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Resumo Perda de Sangue

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disfunção renal pós-
paracentese. Pacientes com ascite refratária que não respondem às doses máximas de
diuréticos (ascite resistente aos diuréticos) ou que apresentam freqüentemente
complicações associadas ao uso de diuréticos (ascite não-tratável com diuréticos) podem
se beneficiar de paracenteses esvaziadoras de grande volume e de repetição, com
infusão de albumina por veia periférica.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Deve-se avaliar a colocação de shimt transjugular intra-hepático portossistêmico
(TIPS) em pacientes que não tolerem ou que necessitem de mais que duas a três
paracenteses de repetição, particularmente naqueles cirróticos sem EH e/ou insuficiência
hepática em fase terminal. Pacientes com ascite devem evitar o uso de antiinflamatórios
não-hormonais, que podem interferir com os mecanismos de auto-regulação renal
mediados por prostaglandinas e precipitar disfunção renal e síndrome hepatorrenal.
Agentes antagonistas da vasopressina, como o tolvaptan e conivaptan, estão em
estudos de fase IV e devem ser comercializados em breve para tratamento da ascite do
paciente cirrótico. A base fisiopatológica para sua utilização é o bloqueio da retenção de
água mediada pelos receptores da vasopressina nos túbulos coletores renais em resposta
à vasodilatação da circulação esplâncnica.
Tratamento da Encefalopatia Hepática
Abrange medidas profiláticas e terapêuticas. Deve-se evitar e corrigir, quando
presentes, potenciais fatores precipitantes como hipovolemia induzida por diuréticos ou
sangramento digestivo; infecções; uso de benzodiazepínicos; constipação intestinal e
distúrbios hidroeletrolíticos, particularmente hipocalemia, alcalose metabólica e
hiponatremia. Na ocorrência de sangramento digestivo, é aconselhável a limpeza colônica
com catárticos (lactulose ou manitol a 20%) no intuito de prevenir o aparecimento de EH
aguda.
O tratamento de EH envolve a correção dos fatores precipitantes (vide texto
anterior), a orientação dietética e o emprego de medidas farmacológicas. Deve-se reduzir
a ingestão protéica para 40 g/ dia nas fases iniciais da EH. Porém, após o controle agudo,
deve-se aumentar o teor de proteína da dieta, conforme necessidade e aceitação, no
sentido de evitar a desnutrição.
Os principais agentes empregados no tratamento da EH são os dissacarídeos não-
absorvíveis (lactulose ou lactitol), os antibióticos, flumazenil, a L-ornitina-L-aspartato
(LOLA) e o sulfato de zinco. Os dissacarídeos não-absorvíveis (lactulose ou lactitol) ou os
antibióticos (preferencialmente metronidazol) são usados no intuito de diminuir o substrato
e a produção de amônia pelas bactérias colônicas.
A lactulose é administrada com dosagem de 30 mL/hora até o paciente apresentar
dejeções, sendo posteriormente mantida a mesma dose a cada 6-8 horas. O metronidazol
pode ser empregado com dosagem de 400 mg de 12/12 horas nos casos refratários aos
dissacarídeos não-absorvíveis. O uso de neomicina é desaconselhado pelo potencial de
nefrotoxicidade.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A LOLA é um agente que acelera a depuração hepática e muscular de amônia.
Pode ser empregada com dosagem intravenosa de 20 mg/dia ou por via oral na
apresentação de sachês contendo 3 g do agente para duas a três ingestões por dia. O
sulfato de zinco é administrado em dosagem de 200 mg via oral de 8/8 horas. O uso de
flumazenil (antagonista do receptor dos benzodiazepínicos) deve ser considerado para
pacientes com EH precipitada por benzodiazepínicos.
Recomenda-se o tratamento farmacológico inicial da EH episódica com
dissacarídeos não-absorvíveis. Caso não haja controle dos sintomas em 48 horas,
recomenda-se o uso adicional do metronidazol por curto período até desaparecimento dos
sintomas agudos de EH. O uso da LOLA pode ser aventado em casos refratários ao
esquema inicial.
