 
24. FOSSAS ILÍACAS 
25. PUBIANA 
26. INGUINAIS 
27. CRURAIS 
28. PENIANA 
29. ESCROTAL 
30. TERÇOS SUPERIORES 
31. TERÇOS MÉDIOS DOS BRAÇOS 
32. TERÇOS INFERIORES DOS BRAÇOS 
33. PREGAS DOS COTOVELOS 
34. TERÇOS SUPERIORES 
 DOS ANTEBRAÇOS 
35. TERÇOS MÉDIOS DOS ANTEBRAÇOS 
36. TERÇOS INFERIORES DOS ANTEBRAÇOS 
37. PUNHOS 
38. CÔNCAVOS DAS MÃOS 
39. TERÇOS SUPERIORES DAS COXAS 
40. TERÇOS MÉDIOS DAS COXAS 
41. TERÇOS INFERIORES DAS COXAS 
42. ROTULIANAS 
43. FACES ANTERIORES DO JOELHO 
44. TERÇOS SUPERIORES DAS PERNAS 
45. TERÇOS MÉDIOS DAS PERNAS 
46. TERÇOS INFERIORES DAS PERNAS 
47. LATERAL EXTERNA DAS PERNAS 
48. LATERAL INTERNA DAS PERNAS 
49. DORSAL DO PÉ 
 
1. PARIETAL 
2. OCCIPITAL 
3. TEMPORAL 
4. CERVICAL 
5. SUPRA-ESCAPULAR 
6. ESCAPULAR 
7. DORSAL 
8. LOMBAR 
9. ILÍACA 
10. ESPONDILÉIA 
11. SACRO-COCCÍGEA 
12. GLÚTEA 
13. TERÇO SUPERIOR DA COXA 
14. TERÇO MÉDIO DA COXA 
15. TERÇO INFERIOR DA COXA 
16. POPLITÉIA 
17. TERÇO SUPERIOR DA PERNA 
18. TERÇO MÉDIO DA PERNA 
19. TERÇO INFERIOR DA PERNA 
20. MALEOLAR EXTERNA 
21. CALCANIANA 
22. BORDA EXTERNA DO PÉ 
23. DELTOIDIANA 
24. TERÇO SUPERIOR DO BRAÇO 
25. TERÇO MÉDIO DO BRAÇO 
26. TERÇO INFERIOR DO BRAÇO 
27. COTOVELO 
28. TERÇO SUPERIOR DO ANTEBRAÇO 
29. TERÇO MÉDIO DO ANTEBRAÇO 
30. TERÇO INFERIOR DO ANTEBRAÇO 
31. PUNHO 
32. FACE DORSAL DA MÃO 
• 1º Nível de consciência – 
• Lúcido e orientado, momentos de orientação, desorientado, torporoso 
(déficit neurológico + secreção respiratória), comatoso (lesão neurológica), 
sedado (utilizando drogas que levam ao sono profundo e ao relaxamento 
neuro-muscular - Ex: fentanil, propofol, precedex, dormonid, traquio, 
diazepan) 
 
• 2º Condição do paciente no leito – deambulando, deambulando com 
auxílio, acamado, restrito ao leito (paciente que até pode andar mais a 
enfermagem não deve autorizar –ex: Infarto do miocárdio, problema 
ortopédico, trombose) 
 
• 3º responsidade verbal e dolorosa – se o paciente responde as solicitação 
verbais do enfermeiro, isto é quando o pc é chamado e também estímulos 
dolorosos – neste momento se o pc estiver comatoso deverá ser feito a 
escala de Glasgow. 
 
Escala de Glasgow 
 
• Abertura Ocular 
• espontânea: 4 
• á voz: 3 
• á dor: 2 
• nenhum: 1 
 
• Resposta Verbal 
 
• orientada: 5 
• confusa: 4 
• inapropriadas: 3 
• incompreensível: 2 
• nenhum: 1 
 
 
• Resposta Motora 
• 
• obedece a comandos: 6 
• localiza dor: 5 
• retirar (dor): 4 
• flexão (dor): 3 
• extensão (dor): 2 
• nenhum: 1 
 
 
• Obs: se o paciente realmente estiver com lesão cerebral - inconsciente (coma) – realizar estímulo doloroso e teste de 
babinsk. 
• Lembrar: se o paciente não sente dor ele poderá está em coma grave. 
 
