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Resumo Perda de Sangue

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Sidney Ferreira de Moraes Neto
Módulo
Perda de Sangue
Campo Grande 
2017
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Resumo de Perda de Sangue
Problema 1
Metabolismo e Efeitos do Álcool
Depois da administração oral, o etanol é rapidamente absorvido no estômago e no
intestino delgado e levado à corrente sanguínea, onde se distribui na água corporal total
(0,5-0,7 L/kg). Os níveis sanguíneos máximos ocorrem cerca de 30 min depois da
ingestão do etanol quando o estômago está vazio. Como a absorção ocorre mais
rapidamente no intestino delgado que no estômago, os fatores que retardam o
esvaziamento gástrico (p. ex., presença de alimentos) prolongam a absorção do etanol.
Em virtude do metabolismo de primeira passagem, cujas reações são dependentes
das álcool-desidrogenases (ADHs) gástrica e hepática, a ingestão oral do etanol resulta
em NSA menores do que seriam observados se a mesma quantidade fosse administrada
por via intravenosa. O metabolismo gástrico do etanol é menor nas mulheres que nos
homens e isso pode contribuir para a maior sensibilidade das mulheres ao álcool. O ácido
acetilsalicílico aumenta a biodisponibilidade do etanol porque inibe a ADH gástrica.
O etanol é metabolizado principalmente pela oxidação hepática sequencial,
primeiro em acetaldeído pela ADH e depois em ácido acético pela aldeído-
desidrogenase (ALDH). Todas as etapas metabólicas necessitam de NAD+; deste modo,
a oxidação de 1 mol de etanol (46 g) em 1 mol de ácido acético requer 2 mol de NAD+
(cerca de 1,3 g). Essa quantidade é muito maior que o suprimento de NAD+ no fígado; na
verdade, a disponibilidade deste composto limita o metabolismo do etanol a cerca de 8 ou
10 g/mL (cerca de 170 mmol) por hora em adultos de 70 kg, ou cerca de 120 mg/kg/h.
Desse modo, o metabolismo hepático do etanol esgota-se funcionalmente com níveis
sanguíneos relativamente baixos, em comparação com os NSAs elevados atingidos; além
disso, o metabolismo do etanol é um processo de ordem zero (quantidade constante por
unidade de tempo). Quantidades pequenas de etanol são excretadas na urina, no suor e
no ar expirado, mas o metabolismo em acetato é responsável pela excreção de 90-98%
do etanol ingerido, principalmente devido ao metabolismo hepático pela ADH e pela
ADLH.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Uma enzima do citocromo P450 hepático, CYP2E1, também pode contribuir,
especialmente quando as concentrações de etanol são mais altas e em condições como o
alcoolismo, no qual sua atividade pode estar induzida. A catalase também pode converter
o etanol em acetaldeído, mas a disponibilidade de H2O2 no fígado geralmente é muito
pequena para resistir ao fluxo significativo de etanol por essa via metabólica. Embora
geralmente não seja um fator significativo no metabolismo do etanol, a CYP2E1 pode ser
uma enzima importante nas interações do etanol com outros fármacos. Essa enzima é
induzida pelo consumo crônico de etanol, aumentando a depuração dos seus substratos e
a ativação de algumas toxinas como o CCl4. Entretanto, a depuração dos mesmos
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
fármacos pode ser reduzida depois do consumo agudo de etanol, porque o álcool
compete com eles pela oxidação por meio desse sistema enzimático (p. ex., fenitoína e
varfarina).
O aumento expressivo da relação entre NADH:NAD+ hepáticos durante a oxidação
do etanol tem consequências profundas, além de limitar sua taxa de metabolismo. As
enzimas que dependem do NAD+ são inibidas e, desse modo, o lactato acumula-se, a
atividade do ciclo do ácido tricarboxílico diminui e a acetilcoenzima A (acetil-CoA)
acumula-se (e é produzida em quantidades maiores a partir do ácido acético derivado do
etanol). A combinação dos aumentos do NADH e da acetil-CoA favorece a síntese dos
ácidos graxos e o armazenamento e a acumulação dos triacilglicerídeos. Os corpos
cetônicos são formados em seguida e agravam a acidose láctica. O metabolismo do
etanol pela CYP2E1 produz quantidades aumentadas de NADP+, limitando a
disponibilidade do NADHP para a regeneração da glutationa reduzida (GSH) e, desse
modo, acentuando o estresse oxidativo.
Os mecanismos responsáveis pela doença hepática induzida pelo consumo maciço
de etanol provavelmente refletem uma combinação complexa desses fatores metabólicos,
a indução da CYP2E1 (e o aumento da oxidação das toxinas e da formação de H2O2 e
radicais do oxigênio) e, possivelmente, a liberação de quantidades aumentadas de
endotoxina em consequência do efeito do álcool na flora gram-negativa do trato GI. Os
efeitos da ingestão maciça de etanol nos diversos órgãos estão resumidos a seguir; a
lesão dos tecidos quase certamente reflete o estado nutricional precário dos alcoólicos
(desnutrição e carências das vitaminas A e D e de tiamina), a supressão da função
imunológica pelo etanol e vários outros efeitos generalizados.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Efeitos do Etanol nos Sistemas Fisiológicos
William Shakespeare descreveu os efeitos farmacológicos agudos da ingestão de
etanol na cena do Porteiro (ato 2, cena 3) de Macbeth. O Porteiro, despertado do sono
induzido por álcool por Macduff, explica os três efeitos do álcool e depois fala sobre um
quarto efeito que combina os aspectos contraditórios do excesso de confiança com a
limitação física: 
➔ Porteiro: …e a bebida, senhor, é um grande provocador de três coisas.
➔ Macduff: Quais são as três coisas que a bebida provoca especialmente?
➔ Porteiro: Ora, senhor, nariz vermelho (vasodilatação cutânea), sono
(depressão do SNC) e urina (em decorrência da inibição da secreção do
hormônio antidiurético [vasopressina]), agravada pela ingestão voluntária de
maiores quantidades de líquidos. A lascívia, senhor, a bebida provoca e deixa
sem efeito: provoca o desejo, mas impede sua execução. Por isso, pode-se
dizer que a bebida em quantidade usa de subterfúgios: ela cria a lascívia e a
destrói; anima o homem e desencoraja-o; o faz ficar de pé e depois o obriga a
recolher-se (a fugir dos desejos imaginários que o corpo cavernoso não pode
satisfazer). Em suma, leva-o a dormir com muita lábia e, lançando-lhe o
desmentido, abandona-o à sua própria sorte.
Pesquisas mais recentes acrescentaram detalhes à descrição de Shakespeare —
ver acréscimos entre colchetes às palavras do Porteiro reproduzidas no parágrafo
precedente e a seção sobre os efeitos do álcool nos sistemas do corpo, que é
apresentada adiante —, mas as consequências mais notáveis do uso recreativo do etanol
também são bem resumidas pelo Porteiro gregário e tagarela, cuja conduta encantadora e
maliciosa demonstra a influência comumente observada das concentrações modestas de
etanol no SNC. As próximas seções detalham os efeitos do etanol nos sistemas
fisiológicos.
Sistema Nervoso Central
Embora as pessoas geralmente vejam as bebidas alcoólicas como estimulantes, o
etanol é basicamente um depressor do SNC. A ingestão de quantidades moderadas de
álcool, assim como de outros depressores como os barbitúricos e os benzodiazepínicos,
pode ter ações ansiolíticas e produzir desinibição comportamental em uma ampla
variação de doses. Os sinais específicos de intoxicação variam de afeto expansivo e vivaz
a oscilações descontroladas do humor e a explosões emocionais que podem ter
componentes violentos. Nos casos de intoxicação mais grave, as funções do SNC
geralmente são deprimidas e, por fim, instala-se uma condição semelhante à anestesia
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
geral. Entretanto,há pouca margem entre as ações anestésicas e os efeitos letais
(geralmente decorrentes de depressão respiratória).
Cerca de 10% dos indivíduos que ingerem álcool progridem para níveis de
consumo que são deletérios dos pontos de vista físico e social. O uso abusivo crônico
acompanha-se de tolerância, dependência e desejo irrefreável de usar a droga. O
alcoolismo caracteriza-se pelo uso compulsivo apesar das consequências médicas e
sociais claramente deletérias. O alcoolismo é uma doença progressiva e a lesão cerebral
causada pelo uso abusivo crônico de álcool contribui para os déficits das funções
cognitivas e do discernimento que são observados nos alcoólatras. 
Nos EUA, o alcoolismo é uma das principais causas de demência. O uso abusivo
crônico de álcool causa redução da massa cerebral em virtude das perdas das
substâncias branca e cinzenta. Os lobos frontais são particularmente sensíveis a lesão
provocada pelo álcool e a extensão dessa lesão é determinada pela quantidade e pela
duração do consumo de etanol, mas os alcoólatras idosos são mais suscetíveis que os
mais jovens. É importante ressaltar que o próprio etanol é neurotóxico e, embora a
desnutrição ou as carências vitamínicas provavelmente desempenhem um papel
importante nas complicações do alcoolismo (p. ex., encefalopatia de Wernicke e psicose
de Korsakoff), a maior parte das lesões cerebrais induzidas pelo álcool nos países
ocidentais é atribuída ao próprio etanol. Além da perda de tecidos cerebrais, o uso
abusivo de álcool também reduz o metabolismo cerebral (evidenciado por tomografia por
emissão de pósitrons) e esse estado de hipometabolismo repercute em um nível
exagerado de metabolismo durante a desintoxicação. O grau de disfunção metabólica é
determinado pelo número de anos de consumo do álcool e pela idade do paciente.
