Resumo Psiquiatria

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Sidney Ferreira de Moraes Neto
Módulo
Psiquiatria
Campo Grande 
2017
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Resumo de Psiquiatria
Problema 1
Síndromes Neuróticas
Identificar um indivíduo como tendo um quadro neurótico permite uma
compreensão adequada para um considerável número de pacientes que apresenta
sintomas ansiosos, fóbicos, obsessivos, histriônicos e hipocondríacos.
Tais sintomas oscilam e se alternam no tempo, com muita frequência,
permanecendo um núcleo constante, que se denomina neurose. Além disso, o constructo
neurose aponta para uma estruturação da subjetividade expressiva de conflitos
intrapsíquicos (recalque, luta interna, impulsos inaceitáveis perante um julgamento rígido,
etc.) e interpessoais (frustração recorrente nas relações pessoais, insatisfação constante
com o que recebe e dá aos outros, rigidez, etc.).
Assim, o constructo neurose fornece essa moldura conceitual e classificatória que
abarca a grande sobreposição e o intercâmbio de sintomas da série da ansiedade, da
fobia, da obsessão, da frustração, da dissociação e da somatização. 
No sistema diagnóstico DSM-IV, o conceito de neurose foi suprimido e, em seu
lugar, permaneceram transtornos mentais ditos “menores”, tais como 
➔ Os transtornos de ansiedade (sobretudo os transtornos de ansiedade
generalizada, de pânico e de estresse pós-traumático), 
➔ Os transtornos fóbicos;
➔ Os transtornos obsessivo-compulsivo; 
➔ Os transtornos dissociativos;
➔ Os transtornos conversivos;
➔ Os transtornos de somatização.
Na CID-10, o constructo neurose, embora criticado, não é abandonado. Os
transtornos fóbicos, de ansiedade, obsessivo-compulsivo, dissociativos e conversivos,
bem como as somatizações, a neurastenia e a hipocondria permanecem agrupados em
um mesmo capítulo (Capítulo F40 a F48), de alguma forma orbitando em torno de um
constructo mais amplo denominado neurose. Entretanto, a CID-10 não o considera um
“princípio organizador”. Há, portanto, certa ambiguidade na permanência desse constructo
nessa classificação. 
Segundo Van Den Berg (1970), a neurose é uma perturbação do contato inter-
humano, uma perturbação nas relações com outrem, sem que, para explicá-la, se possa
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apelar exclusivamente a defeitos corporais, doenças corporais, psicoses, falhas
constitucionais ou anomalias de caráter.
No centro de todas as neuroses, está a angústia. O homem neurótico vive os
conflitos humanos fundamentais de forma particularmente dolorosa e recorrente. Ainda
segundo o psiquiatra holandês Van Den Berg, a neurose também pode ser vista como
uma forma particular de relação do indivíduo com os outros, com a corporeidade própria e
a dos outros, com os objetos (materiais e simbólicos) do mundo, fonte de uso e de gozo.
Para esse autor, quem não atribui importância particular ao contato com outros, à
existência corporal própria e alheia, e às disponibilidades úteis e gozosas não pode ficar
neurótico.
Nessa mesma linha, para Henri Ey (1974), as neuroses são transtornos
caracterizados por conflitos intrapsíquicos que inibem e perturbam as condutas sociais. As
neuroses produzem antes uma perturbação do equilíbrio interior do sujeito neurótico que
uma mudança em seu sistema de realidade. Nos neuróticos, de modo geral, sobressaem-
se as manifestações de uma angústia permanente e de mecanismos de defesa que, em
última análise, fracassam na resolução de conflitos. São dificuldades e conflitos
intrapsíquicos e interpessoais que mantêm o sofrimento, a frustração, a angústia, o
empobrecimento e a inadequação tanto do Eu como das relações interpessoais.
Quadros Fóbicos
As síndromes fóbicas caracterizam-se por medos intensos e irracionais, por
situações, objetos ou animais que objetivamente não oferecem ao indivíduo perigo real e
proporcional à intensidade de tal medo. As síndromes fóbicas mais importantes são
apresentadas a seguir.
Na agorafobia, o medo e a angústia relacionam-se a espaços amplos ou com
muitas pessoas, à possibilidade de estar em locais de onde possa ser difícil escapar ou
onde o auxílio ou a presença de pessoas próximas não seja rapidamente acessível. Os
indivíduos com agorafobia têm, frequentemente, crises de medo e angústia quando estão
fora de casa, em um congestionamento, em uma ponte ou túnel, em meio à multidão, em
um estádio de futebol, em um grande supermercado, no cinema ou no teatro. Têm, com
frequência, medo de viajar de ônibus, automóvel ou avião. Há tendência de evitar tais
situações, o que geralmente leva a um estreitamento das possibilidades vivenciais do
indivíduo, restringindo-o, às vezes, à sua casa e a ambientes muito familiares e seguros.
A fobia simples ou específica caracteriza-se por medo intenso, persistente,
desproporcional e irracional, como medo de animais (barata, sapo, cobra, passarinho,
cachorro, cavalo, etc.), medo de ver objetos como seringas, sangue, faca, vidros
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quebrados, etc. A exposição ao objeto ou animal fobígeno geralmente deflagra uma crise
de angústia ou mesmo de pânico. Os indivíduos acometidos reconhecem o caráter
irracional e desproporcional de seus medos.
A fobia social caracteriza-se por um medo intenso e persistente de situações
sociais que envolvam expor-se ao contato interpessoal, demonstrar certo desempenho ou
situações competitivas e de cobrança. O indivíduo sente intensa angústia ao ter de falar
em público, apresentar um seminário, fazer uma palestra, ler um trecho de um livro, etc. O
medo à exposição é mais forte com pessoas estranhas ou tidas como superiores. O
indivíduo tenta evitar tais situações e reconhece o caráter absurdo de seus temores.
Síndromes Obsessivo-compulsivas
Os quadros obsessivo-compulsivos caracterizam-se por ideias, fantasias e imagens
obsessivas e por atos, rituais ou comportamentos compulsivos. Esses quadros são
vividos como uma pressão sobre o indivíduo, como algo que o obriga e submete. Na
prática clínica, nem sempre é fácil demarcar com precisão o limite entre a obsessão e a
fobia (p. ex., obsessão por limpeza, fobia de sujeira ou contaminação), ou entre a ideia
delirante e a obsessão (com pouca crítica e insight). Da mesma forma, em alguns casos é
difícil diferenciar entre o ato compulsivo (vivenciado como obrigatório e desprazeiroso) e o
ato impulsivo. 
As síndromes obsessivo-compulsivas dividem-se em dois subtipos básicos:
aquelas nas quais predominam as ideias obsessivas e aquelas nas quais predominam os
atos e os comportamentos compulsivos (Miguel, 1996). Muito frequentemente, entretanto,
se observam formas mistas. 
As síndromes obsessivas caracterizam-se por ideias, pensamentos, fantasias ou
imagens persistentes, que surgem de forma recorrente na consciência; são vivenciadas
com angústia e como algo que “invade” a consciência. O indivíduo reconhece o caráter
irracional e absurdo desses pensamentos, tentando, às vezes, neutralizá-los com outros
pensamentos ou com atos e rituais específicos. 
Nas síndromes compulsivas, predominam os comportamentos e rituais
repetitivos, como lavar as mãos inúmeras vezes, tomar muitos banhos, verificar se as
portas estão trancadas por dezenas de vezes, etc., assim como por atos mentais como
repetir palavras mentalmente em silêncio, fazer determinadas contas, rezar, etc., em geral
em resposta a uma ideia obsessiva (“Devo estar com AIDS ou sífilis; então tenho que me
lavar constantemente.”). Os comportamentos e os atos compulsivos também podem
surgir como forma de cumprir regras mágicas que precisamser rigidamente seguidas.
Outras razões para os atos e os rituais compulsivos são pensamentos mágicos que
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vinculam a realização do ato compulsivo com o afastamento de algum evento temível ou
indesejado (“Se eu der 15 voltas no quarteirão antes de entrar em casa, ninguém da
família morrerá proximamente”). 
Quadros histéricos: Conversões e Dissociação (quadros dissociativos)
As síndromes histéricas caracterizam-se por apresentar manifestações clínicas
tanto referentes ao corpo como à mente e ao comportamento. No corpo, predominam as
alterações das funções sensoriais e motoras e, na mente, aquelas relacionadas à
consciência vígil, à memória e às percepções (Micale, 1995). O comportamento do
indivíduo com histeria é caracteristicamente dramático, teatral (o paciente quer
constantemente ser o centro das atenções), infantil, sedutor e, eventualmente,
manipulativo. 
Segundo Van Den Berg (1970), o paciente histérico apresenta uma peculiaridade:
necessita de contato e tem incapacidade de mantê-lo e aprofundá-lo. Do ponto de vista
existencial, tais indivíduos vivem em um contexto de inautenticidade no contato
interpessoal; suas relações soam falsas, eles parecem que precisam representar
constantemente no seu relacionamento com as pessoas.
Subdividem-se as síndromes histéricas em dois grandes grupos: histeria de
conversão ou conversiva e histeria dissociativa (usa-se atualmente o termo “transtorno
dissociativo”). 
