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Resumo Perda de Sangue

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a qual dificulta a avaliação
estrutural e o diagnóstico da doença. O fragmento obtido deve idealmente ter ao menos
10 mm e representação de 10 espaços porta. Colorações de rotina devem incluir a
hematoxilina eosina, reticulina e Perls. No entanto, coloraçoes especiais para
identificaçao de colágeno, como o tricrômio de Masson, podem ser empregadas.
Nas hepatites crônicas e na cirrose hepática, o exame anatomopatológico
possibilita encontrar marcadores etiológicos e a análise semiquantitativa das alterações
estruturais (fibrose), do infiltrado inflamatório portal/ septal e da atividade inflamatória
periportal/periseptal e parenquimatosa em quatro estágios (0-4). Pacientes com CH
apresentam fibrose em estágio 4 ou F4 e graus variáveis de atividade inflamatória a
depender da causa subjacente da CH.
Além do diagnóstico de DCPF em fase cirrótica, é importante a avaliação etiológica
da causa subjacente da CH, principalmente porque várias doenças do fígado têm
indicação de tratamento específico independentemente da presença de CH.
A biópsia hepática pode contribuir para a definição etiológica da CH,
particularmente nos casos em que o diagnóstico não pode ser estabelecido pela
investigação laboratorial complementar. Marcadores histológicos e etiológicos são
importantes para o diagnóstico diferencial das causas de CH e incluem, entre outros:
esteatose hepática, lesão biliar e folículos linfoides na hepatite C; hepatócitos com
citoplasma em vidro fosco na hepatite B; fibrose perivenular, esteatose e hialino de
Mallory na doença alcoólica do fígado; infiltrado inflamatório linfoplasmocitário com
formação de rosetas na hepatite auto-imune; padrão típico de quebra-cabeças em que
septos fibrosos delimitam nódulos incompletos, semelhantes a peças de jogos de encaixe
nas cirroses biliares; granulomas na cirrose biliar primária e siderose grau III ou IV na
hemocromatose hereditária.
Por outro lado, o diagnóstico das complicações da CH e o seu estadiamento, de
acordo com critérios clínicos e laboratoriais de gravidade da doença, são cruciais para o
tratamento terapêutico dos portadores de DCPF. Existem duas escalas prognósticas
empregadas para o estadiamento das DCPF: a classificação de Child-Pugh (Quadro II) e
o MELD da sigla Model for End-Stage Liver Disease.
A cirrose também pode ser classificada clinicamente. Um sistema de estadiamento
é a classificação de Child-Pugh modificada, com um sistema de escore de 5 a 15:
➔ Escores 5 a 6 são a classe A de Child-Pugh (“cirrose compensada”),
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ Escores 7 a 9 indicam a classe B,
➔ Escores 10 a 15 a classe C.
Este sistema de pontuação foi desenvolvido inicialmente para estratificar pacientes
em grupos de risco antes de serem submetidos a cirurgia de descompressão portal.
Atualmente é utilizado para avaliar o prognóstico da cirrose e orienta o critério padrão
para inscrição no cadastro de transplante hepático (classe B de Child-Pulgh). A
classificação de Child-Pugh é um fator preditivo razoavelmente confiável de sobrevida de
várias doenças hepáticas e antecipa a probabilidade de complicações importantes da
cirrose, como sangramento por varizes e peritonite bacteriana espontânea. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A ascite é usualmente diagnosticada com critérios clínicos. No entanto, é
recomendada punção de líquido ascítico em todo paciente com DCPF e ascite de início
recente para mensuração do gradiente soro-ascite de albumina (subtração dos valores da
albumina sérica e de líquido ascítico) e realização de contagem de leucócitos
polimorfonucleares (PMN), visando ao diagnóstico respectivamente de ascite associada à
hipertensão portal e de PBE. Gradiente soro-ascite maior ou igual a 1,1 g/dL é indicativo
de hipertensão portal, enquanto contagem de PMN maior ou igual a 250 células/mm3 é
diagnóstico de PBE, mesmo na ausência de sintomas e independentemente do resultado
das culturas.
