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Resumo Perda de Sangue

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selecionados.
Aqueles com cultura negativa (ascite neutrocítica com cultura negativa) devem ser
tratados de acordo com o esquema exposto anteriormente, enquanto pacientes com
isolamento bacteriano em cultura de líquido ascítico devem ter seu esquema antibiótico
ajustado conforme antibiograma.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Bacterascite deve ser tratada apenas se confirmada consecutivamente em nova
paracentese. Para a prevenção de disfunção renal, particularmente síndrome
hepatorrenal, é recomendada a infusão de albumina 1,5 g/kg e 1 g/kg/dia,
respectivamente, nas primeiras seis horas e no terceiro dia de tratamento da PBE.
Paracentese com contagem de leucócitos realizada 48 horas após instituição de
tratamento pode ser empregada para controle terapêutico. Redução superior ou igual a
25% no número de PMNN é indicativa de sucesso terapêutico. Após episódio de PBE
recomenda-se instituir profilaxia secundária com norfloxacina 400 mg/ dia mantida por
tempo indeterminado. A peritonite bacteriana espontânea é abordada com mais detalhes
no Capítulo “Doenças Hepáticas Causadas por Bactérias, Parasitas e/ ou Fungos.
Tratamento da Síndrome Hepatorrenal
O diagnóstico de SHR, particularmente SHR tipo 1, cerca de cinco anos atrás,
estava associado a prognóstico extremamente adverso. O uso de vasoconstritores
esplâncnicos (ornipressina, terlipressina, octreotide e noradrenalina), associado a altas
doses de albumina, vem sendo relacionado à reversão de SHR tipo 1 em cerca de 60 a
80% dos casos, sem recidiva de disfunção renal após a interrupção do uso desses
agentes. Embora existam ainda poucas evidências na literatura médica, seu uso vem
sendo recomendado para o tratamento da SHR tipo I em pacientes em lista de transplante
de fígado.
O transplante de fígado deve ser considerado para todo paciente com CH,
particularmente aqueles com pontuação igual ou maior a 7 pela classificação de Child-
Pugh e pontuação MELD superior a 10. Os aspectos clínicos do procedimento são
abordados em capítulo específico.
Hemorragia Digestiva Alta (HDA)
A hemorragia digestiva alta e uma causa comum de admissão hospitalar com
níveis de mortalidade global em torno de 10%, independentemente da sua etiologia
específica. A apresentação clínica é variável. Por isso, a avaliação inicial é de
fundamental importância no diagnóstico, na definição dos critérios de gravidade e no
manejo do paciente.
Os principais achados clínicos são hematêmes e, melena e enterorragia. A
hematêmese é definida como vômitos de sangue vivo, geralmente em grande volume,
com rápida repercussão hemodinâmica. Apresenta etiologia proximal ao ligamento de
Treitz. O sangramento gengival, nasofaríngeo, pulmonar e de origem pancreático-biliar
pode manifestar-se como hematêmese. Vômitos com coágulos ou material sanguinolento
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
digerido são encontrados em sangramentos de menores proporções. Melena é
caracterizada por fezes enegrecidas, pastosas e de odor fétido, na maioria das vezes
decorrente de sangramento do trato digestivo alto e mais raramente sangramento
originário do jejuno, íleo ou cólon ascendente. Sangramento do trato digestivo superior
volumoso pode também se exteriorizar como enterorragia. 
Etiopatogenia
As causas mais comuns de hemorragia digestiva alta são úlcera péptica, lesão
aguda da mucosa gastroduodenal, varizes de esôfago e síndrome de Mallory-Weiss
(laceração da transição esofagogástrica em casos de vômitos incoercíveis).
Didaticamente, a hemorragia digestiva alta é dividida em varicosa e não-varicosa.