 
Normal: 15 
Desorientação ou confusão mental: 
10 - 14 
Coma leve: 8 -9 
Coma moderado: 5-7 
Coma grave: 4 ou abaixo 
 
Escala de ramsay 
• Se o paciente estiver sedado; deve ser realizada a escala de Ramsay 
 
• Que segue uma pontuação de 1 - 6 
 
 
 1- Ansiedade e /ou agitação. 
• 2 - Tranqüilidade , cooperação e orientação. 
• 3- Responsividade ao comando verbal. 
 
 
 4- Resposta franca à estimulação auditiva intensa ou compressão da glabela. 
 
 
• 5- Resposta débil à estimulação auditiva intensa ou compressão da glabela. 
• 6 - Irresponsividade 
 
 
 
 
 
 
 pouco sedado 
 
 médio sedado 
 
muito sedado 
 
 
 
 
 
Atenção: nunca realizar estímulo dolororo e teste de babinsk com o paciente sedado. 
(usando drogas sedativas – dormonid, fentanil, propofol e etc.) 
 
 
 4º Terminologia dos sinais vitais: 
 
• Neste momento o enfermeiro verifica os SV – Pulso – 
normocárdico, taquicárdico, bradicárdico, 
 
• Respiração – eupnéia, taquipnéia, bradpnéia – tipos de respiração 
(biot, kusmaul, atáxica, suspirada, obstrutiva, cheyne-stokes) 
 
• P.A – normotenso, hipotenso, hipertenso 
• Temperatura – afebril, febril, perexia, hiperperexia, colapso, colapso 
álgico. 
• 
• ®OBS: no final da evolução colocar os valores dos Sinais vitais. 
 
 5º EXAME FÍSICO – 
 
• Pele, mucosas e anexos: verificar na pele: 
• coloração: palidez, Icterícia, cianose (para estes três itens, 
usar escala de + a ++>+), rubor, 
• manchas (hipercrômicas ou hipocrômicas); 
 
• - turgor: normal ou diminuído; 
• - umidade: normal ou ressecada; 
• - temperatura: avaliar com o dorso dos 
• - dedos; 
• - textura: áspera ou lisa. 
 
 
 
• VERIFICAR NAS MUCOSAS (FACE): 
 
• coloração: acianótlca, cianótica, anictérica, ictérica, corada, 
descorada (utilizar escala de + a ++++); 
• hidratação: mucosas hidratadas ou desidratadas (+ a ++++). 
 
• CRÂNIO – COURO CABELUDO – pediculose (lêndia e 
piolho), observar limpeza ou sujidade dos cabelos e 
presença de parasitas, alopécia, calvície, processo 
dermatológico (quisto, cisto, manchas, incisão cirúrgica e 
qual local) 
 
 
• Face: observar aspecto geral (sem anormalidades, 
face cushincóide, face acromegálica, paralisia 
facial (AVC) e expressão (face de dor). 
 
• Anotar a presença de sondas (sonda nasogástrica 
ou nasoentérica), cânula orotraqueal, cateter de 
oxigênio, drenas e outros dispositivos (p.ex., 
fixador buco-maxilo-facial, máscara de oxigênio). 
 
 
 
INSPEÇÃO DA FACE 
Face leonina na 
hanseníase 
Face cushing pelo uso de corticóide 
hanseníase 
Face da gestante 
com manchas –
cloasma 
Face com 
vitiligo 
• Olhos: 
• INSPEÇÃO - OBSERVAR SE: visão normal, acuidade visual diminuída, uso de 
lentes de contato ou óculos, presença de processos inflamatórios ou 
infecciosos, exoftalmia presente no hipertireoidismo, ptose 
palpebral.(QUEDA DA PÁLPEBRA em certo tipos de lesão cerebral) 
 