Na histeria de conversão, os sintomas e as perturbações corporais são muito
variados: paralisias histéricas, anestesias e analgesias histéricas, cegueira histérica,
perturbações histéricas no andar e no ficar de pé (astasia-abasia) e perda da fala ou
rouquidão histérica (afonia histérica). Chama a atenção, nesses pacientes, o fato de, ao
notarem seus distúrbios corporais aparentemente muito graves (paralisias, cegueira,
anestesias, etc.), reagirem vivencialmente com indiferença exemplar. A isso, os clínicos
antigos denominaram la belle indifférence des hystériques (a bela indiferença dos
histéricos). 
Na histeria dissociativa, podem ocorrer alterações da consciência, com
pseudocrises que se assemelham a crises epilépticas (Harris, 2005). Ocorrem
frequentemente como crises histérico-dissociativas, com rebaixamento e afunilamento da
consciência (estado crepuscular histérico). Também são consideradas formas de histeria
de dissociação as amnésias histéricas, nas quais o indivíduo esquece elementos seletivos
e significativos do ponto de vista psicológico. Além disso, podem ocorrer fugas histéricas e
fenômenos sensoperceptivos (ilusões, pseudo-alucinações) de natureza histérica.
Estudos recentes indicam que ocorrem alterações cerebrais funcionais durante os
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episódios com sintomas histéricos de conversão (Black et al., 2004). Do ponto de vista
clínico, é fundamental poder diferenciar as crises histéricas das crises epilépticas.
Síndromes Hipocondríacas e Somatização
Nos quadros hipocondríacos, predominam os temores e as preocupações intensas
com a ideia de ter uma doença grave. Essas idéias surgem geralmente a partir de
sensações corporais ou sinais físicos insignificantes. O indivíduo procura constantemente
os médicos e os serviços de saúde para ter garantias de que não tem doença grave.
Entretanto, embora haja uma preocupação enorme com a possibilidade de sofrer de tais
doenças, essas preocupações não possuem caráter delirante, podendo o indivíduo fazer
uma crítica, em algum momento, quanto ao caráter absurdo de suas preocupações. 
Já a somatização é um termo de significação muito ampla, referente ao processo
pelo qual um indivíduo usa (consciente ou inconscientemente) seu corpo ou sintomas
corporais para fins psicológicos ou para obter ganhos pessoais. Os sintomas comuns são
dores difusas (cefaleias, lombalgias, artralgias, dores abdominais, “corpalgias”, etc.),
sintomas gastrintestinais (náuseas, diarreias, dispepsias, etc.) e síndromes
pseudoneurológicas.
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A somatização pode ocorrer na presença de doença física demonstrável
(intensificando demasiadamente a sua apresentação sintomática), assim como na
ausência de qualquer patologia física. Em geral, há o desejo de adquirir o papel de doente
físico para obter ganhos primários (psicológicos, intrapsíquicos) ou secundários (sociais
ou interpessoais). A somatização pode servir como um meio de comunicação quando a
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expressão verbal mais direta está bloqueada. Pode também representar uma forma de
expressão de sofrimento e desconforto em pessoas que não conseguem reconhecer e
verbalizar seus sentimentos.
Síndromes ansiosas
As síndromes ansiosas são ordenadas inicialmente em dois grandes grupos:
quadros em que a ansiedade é constante e permanente (ansiedade generalizada, livre e
flutuante) e quadros em que há crises de ansiedade abruptas e mais ou menos intensas.
São as chamadas crises de pânico, que podem configurar, se ocorrerem de modo
repetitivo, o transtorno de pânico (Hollander; Simeon, 2004).
Ansiedade generalizada
O quadro de ansiedade generalizada caracteriza-se pela presença de sintomas
ansiosos excessivos, na maior parte dos dias, por, pelo menos, seis meses. A pessoa vive
angustiada, tensa, preocupada, nervosa ou irritada. Nesses quadros, são frequentes
sintomas como insônia, dificuldade em relaxar, angústia constante, irritabilidade
aumentada e dificuldade em concentrar-se. São também comuns sintomas físicos como
cefaleia, dores musculares, dores ou queimação no estômago, taquicardia, tontura,
formigamento e sudorese fria. Algumas termos populares para esses estados são:
“gastura”, “repuxamento dos nervos” e “cabeça ruim” (ver Glossário). Para se fazer o
diagnóstico de uma síndrome ansiosa, também é necessário verificar se os sintomas
ansiosos causam sofrimento clinicamente significativo e prejudicam a vida social e
ocupacional do indivíduo.
Crises de ansiedade, crises de pânico, síndrome e transtorno de pânico
Em muitos pacientes, a ansiedade se manifesta sob a forma de crises
intermitentes, com a eclosão de vários sintomas ansiosos, em número e intensidade
significativos. Associados às crises agudas e intensas de ansiedade, pode ou não haver
sintomas constantes de ansiedade generalizada.
As crises de pânico são crises intensas de ansiedade, nas quais ocorre importante
descarga do sistema nervoso autônomo. Assim, ocorrem sintomas como: batedeira ou
taquicardia, suor frio, tremores, desconforto respiratório ou sensação de asfixia, náuseas,
formigamentos em membros e/ou lábios. Nas crises intensas, os pacientes podem
experimentar diversos graus da chamada despersonalização. Essa se revela como
sensação de a cabeça ficar leve, de o corpo ficar estranho, sensação de perda do
controle, estranhar-se a si mesmo. Pode ocorrer também a desrealização (sensação de
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que o ambiente, antes familiar, parece estranho, diferente, não-familiar). Além disso,
ocorre com frequência nas crises de pânico um considerável medo de ter um ataque do
coração, um infarto, de morrer e/ou enlouquecer. As crises são de início abrupto (chegam
ao pico em 5 a 10 minutos) e de curta duração (duram geralmente não mais que uma
hora). São muitas vezes desencadeadas por determinadas condições, como:
aglomerados humanos,ficar “preso” (ou com dificuldade para sair) em congestionamentos
no trânsito, supermercados com muita gente, shopping centers, situações de ameaça, etc.
 pânico são crises intensas de ansiedade, nas quais ocorre importante descarga do
sistema nervoso autônomo. Assim, ocorrem sintomas como: batedeira ou taquicardia,
suor frio, tremores, desconforto respiratório ou sensação de asfixia, náuseas,
formigamentos em membros e/ou lábios. Nas crises intensas, os pacientes podem
experimentar diversos graus da chamada despersonalização. Essa se revela como
sensação de a cabeça ficar leve, de o corpo ficar estranho, sensação de perda do
controle, estranhar-se a si mesmo. Pode ocorrer também a desrealização (sensação de
que o ambiente, antes familiar, parece estranho, diferente, não-familiar). Além disso,
ocorre com freqüência nas crises de pânico um considerável medo de ter um ataque do
coração, um infarto, de morrer e/ou enlouquecer. As crises são de início abrupto (chegam
ao pico em 5 a 10 minutos) e de curta duração (duram geralmente não mais que uma
hora). São muitas vezes desencadeadas por determinadas condições, como:
aglomerados humanos, ficar “preso” (ou com dificuldade para sair) em congestionamentos
no trânsito, supermercados com muita gente, shopping centers, situações de ameaça, etc.
(Costa Pereira, 1997).
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Denomina-se o quadro de transtorno de pânico caso as crises sejam recorrentes,
com desenvolvimento de medo de ter novas crises, preocupações sobre possíveis
implicações da crise (perder o controle, ter um ataque cardíaco ou enlouquecer) e
sofrimento subjetivo significativo. A síndrome do pânico pode ou não ser acompanhada de
agorafobia, ou seja, fobia de lugares amplos e aglomerações.
Transtornos de Ansiedade
A seção sobre transtornos de ansiedade inclui nove transtornos específicos (de
pânico, agorafobia, de ansiedade social ou fobia social, de ansiedade generalizada, de
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ansiedade devido a outra condição médica e de ansiedade induzido por
substância/medicamento) nos quais os sintomas ansiosos são um aspecto proeminente
do quadro clínico. Visto que ocorrem na infância, o transtorno de ansiedade de separação
e o mutismo seletivo serão discutidos na seção sobre transtornos da infância deste livro. 
Transtorno de pânico – Um ataque de pânico é caracterizado por sentimentos de
intenso medo ou terror que aparecem subitamente em situações em que não há coisa
alguma a temer. Ele é acompanhado por coração acelerado ou batendo intensamente, dor
no peito, falta de ar ou sufocação, tontura, tremor ou agitação, sensação de desmaio ou
vertigem, sudorese e náusea.
Agorafobia – É uma consequência frequente do transtorno de pânico, embora
possa ocorrer na ausência de ataques de pânico. As pessoas com agorafobia evitam (ou
tentam evitar) situações as quais acham que poderiam desencadear um ataque de pânico
(ou sintomas semelhantes a pânico) ou situações das quais pensam que poderia ser difícil
escapar se tivessem um ataque de pânico. 