Ações do etanol nos Sistemas Neuroquímicos e nas Vias de Sinalização. 
O etanol afeta quase todos os sistemas cerebrais. As alterações dos sistemas
neuroquímicos ocorrem simultaneamente e, em geral, são interativas. Outra complicação
ao descrever os efeitos do álcool no SNC é a adaptação rápida ao etanol observada no
cérebro, resultando no fato de que os efeitos agudos da primeira dose de álcool
geralmente são contrários às consequências neuroquímicas da administração repetida e
às alterações observadas quando os níveis sanguíneos do etanol diminuem e também
nas síndromes de abstinência.
O álcool altera o equilíbrio entre as influências excitatórias e inibitórias no cérebro e
causa ataxia, sedação e efeito ansiolítico. Esses efeitos são produzidos por estimulação
da neurotransmissão inibitória, ou antagonismo da neurotransmissão excitatória. O etanol
provavelmente produz seus efeitos alterando simultaneamente as funções de algumas
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
proteínas que podem afetar a excitabilidade dos neurônios (Tabela 23-1). Um desafio
primordial tem sido identificar as proteínas que determinam a excitabilidade neuronial e
são sensíveis ao etanol nas concentrações que produzem efeitos comportamentais (5-20
mM). Muitos dos efeitos proeminentes ocorrem nos canais iônicos controlados por ligando
e por voltagem e nos sistemas GPCR.
Canais iônicos
Os mediadores principais da neurotransmissão inibitória do cérebro são os
receptores A do ácido γ-aminobutírico (GABAA) controlados por ligantes, cuja função é
expressivamente aumentada por algumas classes de sedativos, hipnóticos e anestésicos,
inclusive barbitúricos, benzodiazepinas e anestésicos voláteis. Dados significativos
implicam o receptor GABAA como alvo importante para as ações do etanol in vivo. A
estimulação desse sistema de canal de Cl– formado por várias subunidades e controlado
por ligantes contribui para as sensações de sonolência e relaxamento muscular e para as
propriedades anticonvulsivantes agudas associadas a todos os fármacos que ativam o
sistema GABA. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Depois da ingestão aguda, o etanol provoca liberação de GABA; a ingestão maciça
crônica altera o padrão de expressão dos genes que determinam a síntese das
subunidades do GABAA. A intoxicação por etanol pode ser entendida como um estado de
abundância de GABA, enquanto os fenômenos associados à abstinência estão
relacionados em parte com a atividade deficiente do GABAA. Vários polimorfismos dos
genes do receptor GABAA estão relacionados com a predisposição à ingestão maciça de
álcool e aos problemas associados ao alcoolismo.
O receptor nicotínico da ACh também é sensível aos efeitos do etanol. 
A ingestão aguda de álcool aumenta a quantidade de ACh na área tegmentar
ventral, com aumento subsequente da concentração de DA no núcleo acumbente. A
vareniclina (um agonista parcial do subtipo α4β2 do receptor nicotínico da ACh) reduz o
comportamento de procura por etanol e a ingestão desta substância em um modelo de
roedores, semelhante aos efeitos que produz na dependência da nicotina. Os efeitos do
etanol nesses receptores podem ser particularmente importantes porque existe uma
correlação entre a exposição à nicotina (tabagismo) e o consumo de álcool pelos seres
humanos. Além disso, vários estudos indicaram que a nicotina aumentava o consumo de
álcool nos modelos animais.
Os receptores ionotrópicos excitatórios do glutamato são subdivididos em duas
classes: receptores do N-metil-Daspartato (NMDA) e receptores não NMDA; este último
grupo também é subdivido em receptores do cainato e do AMPA. O etanol inibe a função
dos receptores de NMDA e do cainato; os receptores do AMPA são praticamente
resistentes ao álcool. Assim como ocorre com os receptores GABAA, a fosforilação do
receptor do glutamato pode modular a sensibilidade ao etanol.
Alguns outros tipos de canais são sensíveis ao álcool em concentrações
alcançadas rotineiramente in vivo. O etanol aumenta a atividade dos canais de K+ de alta
condutância ativados pelo Ca2+ nas terminações da neurohipófise, talvez contribuindo
para a redução da liberação de ocitocina e vasopressina depois da ingestão de etanol. O
etanol também inibe os canais de Ca2+ dos tipos N e P/Q por um mecanismo que pode
ser antagonizado pela fosforilação do canal pela PKA. Os canais BK (Maxi-K e slo1)
também são alvos da ação do etanol. Os canais de K+ retificadores internos controlados
pelas proteínas G (canais GIRK ou Kir) podem ser ativados pelas subunidades βγ da
família Gi/Go, pelo PIP2 e por outros alcoóis (por um mecanismos diferente). Os alcoóis
pequenos ligam-se a uma fenda de acoplamento hidrofóbica dos GIRKs, resultando na
ativação do canal por estabilização da conformação aberta.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Outros sistemas neurotransmissores. Os sistemas relacionados com a dopamina
têm importância fundamental nas sensações de gratificação e desejo associadas a todas
as substâncias intoxicantes. Particularmente importantes são as alterações da atividade
da DA na área tegmentar ventral e adjacências, especialmente o núcleo acumbente, que
provavelmente desempenha um papel importante nas sensações de euforia e
gratificação. A ingestão aguda de álcool aumenta os níveis de DA nas sinapses, mas a
administração repetitiva está associada às alterações dos receptores D2 e D4, que podem
ser importantes para a perpetuação do consumo de álcool e também na recidiva do
alcoolismo.
O impacto do etanol nas vias dopaminérgicas está diretamente relacionado com as
alterações dos sistemas associados ao estresse. Teoricamente, essas alterações estão
relacionadas com o reforço produzidopela bebida alcoólica e outras drogas de abuso,
assim como com os sintomas de abstinência e os humores negativos relacionados com
problemas com a regulação dos sistemas cerebrais de recompensa ricos em DA. A
atividade dopaminérgica do núcleo acumbente é afetada por vários tipos de receptores
opioides e a ingestão aguda de etanol provoca a liberação de β-endorfinas. Em seguida,
essas ações ativam os receptores opioides μ do tegmento ventral e do núcleo acumbente,
resultando na liberação de DA. Desse modo, muitos dos efeitos do álcool no sistema de
recompensa e as alterações das formas como o SNC reage ao etanol (inclusive
sensibilização) podem estar relacionados com as alterações dos sistemas opioides.
A administração aguda de etanol está associada ao aumento significativo da
quantidade de 5-HT na fenda sináptica; o uso continuado de etanol provoca hiper-
regulação dos receptores da 5-HT. Os níveis mais baixos desse neurotransmissor na
sinapse, talvez relacionados com a recaptação mais rápida pelo transportador de 5-HT,
estão associados aos níveis mais altos de ingestão alcoólica e, possivelmente, aos graus
mais baixos de intensidade da reação às bebidas alcoólicas. As alterações dos sistemas
dopaminérgicos provavelmente também estão relacionadas com alterações dos níveis de
5-HT.
Os receptores canabinoides, principalmente o CB1 codificado pelo gene CNR1,
também são afetados pelo etanol. O CB1 é um GPCR expresso em grandes quantidades
no tegmento ventral, no núcleo acumbente e no córtex pré-frontal. A ativação do CB1
ocorre com a administração de etanol e afeta a liberação de DA, GABA e glutamato,
assim como os circuitos de gratificação do cérebro. Os antagonistas dos receptores CB1
(p. ex., rimonabanto) podem bloquear o efeito do etanol nos sistemas dopaminérgicos.
Proteinocinases e enzimas sinalizadoras
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Os camundongos nocautes que não possuem a isoforma γ da PKC têm efeitos
atenuados do etanol aferidos por parâmetros comportamentais e supressão da
acentuação dos efeitos do GABA produzidos pelo etanol in vitro. As cascatas
intracelulares de transdução dos sinais (p. ex., MAPK, tirosinocinases e receptores dos
fatores neurotróficos) também parecem ser afetadas pelo etanol. A translocação da PKC e
da PKA entre os compartimentos subcelulares também é sensível ao álcool.
O etanol aumenta as atividades de várias isoformas da adenililciclase, mas a AC7 é
mais sensível. Isso aumenta a produção do AMP cíclico e, deste modo, amplia a atividade
da PKA. As ações do etanol parecem ser mediadas pela ativação da Gs e pela facilitação
da interação entre Gs e adenililciclase.
Consumo de etanol e função do SNC
O etanol causa uma série de efeitos relativamente comuns e transitórios com taxas
de prevalência relativamente altas, que refletem as alterações do sistema GABA que
geralmente são causadas pelos depressores do SNC. As doses altas de etanol podem
interferir com a codificação das memórias e causar amnésias anterógradas, geralmente
conhecidas como blecautes alcoólicos; os pacientes afetados não conseguem lembrar de
parte ou de todas as experiências que tiveram durante o período de ingestão maciça.
Mesmo com apenas 2 ou 3 drinques, a ingestão de etanol pode produzir alterações dos
padrões de sono, com despertares frequentes e sono inquieto; as doses altas estão
associadas a sonhos vívidos e perturbadores em consequência da supressão mais
precoce da fase de movimentos oculares rápidos do sono noturno pelos níveis
sanguíneos mais altos de etanol. Talvez em consequência do efeito do etanol nas
respirações e também seus efeitos relaxantes musculares, a ingestão maciça pode
causar apneia do sono, principalmente nos pacientes alcoólicos idosos. Os efeitos
neurológicos centrais transitórios da ingestão maciça de etanol que causam a “ressaca”
— a síndrome da “manhã seguinte” evidenciada por cefaleia, sede, náuseas e disfunção
cognitiva —, contribuem com grande parte do tempo de afastamento do trabalho e da
escola e podem ser causados por mecanismos semelhantes aos envolvidos na
abstinência branda do álcool, na desidratação e/ou na acidose branda.