• Instrumento utilizado: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lanterna 
• Avaliarpupilas, se fotorreagentes, isocóricas 
ou com disfunções patológicas ou não como: 
• Miose - pupilas contraídas 
• Presente na sedação (dormonid e fentanil), 
intoxicação digitálica, intoxicação por 
organofosforato, psicotrópicos e etc. 
Miose 
• ®midríase - 
• (pupilas dilatadas) 
• - Presente na morte cerebral - paralítica 
• - intoxicações por metais pesados (chumbo, 
• tolueno) - fotoreagência presente ou 
• diminuída 
• Drogas (craque e cocaína) 
 
• ® Anisocoria - 
• (01pupila dilatada 
• e outra contraída) 
 
• Presente no AVC, 
• - tumores cerebrais, 
• - raramente na sedação 
 
• Nariz: observar forma e tamanho, que 
poderão estar alterados nos traumatismos, 
tumores ou doenças endócrinas 
(acromegalia). Anotar: sem anormalidades, 
presença de lesões (especificar) e secreções 
(aspecto da secreção) e a ocorrência de 
epistaxe. 
 
 
 
• cavidade oral, hálito e estruturas como lábios, 
gengivas, 
• Língua - sem anormalidades, presença de lesões 
(especificar), alteração de coloração, cáries, gengivite, 
próteses, língua saburrosa. 
 
• Verificar também as amígdalas, quanto a presença de 
processos inflamatórios ou Infecciosos. 
• Amigdalite inflamatória (coloração avermelhada – 
vírus). 
• Amigdalite pultácea – presença de placas de pús. 
(bacteriana) 
Cavidade oral 
PESCOÇO 
 • INSPEÇÃO: observar a postura, que deve ser vertical, 
verificando Inclinações causadas por contraturas ou 
paralisias musculares. 
 
• A rigidez de nuca pode indicar processos meníngeos 
agudos. Anotar: anormalidades, presença de 
Iinfonodos, tireóide aumentada, turgência de jugular, 
presença de cicatrizes, lesões, dispositivos venosos, 
traqueostomia. 
 
 
 
 
Palpação do pescoço 
 
ASPECTOS ANATÔMICOS 
DIVISÃO ANATÔMICA 
• VAS 
- Nasofaringe, orofaringe, laringofaringe e laringe: 
• Aquecem, filtram e umidificam o ar inalado. 
• Participam da fonação e enviam o ar para as vias 
respiratórias inferiores. 
• A laringe é a transição entre as vais respiratórias 
superiores e inferiores, contém as cordas vocais. 
• A epiglote evita aspiração de alimentos e líquidos 
para as VRI. 
 
DIVISÃO ANATÔMICA 
• VAI 
 
- Traquéia, brônquios principais,brônquios, 
bronquíolos, ductos alveolares, alvéolos. 
 
 
• BULBO → SINAIS→ NERVO FRÊNICO→ MÚSCULOS 
RESPIRATÓRIOS PRINCIPAIS 
 
 
 
 
Técnicas Propedêuticas: Inspeção 
 Palpação 
 Percussão 
 Ausculta 
 Posição do paciente: Sentado (ideal) 
 Deitado (limitado) 
Inspeção 
• Estática 
 
 
• Dinâmica 
Forma do tórax e presença de 
abaulamentos ou retrações 
Tipo, ritmo, freqüência 
Inspeção 
- Abaulamentos e depressões: 
- 
- Aneurisma 
- Tumores 
- Nódulos 
- Hipertrofia ventricular 
- Derrames pleurais 
- Trauma 
• Dinâmica 
- Tipo: Costal superior 
 Toraco-abdominal 
 
-Ritmo 
 
 
 
 
-Platipnéia 
- Ortopnéia 
- Trepopnéia 
FICHAMENTO 
- Freqüência 
 
- *Simetria 
 
- Inspeção do pescoço 
 
- Tiragem 
 
- Amplitude: 
 Respiração profunda 
 Respiração superficial 
OBSERVAR UTILIZAÇÃO DA 
MUSCULATURA ACESSÓRIA 
• Inspeção estática : 
- Forma do tórax e pele 
 
 
 