Fobia específica – É caracterizada por um medo excessivo e irracional de objetos
ou situações específicos que quase sempre ocorre à exposição aos estímulos temidos. O
estímulo fóbico é evitado, ou, quando isso não acontece, o indivíduo se sente gravemente
ansioso ou desconfortável.
Transtorno de ansiedade social ou fobia social – A fobia social é caracterizada
pelo medo de ser constrangido ou humilhado na frente dos outros. Semelhante à fobia
específica, os estímulos fóbicos são evitados, ou, quando não o são, o indivíduo se sente
gravemente ansioso e desconfortável. Quando os estímulos fóbicos incluem a maioria das
situações sociais, então a especificação é fobia social generalizada. 
Transtorno de ansiedade generalizada – É caracterizado por preocupação
excessiva, crônica, que ocorre na maioria dos dias e é difícil de controlar. A preocupação
é associada com sintomas como problemas de concentração, insônia, tensão muscular,
irritabilidade e inquietação física e causa sofrimento ou prejuízo clinicamente
significativos. 
Transtornos dissociativos
A seção sobre transtornos dissociativos inclui quatro transtornos específicos
(amnésia dissociativa, fuga dissociativa, transtorno dissociativo de identidade e transtorno
de despersonalização/desrealização) caracterizados por uma ruptura nas funções
geralmente integradas de consciência, memória, identidade ou percepção. 
Amnésia dissociativa – É caracterizada por perda de memória para informações
pessoais importantes que geralmente é de natureza traumática.
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Fuga dissociativa – É caracterizada por súbita viagem para longe de casa
associada com perda de memória parcial ou completa sobre a própria identidade. 
Transtorno dissociativo de identidade – Anteriormente denominado transtorno
da personalidade múltipla, o aspecto fundamental desse transtorno é a presença de duas
ou mais identidades distintas que assumem o controle do comportamento do indivíduo.
Transtorno de despersonalização/desrealização – O aspecto fundamental desse
transtorno são episódios de despersonalização persistentes ou recorrentes (um senso
alterado do próprio ser físico, incluindo sensações de estar fora do próprio corpo,
fisicamente separado ou distanciado das pessoas, flutuando, observando-se a distância,
como se fosse um sonho) ou desrealização (vivenciar o ambiente como irreal ou
distorcido).
Transtornos de personalidade
Os transtornos da personalidade são caracterizados por padrões de
comportamento mal-adaptativo profundamente enraizados, em geral vitalícios, que
costumam ser reconhecíveis na adolescência ou mais cedo. 
Transtorno da personalidade histriônica – Esse transtorno caracteriza-se por
instabilidade emocional, excitabilidade, hiper-reatividade, vaidade, imaturidade,
dependência e autodramatização que visa chamar atenção e seduzir. 
Transtorno da personalidade antissocial – Esse transtorno abrange as pessoas
em conflito com a socidade. Elas são incapazes de demonstrar lealdade, egoístas,
insensíveis, irresponsáveis, impulsivas e incapazes de sentir culpa ou de aprender com a
experiência; têm baixos níveis de tolerância à frustração e tendência a culpar os outros.
Transtorno da personalidade borderline – É caracterizado por instabilidade,
impulsividade, sexualidade caótica, atos suicidas, comportamento automutilatório,
problemas de identidade, ambivalência e sentimento de vazio e tédio. 
Transtorno da personalidade dependente – É caracterizado por comportamento
passivo e submisso; a pessoa é insegura e torna-se inteiramente dependente dos outros. 
Síndromes Ansiosas
Transtorno de Pânico
Um ataque intenso agudo de ansiedade acompanhado por sentimentos de
desgraça iminente é conhecido como transtorno de pânico. A ansiedade é caracterizada
por períodos distintos de medo intenso que podem variar de vários ataques durante um
dia a apenas poucos ataques durante um ano. Os pacientes com o transtorno
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apresentam-se com uma série de condições comórbidas, mais comumente agorafobia,
que se refere a medo ou ansiedade em relação a lugares dos quais a saída poderia ser
difícil.
Epidemiologia – A prevalência de transtorno de ao longo da vida pânico está na
variação de 1 a 4%, com a prevalência em 6 meses de aproximadamente 0,5 a 1,0%, e
de 3 a 5,6% para ataques de pânico. As mulheres têm três vezes mais probabilidade de
serem afetadas do que os homens, ainda que o subdiagnósticode transtorno de pânico
em homens possa contribuir para a distribuição distorcida. São poucas as diferenças
entre hispânicos, brancos e negros. O único fator social identificado como contribuindo
para o desenvolvimento desse transtorno é história recente de divórcio ou separação. O
transtorno costuma surgir na idade adulta jovem – a idade média de apresentação é em
torno dos 25 anos –, mas tanto transtorno de pânico como agorafobia podem se
desenvolver em qualquer idade. O transtorno de pânico tem sido relatado em crianças e
adolescentes, embora seja provavelmente subdiagnosticado nesses grupos.
Diagnóstico 
Ataques de pânico – Um ataque de pânico é um período súbito de intenso medo
ou apreensão que pode durar de minutos a horas. Ele pode ocorrer também em outros
transtornos mentais, particularmente na fobia específica, na fobia social e no TEPT.
Ataques inesperados ocorrem a qualquer momento e não estão associados a um estímulo
situacional identificável, mas não precisam se apresentar dessa forma. Em pacientes com
fobia social e específica, eles costumam ser esperados ou indicados por um estímulo
específico reconhecido. Alguns não se encaixam com facilidade na distinção entre
inesperado e esperado, sendo referidos como ataques de pânico predispostos por
situações. Eles podem ou não ocorrer quando um paciente é exposto a um gatilho
específico, ou podem ocorrer tanto imediatamente após exposição quanto após uma
considerável demora.
Transtorno de pânico – Os critérios diagnósticos para transtorno de pânico da
quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5) são
listados na Tabela 9.2-2. Alguns levantamentos da comunidade indicaram que ataques de
pânico são comuns, e uma questão importante no desenvolvimento dos critérios
diagnósticos para esse transtorno foi determinar um número ou uma frequência limiar de
ataques de pânico requeridos para satisfazer o diagnóstico. Estabelecer um limiar muito
baixo resulta no diagnóstico de transtorno de pânico em pacientes que não têm um
comprometimento por um ataque de pânico ocasional; estabelecer um limiar muito alto
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resulta em uma situação na qual pacientes que estão comprometidos por seus ataques de
pânico não satisfazem os critérios diagnósticos.
Características Clínicas
Com frequência, o
primeiro ataque de pânico é
completamente espontâneo,
embora muitos possam estar
relacionados com excitação,
esforço físico, atividade sexual
ou trauma emocional moderado.
Os médicos devem tentar
avaliar qualquer hábito ou
situação que costume preceder
os ataques de um paciente.
Essas atividades podem incluir
uso de cafeína, álcool, nicotina
ou outras substâncias; padrões
incomuns do sono e de
alimentação; e situações
ambientais específicas, como
iluminação desagradável no
trabalho. 
O ataque com frequência
começa com um período de 10
minutos de sintomas
rapidamente crescentes. Os
principais sintomas mentais são
medo extremo e uma sensação
de morte e tragédia iminentes.
Os pacientes em geral não
podem designar a fonte de seu
medo; podem se sentir confusos
e ter problemas para se
concentrar. Os sintomas físicos
costumam incluir taquicardia,
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palpitações, dispneia e sudorese. Os pacientes tentam sair de qualquer situação em que
estejam e procurar auxílio. O ataque dura, em média, de 20 a 30 minutos e raramente
mais de uma hora. 
O exame formal do estado mental durante o ataque de pânico pode revelar
ruminação, dificuldade de fala (p. ex., gagueira) e comprometimento da memória. É
possível experimentar depressão ou despersonalização durante um ataque. Os sintomas
podem desaparecer de forma rápida ou gradual. Entre os ataques, os pacientes podem
manifestar ansiedade antecipatória de terem um novo ataque. A distinção entre ansiedade
antecipatória e transtorno de ansiedade generalizada pode ser difícil, embora aqueles
com transtorno de pânico com ansiedade antecipatória possam designar o foco de sua
ansiedade.
Preocupações somáticas de morte por problemas cardíacos ou respiratórios podem
ser o principal foco da atenção do indivíduo durante os ataques. Eles podem acreditar que
as palpitações e a dor no peito indicam que estão para morrer. Até 20% deles de fato têm
episódios de síncope durante os ataques de pânico. É possível ver em prontos-socorros
indivíduos jovens (na faixa dos 20 anos), fisicamente sadios e mesmo assim insistindo em
que podem morrer de um ataque cardíaco. Em vez de logo diagnosticar hipocondria, o
médico deve considerar o diagnóstico de transtorno de pânico. A hiperventilação pode
produzir alcalose respiratória e outros sintomas. A antiga recomendação de respirar
dentro de um saco de papel às vezes ajuda, porque reduz a alcalose.
Fobia específica
O termo fobia refere-se a um medo excessivo de objeto, circunstância ou situação
específicos. A fobia específica é um medo intenso e persistente de um objeto ou de uma
situação. O diagnóstico de fobia específica requer o desenvolvimento de ansiedade
intensa, mesmo a ponto de pânico, quando da exposição ao objeto temido. Pessoas com
essa fobia podem antecipar lesões, tal como serem mordidas por um cão, ou podem ficar
em pânico ante o pensamento de perder o controle; por exemplo, se têm medo de andar
de elevador, também podem se preocupar com a possibilidade de desmaiar após a porta
se fechar.