Estudos demonstraram que a ingestão maciça e crônica de álcool aumenta a
probabilidade de desenvolver um deficit cognitivo mais duradouro conhecido como
demência alcoólica. Entretanto, os sinais de déficits cognitivos e atrofia cerebral
observados pouco depois de um período de ingestão maciça provavelmente regridem ao
longo das semanas ou dos meses seguintes em abstinência.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A deficiência de tiamina associada ao consumo maciço de álcool contribui para as
síndromes de Wernicke-Korsakoff; contudo, a ataxia e a
oftalmoparesia da síndrome de Wernicke e as amnésias anterógrada e retrógrada graves
da síndrome de Korsakoff são encontradas em menos de 1% dos pacientes alcoólicos
crônicos. Outras síndromes neurológicas graves associadas à ingestão maciça de álcool
incluem a degeneração cerebelar com atrofia associada do verme cerebelar (cerca de 1%
dos alcoólicos) e a neuropatia periférica (detectada em cerca de 10% dos alcoólicos). Os
mecanismos específicos envolvidos na lesão do cerebelo e dos nervos periféricos ainda
não foram definidos em definitivo.
Doses maciças de álcool ingeridas ao longo de vários dias ou semanas também
foram associadas às síndromes psiquiátricas “induzidas pelo álcool”, que são transitórias,
mas perturbadoras. Cerca de 40% dos indivíduos alcoólicos desenvolvem sintomas
depressivos relacionados com o álcool, que podem incluir pensamentos e
comportamentos suicidas transitórios. Do mesmo modo, diversos estados de ansiedade,
inclusive os que se caracterizam por ataques de pânico e ansiedade generalizada, são
prováveis em uma minoria expressiva dos pacientes dependentes do álcool durante a
síndrome de abstinência. 
Talvez 3% dos homens e das mulheres dependentes do álcool relatem vivenciar
alucinações auditivas e ilusões paranoides transitórias semelhantes à esquizofrenia, que
começam durante os períodos de intoxicação maciça; todas essas síndromes
psiquiátricas provavelmente melhoram expressivamente em alguns dias ou um mês em
abstinência, com sintomas residuais brandos continuando a melhorar depois deste
intervalo. Embora não existam dados definitivos acerca dos mecanismos desses
transtornos psiquiátricos induzidos pelo álcool, é lógico supor que as alterações que o
etanol produz nas vias neurológicas centrais (níveis de NE e 5-HT, equilíbrio entre as
atividades dos receptores GABAA e NMDA, atividade dopaminérgica) possam atuar
nestes casos, algo semelhante ao que se observa com a depressão, a ansiedade e os
distúrbios esquizofrênicos.
Sistema Cardiovascular
A ingestão de mais de três drinques comuns por dia aumenta o risco de ataques
cardíacos e acidentes vasculares encefálicos hemorrágicos. Na verdade, as doenças
vasculares estão entre as causas principais de morte precoce entre os pacientes
alcoólicos. Esse risco inclui um aumento de 6 vezes do risco de doença arterial
coronariana, predisposição às arritmias cardíacas e alta incidência de insuficiência
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
cardíaca congestiva. As causas são complexas e as observações são dificultadas por
alguns efeitos favoráveis produzidos por pequenas doses de etanol.
Lipoproteínas séricas e efeitos cardiovasculares
Em muitos países, o risco de mortalidade atribuída à cardiopatia coronariana (CC)
correlaciona-se com a ingestãodietética elevada de gorduras saturadas e com níveis
séricos altos de colesterol. A França é uma exceção a essa regra porque tem mortalidade
relativamente baixa por CC, apesar do consumo de grandes quantidades de gorduras
saturadas (o “paradoxo francês”). Estudos epidemiológicos sugeriram que o consumo
disseminado de vinho (20-30 g de etanol/dia) seja um dos fatores que conferem um efeito
cardioprotetor, porque a ingestão de um a três drinques por dia acarreta redução de 10-
40% no risco de desenvolver cardiopatia coronariana, em comparação com os indivíduos
que não bebem. Já o consumo diário de quantidades maiores de álcool aumenta a
incidência das causas não coronarianas de insuficiência cardiovascular, incluindo-se
arritmias, cardiomiopatia e acidente vascular encefálico (AVE) hemorrágico, suplantando
os efeitos benéficos do álcool nas artérias coronárias; ou seja, o álcool está associado a
uma curva de dose-mortalidade em forma de “J”. 
O risco reduzido de desenvolver CC está associado ao consumo de apenas meia
dose por dia. As mulheres jovens e outros grupos de baixo risco para doença cardíaca
auferem poucos benefícios com a ingestão branda a moderada de álcool, enquanto
indivíduos de alto risco de ambos os sexos e pacientes suscetíveis de infarto do miocárdio
têm benefícios inequívocos. Os dados oriundos de alguns estudos prospectivos, de
coorte, de caso-controle e de investigações culturais realizados em diversas populações
mostraram índices consistentemente mais baixos de angina do peito, infarto do miocárdio
e doença arterial periférica em indivíduos que consomem quantidades pequenas (1-20
g/dia) a moderadas (21-40 g/dia) de álcool.
Um possível mecanismo pelo qual o álcool poderia reduzir o risco de CC é
atribuído aos seus efeitos nos lipídeos sanguíneos. Alterações dos níveis de lipoproteínas
plasmáticas, principalmente o aumento da lipoproteína de alta densidade (HDL), foram
associadas aos efeitos protetores do etanol. A HDL liga-se ao colesterol e retorna ao
fígado para eliminação ou reprocessamento, reduzindo os níveis teciduais de colesterol.
Desse modo, os aumentos do HDL-colesterol induzidos pelo etanol poderiam antagonizar
a acumulação de colesterol nas paredes arteriais e reduzir o risco de infarto. Cerca de
metade da redução do risco associado ao consumo de etanol pode ser explicada pelas
alterações dos níveis totais de HDL. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A HDL está presente em duas subfrações denominadas HDL2 e HDL3. Os níveis
aumentados de HDL2 (e possivelmente também de HDL3) estão associados à redução do
risco de infarto do miocárdio. Os níveis das duas subfrações aumentam depois do
consumo de álcool e diminuem quando o etanol deixa de ser ingerido. As apolipoproteínas
A-I e A-II são constituintes da HDL. Os níveis altos das apolipoproteínas A-I e A-II são
encontrados nos indivíduos que ingerem grandes quantidades de álcool todos os dias.
Porém existem relatos de redução dos níveis séricos da apolipoproteína(a) depois do
consumo agudo de álcool. Níveis elevados de apolipoproteína(a) também foram
correlacionados com o aumento do risco de desenvolver aterosclerose.
Todos os tipos de bebidas alcoólicas produzem efeitos cardioprotetores. Várias
bebidas alcoólicas aumentam os níveis da HDL e, ao mesmo tempo, reduzem o risco de
infarto do miocárdio. Os flavonoides encontrados no vinho tinto (e no suco de uva
vermelha) podem produzir um efeito antiaterogênico adicional, protegendo as
lipoproteínas de baixa densidade (LDL) contra os danos oxidativos. A LDL oxidada foi
implicada em várias etapas da aterogênese. Outro mecanismo pelo qual o consumo de
álcool poderia teoricamente produzir efeito cardioprotetor seria a alteração dos fatores
envolvidos na coagulação sanguínea. O consumo de álcool aumenta os níveis do ativador
do plasminogênio tecidual, que é uma enzima envolvida na desintegração dos trombos,
reduzindo a probabilidade de formação de trombos. As concentrações baixas de
fibrinogênio observadas depois do consumo de etanol também podem causar um efeito
cardioprotetor e estudos epidemiológicos relacionaram o consumo moderado de álcool
com inibição da atividade plaquetária.
Os indivíduos que não bebem deveriam ser aconselhados a ingerir quantidades
moderadas de etanol? A resposta é não. Nenhuma experiência clínica randômica foi
realizada para avaliar a eficácia do consumo diário de etanol na redução da incidência da
cardiopatia coronariana e das taxas de mortalidade e, por este motivo, os médicos não
devem recomendar a ingestão de álcool unicamente para evitar doenças cardíacas.
Muitos abstêmios evitam o álcool porque têm história familiar de alcoolismo ou por outras
razões de saúde e seria imprudente sugerir que eles começassem a beber. Devem ser
recomendadas outras alterações do estilo de vida ou tratamentos clínicos quando os
pacientes apresentam risco alto de desenvolver CC. 
Hipertensão
O consumo maciço de álcool pode aumentar as pressões sistólica e diastólica.
Alguns estudos sugeriram uma correlação não linear positiva entre consumo de álcool e
hipertensão, que não estava relacionada com idade, nível de instrução, tabagismo ou uso
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
de anticoncepcionais orais. O consumo de mais de 30 g de álcool por dia (mais de dois
drinques) foi associado às elevações de 1,5-2,3 mmHg nas pressões sanguíneas sistólica
e diastólica.