- Normal 
- Chato 
- Em tonel 
- Infundibuliforme (transtorno pulmonar) 
- Cariniforme, em quilha ou de pombo 
- em sino ou piriforme 
- Cifótico 
- escoliótico 
- cifoescoliótico 
Inspeção do tórax 
Tipos de tórax 
Tipos patológicos de tórax 
• Enfisematoso ,barril,globoso ou em tonel - O 
diâmetro ântero-posterior é aproximadamente igual ao 
diâmetro transverso 
Ex: enfisema pulmonar 
 
 
• Em quilha,cariniforme ou peito de pombo – O 
esterno é proeminente e desviado anteriormente. 
Ex: defeito congênito ou adquirido (raquitismo) 
 
 
• Sapateiro ou peito escavado ou infundibuliforme - 
Há uma depressão na porção inferior do esterno. 
Ex:Pode ser congênito ou devido ao raquitismo. 
 
 
Tipos patológicos de tórax 
• Chato - O diâmetro ântero-posterior é bem 
menor que o diâmetro transverso.A parede 
anterior perde a convexidade,o ângulo de Luis fica 
mais avantajado. Defeito congênito ou doença 
caquetizante. 
 
• Em sino - Aumento exagerado da parte 
inferior.Comum nas ascites ou 
hepatoesplenomegalias. 
 
• Cifoescoliótico ou escoliótico – Defeito 
congênito ou adquirido por tuberculose, 
raquitismo, traumatismo, poliomielite, etc- Cifótico 
- curvatura da coluna dorsal. 
Palpação 
Expansibilidade ou 
mobilidade 
Estrutura da parede 
torácica. Frêmito toracovocal 
• Expansibilidade ou mobilidade 
 
 - Semiotécnica: Mão espalmada, examinar região apical e basal 
separadamente 
 
 
* Diminuição unilateral: apical pode representar 
processo infeccioso ou cicatricial do ápice pulmonar . 
Basal pode representar derrame pleural , 
hepatomegalias ou esplenomegalias. Difusa pode 
representar pneumotórax, atelectasia, traumatismo. 
 
 
* Diminuição bilateral: Nos ápices pode representar 
processo infeccioso ou cicatricial. Basal pode 
representar gravidez, ascite, obesidade grave, derrame 
pleural bilateral. Difusa pode representar enfisema 
pulmonar e senilidade 
Áreas de ausculta e percussão 
Registro na evolução de 
enfermagem / Ausculta 
Pulmonar – 
 
Normal 
Murmúrio vesicular 
universalmente audível sem 
ruídos adventícios 
 
 
DOENÇAS PULMONARES 
Patologia Frêmito tatil Percussão Ausculta 
Pneumonia Aumentado Maciça Estertores 
Bronquite Normal Ressonante Sibilos 
e Roncos 
Enfisema Diminuido Hiper 
ressonante 
 ↓ Sibilos 
Asma Normal a 
diminuido 
Ressonante a 
Hiper 
ressonante 
Sibilos 
Derrame Ausente Maciço ou 
surdo 
Respiratórios 
brônquicos 
Ausculta respiratória 
ANAMNESE DO APARELHO 
RESPIRATÓRIO 
• Dispnéia 
• Tosse 
• Hemoptise 
• Dor torácica 
• História clínica anterior ou pregressa 
• História familiar 
• Hábitos de Vida 
• Frêmito toracovocal 
 
 Semiotécnica: Mão espalmada sobre as regiões do tórax (face 
anterior, laterais e posterior) 
 
 * Aumento do frêmito: Consolidação de uma área 
pulmonar como na pneumonia e no infarto pulmonar. 
 
 *Diminuição ou ausência do frêmito: Derrame pleural, 
espessamento da pleura, atelectasia por oclusão brônquica, , 
pneumotórax e enfisema pulmonar. 
 