Epidemiologia – As fobias são um dos transtornos mentais mais comum nos
Estados Unidos, onde se estima que aproximadamente 5 a 10% da população seja
afetada por esses transtornos perturbadores e, às vezes, incapacitantes. A prevalência ao
longo da vida de fobia específica é de cerca de 10%. É o transtorno mais comum entre as
mulheres e o segundo mais comum entre os homens, atrás apenas dos transtornos
relacionados a substâncias. Sua prevalência em seis meses é de 5 a 10 por 100 pessoas
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(Tab. 9.4-1). As taxas de fobias específicas em mulheres (14 a 16%) eram o dobro das
dos homens (5 a 7%), embora a proporção seja mais próxima de 1 para 1 para o medo de
sangue, injeção ou ferimentos. (Os tipos de fobias são discutidos a seguir nesta seção.) A
idade de pico para o início das fobias do tipo ambiente natural e do tipo sangue-injeção-
ferimentos é dos 5 aos 9 anos, ainda que possa ocorrer mais tarde. No entanto, a idade
de pico para o início das fobias do tipo situacional (exceto para medo de altura) é mais
alta, em torno dos 20 anos, idade mais próxima daquela para princípio de agorafobia. Os
objetos e as situações temidos nas fobias específicas (listadas em frequência
descendente de aparecimento) são animais, tempestades, altura, doença, ferimento e
morte.
Fobia específica – O desenvolvimento de uma fobia específica pode resultar da
associação de um objeto ou da situação específicos com as emoções de medo e pânico.
Foram postulados vários mecanismos para essa relação. Em geral, uma tendência não
específica de experimentar medo ou ansiedade forma a cortina de fundo; quando um
evento específico (p. ex., dirigir) é associado a uma experiência emocional (um acidente),
o indivíduo fica suscetível a uma relação emocional permanente entre dirigir ou veículos e
medo ou ansiedade. A experiência emocional por si só pode decorrer de um incidente
externo, como acidente de trânsito, ou de um incidente interno, mais comumente um
ataque de pânico. Embora o indivíduo possa nunca mais experimentarum ataque de
pânico e não satisfazer os critérios diagnósticos para transtorno de pânico, pode ter um
medo generalizado de dirigir, e não um medo expresso de ter um ataque de pânico
enquanto dirige. Outros mecanismos de associação entre o objeto e as emoções fóbicas
incluem a modelagem, na qual o indivíduo observa a reação de outros (p. ex., um dos
genitores), e a transferência de informação, na qual a pessoa é ensinada ou advertida
sobre os perigos de objetos específicos (p. ex., cobras venenosas). 
Fatores genéticos – As fobias específicas tendem a ocorrer em famílias. A
incidência familiar do tipo sangue-injeção-ferimentos é particularmente alta. Estudos
relataram que de dois terços a três quartos das pessoas afetadas têm pelo menos um
parente em primeiro grau com fobia específica do mesmo tipo, mas os estudos
necessários de gêmeos e de adoção ainda não foram conduzidos para excluir uma
contribuição da transmissão não genética.
Diagnóstico
O DSM-5 inclui tipos distintos de fobia específica: tipo animal, tipo ambiente natural
(p. ex., tempestades), tipo sangue-injeção-ferimentos (p. ex., agulhas), tipo situacional (p.
ex., carros, elevadores, aviões) e outro tipo (para fobias específicas que não se
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enquadram nos quatro tipos anteriores). O aspecto fundamental de cada tipo de fobia é
que os sintomas de medo ocorrem apenas na presença de um objeto específico (Tab. 9.4-
3). O tipo sangue-injeção-ferimentos é diferenciado dos outros, porque bradicardia e
hipotensão com frequência seguem a taquicardia inicial, que é comum a todas as fobias.
O tipo sangue-injeção-ferimento de fobia específica tende a afetar, em especial, muitos
membros e gerações de uma família. Um tipo relatado recentemente é a fobia de espaço,
na qual as pessoas temem cair quando não há apoio próximo, como uma parede ou uma
cadeira. Alguns dados indicam que elas podem ter disfunção do hemisfério direito, o que
resulta em possível comprometimento visuoespacial. Os transtornos do equilíbrio devem
ser excluídos nesses pacientes. 
As fobias têm sido classificadas tradicionalmente de acordo com o medo específico
por meio de prefixos gregos ou latinos, como indicado na Tabela 9.4-4. Outras fobias que
estão relacionadas com mudanças na sociedade são o medo de campos
eletromagnéticos, de micro-ondas e da sociedade como um todo (amoxofobia).
Características clínicas
As fobias são caracterizadas pelo desencadeamento de ansiedade grave quando
as pessoas são expostas a situações ou objetos específicos ou mesmo quando
antecipam a exposição às situações ou aos objetos. A exposição ao estímulo fóbico ou
sua antecipação quase invariavelmente resultam em um ataque de pânico em indivíduos
suscetíveis. 
Pessoas com fobias, por definição, tentam evitar o estímulo fóbico; algumas
passam muito trabalho para evitar situações que provocam ansiedade. Por exemplo, um
paciente fóbico pode atravessar os Estados Unidos de ônibus, em vez de voar, a fim de
não entrar em contato com seu objeto da fobia, o avião. Talvez como outra forma de evitar
o estresse do estímulo fóbico, muitos indivíduos têm transtornos relacionados a
substâncias, particularmente transtorno por uso de álcool. Além disso, estima-se que um
terço dos pacientes com fobia social tenha transtorno depressivo maior. 
O principal achado no exame do estado mental é a presença de um medo irracional
e egodistônico de uma situação, uma atividade ou um objeto específicos; os pacientes
são capazes de descrever como evitam o contato com a fobia. Com frequência, é
encontrada depressão no exame do estado mental, a qual pode estar presente em até um
terço de todos os casos.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)
O transtorno de ansiedade social (também referido como fobia social) envolve o
medo de situações sociais, incluindo aquelas que envolvem escrutínio ou contato com
estranhos. O termo ansiedade social reflete a diferenciação entre transtorno de ansiedade
social e fobia específica, que é o medo intenso e persistente de um objeto ou uma
situação. As pessoas com transtorno de ansiedade social temem se embaraçar em
situações sociais (i.e., reuniões sociais, apresentações orais, encontro com pessoas
novas). Elas podem ter medos específicos de realizar determinadas atividades, como
comer ou falar na frente dos outros, ou podem experimentar um medo vago e inespecífico
de “embaraçar-se”. Em ambos os casos, o medo no transtorno de ansiedade social é do
embaraço que pode ocorrer na situação, não da situação em si.
Epidemiologia – Vários estudos relataram uma prevalência ao longo da vida
variando de 3 a 13% para transtorno de ansiedade social. A prevalência em seis meses é
de aproximadamente 2 a 3 por 100 pessoas (Tab. 9.51). Em estudos epidemiológicos, as
mulheres são afetadas com mais frequência do que os homens, mas, em amostras
clínicas, o inverso muitas vezes é verdadeiro. As razões para essas observações
variáveis são desconhecidas. A idade de pico de início para transtorno de ansiedade
social é na adolescência, embora seja comum dos 5 aos 35 anos.
Diagnóstico e características clínicas 
Os critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno de ansiedade social são
listados na Tabela 9.5-2. O médico deve reconhecer que pelo menos algum grau de
ansiedade social ou de constrangimento é comum na população em geral. Estudos da
comunidade sugerem que cerca de um terço de todas as pessoas se considera muito
mais ansiosa do que outras em situações sociais. Além disso, essas preocupações
podem parecer particularmente aumentadas durante certos estágios do desenvolvimento,
como na adolescência, ou após transições de vida, como casamento ou mudanças de
emprego, associadas com novas demandas por interação social. Essa ansiedade apenas
se torna transtorno de ansiedade social quando ela impede um indivíduo de participar de
atividades desejadas ou causa sofrimento acentuado durante elas. O DSM-5 também
inclui um especificador diagnóstico de somente desempenho, para pessoas que têm fobia
social extrema especificamente em relação a falar ou se apresentar em público.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Transtorno de Ansiedade Generalizada
A ansiedade pode ser conceituada como uma resposta normal e adaptativa a
ameaça que prepara o organismo para fuga ou luta. Pessoas que parecem ansiosas com
tudo, entretanto, têm a probabilidade de serem classificadas com transtorno de ansiedade
generalizada. Este é definido como ansiedade e preocupação excessivas com vários
eventos ou atividades na maior parte dos dias durante um período de pelo menos seis
meses. A preocupação é difícil de controlar e está associada com sintomas somáticos,
como tensão muscular, irritabilidade, dificuldade para dormir e inquietação. A ansiedade
não está relacionada a aspectos de outro transtorno, não é causada por uso de
substância ou por uma condição clínica geral e não ocorre apenas durante um transtorno
do humor ou psiquiátrico. Ela é difícil de controlar, é subjetivamente perturbadora e
compromete áreas importantes da vida da pessoa.