A prevalência da hipertensão atribuível ao consumo excessivo de álcool não foi
determinada, mas alguns estudos sugeriram uma variação de 5-11%. A prevalência
provavelmente é maior entre homens que em mulheres, tendo em vista que os primeiros
consomem quantidades maiores de álcool. A redução ou a interrupção do consumo de
álcool pelos alcoólatras inveterados pode reduzir a necessidade de usar anti-
hipertensivos, ou baixar a pressão arterial aos níveis normais. A faixa segura de consumo
de álcool para pacientes hipertensos que ingerem pequenas quantidades (um ou dois
drinques ocasionalmente e menos de 14 drinques por semana) ainda não foi determinada.
Os fatores que devem ser levados em consideração são história pessoal de cardiopatia
isquêmica, história de bebedeiras, ou história familiar de alcoolismo ou acidente vascular
encefálico. Os pacientes hipertensos que apresentam qualquer um desses fatores de
risco devem abster-se do uso de álcool.
Arritmias cardíacas
O álcool produz alguns efeitos farmacológicos na condução cardíaca, incluindo-se
ampliação do intervalo QT, prolongamento da repolarização ventricular e estimulação
simpática. As arritmias atriais associadas ao consumo crônico de álcool são taquicardia
supraventricular, fibrilação e flutter atrial. Cerca de 15-20% dos casos idiopáticos de
fibrilação atrial podem ser induzidos pelo consumo crônico de etanol. A taquicardia
ventricular pode ser responsável pelo aumento do risco de morte súbita não explicada,
que foi demonstrado em indivíduos dependentes de álcool. Durante o uso crônico de
álcool, o tratamento dessas arritmias pode ser mais resistente à cardioversão, à digoxina
ou aos bloqueadores do canal de Ca2+. Os pacientes que apresentam arritmias atriais
recidivantes ou refratárias devem ser questionados cuidadosamente quanto ao consumo
de álcool. 
Cardiomiopatia
O etanol é conhecido por seus efeitos tóxicos dependentes da dose nos músculos
cardíaco e esquelético. Vários estudos mostraram que o álcool pode deprimir a
contratilidade cardíaca e causar cardiomiopatia. A ecocardiografia demonstra hipocinesia
global. Cerca de metade de todos os pacientesque apresentam cardiomiopatia idiopática
é dependente de álcool. Embora os sinais e os sintomas clínicos das miocardiopatias
idiopática e induzida por álcool sejam semelhantes, a forma associada ao consumo de
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álcool tem prognóstico mais favorável se os pacientes conseguirem parar de beber. As
mulheres correm risco maior de desenvolver cardiomiopatia alcoólica que os homens.
Como 40-50% dos pacientes com cardiomiopatia alcoólica que continuam a beber
morrem em 3-5 anos, a abstinência de álcool ainda é a principal intervenção terapêutica.
Acidente vascular encefálico (AVE)
Estudos clínicos sugeriram aumento da incidência dos acidentes vasculares
encefálicos isquêmicos e hemorrágicos em indivíduos que ingerem mais de 40-60 g de
álcool por dia. Muitos casos de acidente vascular encefálico ocorrem depois da ingestão
prolongada de grandes quantidades de álcool, especialmente quando o AVE ocorre em
indivíduos mais jovens. Os fatores etiológicos sugeridos são: 
➔ Arritmias cardíacas induzidas pelo álcool e formação subsequente de trombos;
➔ Pressão arterial elevada pelo consumo crônico de álcool e degeneração
subsequente das artérias cerebrais;
➔ Aumentos repentinos da pressão arterial e alterações do tônus das artérias
cerebrais;
➔ Traumatismo craniano
Os efeitos na hemostasia, na fibrinólise e na coagulação sanguínea variam e
podem evitar ou desencadear acidentes vasculares encefálicos. Os efeitos do álcool na
formação de aneurismas intracranianos são controversos, mas a associação estatística
desaparece quando se faz controle para uso de tabaco e em relação ao sexo.
Músculos esqueléticos 
O álcool produz alguns efeitos nos músculos esqueléticos. O consumo diário,
crônico e maciço de álcool foi associado à redução da força muscular, mesmo depois da
correção para outros fatores como idade, tabagismo e doenças crônicas. Doses maciças
de álcool também podem causar lesão irreversível dos músculos, que se reflete na
elevação acentuada da atividade da creatinocinas e plasmática.
As biópsias de músculo de alcoólatras inveterados também demonstram reservas
reduzidas de glicogênio e diminuição da atividade da piruvatocinase. Cerca de 50% dos
alcoólatras inveterados crônicos têm sinais de atrofia das fibras tipo II. Essas alterações
correlacionam-se com reduções da síntese das proteínas musculares e da atividade da
carnosinase sérica. A maioria dos pacientes com alcoolismo crônico apresenta alterações
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na eletromiografia e muitos têm evidências de miopatia esquelética semelhante à
cardiomiopatia alcoólica.
Temperatura corporal
A ingestão de álcool gera uma sensação de calor porque o etanol aumenta a
irrigação sanguínea da pele e do estômago. Também pode haver aumento da
transpiração. Por essa razão, o calor é dissipado mais rapidamente e a temperatura
corporal interna diminui. Depois do consumo de grandes quantidades de etanol, o próprio
mecanismo central de regulação térmica fica deprimido e a queda da temperatura
corporal pode ser mais pronunciada. A ação do álcool na redução da temperatura corporal
é maior e mais perigosa quando a temperatura ambiente é baixa. Os estudos de mortes
associadas a hipotermia sugerem que o álcool pode ser um fator de risco significativo
nesses eventos. Os pacientes que apresentam isquemia das extremidades secundária a
doença vascular periférica são particularmente suscetíveis a lesões causadas pelo frio.
Diurese 
O álcool inibe a liberação de vasopressina (hormônio antidiurético) pela hipófise
posterior e aumenta a diurese. A sobrecarga de volume que acompanha a ingestão
alcoólica contribui para a diurese causada por redução da secreção de vasopressina. 
Os alcoólicos têm débito urinário menor que os indivíduos de controle em resposta
a uma dose de estimulação de etanol, o que sugere que haja tolerância aos efeitos
diuréticos do etanol. Com a abstinência, os alcoólatras apresentam aumento da liberação
de vasopressina e retenção de água, além de hiponatremia diluicional.
Sistema gastrintestinal 
Esôfago – O álcool frequentemente é o fator etiológico principal, ou um dos vários
fatores etiológicos associados a disfunção esofágica. Além disso, o etanol também está
associado ao desenvolvimento de refluxo esofágico, esôfago de Barrett, ruptura
traumática do esôfago, lacerações de Mallory-Weiss e câncer de esôfago. 
Em comparação com os indivíduos que não bebem e não fumam, os pacientes
dependentes de álcool que fumam têm aumento de 10 vezes do risco de desenvolver
câncer de esôfago. Há pouca alteração da função esofágica em concentrações
sanguíneas baixas de etanol, mas com níveis sanguíneos mais altos há redução da
peristalse e diminuição da pressão no esfincter esofágico inferior. Os pacientes que
apresentam esofagite de refluxo crônica podem melhorar com inibidores da bomba de
prótons e com abstinência de álcool.
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Estômago – O consumo maciço de álcool pode desintegrar a barreira mucosa do
estômago e causar gastrites aguda e crônica. O etanol parece estimular as secreções
gástricas por meio da excitação dos nervos sensoriais das mucosas oral e gástrica e da
estimulação da liberação de gastrina e histamina. Bebidas que contenham mais de 40%
de álcool também produzem um efeito tóxico direto na mucosa gástrica. Embora esses
efeitos sejam observados mais comumente em alcoólicos inveterados crônicos, podem
ocorrer depois do consumo moderado por períodos curtos. O diagnóstico pode não ser
evidente porque muitos pacientes têm resultados normais nos exames endoscópicos e
nas radiografias do trato gastrintestinal alto. Os sintomas clínicos incluem dor epigástrica
aliviada por antiácidos ou bloqueadores do receptor H2 da histamina. 
O álcool não parece desempenhar papel importante na patogenia da doença
ulcerosa péptica. Ao contrário das gastrites aguda e crônica, a doença ulcerosa péptica
não é mais comum em indivíduos alcoólicos. No entanto, o álcool piora a evolução clínica
e a gravidade dos sintomas das úlceras. O etanol parece atuar sinergicamente com o
Helicobacter pylori e retardar a cicatrização. Embora não seja comum, o sangramento
agudo proveniente da mucosa gástrica pode ser uma emergência potencialmente fatal. O
sangramento GI alto está associado mais comumente às varizes esofágicas, à ruptura
traumática do esôfago e aos distúrbios da coagulação.
Intestinos – Muitos pacientes alcoólatras têm diarreia crônica causada por má
absorção no intestino delgado. O sintoma principal é eliminação frequente de fezes
amolecidas. As fissuras anais e o prurido anal que frequentemente ocorrem com o
consumo maciço de álcool provavelmente estão relacionados com a diarreia crônica. A
diarreia é causada pelas alterações estruturais e funcionais do intestino delgado; a
mucosa intestinal apresenta vilosidades achatadas e os níveis das enzimas digestivas
geralmente mostram-se reduzidos. Em geral, essas alterações são reversíveis depois de
um período de abstinência. O tratamento inclui reposição das vitaminas e dos eletrólitos
essenciais, redução do trânsito intestinal com um fármaco como a loperamida e
abstinência de qualquer bebida alcoólica. Os pacientes que apresentam deficiência grave
de magnésio (Mg2+ sérico < 1 mEq/L) ou os indivíduos sintomáticos (sinal de Chvostek
positivo ou asterixe) devem receber 1 g de MgSO4 por via intravenosa ou intramuscular a
cada 4 h, até que a [Mg2+] esteja acima de 1 mEq/L.
