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Resumo Perda de Sangue

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e maciça
(insuficiência hepática fulminante) ou,
mais frequentemente, representa o
estágio final de uma lesão crônica
progressiva do fígado. 
A doença hepática em estágio
terminal pode ocorrer por destruição
insidiosa dos hepatócitos ou por ondas
distintas e repetitivas de lesão
parenquimatosa. Em casos de disfunção
hepática severa, a insuficiência hepática
muitas vezes é desencadeada por
doenças intercorrentes. Qualquer que
seja a sequência, 80% a 90% da
capacidade funcional hepática deve ser perdida antes que a insuficiência hepática ocorra.
Quando o fígado já não consegue manter a homeostasia, o transplante oferece a melhor
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
esperança de sobrevida; a mortalidade da insuficiência hepática sem um transplante de
fígado corresponde a aproximadamente 80%.
As alterações que causam insuficiência hepática são divididas em três categorias:
1. Insuficiência hepática aguda – E definida como uma doença hepática aguda
que está associada a encefalopatia dentro de 6 meses após o diagnóstico
inicial. A condição é conhecida como insuficiência hepática fulminante, quando
a encefalopatia se desenvolve rapidamente, dentro de 2 semanas após o início
de icterícia, e como insuficiência hepática subfulminante, quando a
encefalopatia se desenvolve dentro de 3 meses após o início de icterícia. A
insuficiência hepática aguda é causada por necrose hepática maciça, na
maioria das vezes induzida por drogas ou toxinas. A ingestão acidental ou
deliberada de acetaminofeno é responsável por quase 50% dos casos nos
Estados Unidos. A exposição a halotano, medicamentos antimicobacterianos
(rifampina, isoniazida), antidepressivos inibidores da monoamina oxidase,
agentes químicos industriais e envenenamento por cogumelos (Amanita
phalloides) coletivamente são responsáveis por outros 14% dos casos. A
infecção pelo vírus da hepatite C (HAV) representa um adicional de 4% dos
casos, e a infecção por hepatite B (HBV), de 8%. Hepatite autoimune e causas
desconhecidas (15% dos casos) explicam os casos restantes. A infecção por
hepatite C (HCV) apenas raramente causa necrose hepática maciça. O
mecanismo da necrose hepatocelular pode consistir em dano tóxico direto (p.
ex., acetaminofeno, toxinas de cogumelos), porém na maioria das vezes
consiste em uma combinação variável de toxicidade e destruição de hepatócitos
mediada imunologicamente (p. ex., infecção pelo vírus da hepatite).
2. Doença hepática crônica – Esta é a via mais comum para insuficiência
hepática e constitui o ponto final de uma hepatite crônica inexorável terminando
em cirrose, descrita mais adiante.
3. Disfunção hepática sem necrose evidente – Os hepatócitos podem ser
viáveis, porém incapazes de desempenhar sua função metabólica normal, como
ocorre na toxicidade por tetraciclina e no fígado gorduroso agudo da gravidez.
A hipertensão portal clinicamente significativa é definida hemodinamicamente
pelo achado de pressão venosa portal superior a 10 mmHg, sendo secundária ao
aumento da resistência intra-hepática do fluxo portal atribuído à CH e ao aumento no fluxo
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
sanguíneo portal, decorrente da vasodilatação da circulação esplâncnica observada no
cirrótico.
O aumento da resistência intra-hepática é determinado por alterações estruturais
associadas à CH, tais como fibrose, capilarização dos sinusoides e presença de nódulos
regenerativos, e por alterações dinâmicas potencialmente reversíveis atribuídas à
vasoconstrição sinusoidal secundária, principalmente à diminuição na produção intra-
hepática de óxido nítrico.
O aumento do fluxo sanguíneo portal é decorrente da vasodilatação esplâncnica
atribuída ao desequilíbrio local entre mediadores vasoconstritores e vasodilatadores,
responsável também pela disfunção circulatória progressiva característica do cirrótico.
O aumento da resistência ao fluxo sanguíneo portal pode desenvolver-se em uma
variedade de circunstâncias, que podem ser divididas em causas pré-hepáticas, intra-
hepáticas e pós-hepáticas. 
As principais condições pré-hepáticas consistem em trombose obstrutiva,
estreitamento da veia porta antes de sua ramificação no interior do fígado ou
esplenomegalia maciça com aumento do fluxo sanguíneo venoso esplênico. As principais
causas pós-hepáticas são insuficiência cardíaca direita severa, pericardite constritiva e
obstrução do fluxo da veia hepática. A causa intra-hepática dominante é a cirrose,
representando a maioria dos casos de hipertensão portal. Causas intra-hepáticas muito
menos frequentes consistem em esquistossomose, alteração gordurosa maciça, doenças
granulomatosas fibrosantes difusas, como a sarcoidose, e doenças que afetam a
microcirculação portal, como hiperplasia nodular regenerativa (discutida posteriormente).
A fisiopatologia da hipertensão portal é complexa e envolve a resistência ao fluxo
portal e ao nível dos sinusoides e o aumento do fluxo portal causado pela circulação
hiperdinâmica.
A maior resistência ao fluxo portal ao nível dos sinusoides é causada pela
contração de células da musculatura lisa vascular e miofibroblastos e pela interrupção do
fluxo sanguíneo por cicatrização e formação de nódulos parenquimatosos. As células
endoteliais sinusoidais contribuem para a vasoconstrição intra-hepática associada à
hipertensão portal por meio da diminuição da produção de óxido nítrico, da liberação de
endotelina-1 (ET-1), angiotensinogênio e eicosanoides. A remodelagem sinusoidal e a
anastomose entre os sistemas arterial e portal nos septos fibrosos contribuem para a
hipertensão portal ao impor pressões arteriais sobre o sistema venoso portal de baixa
pressão. A remodelagem sinusoidal e as derivações intra-hepáticas também interferem
com a troca metabólica entre o sangue sinusoidal e os hepatócitos.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Outro fator importante no desenvolvimento da hipertensão portal é o aumento do
fluxo sanguíneo venoso portal resultante de uma circulação hiperdinâmica. Isso é
causado por vasodilatação arterial, primariamente na circulação esplâncnica. O maior
fluxo sanguíneo arterial esplâncnico por sua vez provoca o aumento do efluxo venoso
para o sistema venoso portal. Embora vários mediadores como prostaciclina e TNF
tenham sido implicados na causa da vasodilatação arterial esplâncnica, o NO emergiu
como o mais significativo. Acredita-se que a produção de NO seja estimulada pela
diminuição da eliminação de DNA bacteriano absorvido dos intestinos, em virtude de uma
redução da função do sistema mononuclear fagocítico e desvio do sangue da circulação
portal para a sistêmica, consequentemente evitando o enorme pool de células de Kupffer
no fígado. Coerentemente com essa hipótese, o tratamento com antibióticos parece ser
benéfico em modelos experimentais de hipertensão portal.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A disfunção circulatória é caracterizada pelas alterações hemodinâmicas
secundárias à vasodilatação esplâncnica e sistêmica observada em pacientes com CH e
hipertensão portal. O principal mediador da vasodilatação esplâncnica e sistêmica
observada em modelos experimentais de cirrose é o óxido nítrico (ON), potente
vasodilatador, cuja síntese é elevada em células endoteliais desses territórios vasculares.
Por outro lado, observa-se, na CH, redução da síntese desse vasodilatador por
células endoteliais sinusoidais, que contribui

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