Epidemiologia – O transtorno de ansiedade generalizada é uma condição comum;
estimativas razoáveis para sua prevalência de um ano variam de 3 a 8%. A proporção de
mulheres para homens com o transtorno é de aproximadamente 2 para 1, mas a
proporção de mulheres para homens que está recebendo tratamento hospitalarpara o
transtorno é de 1 para 1. A prevalência ao longo da vida é próxima de 5%, com o estudo
Epidemiological Catchment Area (ECA; Área de Captação Epidemiológica) sugerindo uma
prevalência de até 8%. Em clínicas de transtorno de ansiedade, cerca de 25% dos
pacientes têm transtorno de ansiedade generalizada. O transtorno, em geral, começa no
fim da adolescência ou início da vida adulta, embora seja comum ver casos em adultos
mais velhos. Além disso, alguma evidência indica que a prevalência do transtorno de
ansiedade generalizada é particularmente alta em contextos de cuidados primários.
Diagnóstico
O transtorno de ansiedade generalizada é caracterizado por um padrão de
preocupação e ansiedade frequentes, persistentes, desproporcional ao impacto do
acontecimento ou da circunstância que é o foco da preocupação. A distinção entre
transtorno de ansiedade generalizada e ansiedade normal é enfatizada pela utilização da
palavra “excessiva” nos critérios e pela especificação de que os sintomas causam
prejuízo ou sofrimento significativos. Os critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno
de ansiedade generalizada são listados na Tabela 9.6-2.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Características clínicas
As características essenciais do transtorno de ansiedade generalizada são
ansiedade e preocupação contínuas e excessivas acompanhadas por tensão ou
inquietação motora. A ansiedade é excessiva e interfere em outros aspectos da vida da
pessoa. Esse padrão deve ocorrer na maioria dos dias por, pelo menos, seis meses. A
tensão motora manifesta-se mais comumente como tremor, inquietação e cefaleias. 
Indivíduos com transtorno de ansiedade generalizada costumam procurar um
clínico geral ou internista em busca de ajuda para um sintoma somático. De forma
alternativa, procuram um especialista para um sintoma específico (p. ex., diarreia crônica).
Um distúrbio médico, não psiquiátrico, específico raras vezes é encontrado, e os
pacientes variam em seu comportamento de busca por um médico. Alguns aceitam um
diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada e o tratamento apropriado; outros
buscam consultas médicas adicionais para seus problemas.
Transtornos Dissociativos
Amnésia Dissociativa
Os critérios diagnósticos do DSM-5 para a amnésia dissociativa estão listados na
Tabela 12-1. A principal característica dessa amnésia é uma incapacidade de lembrar de
informações pessoais importantes, normalmente de natureza traumática ou estressante,
que é extensa demais para ser explicada por esquecimento habitual. E, como já
mencionado, o transtorno não é resultado dos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância ou de uma condição médica neurológica ou geral. Os diferentes tipos de
amnésia dissociativa estão listados na Tabela 12-2.
Epidemiologia – A amnésia dissociativa foi relatada em cerca de 2 a 6% da
população em geral. Não há diferenças conhecidas na incidência em homens ou
mulheres. Os casos costumam começar a ser relatados no fim da adolescência e na vida
adulta. Ela pode ser especialmente difícil de avaliar em crianças pré-adolescentes devido
a sua habilidade mais limitada de descrever experiências subjetivas.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
 
Diagnóstico
Apresentação clássica – O transtorno clássico é uma perturbação aberta, florida e
dramática que frequentemente resulta no paciente sendo logo encaminhado à atenção
médica, sobretudo por sintomas relacionados ao transtorno dissociativo. Costuma ser
encontrado naqueles que sofreram trauma agudo extremo. No entanto, também é comum
se desenvolver no contexto de estresse emocional ou conflito intrapsíquico profundo. Os
pacientes podem apresentar sintomas somatoformes ou de conversão intercorrentes,
alterações de consciência, despersonalização, desrealização, estados de transe,
regressão espontânea de idade e até amnésia dissociativa anterógrada contínua.
Depressão e ideação suicida são relatadas em muitos casos. Não há perfil de
personalidade ou história de antecedentes consistentemente relatados nesses pacientes,
apesar de uma história pessoal ou familiar de sintomas dissociativos ou somatoformes
apresentar predisposição individual a desenvolver amnésia aguda durante circunstâncias
traumáticas. Muitos deles têm histórias anteriores de abuso ou trauma adulto ou infantil.
Em casos de guerra, bem como em outras formas de transtorno de estresse pós-
traumático relacionado a combate, a variável mais importante no desenvolvimento de
sintomas dissociativos parece ser a intensidade do combate.
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Apresentação não clássica – Esses indivíduos frequentemente procuram
tratamento para diversos sintomas, tais como depressão ou mudanças de humor, abuso
de substâncias, perturbação do sono, sintomas somatoformes, ansiedade e pânico,
impulsos e atos suicidas e automutilatórios, estouros violentos, problemas de alimentação
e problemas interpessoais. O comportamento automutilatório e violento nesses pacientes
também pode vir acompanhado de amnésia. A amnésia também pode ocorrer para
flashbacks ou episódios de reexperiência comportamental relacionados a trauma.
Transtorno de Despersonalização/Desrealização
A despersonalização é definida como o sentimento persistente ou recorrente de
desapego ou de estranhamento do próprio eu. O indivíduo pode relatar se sentir como um
autômato ou como se estivesse se assistindo em um filme. A desrealização tem alguma
relação e se refere a sentimentos de irrealidade ou de afastamento do próprio ambiente.
O paciente pode descrever sua percepção do mundo exterior como um ambiente no qual
falta lucidez ou emoção, como se estivesse em um sonho ou morto.
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Epidemiologia – Experiências transitórias de despersonalização e desrealização
são extremamente comuns em populações sadias e clínicas. Esses são os sintomas
psiquiátricos mais relatados, depois de depressão e ansiedade. Uma pesquisa encontrou
uma prevalência em um ano de 19% na população em geral. Tais experiências são
comuns em pacientes com convulsões e enxaqueca; também podem ocorrer com o uso
de drogas psicodélicas, em especial maconha, dietilamida do ácido lisérgico (LSD) e
mescalina, e, com menos frequência, como efeito colateral de alguns fármacos, como os
agentes anticolinérgicos. 
Essas experiências foram descritas após certos tipos de meditação, hipnose
profunda, observação estendida em um espelho ou cristal e experiências de privação
sensorial. Também são comuns após lesões leves ou moderadas na cabeça, em que há
pouca ou nenhuma perda de consciência, mas são bem menos prováveis se a
inconsciência durar mais de 30 minutos. Ainda, são observadas após experiências
potencialmente fatais, com ou sem lesão corporal grave. A despersonalização é
encontrada de 2 a 4 vezes mais em mulheres do que em homens.
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Diagnóstico e características clínicas 
Diversos componentes distintos compõem a experiência da despersonalização,
incluindo um senso de (1) alterações corporais, (2) dualidade do eu como observador e
ator, (3) distanciamento dos outros e (4) distanciamento das próprias emoções. Os
pacientes que vivenciam a despersonalização com frequência têm grandes dificuldades
para expressar o que estão sentindo. Tentando expressar seu sofrimento subjetivo com
frases banais,tais como “Eu me sinto morto”, “Nada parece real” ou “Estou fora de mim”,
os pacientes despersonalizados podem não transmitir de forma adequada o sofrimento
que passam. Enquanto reclamam amargamente sobre como isso arruína suas vidas, eles
ainda assim podem parecer bastante tranquilos. 
Fuga Dissociativa
A fuga dissociativa foi suprimida como uma das principais categorias diagnósticas
do DSM-5 e agora é diagnosticada como um subtipo (especificador) da amnésia
dissociativa. Ela pode ser vista em pacientes tanto com amnésia dissociativa quanto com
transtorno dissociativo de identidade. O transtorno continua sendo um diagnóstico distinto
na 10ª edição da Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à
saúde, (CID-10) e é discutido como uma entidade à parte no Compêndio devido a sua
relevância clínica.
A fuga dissociativa é descrita como uma viagem súbita e repentina para longe de
casa ou do seu lugar de vivência costumeiro, com incapacidade de lembrar de parte ou de
todo o passado. Isso vem acompanhado de confusão sobre a própria personalidade ou
até da apropriação de uma nova identidade. O episódio não se deve aos efeitos
fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral. Os sintomas
devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas importantes do funcionamento.
Epidemiologia – Acredita-se que o transtorno seja mais comum durante desastres
naturais, tempos de guerra ou períodos de grande deslocamento social ou violência,
apesar de não haver dados sistemáticos neste momento. Não existem informações
adequadas para demonstrar algum viés de gênero para esse transtorno; contudo, a maior
parte dos casos descreve homens, principalmente no exército. A fuga dissociativa
costuma ser descrita em adultos.
Diagnóstico e Característica Clínicas
A fuga dissociativa é descrita como um transtorno capaz de durar de minutos a
meses. Alguns pacientes relatam múltiplas fugas. Na maioria dos casos em que isso foi
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descrito, um transtorno dissociativo mais crônico, como um transtorno dissociativo de
identidade, não foi excluído. 