Pâncreas – Nos EUA, o consumo maciçode álcool é a causa mais comum de
pancreatite aguda e crônica. Embora existam casos descritos de pancreatite depois de
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um único episódio de ingestão maciça de etanol, o consumo maciço prolongado é comum
na maioria dos casos. A pancreatite alcoólica aguda caracteriza-se por início súbito de dor
abdominal, náuseas, vômitos e elevação dos níveis séricos ou urinários das enzimas
pancreáticas. A tomografia computadorizada vem sendo usada com frequência crescente
como exame diagnóstico. Embora a maioria das crises não seja fatal, o paciente pode
desenvolver pancreatite hemorrágica e choque seguido de insuficiência renal,
insuficiência respiratória e morte. Em geral, o tratamento inclui reposição de líquidos por
via endovenosa, normalmente com aspiração nasogástrica, e administração de
analgésicos opioides. A etiologia da pancreatite aguda provavelmente está relacionada
com o efeito metabólico tóxico direto do álcool nas células acinares do pâncreas. 
Dois terços dos pacientes que têm pancreatite alcoólica recidivante desenvolvem
pancreatite crônica. A pancreatite crônica é tratada pela correção das deficiências
endócrinas e exócrinas resultantes da insuficiência pancreática. O desenvolvimento de
hiperglicemia geralmente requer o uso de insulina para controlar os níveis glicêmicos.
Podem ser necessárias cápsulas com enzimas pancreáticas contendo lipase, amilase e
proteases para corrigir a desnutrição.
Fígado – O etanol causa vários efeitos deletérios dependentes da dose no fígado.
Os principais efeitos são infiltração gordurosa do fígado, hepatite e cirrose. Em virtude da
sua toxicidade intrínseca, o álcool pode lesionar o fígado mesmo na ausência de
carências nutricionais. A acumulação de gordura no fígado é a primeira alteração e pode
ocorrer nos indivíduos normais após a ingestão de quantidades relativamente pequenas
de etanol. Essa acumulação é atribuída à inibição do ciclo do ácido tricarboxílico e à
oxidação das gorduras, em parte decorrente de geração de quantidades excessivas de
NADH pelas ações da ADH e ALDH. A oxidação alcoólica pela ADH causa redução da
nicotinamida adenina dinucleotídeo (NAD) a NADH, com uma consequente redução na
NAD e um aumento no NADH. NAD é necessária para oxidação dos ácidos graxos no
fígado e para a conversão do lactato em piruvato. A sua deficiência é a principal causa do
acúmulo de gordura no fígado dos alcoólatras. O aumento na razão NADH/NAD em
alcoólatras também pode causar acidose lática.
Estudos sugeriram alguns mecanismos moleculares para explicar a cirrose
hepática. Em modelos de primatas não humanos, o álcool altera a peroxidação dos
fosfolipídeos. O etanol reduz os níveis da fosfatidilcolina das mitocôndrias hepáticas e
essa alteração está associada a redução da atividade da oxidase e a diminuição do
consumo de O2. Citocinas como o fator β transformador do crescimento e o fator α de
necrose tumoral podem aumentar as taxas de fibrinogênese e fibrose no fígado. O
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acetaldeído parece produzir alguns efeitos adversos, incluindo-se depleção da glutationa,
esgotamento das vitaminas e dos oligoelementos e redução do transporte e da secreção
das proteínas, em virtude da inibição da tubulina. A toxicidade hepática induzida pelo
paracetamol foi associada à cirrose alcoólica em consequência de aumentos induzidos
por álcool na produção microssômica de metabólitos tóxicos do paracetamol. A
insuficiência hepática secundária à cirrose, que diminui a depuração de toxinas como a
amônia, também pode contribuir para encefalopatia hepática induzida pelo álcool. O
etanol também parece aumentar a formação intracelular de radicais livres hidroxietílicos.
A esteatose é habitualmente um processo reversível. A remoção dos fatores
causais leva à mobilização da gordura acumulada e restauração do aspecto normal.
Porém, a persistência prolongada da esteatose, associada a outras agressões, p. ex.
alcoolismo, pode levar a uma destruição progressiva dos hepatócitos, com fibrose difusa
do parênquima e perda da arquitetura funcional do fígado, chamada cirrose hepática. Na
cirrose o fígado fica com superfície externa nodulosa e consistência mais firme que o
normal. Ao corte, também se observam nódulos e traves de tecido fibroso denso entre
eles. É a fibrose (portanto, colágeno) que dá ao fígado cirrótico sua consistência dura, às
vezes quase pétrea. Os nódulos são devidos à regeneração dos hepatócitos. Notar,
porém, que só uma minoria dos alcoólatras crônicos desenvolvem cirrose. O motivo para
isto é desconhecido.
Vitaminas e minerais 
As carências praticamente absolutas de proteínas, vitaminas e muitos outros
nutrientes nas bebidas alcoólicas predispõem os indivíduos que consomem grandes
quantidades de álcool a deficiências nutricionais. Em geral, os alcoólatras apresentam
deficiências causadas pela ingestão reduzida, pelos distúrbios da absorção ou pela
utilização ineficaz dos nutrientes. 
A neuropatia periférica, a psicose de Korsakoff e a encefalopatia de Wernicke
diagnosticadas em pacientes alcoólatras provavelmente são causadas por deficiência das
vitaminas do complexo B (principalmente tiamina), embora a toxicidade direta produzida
pelo próprio álcool não tenha sido descartada. 
O uso crônico de álcool reduz a ingestão dietética dos retinoides e carotenoides e
acelera o metabolismo do retinol por indução das enzimas degradativas. O retinol e o
etanol competem pelo metabolismo pela ADH; por este motivo, a suplementação de
vitamina A deve ser cuidadosamente monitorada nos alcoólatras quando estiverem
ingerindo álcool para evitar hepatotoxicidade induzida por retinol. 
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O consumo crônico de álcool acentua o estresse oxidativo do fígado, em virtude da
formação de radicais livres que contribuem para lesão hepática induzida pelo etanol. Os
efeitos antioxidantes do α-tocoferol (vitamina E) podem atenuar alguns desses efeitos
hepatotóxicos induzidos por etanol. Em geral, os níveis plasmáticos de α-tocoferol
mostram-se reduzidos nos alcoólatras com miopatia, em comparação com os pacientes
alcoólicos sem miopatia.
A ingestão crônica de álcool foi associada à osteoporose. As razões para essa
redução da massa óssea ainda não foram esclarecidas, mas a diminuição da atividade
dos osteoblastos foi implicada. A administração aguda de etanol provoca uma redução
inicial dos níveis séricos do hormônio paratireóideo (PTH) e do Ca+2, seguida do aumento
reacional deste hormônio sem normalização das concentrações séricas do Ca+2. A
osteopenia induzida pelo álcool melhora com a abstinência. Como a vitamina D depende
da hidroxilação hepática para ser ativada, a lesão hepática induzida por álcool pode afetar
indiretamente a função da vitamina D na absorção renal e intestinal do Ca+2.
Função sexual 
Apesar da crença difundida de que o álcool melhora o desempenho sexual,
geralmente se observa efeito contrário. Muitas drogas sujeitas a uso abusivo, incluindo o
álcool, produzem efeitos desinibidores que podem aumentar inicialmente a libido. 
As ingestões aguda e crônica de álcool podem causar impotência masculina. As
concentrações sanguíneas altas de etanol diminuem o estímulo sexual, prolongam a
latência ejaculatória e diminuem o prazer do orgasmo. A incidência de impotência pode
chegar a 50% nos pacientes alcoólicos crônicos. Além disso, muitos alcoólicos crônicos
desenvolvem atrofia testicular e redução da fertilidade. O mecanismo envolvido nesseprocesso é complexo e provavelmente envolve distúrbios da função hipotalâmica e um
efeito tóxico direto do álcool nas células de Leydig. A ginecomastia está associada à
hepatopatia alcoólica e está relacionada com a resposta celular exagerada ao estrogênio
e ao metabolismo acelerado da testosterona.
A função sexual das mulheres dependentes de álcool não está muito bem
esclarecida. Algumas mulheres alcoólicas referem redução da libido, diminuição da
lubrificação vaginal e anormalidades do ciclo menstrual. Em geral, os ovários dessas
mulheres são pequenos e não apresentam desenvolvimento folicular. Alguns dados
sugerem que as taxas de fertilidade sejam menores entre as mulheres alcoólatras. A
coexistência de outras doenças, como anorexia nervosa ou bulimia, pode agravar o
problema. O prognóstico dos pacientes que se tornam abstêmios é favorável, desde que
não haja insuficiência hepática ou gonadal significativa.
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Efeitos hematológicos e imunológicos 
A ingestão crônica de álcool está associada a alguns tipos de anemia. A anemia
microcítica pode ser causada por perda crônica de sangue e por deficiência de ferro. As
anemias macrocíticas e os aumentos do volume corpuscular médio são comuns e podem
ocorrer mesmo que não haja deficiências de vitaminas. As anemias normocíticas também
podem ocorrer em virtude dos efeitos da doença crônica na hematopoiese. Nos pacientes
que apresentam doença hepática grave, as alterações morfológicas podem incluir o
aparecimento de células crenadas, esquistócitos e sideroblastos anulares. A anemia
sideroblástica induzida por álcool pode melhorar com a reposição de vitamina B6. 
