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Resumo Perda de Sangue

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varicoso manifesta-se por hemorragia, clinicamente expressa por
hematêmese, melena ou enterorragia e frequentemente associada à instabilidade
hemodinâmica. A hemorragia digestiva varicosa apresenta mortalidade de cerca de 30% e
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
continuamente precipita outras complicaçoes de DCPF, como EH, infecções, disfunção
renal e síndrome hepatorrenal.
Visando à instituição de medidas profiláticas, é recomendado que todo paciente
com DCPF submeta-se à endoscopia digestiva alta para avaliação da presença de varizes
de esôfago. Caso sejam identificadas varizes de médio e grosso calibre, é indicada
profilaxia primária para redução de risco de sangramento.
Recomenda se repetição da endoscopia digestiva a cada dois anos para pacientes
classificados como Child A e que não apresentam varizes gastroesofágicas, e anualmente
para pacientes classificados como Child B ou C sem varizes ou com varizes de fino
calibre, independentemente da classificação Child-Pug.
A síndrome hepatopulmonar ocorre em aproximadamente 11 a 32% dos
pacientes com DCPF, a qual tem sido recentemente associada à gravidade da doença
hepática e à redução de sobrevida em portadores de DCPF em lista de transplante
hepático.
E definida como uma tríade clínica caracterizada por:
1) Doença hepática;
2) Elevação do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio com ou sem hipoxemia;
3) Dilatações vasculares intrapulmonares, detectadas usualmente pelo
ecocardiograma contrastado com microbolhas.
Suas principais manifestações são dispneia e platipneia, associada à ortodeoxia e
à fadiga, além dos achados clínicos de cianose, hipocratismo digital e aranhas vasculares.
No entanto, a maioria dos pacientes acometidos não apresenta sintomas e apenas 5 a
13% deles tem hipoxemia clinicamente evidente.
Tratamento
O tratamento da CH será abordado de acordo com a descompensação da doença.
A abordagem terapêutica da CH compensada inclui:
1) Tratamento da causa subjacente da doença;
2) Tratamento dos sintomas associados;
3) Prevenção de complicações e de descompensação da doença;
4) Suporte nutricional;
5) Avaliação para transplante de fígado.
Algumas causas de CH podem ter indicação de tratamento específico, mesmo
quando a doença encontra-se em fase cirrótica, visando a diminuir sua progressão e o
risco de descompensação da CH. As principais doenças do fígado na fase cirrótica que
merecem consideração de tratamento são as hepatites pelos vírus B e C, hepatite
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autoimune, hemocromatose hereditária e doença de Wilson. Abstinência alcoólica é
obrigatória para pacientes com doença alcoólica de fígado.
Entre os sintomas associados à causa subjacente da cirrose hepática, o prurido é
uma manifestação frequente e, em muitos casos, incapacitante, levando à acentuada
redução da qualidade de vida. Colestiramina, ácido ursodeoxicólico e anti-histamínicos
podem ser alternativas terapêuticas. O edema de membros inferiores é Figura 10. Varizes
de esôfago em pacientes com cirrose hepática é uma manifestação comum, mesmo na
ausência de ascite, e pode requerer restrição de sal e uso de diuréticos.
Deve-se restringir o uso de medicações hepatotóxicas e o consumo de álcool.
Fatores precipitantes de EH, o que inclui obstipação intestinal e uso de
benzodiazepínicos, devem ser evitados.
Pacientes com varizes de esôfago podem requerer profilaxia primária com
betabloqueadores não-seletivos para evitar o primeiro episódio de ruptura. Profilaxia
primária é indicada para todo paciente com CH e varizes de esôfago de médio e grosso
calibre, particularmente se houver os denominados sinais vermelhos em sua superfície,
que são preditivos de risco de sangramento aumentado.