Em alguns casos extremos de TEPT, os pesadelos podem acabar com uma fuga
real, em que o paciente corre para outra parte da casa ou foge para fora. Crianças ou
adolescentes podem ser mais limitados do que adultos em sua habilidade de fuga.
Portanto, as fugas nessa população podem ser breves e envolver apenas distâncias
menores.
Após o término da fuga, o paciente pode sofrer de perplexidade, confusão, transe,
despersonalização, desrealização e sintomas de conversão, além de amnésia. Alguns
podem terminar a fuga com um episódio de amnésia dissociativa generalizada. 
Conforme começa a ficar menos dissociado, o indivíduo com fuga dissociativa pode
exibir sintomas de transtorno do humor, ideias intensas de suicídio e sintomas de TEPT
ou de transtorno de ansiedade. Nos casos clássicos, uma outra identidade é criada sob
cujos auspícios o paciente vive por um período de tempo. Muitos desses casos anteriores
são mais bem classificados como transtorno dissociativo de identidade ou, usando o
DSM-5, como outro transtorno dissociativo especificado com características de transtorno
dissociativo de identidade.
Transtorno dissociativo de identidade
O transtorno dissociativo de identidade, anteriormente chamado de transtorno de
múltiplas personalidades, tem sido o transtorno dissociativo mais pesquisado de todos.
Ele se caracteriza pela presença de duas ou mais identidades distintas ou estados de
personalidade. As identidades ou os estados de personalidade, às vezes chamados de
alters, autoestados, alter identidade ou partes, entre outros termos, diferem uns dos
outros na forma como cada um se apresenta com um padrão próprio de percepção,
relacionamento e pensamento sobre o ambiente e o eu; em suma, sua própria
personalidade. Trata-se da psicopatologia dissociativa paradigmática, já que os sintomas
de todos os outros transtornos dissociativos são em geral encontrados em pacientes com
transtorno dissociativo de identidade: amnésia, fuga, despersonalização, desrealização e
sintomas semelhantes.
Até cerca de 1800, pessoas com transtorno dissociativo de identidade eram
encaradas como se sofressem de vários estados de possessão. No início do século XIX,
Benjamin Rush baseou-se em relatos clínicos de outros e forneceu uma descrição clínica
da fenomenologia do transtorno dissociativo de identidade. Subsequentemente, Jean-
Martin Charcot e Pierre Janet descreveram os sintomas do transtorno e reconheceram
sua natureza dissociativa. Tanto Sigmund Freud quanto Eugen Bleuler reconheceram os
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sintomas, apesar de Freud ter-lhes atribuído mecanismos psicodinâmicos e Bleuler tê-los
considerado um reflexo da esquizofrenia. Talvez em razão de uma maior apreciação do
problema do abuso físico e sexual infantil, e talvez devido aos casos descritos na mídia
popular (As três máscaras de Eva, Sybil), a conscientização sobre o transtorno
dissociativo de identidade aumentou.
Epidemiologia – São poucos os dados existentes sobre o transtorno dissociativo
de identidade. Estudos clínicos reportam proporção de mulheres para homens de 5 para 1
e de 9 para 1, em casos diagnosticados.
Diagnóstico e características clínicas
A característica principal no diagnóstico deste transtorno é a presença de dois ou
mais estados distintos de personalidade. No entanto, há muitos outros sinais e sintomas
que definem o transtorno, e, em razão da grande diversidade, isso torna o diagnóstico
difícil. Eles estão listados na Tabela 12-6, que descreve os muitos outros sintomas
associados comumente encontrados em pacientes com transtorno dissociativo de
identidade.
Exame do estado mental – Um exame do estado mental cuidadoso e detalhado é
essencial para realizar o diagnóstico. É fácil confundir pacientes que apresentam esse
transtorno com pessoas sofrendo de esquizofrenia, transtorno da personalidade
borderline ou simplesmente simulando. 
Memória e sintomas de amnésia – Perturbações dissociativas de memória se
manifestam de várias maneiras básicas e são com frequência observadas em ambientes
clínicos. Como parte do exame do estado mental geral, os médicos devem rotineiramente
perguntar sobre experiências de perda do tempo, períodos de apagão e grandes falhas de
continuidade na memória de informações pessoais. Experiências de perda do tempo
dissociativas são muito extensas para serem explicadas pelo esquecimento normal e em
geral têm um início e um fim bem demarcados. 
Pacientes com transtorno dissociativo costumam relatar falhas significativas na
memória autobiográfica, especialmente para eventos da infância. Essas falhas costumam
ser bem demarcadas e não se enquadram no declínio normal na memória autobiográfica
para idades mais jovens.
Alterações dissociativas na identidade – Alterações dissociativas clínicas na
identidade podem começar a se manifestar por estranhas referências a si mesmo em
primeira pessoa do plural ou terceira pessoa. Além disso, os pacientes podem se referir a
si mesmos usando seu primeiro nome ou fazendo autorreferências despersonalizadas,
tais como “o corpo”, ao se descreverem e falarem de outros. Eles frequentemente
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descrevem um profundo senso de divisão interna concretizada ou de conflitos internos
personalizados entre partes de si. Em algumas instâncias, essas partes podem ter nomes
próprios oupodem ser designadas por seu efeito ou sua função predominante, por
exemplo, “o furioso” ou “a esposa”. Os pacientes podem mudar de repente a forma como
se referem aos outros, por exemplo, “o filho” em vez de “meu filho”. 
Transtorno de Sintomas Neurológicos Funcionais (Transtorno conversivo)
O transtorno conversivo, também denominado transtorno de sintomas neurológicos
funcionais, no DSM-5, é uma doença de sintomas ou déficits que afetam funções motoras
ou sensoriais voluntárias, sugerindo outra condição clínica, mas que aparenta ser
causada por fatores psicológicos, pois é precedida por conflitos ou outros estressores. Os
sintomas ou déficits do transtorno conversivo não são produzidos de modo intencional e
não são causados pelo uso de substância, não estão limitados a sintomas dolorosos ou
sexuais, e o ganho é primariamente psicológico, e não social, financeiro ou legal.
A síndrome hoje conhecida como transtorno conversivo foi originalmente
combinada com a síndrome chamada de transtorno de somatização e foi referida como
histeria, reação conversiva ou reação dissociativa. Paul Briquet e Jean-Martin Charcot
contribuíram para o desenvolvimento do conceito de transtorno conversivo observando a
influência da hereditariedade no sintoma e a associação comum com um evento
traumático. O termo “conversão” foi introduzido por Sigmund Freud, que, com base em
seu trabalho com Anna O, formulou a hipótese de que os sintomas do transtorno
conversivo refletem conflitos inconscientes.
Epidemiologia – Alguns sintomas do transtorno conversivo que não são
suficientemente graves para justificar o diagnóstico podem ocorrer em até um terço da
população em geral em algum momento durante suas vidas. As taxas reportadas desse
transtorno variam de 11 em 100 mil a 300 em 100 mil em amostras da população em
geral. Entre populações específicas, sua ocorrência pode ser ainda mais alta, talvez
fazendo dele o transtorno de sintomas somáticos mais comum em algumas populações.
Vários estudos reportaram que 5 a 15% das consultas psiquiátricas em um hospital geral
e 25 a 30% das internações em um hospital para veteranos de guerra envolvem pacientes
com diagnóstico de transtorno conversivo. 
A proporção de homens e mulheres entre os pacientes adultos é de pelo menos 2
para 1 até 10 para 1; entre as crianças, é vista uma predominância ainda maior em
meninas. Os sintomas são mais comuns no lado esquerdo do que no lado direito do corpo
em mulheres. Mulheres que apresentam sintomas conversivos têm maior probabilidade
de desenvolver posteriormente transtorno de sintomas somáticos do que aquelas que não
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os tiveram. Existe uma associação entre transtorno conversivo e transtorno da
personalidade antissocial em homens. Homens com transtorno conversivo com frequência
estiveram envolvidos em acidentes ocupacionais ou militares. O início do transtorno se dá
geralmente no fim da infância até o início da idade adulta, sendo raro antes dos 10 anos
de idade ou após os 35 anos, mas já foi relatado o início na década dos 90 anos. Quando
os sintomas sugerem um transtorno conversivo com início na meia-idade ou na velhice, a
probabilidade de uma condição neurológica ou outra condição clínica oculta é alta.
Sintomas conversivos em crianças com menos de 10 anos costumam estar limitados a
problemas com a marcha ou convulsões. 
Dados indicam que o transtorno conversivo é mais comum entre as populações
rurais, pessoas com baixo grau de instrução, com baixo quociente de inteligência, em
grupos com nível socioeconômico baixo e em militares que foram expostos a situações
decombate. Esse transtorno é mais comumente associado a diagnósticos comórbidos de
transtorno depressivo maior, transtornos de ansiedade e esquizofrenia e apresenta
frequência aumentada em parentes de probandos que o apresentam. Dados limitados
sugerem que sintomas conversivos são mais observados em parentes de pessoas com
transtorno conversivo. Foi reportado um risco aumentado de sua ocorrência em pares de
gêmeos monozigóticos, mas não nos dizigóticos.