A ingestão de álcool também está associada a trombocitopenia reversível, embora
seja raro encontrar contagens de plaquetas abaixo de 20.000/mm3. Os sangramentos não
são comuns, a menos que haja anormalidades dos fatores da coagulação dependentes
da vitamina K1; entre os mecanismos propostos para explicar essa anormalidade está o
sequestro de plaquetas no baço e na medula óssea. 
O álcool também afeta os granulócitos e os linfócitos. Os efeitos são leucopenia,
alteração das subpopulações linfocitárias, diminuição da mitogênese dos linfócitos T e
alterações na produção das imunoglobulinas. Esses distúrbios podem ser importantes na
hepatopatia alcoólica. Em alguns pacientes, a migração leucocitária reduzida para as
áreas inflamadas pode explicar em parte a resistência baixa dos alcoólicos a alguns tipos
de infecção (p. ex., pneumonia por Klebsiella, listeriose e tuberculose). O consumo de
álcool também pode alterar a distribuição e a função das células linfoides por interferir na
regulação das citocinas, principalmente com relação à interleucina-2 (IL-2). O álcool
parece desempenhar papel importante na infecção pelo vírus da imunodeficiência
humana tipo 1 (HIV). Estudos in vitro com linfócitos humanos sugeriram que o álcool pode
suprimir a função dos linfócitos T CD4 e a produção de IL-2 estimulada pela
concanavalina A e favorecer a replicação do HIV in vitro. Além disso, os indivíduos que
fazem uso abusivo de álcool têm índices mais altos de comportamento sexual de alto
risco.
Definições
Hematêmese – Vômito de sangue.
Hemoptise – Expulsão de sangue procedente do sistema respiratório pela boca.
Vômica – Expulsão pela glote de um líquido primitivamente cavitário. É a
eliminação mais ou menos brusca, através da glote, de uma quantidade abundante de
pus ou líquidos de aspecto mucoso ou seroso. É eliminado pela tosse.
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Melena – Presença de sangue degradado e alterado nas fezes que lhes confere
uma cor preta indicativa de sangramento do tubo digestório, denominado hemorragia
digestiva alta.
Enterorragia – Hemorragia de origem intestinal.
Hematoquezia – Também chamado de sangramento retal, é o nome dado à
presença de sangue vivo em pequena ou moderada quantidade, que fica envolto às fezes
e só aparece quado o paciente evacua. A hematoquezia é um sinal típico dos
sangramentos digestivos baixos.
Choque
O choque é uma síndrome caracterizada por insuficiência circulatória aguda com
má distribuição generalizada do fluxo sanguíneo, que implica falência de oferta e/ou
utilização do oxigênio nos tecidos. Nem todos os danos teciduais advêm da hipóxia, mas
podem decorrer da baixa oferta de nutrientes, reduzida depuração de substâncias tóxicas,
maior afluxo de substâncias nocivas aos tecidos, ativação de mecanismos agressores e
redução de defesas do hospedeiro.
Faz parte da via final comum em inúmeras doenças fatais, contribuindo, portanto,
para milhões de mortes em todo o mundo. É fundamental o seu reconhecimento precoce
para correção das disfunções por ele provocadas e sua causa de base, pois quanto mais
precoce o tratamento, melhor o prognóstico para o doente.
Este trabalho tem como objetivo abordar os aspectos de relevância do assunto e,
desta maneira, auxiliar o profissional de saúde (médico, médico-residente, estudantes de
medicina, enfermeiros e técnicos de enfermagem) no atendimento de pacientes com
choque no Pronto-Atendimento, conduzindo à padronização de normas e estabelecimento
de condutas para melhor atendimento e tratamento desses pacientes. 
Classificação do choque
Hipovolêmico
Desidratação(diarreia, vômitos, poliúria, queimaduras extensas, febre) 
Hemorragia (politraumatizados, ferimentos com arma de fogo ou arma 
branca) 
Sequestro de líquidos (pancreatite, peritonite, colite, pleurite)
Drenagem de grandes volumes de transudatos (ascite, hidrotórax) 
Obstrutivo
Coarctação da aorta
Embolia pulmonar
Pneumotórax hipertensivo
Tamponamento cardíaco 
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Cardiogênico
 Aneurisma ventricular 
Arritmias Defeitos mecânicos 
Disfunção miocárdica da sepse 
Disfunção de condução 
Falência ventricular esquerda 
Infarto agudo do miocárdio 
Lesões valvares 
Miocardite e cardiomiopatias 
Shunt arteriovenoso 
Distributivo
Anafilaxia 
Choque séptico
Choque neurogênico (trauma raquimedular, traumatismo craniano)
Doenças endócrinas (hipocortisolismo/hipotireoidismo)
Síndrome vasoplégica, pós-circulação extracorpórea
Classificação
Os estados de choque podem ser classificados em: hipovolêmico, obstrutivo,
cardiogênico e distributivo:
➔ Hipovolêmico: caracterizado por baixo volume intravascular ou baixo volume
relativo à sua capacitância, o que determina hipovolemia absoluta ou relativa. O
volume contido no compartimento intravascular é inadequado para perfusão
tecidual. Há diminuição na pré-carga e diminuição do débito cardíaco (DC). A
resistência vascular sistêmica está tipicamente aumentada na tentativa de
compensar a diminuição do DC e manter a perfusão nos órgãos vitais. Pode ser
dividido em quatro classes com base na gravidade da perda volêmica, como
demonstrado na Tabela 2. Exemplos: desidratação, hemorragia, sequestro de
líquidos.
➔ Obstrutivo: ocorre em consequência de uma obstrução mecânica ao débito
cardíaco, o que ocasiona hipoperfusão tecidual. Causas comuns são:
tamponamento cardíaco, tromboembolismo pulmonar e pneumotórax
hipertensivo.
➔ Cardiogênico: é consequência da falência primária da bomba cardíaca, que
resulta na diminuição do débito cardíaco. Decorre de interferências sobre o
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inotropismo e/ou cronotropismo cardíacos. Causas: infarto do miocárdio,
arritmias, miocardite, entre outras.
➔ Distributivo: caracterizado por inadequação entre a demanda tecidual ea
oferta de oxigênio por uma alteração no fluxo sanguíneo. Dessa forma, temos
tecidos com fluxo sanguíneo elevado em relação à necessidade e outros com
fluxo sanguíneo elevado em termos numéricos, mas insuficiente para atender
às necessidades metabólicas (2), como ocorre no choque séptico, anafilaxia e
choque neurogênico.
Epidemiologia
A mortalidade do choque é alta. Hollenberg SM et al. estimam uma taxa de
mortalidade de 50 a 80% nos pacientes com choque cardiogênico com infarto agudo do
miocárdio. Friedman G et al. estimam uma taxa de mortalidade no choque séptico de 39 a
60%, que não tem diminuído significativamente nas últimas décadas. A mortalidade do
choque hipovolêmico é mais variável.
Fisiopatologia
No choque ocorre um desbalanço entre a demanda de oxigênio e o consumo. A
privação de oxigênio leva à hipóxia celular e desarranjo do processo bioquímico a nível
celular, que pode progredir para nível sistêmico. Ocorre alteração do funcionamento das
bombas de íons na membrana celular, edema intracelular, alteração do conteúdo
intracelular e regulação inadequada do pH intracelular. Os efeitos sistêmicos incluem
alteração do pH sérico, disfunção endotelial e estimulação das cascatas inflamatória e
anti-inflamatória.
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Os efeitos da privação de oxigênio são inicialmente reversíveis, mas, rapidamente,
tornam-se irreversíveis. O resultado é morte celular sequencial, dano em órgãos-alvo,
falência múltipla de órgãos e morte.
A perfusão tissular sistêmica é determinada pelo débito cardíaco (DC) e resistência
vascular sistêmica. O DC é o produto da frequência cardíaca pelo volume sistólico. A
resistência vascular sistêmica (RVS) é controlada pelo tamanho do vaso, viscosidade
sanguínea e é inversa ao diâmetro do vaso. Uma diminuição da perfusão tissular
sistêmica pode ser consequência da diminuição do DC ou RVS. Esses parâmetros não
precisam necessariamente estar diminuídos. Um pode ter se elevado enquanto o outro
está desproporcionalmente diminuído, como no choque hiperdinâmico, em que a RVS
está diminuída e o DC aumentado.
O débito cardíaco e a resistência vascular sistêmica podem se alterar de diferentes
formas nos diferentes tipos de choque. A Tabela 3 demonstra as variáveis hemodinâmicas
e respiratórias que serão abordadas mais adiante:
➔ Hipovolêmico – Há diminuição da pré-carga devido à diminuição do volume
intravascular. Consequentemente, há diminuição do DC, inicialmente
compensado por taquicardia. Conforme esse mecanismo vai sendo superado,
os tecidos vão aumentando a extração de oxigênio, o que ocasiona aumento na
diferença entre o conteúdo de oxigênio arterial e venoso e queda na saturação
venosa mista (SvO2). A resistência vascular sistêmica está tipicamente
aumentada na tentativa de compensar a diminuição do débito cardíaco e
manter a perfusão de órgãos vitais.
➔ Obstrutivo – Ocorre devido à obstrução mecânica ao débito cardíaco, o que
ocasiona hipoperfusão tecidual.
➔ Cardiogênico – Ocorre devido à falência cardíaca, que resulta em diminuição
do débito cardíaco. A RVS está tipicamente aumentada, assim como no choque
hipovolêmico, a fim de compensar a diminuição do DC. Ao exame físico, é
comum o achado de vasoconstrição periférica e oligúria.