A peritonite bacteriana espontânea pode-se manifestar por febre, dor abdominal
e alterações de ritmo intestinal ou por sinais de EH e disfunção renal. Ocorre em cerca de
10 a 30% dos pacientes internados com ascite, freqüentemente no curso de
hospitalização por hemorragia digestiva varicosa. Todo paciente hospitalizado com ascite,
principalmente aqueles com disfunção renal, EH ou hemorragia digestiva, deve se
submeter à punção de líquido ascítico com contagem de PMN e cultura.
As principais bactérias associadas ao diagnóstico de PBE são Escherichia coli e
Klebsiella pneamoiiiae. Ascite neutrocítica com cultura negativa ocorre com contagem de
PMN maior ou igual a 250 células/mm3 na ausência de crescimento bacteriano e tem
curso clínico semelhante à PBE com flora bacteriana isolada.
Bacterascite é o termo empregado para designar a ocorrência de isolamento de
bactérias em líquido ascítico com contagem de PMN inferior a 250 células/mm3. A punção
de líquido ascítico subsequente demonstra evolução para PBE em 1/3 dos casos de
bacterascite. Disfunção renal incluindo síndrome hepatorrenal são complicações que
ocorrem em cerca de 30% dos pacientes com PBE.
A disfunção renal em portadores de CH pode ser decorrente de insuficiência renal
aguda pré-renal desencadeada por hemorragia digestiva, desidratação ou uso
intempestivo de diuréticos; necrose tubular aguda por uso de agentes nefrotóxicos ou
choque; doença parenquimatosa renal e síndrome hepatorrenal (SHR).
Os principais critérios para o diagnóstico de SHR e sua classificação em dois tipos
de acordo com sua evolução clínica estão descritos no Quadro III. Devem-se excluir
outras causas de disfunção renal, particularmente insuficiência aguda pré-renal”.
O diagnóstico de EH é clínico, sendo baseado na presença de alterações
cognitivas e de comportamento que variam conforme o grau de EH. Raramente, é
necessária a realização de exames complementares de bioimagem e eletroencefalograma
para diagnóstico diferencial com outros distúrbios do sistema nervoso central.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A encefalopatia hepática no cirrótico é classificada em:
1) Episódica: definida como delírio agudo ou distúrbio de consciência,
acompanhado por alterações cognitivas em pacientes previamente hígidos do
ponto de vista neuropsiquiátrico. A EH episódica é subclassificada em:
a) Precipitada, quando associada aos fatores desencadeantes (como
sangramento gastrintestinal, infecções, medicamentos, distúrbios
hidreletrolíticos, disfunção renal, hipoxemia e transgressão dietética);
b) Espontânea, na ausência dos fatores citados;
c) Recorrente, quando os episódios de EH (precipitada ou espontânea)
repetem-se com frequência superior a pelo menos dois episódios por ano.
2) Persistente: definida pela presença contínua e ininterrupta de sinais e sintomas
neuropsiquiátricos, geralmente alterações extrapiramidais, disartria, distúrbios
de personalidade, de memória e do ciclo de sono e vigília, sendo graduada em:
a) Leve;
b) Acentuada;
c) Dependente de tratamento, ou seja, compensada apenas com o uso
contínuo de medicações e dieta.
3) Mínima: caracterizada por um estágio pré-clínico de EH, em que pacientes com
cirrose demonstram deficit em testes neuropsicológicos ou neurofisiológicos,
sem alteração do estado mental nem anormalidades neurológicas evidentes.
Hemorragia digestiva por hipertensão portal pode ser decorrente de sangramento
por varizes esofágicas e ectópicas, gastropatia e colopatia da hipertensão porta.
O sangramento