O uso de betabloqueadores não-seletivos (propranolol e nadolol) reduz o risco de
sangramento em 45%. Eles são recomendados em doses suficientes para induzir
diminuição da pressão portal em 20% ou abaixo de 12 mmHg, o que se correlaciona
habitualmente com redução da frequência cardíaca basal em 25%. Na presença de
contraindicações ou efeitos colaterais ao uso de betabloqueadores, pode-se optar por
ligadura elástica endoscópica de varizes como segunda alternativa.
Deve ser recomendada dieta hipossódica para pacientes com retenção
hidrossalina, não sendo necessária para todo o paciente com DCPF. No entanto, o
consumo abusivo de sal deve ser evitado. Desnutrição protéico-calórica é freqüentemente
observada em portadores de DCPF, a qual é agravada por medidas dietéticas
inadequadas como dieta hipoproteica prolongada, empregada inadvertidamente para
prevenção ou tratamento de EH. A desnutrição é um fator associado a pior sobrevida e
deve ser tratada com suporte nutricional adequado para alcançar valor energético total de
30-40 kcal/ dia, com aporte proteico diário de 0,8-1,3 g se não houver EH.
Embora controversa, a profilaxia primária de PBE com antimicrobianos, geralmente
norfloxacin (dose de 400 mg/ dia) ou trimetropin/sulfametoxazol (dose de 800 mg/ 160 mg
uma vez ao dia, cinco dias por semana), pode ser justificada no caso de pacientes com
maior risco de desenvolver essa complicação infecciosa, incluindo cirróticos com ascite
cujo teor de proteína total seja igual ou inferior a 1 g/dL ou com bilirrubina sérica superior
a 2,5 mg/dL.
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A abordagem terapêutica da CH descompensada está voltada para o tratamento
específico das complicações da doença, sua profilaxia secundária e a avaliação da
elegibilidade para o transplante de fígado. O tratamento adequado de ascite, peritonite
bacteriana espontânea, EH, hemorragia varicosa e síndrome hepatorrenal é crucial para
redução da alta morbidade e mortalidade associada a esses eventos e para prevenção do
surgimento consecutivo de complicações associadas a cada descompensação da CH.
Algumas causas de CH merecem consideração de tratamento em centros especializados,
mesmo na presença de descompensação, incluindo hepatite pelo vírus B, hepatite auto-
imune, hemocromatose e doença de Wilson.
Tratamento da Ascite
O tratamento inicial indicado é a dieta hipossódica com 2 g de NaCl/dia e o uso de
doses escalonadas de diuréticos. A combinação de diurético antagonista da aldosterona
(geralmente espironolactona 100-300 mg/dia) e de alça de Henle (geralmente furosemida
40-80 mg/ dia) é a opção mais empregada. Os antagonistas da aldosterona atuam no
hiperaldosteronismo secundário que ocorre na cirrose, fator fundamental na retenção de
sódio.
Por outro lado, esses agentes levam à hiperpotassemia, que pode ser controlada
com o uso dos diuréticos de alça. Doses maiores de diuréticos (até 400 mg de
espironolactona e 120 mg de furosemida) podem ser empregadas, mas habitualmente
associam-se à ocorrência de distúrbios hidreletrolíticos, à disfunção renal e à EH.
Na ausência de edema de membros inferiores, deve-se almejar perda ponderal de
até 500 g/ dia com o tratamento diurético. Pacientes que apresentem ginecomastia com
uso de espironolactona podem se beneficiar da substituição do agente por triantereno ou
amilorida. Deve-se monitorizar a função renal e os eletrólitos para detecção precoce dos
distúrbios hidroeletrolíticos e disfunção renal. Restrição hídrica não é recomendada,
exceto se o sódio sérico for inferior a 120-125 mEq/L.
Pacientes com ascite tensa podem se beneficiar de paracentese terapêutica com
infusão de albumina (8 g de albumina para cada litro retirado), particularmente em
retiradas de volumes superiores a 5 litros, no intuito de evitar