Pacientes com EH mínima ou persistente devem ser tratados com dissacarídeos
não-absorvíveis. Sulfato de zinco e LOLA podem ser utilizados, embora estudos clínicos
randomizados não tenham sido adequadamente conduzidos. O uso de outros antibióticos
não é recomendado em virtude do aparecimento de efeitos colaterais com seu emprego
em longo prazo.
Tratamento da Hemorragia Digestiva Varicosa
O cuidado consiste em:
1) Tratamento do episódio de hemorragia digestiva varicosa;
2) Prevenção secundária de recidiva hemorrágica;
O tratamento do sangramento varicoso agudo envolve:
1) Ressuscitação volêmica;
2) Antibioticoterapia profilática;
3) Uso de agentes vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, somatostatina ou
octreotide);
4) Hemostasia endoscópica de varizes com escleroterapia, ligadura elástica ou
cianoacrilato.
Deve ser evitada a ressuscitação volêmica agressiva em razão do risco de recidiva
de sangramento associado à expansão volêmica exacerbada, sendo suficiente manter
hematócrito entre 23-27%. O uso de antibioticoprofilaxia reduz a incidência de infecções e
é conduta obrigatória. Recomenda-se uso de norfloxacin 400 mg de 12/ 12 horas, ou
cefalosporina de 3º geração, por período de sete dias.
Agentes vasoconstritores esplâncnicos como terlipressina, somatostatina e
octreotide podem diminuir direta ou indiretamente a pressão portal, sendo indicadas para
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
controle e prevenção de sangramentos. Podem ser usados isoladamente (terlipressina ou
somatostatina) ou de preferência associados à hemostasia endoscópica (terlipressina,
somatostatina e octreotide). Quando empregados em associação com hemostasia
endoscópica, todos são eficazes para controle e prevenção de sangramentos. Devem ser
utilizados, preferencialmente, antes da realização do procedimento endoscópico, sendo
mantidos até pelo menos 48 horas após o controle do sangramento ou por período
estendido de até 5 dias para prevenção de recidiva hemorrágica.
Embora o controle adequado do sangramento varicoso possa ser obtido com o uso
de terlipressina ou somatostatina, ou com o emprego de octreotide associado a
hemostasia endoscópica, foi observada redução significativa de mortalidade apenas com
uso de terlipressina quando comparado a grupo placebo.
Entre os métodos de hemostasia endoscópica, a ligadura elástica é preferível à
escleroterapia, por causa da menor ocorrência de efeitos adversos, particularmente
úlceras pós-esclerose. O cianoacrilato é usualmente recomendado para varizes de fundo
gástrico.
Na presença de instabilidade hemodinâmica não controlada com medidas de
ressuscitação e na ausência de controle endoscópico, a colocação temporária de balão
de Sengstaken-Blakemore pode ser necessária, devendo, idealmente, ter seu uso restrito
a período de no máximo 24 horas. Pacientes com falência de controle endoscópico,
particularmente aqueles com sangramento recorrente, são candidatos preferenciais para
colocação de TIPS ou cirurgia de descompressão portal, na impossibilidade de realização
imediata de transplante de fígado.
Tratamento da PBE
Na presença de instabilidade hemodinâmica não controlada com medidas de
ressuscitação e na ausência de controle endoscópico, a colocação temporária de balão
de Sengstaken-Blakemore pode ser necessária, devendo, idealmente, ter seu uso restrito
a período de no máximo 24 horas. Pacientes com falência de controle endoscópico,
particularmente aqueles com sangramento recorrente, são candidatos preferenciais para
colocação de TIPS ou cirurgia de descompressão portal, na impossibilidade de realização
imediata de transplante de fígado.
O uso de ofloxacina oral pode ser recomendado para pacientes