 
Maior nitidez no ápice e região 
interescapulo-vertebral à direita, Menor 
intensidade nas mulheres e pessoas com 
parede espessa 
• Estrutura da parede torácica. 
 - Textura, espessura dos tecidos, presença de edema 
subcutâneo, dor, instabilidade 
Percussão 
Semiotécnica: 
-Método propedêutico: Dígito-digital 
 
Som claro pulmonar 
Submacicez 
macicez 
Timpanismo 
Espaço de Traube 
Submacicez 
esplênica 
 11º EIC 
 Alterações na percussão do tórax: 
 
- Hipersonoridade pulmonar: Enfisema pulmonar 
 
 
- Submacicez e macicez: Derrames ou espessamentos 
pleurais, e condensação pulmonar 
 
 
- Som Timpânico: Pneumotórax 
 
Ausculta 
• É a técnica mais importante para avaliar o 
fluxo aéreo pela árvore brônquica. 
• Avalia características dos ruídos 
respiratórios, presença de ruídos adventícios. 
• Pode ser auscultados sons: MV, Roncos, 
Sibilos, Crepitações 
Ausculta 
som localização normal 
Duração 
 I/E 
intensidade 
vesicular maior parte do pulmão +++/++ suavebroncovesicular 
região infraclavicular 
e interescápulo-vertebral 
++/++ intermediária 
brônquico 
área de projeção dos 
brônquios principais 
++/+++ alta 
traqueal área de projeção da traquéia 
+++/++
++ 
muito alta 
• Sons anormais 
Sons anormais descontínuos 
Tipo 
Fase do círculo 
respiratório 
Efeito da 
Tosse 
Efeito da 
posição do 
paciente 
Áreas que 
predominam 
Causas 
Estertores 
Finos 
Final da 
inspiração 
Não se 
alteram 
Modificam-se 
ou são 
abolidos 
Bases 
pulmonares 
Pneumonia 
e congestão 
pulmonar 
Estertores 
grossos 
Início da 
inspiração e 
toda a 
expiração 
Alteram-se 
Não se 
modificam 
Todas as 
áreas do tórax 
Bronquites 
crônicas e 
brônquiecta
sias 
Sons anormais contínuos 
Roncos 
Estridor Sibilos 
Asma brônquica 
Bronquite 
Obstruções localizadas 
Asma 
Bronquite 
Estenose da traquéia 
Edema das vias aéreas 
C.A de laringe 
Síndromes 
Brônquicas 
Inspeção 
Palpação 
frêmito 
toracovocal 
Percussão Ausculta Causas 
Obstrução 
Tiragem 
inspiratória 
Normal ou 
diminuído 
Hipersonoridade 
 
Murmúrio 
Sibilos 
Asma 
brônquica 
Infecção 
Expansibilidade 
normal ou 
diminuída 
Variável Variável 
Estertores 
grossos 
Bronquite 
Dilatação 
Normal ou 
expansibilidade 
diminuida 
Noemal ou 
aumentado 
Normal 
Estertores 
grossos 
Bronquiectasia 
Síndromes brônquicas 
Síndromes 
Pulmonares 
Inspeção 
Palpação 
frêmito 
toracovocal 
Percussão Ausculta Causas 
Consolidação 
Expansibilidade 
Diminuída 
aumentado 
Macicez ou 
submacicez 
 Estertor 
fino 
Pneumonia 
tuberculose 
Atelectasia 
Tiragem 
intercostal 
Diminuído 
ou abolido 
Macicez ou 
submacicez 
 
MV 
abolido 
Neoplasia 
brônquica 
Hiperaeração 
Expansibilidade 
Diminuída 
 
Diminuído Hipersonoridade 
MV 
diminuído 
Enfisema 
pulmonar 
Congestão 
Expansibilidade 
Normal 
Normal 
Sonoridade 
normal ou 
submacicez 
Estertor 
fino em 
base 
IVE 
Síndromes Pulmonares 
Pneumonia 
Tuberculose 
Câncer de Pulmão 
Enfisema pulmonar 
Atelectasia Asma 
ICC – EAP - DP 
Ausculta cardíaca 
B1 – fechamento das válvulas 
tricúspide e mitral 
 
B2 – fechamento das vávulas 
aórtico e pulmonar 
 
Foco aórtico 
2º espaço intercostal direito 
 
Foco Pulmonal 
2º espaço intercostal esquerdo 
 
Foco tricúspide 
4º espaco intercostal esquerdo 
 
Foco Mitral 
5º espaço intercostal esquerdo 
 
 
Registro na evolução de enfermagem 
/ Ausculta Cardíaca 
 
 BNF – Bulhas normofonéticas 
2 Tempos em focos cardíacos 
RCR – Ritmo cardíaco regular 
 