Diagnóstico
O DSM-5 limita o diagnóstico de transtorno conversivo àqueles sintomas que
afetam uma função motora ou sensorial voluntária, isto é, sintomas neurológicos. Os
médicos não conseguem explicar os sintomas neurológicos unicamente com base em
uma condição neurológica conhecida. 
O diagnóstico de transtorno conversivo requer que os clínicos encontrem uma
associação necessária e crítica entre a causa dos sintomas neurológicos e fatores
psicológicos, embora os sintomas não possam resultar de simulação ou transtorno
factício. O diagnóstico de transtorno conversivo também exclui sintomas de dor e
disfunção sexual e sintomas que ocorrem somente no transtorno de sintomas somáticos.
O DSM-5 permite a especificação do tipo de sintoma ou déficit visto no transtorno
conversivo – por exemplo, com fraqueza ou paralisia, com movimentos anormais ou com
ataques ou convulsões.
Características clínicas
Paralisia, cegueira e mutismo são os sintomas mais comuns no transtorno
conversivo. Ele pode estar mais comumente associado a transtorno da personalidade
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passivo-agressiva, dependente, antissocial e histriônica. Sintomas de transtornos
depressivo e de ansiedade com frequência acompanham os sintomas do transtorno
conversivo, e os pacientes afetados estão em risco de suicídio.
Sintomas sensoriais – No transtorno conversivo, anestesia e parestesia são
comuns, especialmente das extremidades. Todas as modalidades sensoriais podem estar
envolvidas, e a distribuição do transtorno costuma ser incompatível com doença
neurológica central ou periférica. Assim, os clínicos podem ver a característica anestesia
tipo meia-e-luva das mãos ou dos pés ou a hemianestesia do corpo começando
precisamente ao longo da linha média. 
Os sintomas do transtorno conversivo envolvem os órgãos dos sentidos e podem
produzir surdez, cegueira e visão de túnel. Esses sintomas podem ser unilaterais ou
bilaterais, mas a avaliação neurológica revela caminhos sensoriais intactos. Na cegueira
do transtorno conversivo, por exemplo, os pacientes circulam sem colidir ou se machucar,
suas pupilas reagem à luz, e seus potenciais corticais evocados são normais.
Sintomas motores – Os sintomas motores do transtorno conversivo incluem
movimentos anormais, distúrbio da marcha, fraqueza e paralisia. Tremores rítmicos
grosseiros, movimentos coreiformes, tiques e espasmos podem estar presentes. Os
movimentos costumam piorar quando a atenção é voltada para eles. Um distúrbio da
marcha visto no transtorno conversivo é astasia-abasia, que é uma marcha extremamente
atáxica e cambaleante acompanhada por movimentos truncais grosseiros, irregulares,
movimentos espasmódicos truncais e de balanço dos braços. Os pacientes com os
sintomas raramente caem; se isso ocorre, em geral não se machucam. 
Outros distúrbios motores comuns são paralisia e paresia envolvendo um, dois ou
os quatro membros, embora a distribuição dos músculos afetados não se conforme aos
caminhos neurais. Os reflexos permanecem normais; os pacientes não têm fasciculações
ou atrofia muscular (exceto depois de paralisia conversiva de longa data); os achados
eletromiográficos são normais.
Sintomas convulsivos – Pseudoconvulsão é outro sintoma no transtorno
conversivo. Os clínicos podem achar difícil diferenciar uma pseudoconvulsão de uma
verdadeira convulsão por meio da observaçãoclínica isolada. Além do mais,
aproximadamente um terço das pseudoconvulsões também tem um transtorno epiléptico
coexistente. Morder a língua, incontinência urinária e lesões após uma queda podem
ocorrer em pseudoconvulsões, embora esses sintomas em geral não estejam presentes.
O reflexo pupilar e de mordedura é mantido após uma pseudoconvulsão, e os pacientes
não têm aumento pós-convulsão nas concentrações de prolactina.
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Transtorno factício (síndrome de Münchausen)
Pacientes com transtorno factício simulam, induzem ou agravam a doença para
receber atenção médica, independentemente de estarem ou não doentes. Por
conseguinte, podem infligir lesões dolorosas, deformantes ou até mesmo com perigo de
morte a si mesmos, a seus filhos ou a outros dependentes. A motivação primária não é
evitar obrigações, obter ganho financeiro ou qualquer coisa concreta. A motivação é
apenas receber cuidados médicos e participar do sistema de saúde.
Os transtornos factícios podem provocar morbidade significativa ou até mesmo
mortalidade. Portanto, mesmo que as queixas apresentadas sejam falsificadas, as
necessidades clínicas e psiquiátricas desses indivíduos devem ser levadas a sério. Por
exemplo, uma técnica do centro cirúrgico, filha de um médico, injetou em si mesma
repetidas vezes, Pseudomonas, o que causou múltiplos ataques de sepse e insuficiência
renal bilateral, que a levaram à morte. Tais mortes não são incomuns. Em um artigo de
1951, em Lancet, Richard Asher cunhou o termo “síndrome de Münchausen” para se
referir a uma síndrome na qual os pacientes enfeitam sua história pessoal, fabricam
sintomas cronicamente para obter internação hospitalar e peregrinam de hospital em
hospital. A síndrome recebeu o nome do barão Hieronymus Friedrich Freiherr von
Münchausen (1720-1797), um oficial da cavalaria alemã 
Epidemiologia – Não existem dados epidemiológicos abrangentes sobre o
transtorno factício. Estudos limitados indicam que indivíduos com esse transtorno podem
representar aproximadamente 0,8 a 1% dos pacientes que consultam a psiquiatria. Casos
de sinais e sintomas psicológicos simulados são relatados com muito menos frequência
do que casos de sinais e sintomas físicos. Um banco de dados de pessoas que simulam
doenças foi elaborado para alertar os hospitais sobre tais pacientes, muitos dos quais
viajam de um lugar para outro, buscam hospitalização usando nomes diferentes ou
simulam doenças diferentes. 
Em torno de dois terços dos pacientes com síndrome de Münchausen são homens.
Eles tendem a ser brancos, de meia-idade, desempregados, não casados e sem vínculos
sociais ou familiares significativos. Entre os pacientes diagnosticados com transtorno
factício com sinais e sintomas físicos, preponderam as mulheres, que superam os
homens em uma proporção de 3 para 1. Elas, em geral, têm entre 20 e 40 anos, com uma
história de emprego ou educação em ocupações de enfermagem ou de assistência à
saúde. Os transtornos factícios físicos costumam começar em pacientes na década dos
20 ou 30 anos, embora a literatura contenha casos que variam de 4 a 79 anos. 
O transtorno factício por procuração (denominado transtorno factício imposto a
outro no DSM-5 é mais comumente perpetrado por mulheres contra bebês ou crianças
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pequenas. Raro ou pouco reconhecido, o transtorno representa menos de 0,04%, ou
1.000 em 3 milhões, de casos de abuso infantil relatados nos Estados Unidos a cada ano.
No entanto, existe uma carência de bons dados epidemiológicos. Esse transtorno é
discutido a seguir.
Diagnóstico e características clínicas
Transtorno factício é a imitação de sinais e sintomas físicos ou psicológicos. Os
indícios que despertam suspeita do transtorno são apresentados na Tabela 13.6-1. O
exame psiquiátrico deve enfatizar a proteção das informações dos amigos, parentes ou de
outros informantes, porque as entrevistas com fontes externas confiáveis frequentemente
revelam a falsa natureza da doença do paciente. Embora seja demorada e enfadonha, a
verificação de todos os fatos apresentados por ele sobre hospitalizações prévias e
assistência médica é essencial. 
A avaliação psiquiátrica é solicitada com base em uma consulta em cerca de 50%
dos casos, em geral depois que é levantada a suspeita de uma doença simulada. O
psiquiatra frequentemente é chamado para confirmar o diagnóstico de transtorno factício.
Diante dessas circunstâncias, é necessário evitar um questionamento acusatório que
possa provocar truculência, evasão ou fuga do hospital. Pode existir o perigo de provocar
franca psicose se for usada uma confrontação vigorosa; em alguns casos, a doença
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simulada serve a uma função adaptativa e é uma tentativa desesperada de evitar maior
desintegração. 
O transtorno factício foi dividido em dois grupos, dependendo dos tipos de sinais ou
sintomas simulados. Existe um transtorno marcado por sintomas psicológicos, e outro, por
sintomas físicos. Ambos podem ocorrer em conjunto. No DSM-5, não é feita distinção
entre os dois, e o transtorno é dividido entre o que “é imposto a si” e o que “é imposto a
outro” (transtorno factício por procuração). Na discussão a seguir, o quadro clínico de
cada um dos sintomas psicológicos ou físicos é considerado de forma separada.
Somatização
Desgaste emocional, estresse e depressão, manifestação através de sintomas
físicos, cefaleia, mialgia generalizada, fibromialgia, dor lombar, outras formas de dor
crônica, queda de cabelos, síndrome da fadiga crônica, angústia, síndrome do intestino
irritável, constipação intestinal, pseudoasma, ataques de pânico.