HDA Varicosa
Esse tipo de hemorragia é uma das complicações mais graves da cirrose hepática,
associada a importante morbidade e mortalidade. A incidência em pacientes
cirróticos varia de 25 a 35%. A formação das varizes ocorre quando a pressão portal está
acima de 10 mmHg. As varizes tendem a aumentar de diâmetro progressivamente, de
acordo com o aumento da pressão portal, sob influência do fluxo sanguíneo das veias
colaterais da circulação portal. A ruptura das varizes é uma consequência do aumento da
tensão da parede da variz, decorrente do aumento da pressão hidrostática no interior do
vaso. O sangramento raramente ocorrerá se o gradiente de pressão entre a veia hepática
livre e ocluída estiver menor que 12 mmHg. 
Hemorragia digestiva alta não-varicosa
Esse tipo de hemorragia tem como etiologia mais freqüente a úlcera
gastroduodenal que representa 40 a 70% dos casos. Em cerca de 80% das vezes, o
sangramento é autolimitado, sem a necessidade de terapêutica específica. A mortalidade
permanece elevada, em torno de 10%, apesar de uma tendência à redução em alguns
estudos mais recentes, provavelmente pelo melhor conhecimento dos fatores
prognósticos e pelo uso de diferentes métodos de terapia endoscópica. A presença de
choque hipovolêmico, idade maior que 60 anos, comorbidades e uso de anti-inflamatórios
não-hormonais são alguns dos critérios prognósticos de maior gravidade.
Quadro Clínico
Na avaliação clínica inicial do paciente, deve-se, durante a anamnese, caracterizar
a forma de exteriorização do sangramento, duração do evento, antecedentes patológicos
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de doenças hepáticas, úlcera péptica, ectasias vasculares cutâneo-mucosas (exemplo
síndrome de Osler-Weber-Rendu) e câncer, além da história de ingestão alcoólica,
vômitos e uso de medicações, em particular de anti-inflamatórios não-hormonais e
anticoagulantes. Ao exame físico, palidez cutâneo-mucosa, hipotensão e taquicardia são
sinais que se correlacionam com a magnitude da perda sanguínea. Sinais como
telangiectasias, ascite, ginecomastia e eritema palmar sugerem uma hepatopatia crônica.
O exame retal é essencial para verificar o aspecto e a coloração das fezes, bem como
para avaliar a presença de doenças anorretais. 
Diagnóstico e Exames Complementares
As técnicas diagnósticas e terapêuticas utilizadas podem ser agrupadas em:
➔ Endoscópicas (endoscopia digestiva alta, colonoscopia, enteroscopia, cápsula
endoscópica);
➔ Radiológicas (angiografia, angiotomografia computadorizada, trânsito intestinal);
➔ Radioisotópicas (cintilografia com hemácias marcadas com tecnécio).
A endoscopia digestiva alta tem papel fundamental no diagnóstico, na estratificação
do risco de ressangramento e no tratamento da hemorragia digestiva alta varicosa e não-
varicosa. Na úlcera péptica, os achados de sangramento ativo em jato, vaso visível ou
sangramento em porejamento estão associados a maiores índices de ressangramento,
segundo a classificação de Forrest, e são considerados fatores preditivos de gravidade.
Ao contrário dos casos em que há sangramento ativo, vaso ou coágulo aderido, quando a
úlcera péptica apresenta a base limpa, o risco de ressangramento é reduzido.
Abordagem inicial e tratamento específico
A manutenção de via área pérvia, com oxigenação e ventilação adequadas,
associada à ressuscitação volêmica é medida inicial vital no atendimento do paciente com
hemorragia digestiva alta. A reposição volêmica deve ser imediata com obtenção de um
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acesso venoso periférico calibroso, para infusão de soluções cristaloides e transfusão de
hemoderivados, se for necessário. Amostras de sangue devem ser enviadas para tipagem
sanguínea, dosagem do hematócrito, hemoglobina, coagulograma, ureia, creatinina e
eletrólitos.
O tratamento específico na hemorragia varicosa envolve o uso de drogas
vasoativas, a terapia