Exemplo de disfunção: 
Sopro ou 3 sons no foco aórtico 
 
3 tempos no foco aórtico, ritmo cardíaco 
irregular; 
 
Semiologia do abdome 
Semiologia do abdome 
 
 
 
 
 
Atentar: 
Decúbito dorsal 
Bexiga vazia 
Posição que relaxe a musculatura abdominal 
 
Anamnese 
Queixa atual – início, duração e intensidade dos sintomas 
 
 Hábito alimentar 
Alteração de peso 
Sialorréia ou ptialismo 
Soluço 
Disfagia / odinofagia – dificuldade / dor 
Pirose 
Náuseas 
Vômitos 
Eructação 
Dispepsia – plenitude gástrica / Hábito intestinal / Dor 
Exame físico abdominal 
Sequência do exame: 
 
 1) Inspeção 
 2) Ausculta 
 3) Percussão 
 4) Palpação 
Técnicas de exame do abdome 
 
Inspeção 
Ausculta 
percussão 
Palpação 
 
INSPEÇÃO 
forma – presença de saliências ou de protusões massas, herniações ou 
visceromegalias 
 
contorno – plano, arredondado, protuberante, escavado, normal, globoso, ventre de 
batráquio, pendular ou ptótico, em avental, escavado 
 
à simetria – cicatriz umbilical (linha media/invertida) 
 
características da pele – integridade, manchas, veias dilatadas (aumento pressão sist. 
veia porta) 
 
 
 
 
 
 
Quatro quadrantes Nove regiões 
Inspeção 
Para diferenciar aumento do volume abdominal 
como sendo primariamente intra-abdominal ou 
apenas parietal, observa-se a posição da cicatriz 
umbilical. 
Definição 
• Hérnia é uma protrusão 
anormal de um tecido 
ou órgão intra-
abdominal através de 
um defeito da parede 
abdominal. 
Hérnia Inguinal Bilateral 
Circulação Colateral 
 “tipo cava” x “tipo porta” 
Ausculta 
Recomenda-se executar a 
ausculta antes da palpação para 
evitar aumento involuntário do 
peristaltismo. 
• Ambiente tranquilo 
• Permanência por 5 minutos 
Ausculta do abdome 
 Movimentos peristálticos / deslocamento de ar e líquidos ao longo dos 
intestinos 
 
Ruídos hidroaéreos 
 
1º. Quadrante inferior D - até 5 minutos 
 
Descrever a freqüência (hipoativos – hiperativos) e intensidade 5 a 35 
por minuto (dependendo da fase de digestão em que se encontra o 
cliente) 
 
Evolução de enf: peristalse presente ou ruídos hidroaéreos 
 
A palpação antes da ausculta pode mudar os sons peristálticos, 
razão pela qual a ausculta deve proceder a percussão e a palpação 
 
Percussão 
 
• Técnica 
 
• Sequência 
 
• O que é esperado 
Percussão 
• Objetividade 
• Ouvido do examinador < 1m 
• Até 3 repetições 
• Sequenciais 
Percussão 
Sinal de Jobert 
A presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular 
direita onde normalmente se encontra macicez hepática, 
caracteriza pneumoperitônio. 
T6-T12 
PERCUSSÃO 
 
Determinação do tamanho e da localização de vísceras sólidas e na avaliação da 
presença e distribuição de gases, líquidos e massas. 
 
Inicia-se no quadrante inferior direito (sentido horário) 
 
Timpânicos 
Maciços 
 
Na Evolução de enfermagem: 
Maciço no hipocôndrio D e demais áreas timpânico 
 
 
 
 
 
 
 
 
Palpação 
PALPAÇÃO 
 
Superficial e profunda – auxiliam na determinação do tamanho, forma posição e 
sensibilidade dos órgãos abdominais 
Apendicite 
• Causa mais comum de abdome 
agudo não traumático; 
• Estrutura vermiforme de 6 a 10 
cm localizado anatomicamente 
na confluência das tênias 
cólicas; 
• Apresenta mesoapêndice que 
lhe confere mobilidade, nele 
também se localiza artéria e 
veias apendiculares, ramos dos 
vasos ileocólicos; 
• Localizações:pélvico, pré-ileal, 
retrocecal ou retroileal. 
 Descompressão brusca x Sinal de Blumberg 
 
Presença de peritonite provoca dor tanto à compressão 
quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais 
desconfortável à descompressão. 
 