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➔ Distributivo – É consequência da diminuição severa da RVS. O DC encontra-
se aumentado na tentativa de compensar a diminuição da resistência vascular
sistêmica.
Indiferentemente do tipo de choque, existe um contínuo fisiológico. O choque
começa com um evento desencadeante, tal como um foco de infecção, um abscesso, ou
outra lesão. Isso produz uma anormalidade no sistema circulatório, que pode progredir
através de alguns estágios complexos e entrelaçados – pré-choque, choque, e disfunção
de órgãos. A progressão pode culminar em dano a órgão irreversível ou morte. Fases:
➔ Pré-choque: É caracterizado por rápida compensação da diminuição da
perfusão tecidual pelos diversos mecanismos homeostáticos. Como exemplo,
mecanismos compensatórios durante o pré-choque podem permitir que um
adulto saudável esteja assintomático apesar da redução de 10% do volume
sanguíneo efetivo total (3). Taquicardia, vasoconstrição periférica e uma
modesta redução ou aumento na pressão arterial pode ser o único sinal clínico
do choque.
➔ Choque: Aqui, os mecanismos compensatórios encontram-se suprimidos e os
sinais e sintomas da disfunção de órgãos surgem, como taquicardia, dispneia,
agitação, diaforese, acidose metabólica, oligúria e pele fria. Os sinais e
sintomas da disfunção orgânica tipicamente correspondem a uma alteração
fisiológica significante, como a redução de 15 a 20% do volume sanguíneo
efetivo no choque hipovolêmico ou ativação de inúmeros mediadores da
síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) no choque distributivo.
➔ Disfunção de órgão-alvo: progressiva disfunção de órgão-alvo conduz a dano
orgânico irreversível e morte do paciente. Durante esse estágio, a produção de
urina pode diminuir acentuadamente, culminando em anúria e insuficiência
renal aguda. Pode haver acidose, diminuição da frequência cardíaca e
alterações no processo de metabolismo celular, além de agitação, obnubilação
e coma.
Patogênese e Resposta Orgânica
Microcirculação
Em geral, quando o débito cardíaco cai, a resistência vascular sistêmica aumenta
para manter um nível de pressão sistêmica adequado à perfusão do coração e do cérebro
em detrimento de outros tecidos, como os músculos, a pele e, em especial, o trato
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gastrintestinal (GI). A resistência vascular sistêmica é determinada primariamente pelo
diâmetro luminal das arteríolas. 
As taxas metabólicas do coração e do cérebro são altas e suas reservas de
substrato de energia baixas. Esses órgãos são altamente dependentes de uma oferta
contínua de oxigênio e nutrientes e não toleram isquemia grave por mais que breves
períodos (minutos). A autorregulação (i.e., a manutenção do fluxo sanguíneo em uma
ampla variedade de pressões de perfusão) é crucial para preservar as perfusões cerebral
e coronariana apesar de hipotensão significativa. Contudo, quando a PAM cai para 60
mmHg ou menos, o fluxo sanguíneo para esses órgãos diminui e sua função deteriora.
O músculo liso vascular arteriolar tem receptores α e β-adrenérgicos. Os
receptores α1 fazem a mediação da vasoconstrição, enquanto os receptores β2 fazem a
mediação da vasodilatação. As fibras simpáticas eferentes liberam norepinefrina, a qual
age primariamente nos receptores α1, ocorrendo uma das respostas compensatórias
mais fundamentais para a redução da pressão de perfusão. Outras substâncias
constritoras cujos níveis aumentam na maioria das formas de choque são a angiotensina
II, vasopressina, endotelina 1 e tromboxano A2. A norepinefrina e a epinefrina são
liberadas pela medula suprarrenal, e as concentrações dessas catecolaminas na corrente
sanguínea aumentam. Os vasodilatadores circulantes no choque incluem a prostaciclina
(prostaglandina [PG]I2), o óxido nítrico (NO) e, de maneira importante, produtos do
metabolismo local como a adenosina, que adapta o fluxo às necessidades metabólicas
teciduais. O equilíbrio entre essas várias substâncias vasoconstritoras e vasodilatadoras
influencia a microcirculação e determina a perfusão local.
O transporte para as células depende do fluxo microcirculatório, da permeabilidade
capilar, da difusão de oxigênio, dióxido de carbono, nutrientes e produtos do metabolismo
pormeio do interstício, bem como da troca desses produtos pelas membranas celulares.
O dano à microcirculação, fundamental às respostas fisiopatológicas nos últimos estágios
de todas as formas de choque, resulta na desorganização do metabolismo celular, que é,
em última análise, responsável pela insuficiência orgânica.
A resposta endógena à hipovolemia leve ou moderada é uma tentativa de restaurar
o volume intravascular mediante alterações na pressão hidrostática e na osmolaridade. A
constrição arteriolar leva à redução da pressão hidrostática capilar e do número de leitos
capilares perfundidos, limitando, assim, a área de superfície capilar por meio da qual
ocorre a filtração. Quando a filtração é reduzida enquanto a pressão oncótica
intravascular continua constante ou aumenta, ocorre uma reabsorção de líquido no leito
vascular, de acordo com a lei de Starling de troca de líquido entre capilares e interstício.
As alterações metabólicas (incluindo a hiperglicemia e elevações nos produtos de
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glicólise, lipólise e proteólise) aumentam a osmolaridade extracelular, levando a um
gradiente osmótico que aumenta os volumes intersticial e intravascular às custas do
volume intracelular.
Respostas Celulares 
O transporte intersticial de nutrientes é prejudicado no choque, levando ao declínio
das reservas intracelulares de fosfato de alta energia. A disfunção mitocondrial e o
desacoplamento da fosforilação oxidativa são as causas mais prováveis da diminuição
das quantidades de adenosina trifosfato (ATP). Em consequência, há acúmulo de íons
hidrogênio, lactato, espécies reativas de oxigênio e outros produtos do metabolismo
anaeróbio. À medida que o choque avança, esses metabólitos vasodilatadores suprimem
o tônus vasomotor, agravando a hipotensão e a hipoperfusão. Acredita-se que a disfunção
das membranas celulares representa o estágio final de uma via fisiopatológica comum
entre as várias formas de choque. 
O potencial transmembrana celular normal cai e há um aumento da água e do
sódio intracelular, ocasionando edema celular, que interfere ainda mais na perfusão
microvascular. Em um evento pré-terminal, há perda da homeostase do cálcio por meio
dos canais de cálcio, ocorrendo inundação de cálcio no citosol e hipocalcemia extracelular
concomitante. Também há evidências de perda celular apoptótica (morte celular
programada), disseminada e seletiva, que contribui para a insuficiência de órgãos e
falência imunológica.
Resposta Neuroendócrina 
A hipovolemia, a hipotensão e a hipoxia são percebidas por barorreceptores e
quimiorreceptores, os quais contribuem para uma resposta autonômica que tenta
restaurar o volume sanguíneo, manter a perfusão central e mobilizar os substratos
metabólicos. A hipotensão desinibe o centro vasomotor, resultando em aumento do débito
adrenérgico e redução da atividade vagal. A liberação de norepinefrina dos neurônios
adrenérgicos induz vasoconstrição periférica e esplâncnica significativa, um elemento
essencial para a manutenção da perfusão dos órgãos principais, enquanto a atividade
vagal reduzida aumenta a frequência e o débito cardíacos. Também se sabe que a perda
de atividade vagal suprarregula a resposta inflamatória inata da imunidade. 
Os efeitos da epinefrina circulante liberada pela medula suprarrenal no choque são
amplamente metabólicos, causando aumento da glicogenólise e da gliconeogênese, bem
como redução da liberação pancreática de insulina. Entretanto, a epinefrina também inibe
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a produção e liberação de mediadores inflamatórios por meio da estimulação de
receptores β-adrenérgicos nas células imunes inatas.
Dor intensa ou outras causas de estresse levam à liberação hipotalâmica de
hormônio adrenocorticotrópico (ACTH). Isso estimula a secreção de cortisol, a qual
contribui para redução da captação periférica de glicose e aminoácidos, aumento da
lipólise e aumento da gliconeogênese. O aumento da secreção pancreática de glucagon
durante o estresse acelera a gliconeogênese hepática, elevando a concentração de
glicose no sangue. Essas ações hormonais agem sinergicamente aumentando a glicemia
para o metabolismo tecidual seletivo e a manutenção do volume sanguíneo. Demonstrou-
se, recentemente, que muitos pacientes criticamente enfermos exibem baixos níveis
plasmáticos de cortisol e resposta deficiente à estimulação do ACTH, o que está ligado a
uma menor sobrevida. A importância da resposta do cortisol ao estresse é ilustrada pelo
grave colapso circulatório que ocorre nos pacientes com insuficiência adrenocortical.
A liberação de renina é aumentada em resposta à descarga adrenérgica e à
perfusão reduzida do aparelho justaglomerular no rim. A renina induz a formação de
angiotensina I, que é então convertida em angiotensina II pela enzima conversora da
angiotensina; a angiotensina II é um vasoconstritor extremamente potente e estimulador
da liberação de aldosterona pelo córtex suprarrenal e vasopressina pela neuro-hipófise. A
aldosterona contribui para a manutenção do volume intravascular pelo aumento da
reabsorção tubularrenal de sódio, resultando em um volume de urina pequeno,
concentrado e sem sódio. A vasopressina tem uma ação direta no músculo liso vascular,
contribuindo para a vasoconstrição, e atua também nos túbulos renais distais aumentando
a reabsorção de água.