Transtornos de Personalidade
Antissocial
O transtorno da personalidade antissocial é uma incapacidade de se adequar às
regras sociais que normalmente governam diversos aspectos do comportamento
adolescente e adulto de um indivíduo. Embora se caracterize por atos contínuos de
natureza antissocial ou criminosa, o transtorno não é sinônimo de criminalidade.
Epidemiologia – Os índices de prevalência de 12 meses do transtorno da
personalidade antissocial encontram-se entre 0,2 e 3% de acordo com o DSM-5. Ele é
mais comum em áreas urbanas pobres e entre residentes eventuais dessas áreas. A
prevalência mais elevada é encontrada entre as amostras mais graves de homens com
transtorno por uso de álcool (acima de 70%) e na população carcerária, na qual pode
chegar a 75%. É muito mais comum em homens do que em mulheres. Meninos com o
transtorno vêm de famílias maiores do que meninas afetadas. O início do transtorno
ocorre antes dos 15 anos de idade. Meninas normalmente apresentam sintomas antes da
puberdade, e meninos, ainda mais cedo. Um padrão familiar está presente; o transtorno é
cinco vezes mais comum entre parentes em primeiro grau de homens com o transtorno do
que entre participantes do grupo-controle.
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Diagnóstico 
Pacientes com transtorno da personalidade antissocial podem enganar até o clínico
mais experiente. Durante a entrevista, podem parecer calmos e confiáveis, mas, sob o
verniz (ou, para usar a expressão de Hervey Cleckley, a máscara de sanidade),
escondem-se tensão, hostilidade, irritabilidade e fúria. Uma entrevista de estresse, na
qual o paciente seja confrontado vigorosamente com incoerências em sua história, pode
ser necessária para revelar a patologia. 
Uma bateria de exames diagnósticos deve incluir testes neurológicos. Uma vez queos pacientes costumam demonstrar resultados de EEG anormais e leves sinais
neurológicos que sugerem dano cerebral mínimo na infância, esses achados podem ser
usados para confirmar a impressão clínica.
Características clínicas 
Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial frequentemente podem
parecer normais e até mesmo simpáticos e lisonjeiro. Suas histórias, no entanto, revelam
perturbação do funcionamento ou várias áreas da vida. Mentiras, vadiagem, fuga de casa,
roubos, brigas, abuso de substância e atividades ilegais são experiências típicas que os
pacientes relatam ter início já na infância. Eles costumam impressionar clínicos do sexo
oposto com os aspectos sedutores e pitorescos de sua personalidade, mas clínicos do
mesmo sexo podem vê-los como manipuladores e exigentes. Indivíduos com transtorno
da personalidade antissocial não exibem ansiedade nem depressão, uma ausência que
pode parecer amplamente incongruente com suas situações, embora ameaças de suicídio
e preocupações somáticas possam ser comuns. Suas próprias explicações para seu
comportamento antissocial fazem-no parecer gratuito, mas seu conteúdo mental revela a
completa ausência de delírios e de outros sinais de pensamento irracional. Na realidade,
eles com frequência têm um senso de realidade aguçado e costumam impressionar
observadores com sua boa inteligência verbal.
Pessoas com esse transtorno são autênticas representantes dos vigaristas. Elas
são extremamente manipuladoras e com frequência podem convencer os outros a
participar de esquemas para obter dinheiro fácil ou para alcançar fama ou notoriedade.
Esses esquemas podem, no fim, levar o incauto a ruína financeira ou constrangimento
social, ou a ambos. Indivíduos com esse transtorno não falam a verdade, e não se pode
confiar neles para executar qualquer tipo de tarefa ou aderir a qualquer padrão
convencional de moralidade. Promiscuidade, abuso conjugal, abuso infantil e condução
de veículos em estado de embriaguez são eventos comuns em suas vidas. Um achado de
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destaque é a ausência de remorso por tais atos; ou seja, eles parecem não ter uma
consciência.
Borderline
Indivíduos com transtorno da personalidade borderline encontram-se no limiar entre
neurose e psicose e têm por característica afeto, humor, comportamento, relações
objetais e autoimagem extraordinariamente instáveis. O transtorno também foi chamado
de esquizofrenia ambulatorial, personalidade “como se” (expressão cunhada por Helene
Deutsch), esquizofrenia pseudoneurótica (descrita por Paul Hoch e Phillip Politan) e
transtorno de caráter psicótico (descrito por John Frosch). A 10ª revisão da Classificação
internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10) usa a denominação
de transtorno de personalidade emocionalmente instável.
Epidemiologia – Não há estudos definitivos sobre prevalência, mas acredita-se
que o transtorno da personalidade borderline esteja presente em 1 a 2% da população e
seja duas vezes mais comum em mulheres do que em homens. Um aumento de
prevalência do transtorno depressivo maior, de transtornos por uso de álcool e de abuso
de substância é encontrado em parentes em primeiro grau de indivíduos com transtorno
da personalidade borderline.
Diagnóstico 
De acordo como DSM-5, o diagnóstico de transtorno da personalidade borderline
pode ser estabelecido no início da idade adulta quando o paciente exibe pelo menos cinco
dos critérios listados na Tabela 22-5. Estudos biológicos podem auxiliar o diagnóstico;
alguns pacientes com transtorno da personalidade borderline mostram redução da
latência REM e perturbações na continuidade do sono, resultados anormais no TSD e no
teste de hormônio liberador de tireotrofina. Essas alterações, no entanto, também são
observadas em algumas pessoas com transtornos depressivos.
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Características clínicas
Indivíduos com transtorno da personalidade borderline quase sempre parecem
estar em crise. Mudanças de humor são comuns. A pessoa pode estar inclinada a
discussões em um momento, deprimida no momento seguinte e, mais tarde, se queixar
de não ter sentimentos. Pode apresentar episódios psicóticos de curta duração
(denominados episódios micropsicóticos) em vez de crises psicóticas totalmente
manifestas, e seus sintomas psicóticos quase sempre são limitados, fugazes ou
questionáveis. O comportamento do paciente com transtorno da personalidade borderline
é de extrema imprevisibilidade, e é raro suas realizações estarem no mesmo nível de
suas capacidades. A natureza dolorosa de sua vida reflete-se em atos autodestrutivos
repetidos. Esse tipo de paciente pode cortar os pulsos e executar outras formas de
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automutilação para obter ajuda dos outros, para exprimir raiva ou para se anestesiar do
afeto que o consome. 
Uma vez que se sentem tanto dependentes quanto hostis, as pessoas com esse
transtorno têm relacionamentos interpessoais tumultuosos. Elas podem ser dependentes
das pessoas com quem têm intimidade e, quando se frustram, expressar uma grande
raiva dirigida aos amigos mais íntimos. Essas pessoas não conseguem tolerar a ideia de
ficar sozinhas e preferem uma busca frenética por companhia, sem importar o quanto ela
lhe seja insatisfatória. Para mitigar a solidão, mesmo que por breves períodos, aceitam
um estranho como amigo ou se comportam de forma promíscua. Costumam se queixar de
sentimentos crônicos de vazio e tédio e da falta de um senso de identidade coerente
(difusão de identidade); quando pressionadas, frequentemente reclamam de como se
sentem sempre deprimidas, apesar do turbilhão de outros afetos. 
Otto Kernberg descreveu o mecanismo de defesa de identificação projetiva que
ocorre em pacientes com transtorno da personalidade borderline. Nesse mecanismo de
defesa primitivo, aspectos intoleráveis do self são projetados no outro; a outra pessoa é
induzida a desempenhar o papel projetado, e as duas pessoas agem em uníssono. O
terapeuta deve estar ciente desse processo a fim de poder agir de forma neutra com esse
tipo de paciente. 
A maioria dos terapeutas concorda que esses pacientes demonstram capacidades
de raciocínio normais em testes estruturados, como a Escala Wechsler de Inteligência
para Adultos, e mostram processos aberrantes apenas em testes projetivos não
estruturados, como o teste de Rorschach. 
Do ponto de vista funcional, pacientes com transtorno da personalidade borderline
distorcem seus relacionamentos caracterizando cada pessoa como totalmente boa ou
totalmente má. Eles enxergam as pessoas ou como figuras de ligação afetuosas, ou como
figuras sádicas odiosas que os privam de suas necessidades de segurança e ameaçam
abandoná-los sempre que se sentem dependentes. Como resultado dessa cisão, a
pessoa boa é idealizada, e a pessoa má, desvalorizada. Deslocamentos de fidelidade de
uma pessoa ou um grupo para outros são frequentes. Alguns clínicos usam os conceitos
de panfobia, pan-ansiedade, pan-ambivalência e sexualidade caótica para delinear as
características desses pacientes.
Histriônica
Pessoas com transtorno da personalidade histriônica são excitáveis e emotivas e
comportam-se de forma dramática, florida e extrovertida. Contudo, junto com esses
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aspectos mais vistosos, costuma existir uma incapacidade de manter ligações profundas
e duradouras.
Epidemiologia – Dados limitados de estudos com a população em geral sugerem
uma prevalência do transtorno