Procedimentos especiais 
 
Sinal de McBurney – ponto de McBurney – ponto médio entre a cicatriz umbilical e 
crista ilíaca direita - descompressão brusca dolorosa 
 
Sinal de Rosving – palpação profunda e continua no quadrante inferior E que produz 
intensa dor em quadrante inferior D 
 
Sinal de Murphy – compressão do ponto cístico e inspiração profunda – dor súbita e 
interrupção súbita da inspiração 
 
Sinal de Jobert – percussão da linha axilar média sobre a área hepática – timpânicos ao 
invés de maciços – ar livre na cavidade abdominal por perfuração de víscera oca 
Exame Físico 
• Abdome distendido 
• Dor à palpação de FID 
• Blumberg + 
• Rovsing + 
• Sinal Psoas + 
• Sinal do obturador + 
Exames complementares 
• HT: 36%; 
• Leucócitos: 26.600; 
• Bastões:16%; 
• Segmentados: 67%; 
• EAS: 
– hemoglobina 2+; 
– Leucócitos:15/campo; 
– Hemácias numerosas; 
– Proteína 1+ 
 Exame Físico 
• Dor em QID 
• Blumberg 
• Peristaltismo 
• Massa palpável 
• Distensão abdominal 
• Rovsing1. História Clínica e Exame Físico: (A) 
 (dados com forte relação estatistíca com o diagnóstico) 
 
 Dor no quadrante inferior direito (Q.I.D.) 
 Dor peri-umbilical com localização no Q.I.D. 
 Defesa localizada no Q.I.D. 
 Náuseas / Vômitos 
 Anorexia 
 
 Obs.: São dados de história e de exame físico também importantes, porém com menor 
correlação estatística com o diagnóstico: 
 
 Alterações urinárias, ginecológicas e de hábito intestinal; 
 
 Na palpação abdominal: Sinal de Rovsing, sinal do psoas, sinal do obturador e pesquisado 
sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na região do Q.I.D. 
 
 
 
 
 
 
 
PADRONIZAÇÃO PARA A ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDA 
Preparado por Dr. Octacilio Martins Jr. Coordenadores: Dr. Jorge Mattar e Dr. Francisco Torggler Junho/2002 – revisto em Fev/2004 
Sinal de Blumberg 
Presença de peritonite provoca dor tanto à 
compressão quanto à descompressão podendo 
ser, por vezes, mais desconfortável à 
descompressão. 
Sinal do psoas 
Dor à extensão da 
coxa D 
Sinal do Obturador 
 
Dor em região hipogástrica ao realizar rotação 
interna e passiva da coxa D flexionada com o 
paciente em decúbito dorsal 
Sinal de Rovsing 
 
• Dor na fossa ilíaca D quando se comprime a 
fossa ilíaca E 
Sinal de Lenander 
• Temperatura retal encontra-se maior que 
temperatura axilar em 01ºC 
BIBLIOGRAFIA 
 
GOLDMAN, B et al.CECIL tratado de Medicina Interna.In: parte VIII. 
Doenças Respiratórias. P 483-487.21ªEd.2001. Guanabara Koogan. RJ. 
 
Gallo, Cuidados Intensivos de Enfermagem 6ªed., Guanabara, Rio de 
Janeiro, 1997 
 
PUTZ, R.; PABST, R..Sobotta: Atlas de Anatomia Humana. Tórax e parede 
torácica. p 48-75. 20 ª Ed. 1995. Guanabara Koogan. RJ. 
 
SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G.. Brunner & Suddarth: Tratado 
de enfermagem médico-cirúrgica. Avaliação da função respiratória. p 
373-376. 8.ª Ed. 1998. Guanabara Koogan. RJ.