Resposta Cardiovascular
Três variáveis – enchimento ventricular (pré-carga), resistência à ejeção ventricular
(pós-carga) e contratilidade miocárdica – são fundamentais no controle do volume
sistólico. O débito cardíaco, maior determinante de perfusão tecidual, é produto do volume
sistólico e da frequência cardíaca. A hipovolemia diminui a pré-carga ventricular, a qual
reduz o volume sistólico. O aumento na frequência cardíaca é um mecanismo
compensatório útil, mas limitado, para manter o débito cardíaco. O choque costuma
provocar redução na complacência miocárdica, o qual reduz o volume diastólico final
ventricular e, assim, o volume sistólico independentemente da pressão de enchimento. 
A restauração do volume intravascular pode normalizar o volume sistólico, mas
apenas em pressões de enchimento elevadas. O aumento das pressões de enchimento
também estimula a liberação de peptídeo natriurético cerebral (BNP), que provoca a
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secreção de sódio e volume para aliviar a pressão no coração. Os níveis elevados de
BNP correlacionam-se com pior desfecho após estresse intenso. Além disso, sepse,
isquemia, infarto do miocárdio, traumatismo tecidual grave, hipotermia, anestesia geral,
hipotensão prolongada e acidose também podem prejudicar a contratilidade miocárdica,
assim como reduzir o volume sistólico sob qualquer volume diastólico final ventricular. A
resistência à ejeção ventricular é significativamente influenciada pela resistência vascular
sistêmica, elevada na maioria das formas de choque. Porém, a resistência está diminuída
no estágio hiperdinâmico inicial do choque séptico ou no choque neurogênico, permitindo,
inicialmente, que o débito cardíaco seja mantido ou elevado. 
O sistema venoso contém cerca de dois terços do volume sanguíneo total
circulante, a maior parte nas veias pequenas, e serve como reservatório dinâmico para a
autoinfusão de sangue. A venoconstrição ativa desencadeada pela atividade α-
adrenérgica é um mecanismo compensatório importante para a manutenção do retornovenoso e, portanto, do enchimento ventricular durante o choque. Em contraste, a
dilatação venosa, como ocorre no choque neurogênico, reduz o enchimento ventricular e,
como consequência, o volume sistólico e, potencialmente, o débito cardíaco.
Resposta Pulmonar
A resposta do leito vascular pulmonar ao choque é semelhante à do leito vascular
sistêmico, e o aumento relativo na resistência vascular pulmonar, em particular no choque
séptico, pode exceder o da resistência vascular sistêmica, levando à insuficiência
cardíaca direita. A taquipneia induzida pelo choque reduz o volume corrente, bem como
aumenta o espaço morto e a ventilação minuto. A hipoxia relativa e a taquipneia
subsequente induzem alcalose respiratória. A posição em decúbito e a restrição
involuntária de ventilação secundária à dor reduzem a capacidade residual funcional,
podendo resultar em atelectasia. 
O choque e, em particular, a geração de espécies reativas de oxigênio (radicais
oxidantes) induzidas pela ressuscitação são reconhecidos como uma das principais
causas de lesão pulmonar aguda e subsequente síndrome da angústia respiratória aguda.
Esses distúrbios caracterizam-se por edema pulmonar não cardiogênico secundário à
lesão pulmonar difusa em endotélio capilar e epitélio alveolar, hipoxemia e infiltrados
pulmonares difusos bilaterais. A hipoxemia resulta da perfusão de alvéolos subventilados
ou não ventilados. A perda de surfactante e volume pulmonar, em combinação com o
aumento dos edemas alveolar e intersticial, reduz a complacência pulmonar. O trabalho
respiratório e as necessidades de oxigênio dos músculos respiratórios aumentam.
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Resposta Renal
A lesão renal aguda, uma séria complicação do choque e da hipoperfusão, ocorre
com menos frequência que no passado devido à reposição volêmica agressiva precoce.
Atualmente, a necrose tubular aguda é mais observada como resultante das interações do
choque, da sepse, da administração de agentes nefrotóxicos (como aminoglicosídeos e
meio de contraste angiográfico) e da rabdomiólise, podendo a última ser particularmente
grave no traumatismo musculoesquelético. A resposta fisiológica do rim à hipoperfusão é
conservar o sal e a água. Além da diminuição do fluxo sanguíneo renal, o aumento da
resistência das arteríolas aferentes é responsável pela diminuição da taxa de filtração
glomerular (TFG), o que, juntamente com o aumento da aldosterona e vasopressina,
responde pela redução da formação de urina. Uma lesão tóxica causa necrose do epitélio
tubular e obstrução tubular por restos celulares com fluxo retrógrado de filtrado. A
depleção das reservas renais de ATP, que ocorre com a hipoperfusão renal prolongada,
contribui para a deficiência subsequente da função renal.
Desarranjos metabólicos 
Durante o choque, há ruptura dos ciclos normais de metabolismo de carboidratos,
lipídeos e proteínas. Por meio do ciclo do ácido cítrico, a alanina, junto ao lactato, que é
convertido a partir do piruvato na periferia devido à privação de oxigênio, aumenta a
produção hepática de glicose. Com a redução da oferta de oxigênio, a degradação da
glicose em piruvato e, posteriormente, lactato representa um ciclo ineficiente do substrato
com produção de saldo energético mínimo. Uma relação aumentada do lactato/piruvato
plasmático é preferível ao lactato isoladamente como uma medida do metabolismo
anaeróbio e reflete perfusão tecidual inadequada. A diminuição da depuração dos
triglicerídeos exógenos, junto com o aumento da lipogênese hepática, causa um aumento
significativo nas concentrações séricas de triglicerídeos. Há aumento do catabolismo das
proteínas como substrato de energia, um equilíbrio nitrogenado negativo e, se o processo
for prolongado, intensa perda muscular.
Respostas Inflamatórias 
A ativação de uma rede extensa de vias de mediadores pró-inflamatórios pelo
sistema imune inato exerce um papel significativo na progressão do choque, bem como
contribui de maneira importante para o desenvolvimento de lesão, disfunção de múltiplos
órgãos (DMO) e FMO. Nos que sobrevivem à crise aguda, há uma resposta
contrarreguladora prolongada ao “desligamento” ou equilíbrio de resposta pró-inflamatória
excessiva. Se o equilíbrio for restaurado, o paciente evolui bem. Sendo a resposta
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excessiva, a imunidade adaptativa é suprimida e o paciente ficará altamente suscetível a
infecções hospitalares secundárias que poderão, então, levar à resposta inflamatória e à
FMO tardia. 
Diversos mediadores humorais são ativados durante o choque e a lesão tecidual. A
cascata do complemento, ativada por meio das vias clássica e alternativa, gera as
anafilatoxinas C3a e C5a. A fixação do complemento direto nos tecidos lesionados pode
progredir para o complexo de ataque de C5-C9, causando lesão celular adicional. A
ativação da cascata da coagulação causa trombose microvascular, com consequente
fibrinólise, levando a episódios repetidos de isquemia e reperfusão. Os componentes do
sistema de coagulação (p. ex., trombina) são mediadores pró-inflamatórios potentes que
causam expressão das moléculas de adesão nas células endoteliais e ativação dos
neutrófilos, gerando lesão microvascular. A coagulação também ativa a cascata de
calicreína-cininogênio, contribuindo para a hipotensão.
Os eicosanoides são produtos vasoativos e imunomoduladores do metabolismo do
ácido araquidônico que incluem prostaglandinas (PG) derivadas da cicloxigenase e do
tromboxano A2, assim como leucotrienos e lipoxinas derivados da lipoxigenase. 
O tromboxano A2 é um vasoconstritor potente que contribui para a hipertensão
pulmonar e necrose tubular aguda do choque. A PGI2 e a PGE2 são vasodilatadores
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potentes que aumentam a permeabilidade capilar e a formação de edema. Os
leucotrienos de cisteinil LTC4 e LTD4 são mediadores essenciais das sequelas vasculares
de anafilaxia, assim como de estados de choque que resultam de sepse ou dano tecidual.
O LTB4 é um potente estimulador para a quimiotaxia dos neutrófilos e secretagogo,
estimulando a formação de espécies reativas de oxigênio. O fator de ativação plaquetária
(um mediador fosfolipídico contendo araquinidonil ligado a um éter) causa vasoconstrição
pulmonar, broncoconstrição, vasodilatação sistêmica, aumento na permeabilidade capilar,
bem como estimula os macrófagos e neutrófilos a produzir níveis elevados de mediadores
inflamatórios. 
O fator de necrose tumoral α (TNF-α), produzido pelos macrófagos ativados,
reproduz muitos aspectos do estado de choque, como hipotensão, acidose láctica e
insuficiência respiratória. A interleucina 1β (IL-1β), originalmente definida como “pirogênio
endógeno” e produzida pelos macrófagos teciduais, também é crucial para a resposta
inflamatória. Essas citocinas tornam-se significativamente elevadas logo após um
traumatismo e choque. A IL-6, também produzida predominantemente pelo macrófago,
tem um pico de resposta ligeiramente tardio, mas é o melhor preditor único de
recuperação prolongada e desenvolvimento de FMO após o choque. Citocinas, como a IL-
8, são potentes quimiotáxicos e ativadores dos neutrófilos, regulando as moléculas de
adesão no neutrófilo para aumentar a agregação, a adesão e o dano ao endotélio
vascular. Embora o endotélio normalmente produza níveis baixos de NO, a resposta
inflamatória estimula a isoforma de óxido nítrico-sintase induzível (iNOS), que é
excessivamente

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